Three near fatal or fatal complications during implantation of tunnelled hemodialysis catheters

Abstract

Tunnelled hemodialysis catheters are well accepted and widely used devices to provide vascular access for dialysis in patients when an arteriovenous shunt is not feasible or dysfunctional. In the literature complications after implantation are well documented but fatal or near-fatal events during implantation are seldom reported. In this article 3 such cases from a single tertiary center over a period of more than 10 years are presented and discussed. The (near) fatal complications occurred despite experienced surgeons and the use of ultrasound and fluoroscopy during implantation. Although the incidence is estimated to be much less than 1% at this centre, implantation of a tunnelled hemodialysis catheter is demanding, a thorough evaluation of vascular structures in advance is mandatory and experiencend professionals with high index of suspicion are essential. Performing the procedure with the patient under conscious sedation has benefits compared to general anesthesia. If the patient indicates atypical pain, the procedure should be stopped immediately and re-evaluated for any cause. If a perforation with relevant vascular damage is suspected, we recommend leaving the dilator/introducer/catheter in place to reduce major hemorrhage until the vascular or cardiothoracic surgeon can fix the problem.

Zusammenfassung

Die Einlage eines großlumigen, tunnelierten zentralen Venenkatheters zur Hämodialyse ist eine akzeptierte und weit verbreitete Alternative, wenn die Anlage eines arteriovenösen Shunts zur Dialyse nicht möglich oder ein solcher Shunt dysfunktional ist. Typische Komplikationen wie Infekte oder Nachblutungen sind gut bekannt und wiederholt beschrieben. Ernsthafte Zwischenfälle bei der Einlage solcher großlumigen Systeme werden jedoch kaum berichtet. Über einen Zeitraum von mehr als 10 Jahren wurden an einem schweizerischen Krankenhaus der Maximalversorgung 3 vital bedrohliche Zwischenfälle im Rahmen der Einlage eines großlumigen tunnelierten Kathetersystems beobachtet und hier diskutiert. Trotz größter Vorsichtsmaßnahmen verstarb ein Patient letztlich an den aus der Einlage resultierenden Komplikationen. Die Inzidenz von tödlichen respektive beinahe tödlichen Zwischenfällen beträgt an diesem Zentrum weniger als 1%. Die Indikation für den Eingriff muss auch unter diesem Aspekt umsichtig gestellt und der Patient sorgfältig aufgeklärt werden. Da bei dem für diese Prozedur vorgesehenen Patientenkollektiv das Gefäßsystem durch vorgängige Interventionen oft alteriert ist, ist präoperativ eine Evaluation des Venensystems durch einen Angiologen zur Festlegung des optimalen Zugangsorts eine zwingende Voraussetzung. Zu dem von uns empfohlenen Standard für die Einlage zählen die Verwendung von Bildverstärker und Ultraschall perioperativ sowie die Ausführung durch Fachärzte mit Erfahrung in endovaskulärer Instrumentierung. Bei kooperativen Patienten ist die Intervention unter Lokalanästhesie und Sedation nach Bedarf einer Prozedur in Allgemeinanästhesie vorzuziehen. Vermeldet der Patient untypische Schmerzen, so sollte die Prozedur sofort gestoppt und nach möglichen Ursachen gesucht werden. Wird eine gröbere Gefäßverletzung vermutet, so wird empfohlen den gelegten Dilatator, Introducer oder Katheter in situ zu belassen (analog dem Management von Pfählungsverletzungen), um eine größere Blutung zu vermeiden, bis sich ein entsprechend ausgebildeter Chirurg der Lazeration und deren Versorgung annehmen kann.