Akute Nierenfunktionsstörung im perioperativen Umfeld

Zusammenfassung

Hintergrund

Akute Nierenfunktionsstörungen („acute kidney injury“, AKI) sind im perioperativen Bereich mit einer hohen Morbidität und Letalität verbunden und erhöhen im Langzeitverlauf das Risiko für eine chronische Niereninsuffizienz. Die wichtigsten prophylaktischen Maßnahmen sind die präoperative Identifizierung von Risikopatienten, die perioperative Vermeidung von nephrotoxischen Medikamenten sowie eine frühe und zielgerichtete hämodynamische Stabilisierung. Die Hauptursachen für eine perioperative AKI sind schwere Sepsis und septischer Schock, Volumenmangelzustände sowie kardiales Versagen.

Mögliche Nierenersatzverfahren

Die Wahl des Nierenersatzverfahrens kann unter Berücksichtigung der lokalen Ressourcen erfolgen. Allerdings sind operative Patienten häufig pulmonal und hämodynamisch instabil, sodass auch unter Berücksichtigung der oft erheblichen Volumenverschiebungen kontinuierliche Verfahren vorteilhaft sind. Wenn Patienten regelhaft zu Revisionseingriffen in den Operationssaal verbracht werden müssen, können prolongierte Dialyseverfahren („slow-extended daily dialysis“, SLEDD) in Form einer 8–12 h dauernden Behandlung logistisch sinnvoll sein. Für die besonders blutungsgefährdeten chirurgischen Patienten kann mit der regionalen Zitratantikoagulation das Blutungsrisiko und der Transfusionsbedarf signifikant reduziert werden.

Ausblick

Eine aktuelle Metaanalyse legt nahe, dass bei chirurgischen Patienten ein früher Behandlungsbeginn die Letalität senkt. Bei speziellen chirurgischen Krankheitsbildern, wie z. B. dem akuten Aortenverschluss (Leriche-Syndom), sind Patienten oft schon intraoperativ nach Wiedereröffnung der verschlossenen Strombahn durch eine hochgradige metabolische Acidose sowie bedrohliche Hyperkaliämien gefährdet. Hier kann mit mobilen Tanknierensystemen bereits intraoperativ eine hocheffektive Dialyse sicher durchgeführt werden.

Abstract

Background

Perioperative acute kidney injury (AKI) is common and is associated with adverse clinical outcomes, excess mortality, and an increased risk for chronic renal failure. Recommendations to prevent perioperative AKI include the early identification of patients at risk, the avoidance of nephrotoxic drugs, and early goal-directed haemodynamic stabilization. The major causes for perioperative AKI are severe sepsis and septic shock, hypovolemia, bleeding and cardiac failure.

Possible renal replacement modalities

The choice of modality, i.e. intermittent or continuous renal replacement (CRRT) therapy, can be made based on local resources. However, surgical patients frequently have impaired haemodynamics, a decreased pulmonary function and require removal of large amounts of fluid. In such cases, CRRT offers improved haemodynamic stability and volume control. Frequently, patients must be transferred to the operating theatre for redo procedures. Here, slow-extended daily dialysis treatments of 8–12 h can deliver a high dialysis dose with good haemodynamic stability at reduced costs. Surgical patients per se have an increased risk of bleeding. Regional citrate anticoagulation is a new and effective mode of anticoagulation which significantly reduces bleeding risk and transfusion requirements.

Conclusion

Data from a recent meta-analysis show that, in surgical patients, mortality is reduced when renal replacement therapy is started early. In certain surgical diseases, i.e. acute occlusive disease of the abdominal aorta (Leriche’s syndrome) following surgical reperfusion, patients are at risk of severe metabolic acidosis and life-threatening hyperkalemia. In such cases, intraoperative dialysis using a mobile batch system can help to avoid these complications by delivering an effective dialysis therapy at the time of reperfusion.