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Fieber ohne Fokus beim jungen Säugling

Fever of unknown source in young infants

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An Erratum to this article was published on 20 November 2019

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Zusammenfassung

Fieber ist im Kindesalter in bis zu 20 % der Fälle der Grund für eine Arztkonsultation. Die Hauptsteuerung der Körpertemperatur erfolgt im Zentralnervensystem. Fieber ist meist eine Abwehrreaktion auf Infektionserreger. Bei jungen Säuglingen (Alter ≤ 3 Monate) wird Fieber als eine Rektaltemperatur >38,0 °C definiert. Die klinische Entität Fieber ohne Fokus (FOF) wird einzig bei Säuglingen und Kleinkindern beobachtet. Sie stellt eine bedeutende Herausforderung dar: Die klinische Beurteilung führt zur Entscheidung, ob die Wahrscheinlichkeit für eine schwere bakterielle Infektion, sprich für einen gefährlichen Verlauf, als hoch oder gering anzunehmen ist, und bestimmt somit das therapeutische Vorgehen. Standardisierte klinische Voraussagemodelle für FOF sind ohne zusätzliche Diagnostik für die klinische Praxis von begrenztem Wert. Ergänzend zur klinischen Einschätzung verbessert die durchdachte Bestimmung von Laborparametern die Wahrscheinlichkeitsabschätzung und das therapeutische Vorgehen entscheidend.

Abstract

Fever is one of the first recognizable signs of an illness and accounts for up to 20% of consultations in the pediatric setting. The main orchestration of the tightly regulated body temperature takes place in the central nervous system. Fever is mainly a defensive reaction of the host to an infection. In young infants, i.e. in the age ≤3 months, fever is mostly defined as a rectal temperature of >38.0 °C. Fever of unknown origin is an entity unique to infants and toddlers. It represents an important medical challenge as the risk for a life-threatening severe bacterial infection must be judged to be high or low and therefore determines the treatment approach. Standardized clinical prediction models for fever of unknown origin are of limited value for the clinical practice without additional diagnostics. The judicious use of biomarkers has the potential to enhance assessment of the risk level, to optimize the diagnostic approach and to enable targeted treatment procedures.

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  • 20 November 2019

    <Emphasis Type="Bold">Erratum zu:</Emphasis>

    <Emphasis Type="Bold">Monatsschr Kinderheilkd 2019</Emphasis>

    https://doi.org/10.1007/s00112-019-00767-0

    In Tabelle 5 (Diagnostisches Vorgehen bei jungen Säuglingen imAlter ≤90 Tage mit Fieber ohne Fokus (FOF), S. 937) hat sich ein Fehler eingeschlichen.

    Dort ist unter „Körperliche Untersuchung“ bei „Vitalzeichen“ der …

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Authors and Affiliations

  1. Experimentelle Infektiologie und Krebsforschung, Universitäts-Kinderspital Zürich, August Forel Str. 1, 8008, Zürich, Schweiz

    D. Nadal

  2. Universität Zürich, Heuelstr. 34, 8032, Zürich, Schweiz

    D. Nadal

  3. Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, TU Dresden, Dresden, Deutschland

    R. Berner

Authors
  1. D. Nadal
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  2. R. Berner
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Corresponding author

Correspondence to D. Nadal.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

D. Nadal: A. Finanzielle Interessen: D. Nadal gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: emeritierter Professor der Universität Zürich und des Kinderspitals Zürich | Einzelmitglied der Schweizerischen Akademie Medizinischer Wissenschaften, Mitglied der Kantonalen Ethikkommission Zürich. R. Berner: A. Finanzielle Interessen: Fa. Cubist Pharmaceuticals, Inc (AMG-Studie, EudraCT Nr. 2013-000864-28) | Fa. Novartis (AMG-Studie, EudraCT Nr. 2016-003761-26) | Gesellschaft für Pädiatrische Nephrologie (AMG-Studie, EudraCT-Nr. 2014-001991-76) | Helmholtz Zentrum für Diabetesforschung, München (AMG-Studie, EudraCT Nr. 2017-003088-36 und 2015-003379-31) | Sächsisches Ministerium für Soziales und Verbraucherschutz („Kinderschutz in Sachsen“) | Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesausschusses („Translate NAMSE“). – Reisekosten: Fa. Nestlé Nutrition, Lyoner Str. 23, 60528 Frankfurt a. M. | Vortragshonorar: Fa. InfectoPharm, Von-Humboldt-Str. 1, 64646 Heppenheim | Fa. med update GmbH, Hagenauer Str. 53, 65203 Wiesbaden | Deutsche Akademie für Entwicklungsförderung und Gesundheit des Kindes und Jugendlichen e. V., Heiglhofstr. 63, 81377 München | Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte LV Berlin (via Congress Company Jaenisch, Bellmannstr. 1, 22607 Hamburg) | Auswärtiges Amt (via RG Gesellschaft für Information und Organisation mbH, Würmstr. 55, 82166 Gräfelfing) | Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte LV Thüringen (via Congress Company Jaenisch, Bellmannstr. 1, 22607 Hamburg) | PädiatrieTag Dresden (via RG Gesellschaft für Information und Organisation mbH, Würmstr. 55, 82166 Gräfelfing) | Dsai – Patientenorganisation für angeborene Immundefekte | Pädiatrisches Forum Bielefeld | Österreichische Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin | Klinikum Niederlausitz GmbH | Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (via COCS GmbH) | DRK-Kliniken Chemnitz und Lichtenstein. – Beantwortung von Leseranfragen – Consilium infectiorum, Fa. InfectoPharm, Von-Humboldt-Str. 1, 64646 Heppenheim | Herausgeber- und Autorenschaft – Springer Medizin Verlag, Heidelberg (Monatsschrift Kinderheilkunde sowie verschiedene Fachbücher) | Herausgeber- und Autorenschaft – Georg Thieme-Verlag, Stuttgart (Klinische Pädiatrie) (verschiedene Fachbücher). – B. Nichtfinanzielle Interessen: Seit 2012: Professur für Pädiatrie, Klinikdirektor, Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum und Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus, TU Dresden; Sprecher des UniversitätsCentrums für Seltene Erkrankungen (USE) des Universitätsklinikum Dresden. | Vorstandsmitglied, Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ) | Vorstandsmitglied, Sächsisch-Thüringische Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (STGKJM) | Koopt. Vorstandsmitglied, Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI) | Beirat des Vorstands, Deutsche Gesellschaft für Infektiologie | Beirat des Vorstands, Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR) | Mitgliedschaften: Kommission für Arzneimittel im Kindes- und Jugendalter (KAKJ), Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) | Kommission für Arzneimittelsicherheit im Kindes- und Jugendalter (KASK), DGKJ | Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Hämatologie und Onkologie (GPOH) | Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) | European Society for Pediatric Infectious Diseases (ESPID) | American Society for Microbiology (ASM).

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

R. Berner, Dresden

B. Koletzko, München

A. Schuster, Düsseldorf

W. Sperl, Salzburg

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Bei der klinischen Entität Fieber ohne Fokus (FOF) beim jungen Säugling wird das Fieber i. Allg. als eine rektal gemessene Temperatur >38,0 °C definiert. Wodurch unterscheidet sie sich per definitionem von Fieber unklarer Genese („fever of unknown origin“, FUO)?

Dauer von Fieber pro Tag

Gesamtdauer von Fieber

Fiebermaximum pro Tag

Maximum des Fiebers überhaupt

Fehlende Herdzeichen

Die Körpertemperatur wird stetig eng auf einen individuellen Bereich reguliert. Verschiedene Faktoren führen zu einer fieberhaften Erhöhung der Körpertemperatur, meist als Abwehrreaktion. Wo befindet sich die Hauptschaltzentrale?

In der Leber

In der Milz

Im Knochenmark

Im Hypothalamus

In der Haut

Aus welchem Grund sollte die absolute Höhe der beim jungen Säugling rektal gemessenen Temperatur >38,0 °C, wenn immer möglich, erfasst werden?

Sie kann auf die Ätiologie einer FOF(Fieber ohne Fokus)-Episode hinweisen.

Sie kann entscheidend für die Abschätzung der Schwere einer Infektion sein.

Sie ermöglicht die longitudinale Überwachung der Temperatur.

Sie verhält sich umgekehrt proportional zum Volumen der Flüssigkeitseinnahme.

Sie hat klinisch einen höheren Stellenwert als das Aussehen des Säuglings.

Die Epidemiologie der schweren bakteriellen Infektionen bei Fieber ohne Fokus (FOF) hat sich in den letzten Jahren signifikant geändert. Welcher Faktor hat nicht dazu beigetragen?

Zunehmende Anwendung von Antibiotic Stewardship

Implementierung von Konjugatimpfungen

Erhöhte Rate an Kaiserschnitt

Gezielte intrapartale Antibiotikaprophylaxe

Zunahme resistenter Bakterienstämme in der Bevölkerung

Ein 10 Wochen alter Junge erhielt vor 5 Tagen die erste Sechsfachimpfung im Rahmen der Grundimmunisierung. Nun bringt ihn die verunsicherte junge Mutter, weil sie bei ihrem sonst gesund wirkenden Sohn beim Wickeln nach der Nachmittagsfütterung vor einer Stunde rektal 38,5 °C gemessen hat. Weder eine erweiterte Anamnese noch die körperliche Untersuchung ergeben Hinweise auf einen Herd als Ursache der von Ihnen bestätigten Rektaltemperatur. Welche zusätzliche Untersuchung führen Sie am ehesten zunächst durch?

Keine, da Fieber ohne Fokus (FOF) eine Reaktion auf die Impfung ist

Bestimmung des C‑reaktiven Proteins

Bestimmung des Prokalzitonins

Kontrolle der Körpertemperatur in 2 h

Analyse des Urins

Auf die Bestimmung neuer humaner Ribonukleinsäure(RNA)-Marker werden große Hoffnungen gesetzt. Warum erlauben RNA-Marker eine treffsicherere Wahrscheinlichkeitsabschätzung hinsichtlich einer schweren bakteriellen Infektion (SBI)?

Sie schlossen in Pilotstudien SBI sicherer aus als bisherige klinische Vorhersagemodelle.

Sie sind einfach durchzuführen.

Sie erfordern keine Blutentnahme.

Sie weisen direkt die Art der mikrobiellen Infektion nach.

Sie zeigen die Reaktion auf Viren oder Bakterien.

Das 3 Wochen alte, vollgestillte Mädchen einer Mutter, die anamnestisch im Kindesalter Varizellen durchmachte, entwickelte in den letzten 12 h Fieber ohne Fokus (FOF) und zeigt einen leicht reduzierten Allgemeinzustand. Beim 2 Jahre alten Bruder ist gleichzeitig eine Impetigo aufgetreten, und ihr 5 Jahre alter Bruder hatte vor 2 Wochen Varizellen. Aus welchem Grund sollten Sie vorrangig die Patientin zur ausgedehnten Abklärung in die Klinik einweisen?

Der Bruder könnte hämolysierende Streptokokken der Gruppe A übertragen haben.

Sie besitzt aufgrund ihres Lebensalters a priori eine größere Wahrscheinlichkeit für eine rasant-verlaufende schwere bakterielle Infektion (SBI) als etwa ein 3 Monate altes Mädchen.

Die in Ihrer Praxis gemessene normale C‑reaktive-Protein-Konzentration schließt eine bakterielle Infektion nicht aus.

Sie können in Ihrer Praxis das Prokalzitonin nicht rasch bestimmen.

Varizellen noch in der Inkubationsphase sind höchstwahrscheinlich für die FOF-Episode verantwortlich.

Ein 3 Monate alter männlicher Säugling habe sich warm angefühlt. Deshalb habe die Mutter dessen Temperatur gemessen und 39,0 °C am Ohr festgestellt. Der allgemeine Zustand sei reduziert gewesen, es habe kein Husten bestanden, aber leicht weniger spontane Bewegungen der unteren Extremitäten. Beim Wickeln habe der Junge normalen Blickkontakt und normale Flexion der Beine gezeigt. Es seien weder Erbrechen noch Diarrhö aufgetreten. Was tun Sie als Erstes in Ihrer Sprechstunde?

Temperatur rektal messen

Urinanalyse

Vitalzeichen kontrollieren

Trommelfelle einsehen

Ultraschalluntersuchung der Hüften

Das 2 Monate alte Mädchen habe in den letzten 2 Tagen nicht wie sonst kräftig an der Brust gesogen, sei jeweils schnell ermüdet und habe weder erbrochen noch dünnen Stuhl gehabt. Seit 6 h bestehe eine erhöhte Körpertemperatur (38,4 °C am Ohr gemessen). Welche nächste Maßnahme erscheint am sinnvollsten?

Lumbalpunktion

Palpation der Fontanellen

Urinanalyse

Erhebung einer vollständigen Perinatalanamnese

Beurteilung des Allgemeinzustands

β‑hämolysierende Streptokokken der Gruppe B (GBS) als häufigster Erreger der Neugeborenensepsis sind in vitro resistent gegenüber Aminoglykosiden. Aus welchem Grund wird dennoch Gentamicin zusammen mit Ampicillin als initiale Kombinationstherapie der neonatalen Frühsepsis weltweit empfohlen?

Auch gramnegative Bakterienspezies müssen in der empirischen Initialtherapie berücksichtigt werden.

Gentamicin dringt sehr gut in den Liquorraum ein.

Gentamicin ist sehr kostengünstig.

Das Antibiogramm von GBS gegenüber Ampicillin liegt initial noch nicht vor.

Gentamicin hat ein besseres Sicherheitsprofil als andere Antibiotika.

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Nadal, D., Berner, R. Fieber ohne Fokus beim jungen Säugling. Monatsschr Kinderheilkd 167, 929–943 (2019). https://doi.org/10.1007/s00112-019-00767-0

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