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Leberfunktionsstörungen bei Sepsis

Hepatic dysfunction in sepsis

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Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Eine Sepsis repräsentiert einen lebensbedrohlichen Zustand, der häufig mit einer akuten Leberfunktionsstörung einhergeht. Infolge einer systemischen Inflammationsreaktion, einer dysregulierten Immunantwort, Störungen der hepatischen Mikrozirkulation und einer inadäquaten zellulären Sauerstoffversorgung können sich verschiedene Formen einer akuten Leberfunktionsstörung, wie eine hypoxische Hepatitis, eine sepsisassoziierte Cholestase oder eine akute Leberinsuffizienz, entwickeln. Wesentliche Therapiemaßnahmen einer hepatischen Dysfunktion im Rahmen einer Sepsis beinhalten die rasche Identifikation und Sanierung des Sepsisfokus, die Stabilisierung der hämodynamischen Situation zur Verbesserung der systemischen Mikro- und Makrozirkulation sowie eine optimale Oxygenierung zur Vermeidung einer (hepato)zellulären Hypoxie. Insgesamt ist das kombinierte Auftreten einer Sepsis bzw. eines septischen Schocks und einer schweren hepatischen Dysfunktion mit einer schlechten Prognose assoziiert.

Abstract

Sepsis represents a life-threatening condition that frequently accompanies acute hepatic dysfunction. As a result of systemic inflammation, immune dysregulation, and microcirculatory derangements, different types of liver dysfunction can occur, such as hypoxic hepatitis, sepsis-associated cholestasis, or liver failure. A very serious and late sequela is secondary sclerosing cholangitis of the critically ill patient. Clinical management of sepsis-related liver dysfunction includes the rapid identification and treatment of the suspected underlying infection, hemodynamic stabilization to improve hepatic perfusion, and the optimization of oxygen delivery to the liver. Despite maximum efforts in supportive treatment, the outcome of patients with sepsis or septic shock and concomitant severe hepatic dysfunction remains very poor.

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Authors and Affiliations

  1. Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsklinikum Köln, Kerpener Str. 62, 50937, Köln, Deutschland

    Philipp Kasper &  Hans-Michael Steffen

  2. Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Hepatologie und Gastroenterologie, Charité Campus Mitte und Campus Virchow-Klinikum, Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Deutschland

    Frank Tacke

  3. Klinik für Akut- und Notfallmedizin, St.-Antonius-Krankenhaus Eschweiler, Eschweiler, Deutschland

    Guido Michels

Authors
  1. Philipp Kasper
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  2. Frank Tacke
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  3. Hans-Michael Steffen
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  4. Guido Michels
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Corresponding author

Correspondence to Philipp Kasper.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

P. Kasper: A. Finanzielle Interessen: P. Kasper gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Assistenzarzt, Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsklinikum Köln. F. Tacke: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung für die Institution: Galapagos, Allergan, BMS, Inventiva. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Klinikdirektor, Charité, Universitätsmedizin Berlin | Ko-Herausgeber, Journal of Hepatology. H.‑M. Steffen: A. Finanzielle Interessen: H.‑M. Steffen gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: leitender Oberarzt, Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie, Uniklinik Köln | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin, Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. G. Michels: A. Finanzielle Interessen: Honorare für Vortragstätigkeiten von: Pfizer, Novartis, Servier, Zoll, Getinge, Sedana Medical und Orion Pharma – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Oberarzt, Klinik III für Innere Medizin – Kardiologie, Pneumologie, Angiologie und internistische Intensivmedizin, Uniklinik Köln, Köln | Sprecher der Arbeitsgruppe „Kardiopulmonale Reanimation“ (AG42) der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie e. V. (DGK e. V.) | Sprecher des Arbeitskreises „Mechanische Kreislaufunterstützung“ der AGIK der DGK e. V. | Mitgliedschaften: Arbeitsgruppe „ECMO/eCPR“ des Deutschen Rates für Wiederbelebung e. V./German Resuscitation Council (GRC e. V.) | Wissenschaftlicher Beirat der Deutschen Gesellschaft für internistische Intensiv- und Notfallmedizin e. V. (DGIIN e. V.) | Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin e. V. (DGIM e. V.) | Deutsche Gesellschaft für Kardiologie e. V. (DGK e. V.) | Deutsche Gesellschaft für internistische Intensiv- und Notfallmedizin e. V. (DGIIN e. V.) | Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin e. V. (DEGUM e. V.) | Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) | Acute Cardiovascular Care Association (ACCA) | Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e. V. (DIVI e. V.) | Arbeitskreis „Notfallsonographie und interventionelle Sonographie“ der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM e. V.) | Leitlinienkomitee der S3-Leitlinie „Einsatz der extrakorporalen Zirkulation (ECLS/ECMO) bei Herz- und Kreislaufversagen“ | Leitlinienkomitee der S3-Leitlinie „Infarktbedingter kardiogener Schock“ | Leitlinienkomitee der S2k-Leitlinie „Perioperatives hämodynamisches Monitoring und Behandlungskonzepte“ | Leitlinienkomitee der S2k-Leitlinie „Katastrophenmedizin“ | Wissenschaftlicher Beirat der Deutschen Herzstiftung.

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

U. Janssens, Eschweiler

M. Joannidis, Innsbruck

K. Mayer, Karlsruhe

G. Michels, Eschweiler

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Was ist zentraler Bestandteil der Pathogenese einer sekundär-sklerosierenden Cholangitis kritischer kranker Patienten (SC-CIP)?

Eine autoantikörpervermittelte Schädigung von Cholangiozyten

Eine Hypoperfusion des vaskulären peribiliären Plexus

Die Ausbildung arterioportaler Shunts

Ein thrombotischer Lebervenenverschluss

Eine hepatozelluläre Hyperoxie

Mit welcher akuten Leberfunktionsstörung geht ein septischer Schock häufig einher?

Mit einer hypoxischen Hepatitis

Mit einer granulomatösen Hepatitis

Mit einer primär sklerosierenden Cholangitis

Mit einer Autoimmunhepatitis

Mit einer viralen Hepatitis

Ein 73-jähriger Diabetiker wird aufgrund einer Urosepsis intensivmedizinisch betreut. 72 h nach Aufnahme auf die Intensivstation zeigt sich ein Anstieg des Gesamtbilirubinwerts auf 2,6 mg/dl. Welche apparative Untersuchungsmethode sollte zunächst vorzugsweise durchgeführt werden?

Eine computertomographische Angiographie des Abdomens

Eine Magnetresonanzcholangiopankreatikographie (MRCP)

Eine Abdomensonographie mit farbkodierter Duplexsonographie (FKDS)

Eine perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC)

Eine endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP)

Was ist kein typischer Auslöser einer sekundär-sklerosierenden Cholangitis kritisch kranker Patienten (SC-CIP)?

Eine hochdosierte Katecholamintherapie

Eine prolongierte maschinelle Beatmung mit hohen Beatmungsdrücken

Ein septischer Schock

Eine persistierende Hypoperfusion der Arteria hepatica

Eine Knollenblätterpilzintoxikation (Amatoxinsyndrom)

Welche Aspekte sind bei der intensivmedizinischen Therapie von Patienten mit hepatischer Dysfunktion im Rahmen einer Sepsis zu berücksichtigen?

Ein engmaschiges metabolisches Monitoring ist bei Patienten mit akuter hepatischer Dysfunktion nicht mehr indiziert, sobald eine hämodynamische Stabilisierung des Patienten erreicht werden konnte.

Patienten mit hepatischer Dysfunktion profitieren vom Einsatz eines Leberersatzverfahrens, sodass die Indikation hierzu bei Betroffenen frühzeitig gestellt werden sollte.

Zur Optimierung der Sauerstoffversorgung der Leber sollten bei der maschinellen Beatmung hohe Beatmungsdrücke eingesetzt werden.

Sofern es die klinische Situation erlaubt, sollte die Gabe hepatotoxischer Pharmaka bei Patienten mit akuter hepatischer Dysfunktion im Rahmen einer Sepsis vermieden werden.

Eine kontinuierliche intravenöse Substitution von Gerinnungsfaktoren und Albumin zur Kompensation einer Lebersynthesestörung sollte stets durchgeführt werden.

Ein 44-jähriger immunsuppressiv therapierter Patient wird aufgrund einer ambulant erworbenen Pneumonie stationär eingewiesen. Aufgrund einer zunehmenden respiratorischen Globalinsuffizienz wird im Verlauf eine intensivmedizinische Betreuung sowie die Einleitung einer invasiven Beatmung und hochdosierten Katecholamintherapie notwendig. Nach 72 h auf der Intensivstation zeigen sich folgende Laborparameter: Alaninaminotransferase (ALT) 1843 U/l (Normwert: <50 U/l), Aspartataminotransferase (AST) 3121 U/l (Normwert: <50 U/l), Laktatdehydrogenase (LDH) 1748 U/l (Normwert: <250 U/L), Gesamtbilirubin 1,2 mg/dl (Normwert: <1,2 mg/dl). Welches Erkrankungsbild dürfte am ehesten ursächlich sein?

Eine akute Steatohepatitis

Eine sekundär-sklerosierende Cholangitis kritisch kranker Patienten (SC-CIP)

Eine primär biliäre Cholangitis

Eine hypoxische Hepatitis

Eine akute Hepatitis D

Wodurch ist das Vorliegen einer sepsisassoziierten Cholestase typischerweise gekennzeichnet?

Durch eine Funktionsstörung hepatozytärer biliärer Transportproteine

Durch den sonographischen Nachweis einer intra- und extrahepatischen Gallenwegserweiterung

Durch eine laborchemische Erhöhung des unkonjugierten, indirekten Bilirubins

Durch den bildmorphologischen Nachweis von Ausgusskonkrementen im Gallengangsystem („biliary cast syndrome“)

Durch eine massive, transiente Transaminasenerhöhung (in der Regel Anstieg der Alaninaminotransferase [ALT] und/oder Aspartataminotransferase [AST] >20-fach des oberen Normwerts).

Welche Pathologie wird bei Patienten auf der Intensivstation häufig beobachtet und stellt eine wichtige Differenzialdiagnose einer akuten Leberfunktionsstörung bei Patienten mit Sepsis dar?

Eine akute medikamentös-toxische Leberzellschädigung

Ein hepatisches Makrophagenaktivierungssyndrom (MAS)

Ein akuter Alpha-1-Antitrypsin-Mangel

Eine akute primär-sklerosierende Cholangitis

Ein akuter Morbus Wilson (Kupferspeicherkrankheit)

Wodurch ist eine sepsisassoziierte Leberfunktionsstörung pathophysiologisch charakterisiert?

Durch eine verminderte Produktion von Akut-Phase-Proteinen und inflammatorischen Zytokinen

Durch eine Optimierung hepatobiliärer Transportsysteme

Durch eine pathogenvermittelte Kupffer-Zell-Aktivierung

Durch eine Deaktivierung proapoptotischer und proinflammatorischer Signalwege

Durch eine verminderte Bildung reaktiver Sauerstoffspezies (ROS)

Wodurch ist das Vorliegen einer akuten Leberfunktions- und Entgiftungsstörung bei kritisch kranken Patienten laborchemisch typischerweise gekennzeichnet?

Polyglobulie

Hyperglykämie

Hypernatriämie und Hypokaliämie

Hyperphosphatämie und Hypokalzämie

Koagulopathie und Hyperbilirubinämie

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Kasper, P., Tacke, F., Steffen, HM. et al. Leberfunktionsstörungen bei Sepsis. Med Klin Intensivmed Notfmed 115, 609–619 (2020). https://doi.org/10.1007/s00063-020-00707-x

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