Die COVID-19-Pandemie hat die Infektionslage weltweit und damit auch in Deutschland grundlegend verändert. Zu Beginn führten Kontaktbeschränkung und Maskenpflicht zu einem deutlichen Rückgang von Atemwegsinfekten bei Kindern mit aktuellem deutlichem Anstieg nach Wegfall der Beschränkungen im Alltag. Auch in der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde konnte im Winter 2022/2023 ein deutlicher Anstieg akuter Mastoiditiden und orbitalen Komplikationen bei akuter Rhinosinusitis bei Kindern beobachtet werden, was in dieser Studie untersucht wird.

Zu Beginn der COVID-19-Pandemie war ein signifikanter Rückgang oberer Atemwegsinfektionen bei Kindern durch die Kontaktbeschränkungen, Maskenpflicht und allgemeine Hygienemaßnahmen zu verzeichnen [3, 11]. Dies hat sich auch in der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde auf die Inzidenz von Infektionen wie die akute Otitis media und akute Rhinosinusitis ausgewirkt, die ebenfalls signifikant zurückgingen [10, 19].

In den Jahren davor hatte sich die Inzidenz der akuten Mastoiditis und akuten Rhinosinusitis bei Kindern weitestgehend stabil gezeigt. Im Winter 2022/2023 zeigt sich eine hohe Rate an Atemwegsinfekten bei Kindern, die in den Kinderkliniken zu einer außergewöhnlichen Steigerung der Hospitalisierung und damit Belastung der Kliniken führte [3].

Die akute Mastoiditis ist die häufigste Komplikation der akuten Otitis media und tritt vor allem im Kindesalter auf. Die Inzidenz liegt bei 1–4 pro 100.000 Einwohner/Jahr. Zugrunde liegt fast immer eine akute Otitis media. Mehr als zwei Drittel aller Kinder entwickeln bis zum dritten Lebensjahr mindestens eine Episode einer akuten Otitis media. Die akute Otitis media zählt damit zu den häufigsten Infektionen im Kindesalter [20]. Das Risiko für weitere Komplikationen wie Meningitis, intrakranielle Abszesse oder Sinusvenenthrombose, mit möglicherweise lebensbedrohlichen Folgen, ist dabei nicht zu unterschätzen. Daher ist das schnelle Einleiten einer gezielten Therapie essenziell [8].

Die Therapie der akuten Mastoiditis besteht immer in einer stationären Behandlung und intravenösen Antibiotikagabe. Operativ ist bei intaktem Trommelfell mindestens eine Parazentese mit Paukendrainage, Epipharyngoskopie und ggf. Adenotomie durchzuführen. Bei ausgedehntem Befund erfolgt zusätzlich eine Mastoidektomie [13].

Orbitale Komplikationen sind die häufigste Form von Komplikation der akuten Rhinosinusitis und treten ebenfalls vor allem im Kindesalter auf [21]. Dabei erfolgt die Therapie stadienabhängig rein konservativ oder operativ mit begleitender intravenöser Antibiotikagabe und abschwellenden Nasentropfen [15].

An dem untersuchten Universitätsklinikum wurde im Winter 2022/2023 eine deutliche Zunahme der komplikativ verlaufenden Sinusitiden und Otitiden im Kindesalter beobachtet. Daher ist das Ziel dieser Studie, die Zunahme der Häufigkeit von akuter Mastoiditis und orbitalen Komplikationen bei akuter Rhinosinusitis bei Kindern nach Wegfall der Kontaktbeschränkung und Maskenpflicht im Alltag durch COVID-19 zu untersuchen.

Material und Methoden

Studiendesign, Teilnehmer und Prozedere

In diese retrospektive Studie wurden alle Kleinkinder, Kinder und Jugendliche (< 18 Jahre) mit orbitalen Komplikation bei akuter Rhinosinusitis sowie akuter Mastoiditis bei akuter Otitis media, die in der Periode von April 2017 bis März 2023 im untersuchten Universitätsklinikum stationär behandelt wurden, inkludiert. Andere Komplikationen auf dem Boden einer akuten Rhinosinusitis oder akuten Otitis media wurden ausgeschlossen.

Das Studienprotokoll entspricht der Erklärung von Helsinki und wurde von der örtlichen Ethikkommission genehmigt (Nummer: 22-11045-BO).

Es erfolgte eine zentrale Abfrage der Patientendaten nach entsprechender internationaler statistischer Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10; Codes: H70.0, H05.0, J01.0–J01.9) beziehungsweise Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS-Code; Codes: 5‑203.0, 5‑22, 5‑160). Ausgeschlossen wurden Patient:innen mit inkompletten Datensätzen.

Endpunkte und Definitionen

Der primäre Endpunkt dieser Studie war die Untersuchung der Häufigkeit von akuten Mastoiditiden und orbitalen Komplikationen bei akuter Rhinosinusitis in den letzten sechs Jahren. Der sekundäre Endpunkt war die Veränderung des durchschnittlichen Alters der Kinder in den einzelnen Zeiträumen.

Des Weiteren wurden das Alter (in Jahren), Geschlecht (männlich oder weiblich), Therapieart (konservativ und oder operativ), Verweildauer (in Tagen), Seite (links oder rechts oder ohne Angabe), Grad der Komplikation (im Fall einer orbitalen Komplikation bei akuter Rhinosinusitis) sowie das ermittelte Keimspektrum ausgewertet.

Die orbitalen Komplikationen bei akuter Rhinosinusitis wurden anhand der Klassifikation von Chandler in 5 Schweregrade eingeteilt. Stadium eins beschreibt dabei eine präseptale Zellulitis, Stadium zwei eine orbitale Zellulitis, Stadium drei einen subperiostalen Abszess, Stadium vier einen orbitalen Abszess und Stadium fünf eine entzündlich bedingte Sinus-cavernosus-Thrombose [4].

Analyse

Für die Auswertung der Daten wurden Gruppen von April bis einschließlich März der entsprechenden Jahre gebildet. Dabei wurden Daten von April 2017 bis einschließlich März 2023 eingeschlossen. Hierbei sollte die jeweils in den Wintermonaten stattfindende Häufung von Grippe- und sonstigen Rhinosinusitiden innerhalb einer Gruppe erhoben werden.

Es wurden die drei Zeiträume von April 2017 bis März 2020 (vor der COVID-19-Pandemie in Deutschland), April 2020 bis März 2022 (während der Kontaktbeschränkungen in der COVID-19-Pandemie in Deutschland) und April 2022 bis März 2023 (nach Wegfall der Kontaktbeschränkungen in der COVID-19-Pandemie in Deutschland) miteinander verglichen.

Bei geringer Gruppengröße wurde auf die Berechnung von statistischen Signifikanzen verzichtet und lediglich deskriptive Statistik verwendet, um die Ergebnisse zu beschreiben. Zur Einordung der Häufigkeiten wurde der Median sowie der Interquartilsabstand (IQR) ermittelt.

Ergebnisse

In die Studie konnten insgesamt 102 Kinder (43 Kinder mit akuter Mastoiditis, 42 %, 59 Kinder mit orbitalen Komplikationen bei akuter Sinusitis, 58 %) eingeschlossen werden. Das Alter lag bei akuter Mastoiditis im Median bei 3 Jahren und bei orbitalen Komplikationen bei 7 Jahren. Von den Kindern waren 62 männlich (61 %) und 40 weiblich (39 %). Nur bei insgesamt 4 der 43 Kinder (9,3 %) lag eine beidseitige akute Otitis media vor, bei den anderen 39 Kindern (90,7 %) eine einseitige akute Otitis media. Alle Kinder wurden entweder in der Klinik für Hals‑, Nasen‑, Ohrenheilkunde oder der Klinik für Kinderheilkunde stationär behandelt (Tab. 1).

Tab. 1 Anzahl der akuten Mastoiditiden und orbitalen Komplikationen bei akuter Rhinosinusitis bei Kindern (< 18 Jahre, Therapie und Entwicklung des durchschnittlichen Alters, der Verweildauer, des Geschlechts sowie der betroffenen Seite)
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Akute Mastoiditis

Bei einer akuten Mastoiditis erfolgte bei insgesamt 4 Kindern eine rein konservative Therapie mit intravenöser Antibiotikagabe und abschwellenden Nasentropfen, alle anderen Kinder erhielten eine zusätzliche operative Therapie. Diese bestand bis auf wenige Ausnahmen in einer Mastoidektomie mit Parazentese und Paukendrainage der betroffenen Seite. Dabei erhielten alle Patient:innen < 16 Jahre zusätzlich zumindest eine Nasenracheninspektion und bei Vorliegen von Adenoiden eine zusätzliche Adenotomie.

In der Computertomographie zeigt sich dabei eine Verlegung und knöcherne Destruktion im Bereich der Mastoidzellen (Abb. 1).

Abb. 1
figure 1

Computertomographie axial mit Kontrastmittel bei einem 14-jährigen Jungen mit akuter Mastoiditis rechts mit partieller Destruktion der Mastoidzellen und retroaurikulär intraossärem und subperiostalem Abszess mit fehlender knöcherner Begrenzung zum Sinus sigmoideus. Weißer Pfeil knöcherne Destruktion und Abszess

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Im Zeitraum von April 2017 bis März 2020 zeigten sich im Median 8 Fälle (IQR: 2) pro zwölfmonatigen Zeitraum. Im ersten Pandemiezeitraum von April 2020 bis März 2022 stellten sich im Median 2,5 Kinder (IQR: 2,5) pro zwölfmonatigen Zeitraum mit akuter Mastoiditis vor. Im Zeitraum von April 2022 bis März 2023 stellten sich 18 Kinder mit akuter Mastoiditis vor. Damit stellten sich im letzten untersuchten Zeitraum mehr als doppelt so viele Kinder mit akuter Mastoiditis im Vergleich zu vor Beginn der COVID-19-Pandemie in Deutschland vor (Abb. 2).

Abb. 2
figure 2

Häufigkeit der akuten Mastoiditis bei Kindern < 18 Jahre im Zeitraum von April 2017 bis einschließlich März 2023 in absoluten Zahlen. blau operative Therapie, grau konservative Therapie

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Im mikrobiologischen Abstrich konnte bei 10 von 12 Kindern (89 %) mit akuter Mastoiditis seit Beginn Dezember 2022 und erfolgter zusätzlicher operativer Therapie entweder Streptococcus pyogenes (6 Kinder) oder Streptococcus pneumoniae (4 Kinder) nachgewiesen werden. Davor war entweder kein erfolgreicher Keimnachweis möglich, oder es zeigten sich Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes und Pseudomonas aeruginosa sowie in einzelnen Fällen andere Bakterien. Dabei war kein eindeutiger Trend zu einem der genannten Erreger sichtbar.

Orbitale Komplikation

Bei Kindern mit orbitaler Komplikation bei einer akuten Rhinosinusitis erfolgte die Therapie stadienabhängig. Insgesamt zeigte sich im Zeitraum nach der Pandemie (Zeitraum von April 2022 bis März 2023) ein Anstieg der Häufigkeit orbitaler Komplikationen in Stadium I und III. Die genaue Häufigkeit der jeweiligen Stadien kann aus Tab. 2 entnommen werden (Tab. 2). In der Computertomographie zeigt sich im Stadium III dabei eine Verschattung der Nasennebenhöhlen mit angrenzendem Verhalt subperiostal im Bereich der Orbita (Abb. 3). Dabei erfolgte in Stadium I und II bei 28 von 30 Kindern (93 %) eine konservative Therapie mit intravenöser Antibiose und abschwellenden Nasentropfen. Bei allen Kindern ab Stadium III erfolgte eine zusätzliche operative Therapie. Diese bestand aus einer endoskopischen Nasennebenhöhlenoperation mit Abszessentlastung im Bereich der Orbita. Bei 8 von 30 (27 %) operativ behandelten Kindern war eine zusätzliche Abszessentlastung von außen über einen Augenbrauenrandschnitt bzw. einer Inzision lateral des lateralen Kanthus erforderlich.

Tab. 2 Häufigkeit der einzelnen Stadien im untersuchten Zeitraum [4]
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Abb. 3
figure 3

Computertomographie axial mit Kontrastmittel bei einem 6‑jährigen Jungen mit akuter Sinusitis und Subperiostalabszess links. Als Therapie erfolgte eine intravenöse Antibiose sowie eine endonasale Nasennebenhöhlenoperation beidseits mit Abszessentlastung im Bereich der Orbita links. Weißer Pfeil Subperiostalabszess links

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Im Zeitraum von April 2017 bis März 2020 zeigten sich im Median 6 Fälle (IQR 2,5) pro zwölfmonatigem Zeitraum. Im ersten Pandemiezeitraum von April 2020 bis März 2022 wurden im Median 6 Fälle (IQR 4,5) pro zwölfmonatigem Zeitraum behandelt. Im Zeitraum von April 2022 bis März 2023 wurden 26 Kinder mit orbitaler Komplikation bei akuter Rhinosinusitis behandelt. Damit war im letzten untersuchten Zeitraum die Anzahl der Patient:innen mehr als dreimal so hoch wie vor Beginn der COVID-19-Pandemie (Abb. 4).

Abb. 4
figure 4

Häufigkeit der orbitalen Komplikationen auf dem Boden einer akuten Rhinosinusitis bei Kindern < 18 Jahre im Zeitraum von April 2017 bis einschließlich März 2023 in absoluten Zahlen. blau operative Therapie, grau konservative Therapie

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Im mikrobiologischen Abstrich konnte in allen Jahren vor allem Staphylococcus aureus und Streptococcus pyogenes sowie Streptococcus intermedius ohne eindeutige Dominanz eines bestimmten Erregers nachgewiesen werden.

Diskussion

Diese monozentrische Studie zeigt erstmalig einen deutlichen Anstieg der Häufigkeit von akuten Mastoiditiden und orbitaler Komplikationen bei akuter Rhinosinusitis bei Kindern in der winterlichen Krankheitswelle 2022/2023. Zudem konnte eine deutliche Reduktion dieser Komplikationen im Zeitraum von April 2020 bis März 2021 beobachtet werden. In den Jahren vor Beginn der COVID-19-Pandemie waren die Inzidenzen akuter Mastoiditiden und orbitaler Komplikationen bei akuter Rhinosinusitis bei Kindern weitestgehend stabil [2, 7].

Der Rückgang der akuten Rhinosinusitis und akuten Otitis media entspricht dem in anderen Untersuchungen beobachteten Rückgang an kindlichen Atemwegsinfektionen vor allem in den Jahren 2020/2021 [1, 10, 19]. Dies wird vor allem auf die durch die COVID-19 bedingten Kontaktbeschränkungen, Maskenpflicht und allgemeine Hygienemaßnahmen zurückgeführt [9, 23].

Der Anstieg der orbitalen Komplikationen und Mastoiditiden im Winter 2022/2023 entspricht der derzeit diskutierten überdurchschnittlichen Rate an Infektionen der oberen Atemwege [3, 18]. Eine ausführliche wissenschaftliche Aufarbeitung steht ist bislang aus.

Neben der Pädiatrie war auch in unserer Klinik für Hals‑, Nasen‑, Ohrenheilkunde eine deutliche Zunahme von stationären Behandlungen im Kindesalter in der winterlichen Krankheitswelle 2022/2023 zu verzeichnen. Methi et al. prognostizierten eine derartige Entwicklung und begründeten diese Voraussage mit einer zu erwartenden fehlenden Exposition zu typischen Krankheitserregern bedingt durch Hygienemaßnahmen [16]. Während der noch reduzierten Infektionszahlen bei Kindern in der COVID-19-Pandemie haben Studien die Möglichkeit eines Rebound-Effekts nach Wegfall der Kontaktbeschränkungen vorausgesagt [1, 5, 22]. Es ist denkbar, dass dieser Effekt derzeit in Deutschland zu beobachten ist.

In unserer Studie lag das durchschnittliche Alter bei Kindern mit akuter Mastoiditis im Zeitraum April 2020 bis März 2023 bei 3,4 Jahren. Betroffen waren also vor allem Kinder, die kurz vor Beginn der COVID-19-Pandemie geboren wurden und somit durch die Kontaktbeschränkungen, Maskenpflicht und allgemeine Hygienemaßnahmen zunächst möglicherweise eine geringe Exposition zu Keimen hatten. Vor der COVID-19-Pandemie (April 2017 bis März 2020) lag das durchschnittliche Alter in unserer Untersuchung bei 4,3 Jahren. Dies könnte durch die fehlende Ausbildung der erworbenen Immunantwort durch die verringerte Keimexposition in der COVID-19-Pandemie zu einer nun erhöhten Rate an kompliziert verlaufenen Infektionen bei kleinen Kindern geführt haben [5]. Eine derartige Verminderung des durchschnittlichen Alters bei orbitalen Komplikationen bei akuter Rhinosinusitis ließ sich allerdings nicht verzeichnen. Es zeigte sich in unserer Untersuchung ein durchschnittliches Alter von 8,1 Jahren im Zeitraum April 2020 bis März 2023. Das mittlere Alter der Kinder mit orbitaler Komplikation bei einer akuten Rhinosinusitis lag vor Beginn der COVID-19-Pandemie in unserer Untersuchung bei durchschnittlich bei 7,4 Jahren, was in etwa dem durchschnittlichen Alter bei Kindern mit orbitaler Komplikation bei einer akuten Rhinosinusitis vor Beginn der COVID-19-Pandemie entspricht [14, 17].

Streptococcus pyogenes oder Streptococcus pneumoniae konnte seit Dezember 2022 bei fast allen Kindern mit akuter Mastoiditis in dieser Studie nachgewiesen werden. Bei den orbitalen Komplikationen auf dem Boden einer akuten Rhinosinusitis bei Kindern konnten in dieser Studie Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes und Streptococcus intermedius am häufigsten nachgewiesen werden. Damit entsprechen die nachgewiesenen Keime den häufigsten Erregern der beiden Erkrankungen [6, 12]. Der Anstieg der Häufigkeit der beiden Krankheitsbilder lässt sich somit nicht durch außergewöhnliche Erreger erklären und stützt die Vermutung, dass das erworbene Immunsystem durch die Kontaktbeschränkungen und Maskenpflicht nicht ausreichend trainiert wurde [5].

Die Limitation dieser Studie ist zum einen, dass es sich um eine monozentrische Untersuchung handelt, sodass theoretisch auch eine Verschiebung der Fallzahlen von umliegenden Kliniken zu der beschriebenen Erhöhung der Häufigkeiten geführt haben könnte. Zum anderen wurden insgesamt über einen Zeitraum von 6 Jahren 102 Kinder eingeschlossen, sodass auf die Berechnung von statistischen Signifikanzen bei geringer Gruppengröße verzichtet wurde.

Fazit für die Praxis

Eine deutliche Erhöhung der Häufigkeit von akuter Otitis media und akuter Rhinosinusitis sowie deren Komplikationen bei Kindern in der winterlichen Infektionswelle 2022/2023 führte zu einer Mehrbelastung der HNO-Kliniken.