Prognostische Scores in der Intensivmedizin

Zusammenfassung

Seit ihrer Einführung Anfang der 80er Jahre haben sich prognostische Scores durch entsprechende Aktualisierung und Weiterentwicklung zugrundeliegender Patientendatenbanken fest etabliert. Ihre prognostische Validität wurde in multinationalen Studien belegt. Mit der Verwendung prognostischer Scores in der Intensivmedizin sind verschiedene Zielsetzungen verbunden: Einschätzung des Krankheitsschweregrades, Stratifizierung von Patientengruppen, Evaluation von Outcome bzw. Überleben, Qualitätsmanagement, Kosten-Nutzen-Analysen und Hilfe bei der ärztlichen Entscheidungsfindung. Als Zeitpunkt zur Vorhersage des zu erwartenden Behandlungsergebnisses (in der Regel die Letalitätswahrscheinlichkeit) haben sich je nach verwendetem Score der Zeitpunkt bei Aufnahme oder nach den ersten 24 Stunden bewährt. Der Vergleich zwischen tatsächlich beobachteter und prognostizierter Letalität bietet eine Möglichkeit zur Beurteilung der Prozeßqualität. Da Intensivstationseinheiten je nach Aufgabenstellung unterschiedliche Patientenpopulationen betreuen und auch die Umfeldbedingungen Berücksichtigung finden müssen, ist es bei der Verwendung von Score-Systemen allerdings von essentieller Bedeutung, daß die Eignung durch eine Reevaluation unter Berücksichtigung der eigenen Gegebenheiten überprüft wird.

Allgemeine Scores. Universell einsetzbare Score-Systeme sind APACHE II bzw. APACHE III (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation), SAPS II (Simplified Acute Physiology Score) und MPM (Mortality Predicting Model). Das Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) und teilweise der Hannover Intensiv Score (HIS) berücksichtigen den Therapieaufwand. Der TISS-Punktewert kann als Maß für die durch die Intensivtherapie verursachten Kosten eines Krankenhausaufenthaltes dienen. Krankheits- (z.B. Trauma Score, Injury of Severity Score) oder Patienten-spezifische Scores (z.B. PRISM = Pediatric Risk of Mortality) berücksichtigen den Einfluß bestimmter Krankheitsbilder und Patientenpopulationen hinsichtlich des Outcomes. Nicht generell wird hierbei im Vergleich zu universell einsetzbaren Score-Modellen eine präzisere prädiktive Aussage erreicht.

Prognostische Scores. Diese sind derzeit aus den verschiedensten Gründen Gegenstand lebhafter Diskussionen. So wird unter anderem bemängelt, daß sich die Beurteilung einer intensivmedizinischen Behandlung nicht allein auf die Letalität beschränken dürfe, sondern auch Faktoren wie Lebensqualität, Morbidität und fallweise auch den Grad einer eventuellen Behinderung berücksichtigen müsse. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt sind prognostische Scores aufgrund ihrer geringen Sensitivität bei der den individuellen Patienten betreffenden klinischen Entscheidungsfindung (z.B. Kriterien für die Intensivaufnahme bzw. Verlegung, Einstellung lebenserhaltender Maßnahmen) nur – wenn überhaupt von untergeordneter Bedeutung. Die kontinuierliche Weiterentwicklung von Score-Systemen läßt für die Zukunft eine prognostische Qualitätsverbesserung erwarten. Es ist jedoch trotzdem anzunehmen, daß prognostisches Indizes niemals eine absolut irrtumsfreihe Prognose hinsichtlich Irreversibilität einer Erkrankung bzw. Unmöglichkeit des Überlebens werden abgeben können.