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Schwerste thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) nach H1N1-Vakzinierung

Very Severe Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP) after H1N1 Vaccination

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Zusammenfassung

Hintergrund:

Die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) ist ein schweres Krankheitsbild mit Mikrothromben in verschiedenen Organen. Die idiopathische Form der TTP ist durch eine verminderte Aktivität der Proteinase ADAMTS13 und durch das Vorhandensein von Autoantikörpern gegen ADAMTS13 gekennzeichnet. Über die Induktion dieser Autoantikörper ist bisher wenig bekannt. Bestimmte Medikamente können über einen Haptenmechanismus die Bildung von Anti-ADAMTS13-Antikörpern initiieren.

Fallbeschreibung:

Ein 56-jähriger Patient wurde aufgrund einer Verschlechterung des Allgemeinzustands mit hämolytischer Anämie (Hämoglobin 4,17 mmol/l, Hämatokrit 0,19) und Thrombopenie (22 Gpt/l) unklarer Genese aus einem auswärtigen Krankenhaus übernommen. Laborchemisch bestand zusätzlich eine erhöhte Lactatdehydrogenase (45,37 μmol/l/s). 13 Tage vor der stationären Aufnahme des Patienten war eine H1N1-Vakzinierung vorgenommen worden.

In den ersten Stunden nach Aufnahme entwickelte sich eine zunehmende Verwirrtheit mit rezidivierenden Krampfanfällen. Laborbefunde zeigten ein erhöhtes Gesamtbilirubin (126 μmol/l) und ein erniedrigtes Haptoglobin (< 0,08 g/l). Im Blutausstrich lagen 24% Fragmentozyten vor. Der direkte und indirekte Coombs-Test waren negativ.

Die Diagnose einer TTP wurde klinisch und anhand des Nachweises von ADAMTS13-Antikörpern gestellt. Trotz initial täglicher Plasmaseparationen gegen Frischplasma und Kortikosteroidtherapie kam es zunächst zu keinem adäquaten Anstieg der Thrombozyten und zu keiner Regredienz der Hämolyseparameter, so dass die Immunsuppression um die insgesamt viermalige Gabe von 375 mg/m2 Körperoberfläche Rituximab im Abstand von jeweils 7 Tagen erweitert wurde. Im zeitlichen Verlauf von 5 Wochen kam es zu einem Anstieg und einer Stabilisation der Thrombozytenzahlen. Im weiteren Verlauf konnten die Plasmapheresetherapien nach insgesamt 46-maliger Durchführung und erzielter kompletter Remission beendet werden.

Schlussfolgerung:

Als potentieller ätiologischer Faktor für die Pathogenese einer TTP ist eine H1N1-Vakzinierung zu diskutieren, aber letztendlich nicht bewiesen, da Seren vor Impfung nicht untersucht werden konnten. Der zusätzliche Einsatz von Rituximab zur Standardtherapie durch Plasmapherese und Kortikosteroide ist bei Patienten mit schwersten autoantikörpervermittelten Verläufen einer TTP effektiv.

Abstract

Background:

Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) is a severe disease with microthrombi in various organs. The idopathic subtype is characterized by reduced ADAMTS13 activity mediated via autoantibodies against this protease. Induction of autoantibodies mechanistically is incompletely understood, but certain drugs can induce anti-ADAMTS13 antibodies through hapten mechanisms.

Case Report:

A 56-year-old man was admitted from an external hospital because of a rapidly worsening general condition, hemolytic anemia (hemoglobin 4.17 mmol/l, hematocrit 0.19), and thrombocytopenia (22 Gpt/l) for unknown reasons. Additionally, he was found to have an elevated lactate dehydrogenase (45.37 μmol/l/s). 13 days before hospitalization he had received vaccination against H1N1.

Laboratory tests revealed an increased total bilirubin (126 μmol/l), and a decreased haptoglobin level (< 0.08 g/l). The blood smear showed 24% fragmentocytes. Direct and indirect Coombs test were negative.

TPP was diagnosed based on the clinical presentation and the detection of ADAMTS13 antibodies. Despite daily plasma exchange via plasmapheresis and administration of corticosteroids, there was no significant rise in platelet counts. Immunosuppression with a total of four weekly doses of rituximab (375 mg/m2 body surface area) was added. Over the next 5 weeks, the platelet count very slowly rose. After a total of 46 sessions, plasmapheresis was ended with complete remission of the disease.

Conclusion:

This report emphasizes the immunologic susceptibility of TTP, and suggests the potential, but not proven role of H1N1 vaccination in the pathogenesis of TTP, because no serum before vaccination was available. Severe autoantibody TTP can be successfully treated by administering rituximab in addition to standard treatment with plasmapheresis and corticosteroids.

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Literatur

  1. Furlan M, Robles R, Galbusera M, et al. Von Willebrand factor-cleaving protease in thrombotic thrombocytopenic purpura and the hemolytic-uremic syndrome. N Engl J Med 1998;339:1578–84.

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  2. Tsai HM, Lian EC. Antibodies to von Willebrand factor-cleaving protease in acute thrombotic thrombocytopenic purpura. N Engl J Med 1998;339:1585–94.

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  3. Wolf G. Not known from ADAM(TS-13) — novel insights into the pathophysiology of thrombotic microangiopathies. Nephrol Dial Transplant 2004;19:1687–93.

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  4. Moake JL. Unusually large plasma factor VIII: von Willebrand factor multimers in chronic relapsing thrombotic thrombocytopenic purpura. N Engl J Med 1982;307:1432–5.

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  5. Moake JL. Thrombotic microangiopathies. N Engl J Med 2002;347:589–600.

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  6. Gerth J, Busch M, Oyen F, et al. Thrombotic microangiopathy in a 17 year old patient: TTP, HUS, or a bit of both? Clin Nephrol 2007;68:405–11.

    CAS  PubMed  Google Scholar 

  7. Levy GG, Nichols WC, Lian EC, et al. Mutations in a member of the ADAMTS gene family cause thrombotic thrombocytopenic purpura. Nature 2001;413:488–94.

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  8. George JN. Clinical practice. Thrombotic thrombocytopenic purpura. N Engl J Med 2006;354:1927–35.

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  9. Zheng XL, Sadler JE. Pathogenesis of thrombotic microangiopathies. Annu Rev Pathol 2008;3:249–77.

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  10. Mayer SA, Aledort LM. Thrombotic microangi-opathy: differential diagnosis, pathophysiology and therapeutic strategies. Mt Sinai J Med 2005;72:166–75.

    PubMed  Google Scholar 

  11. Gerth J, Schleussner E, Kentouche K, et al. Pregnancy- associated thrombotic thrombocytopenic purpura. Thromb Haemost 2009;101:248–51.

    CAS  PubMed  Google Scholar 

  12. Brodin-Sartorius A, Guebre-Egziabher F, Fouque D, et al. Recurrent idiopathic thrombotic thrombocytopenic purpura: a role for vaccination in disease relapse? Am J Kidney Dis 2006;48:E31–4.

    Article  PubMed  Google Scholar 

  13. Brown RC, Blecher TE, French EA, et al. Thrombotic thrombocytopenic purpura after influenza vaccination. Br Med J 1973;2:303.

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  14. Ramakrishnan N, Parker LP. Thrombotic thrombocytopenic purpura following influenza vaccination — a brief case report. Conn Med 1998;62:587–8.

    CAS  PubMed  Google Scholar 

  15. Dias PJ, Gopal S. Refractory thrombotic thrombocytopenic purpura following influenza vaccination. Anaesthesia 2009;64:444–6.

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  16. Frick PG, Hitzig WH. Simultaneous thrombotic thrombocytopenic purpura and agammaglobulinaemia. Lancet 1960;2:1401–2.

    Article  Google Scholar 

  17. Kwaan HC. Thrombotic thrombocytopenic purpura: a diagnostic and therapeutic challenge. Semin Thromb Hemost 2005;31:615–24.

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  18. Wasserstein A, Hill G, Goldfarb S, et al. Recurrent thrombotic thrombocytopenic purpura after viral infection. Clinical and histologic simulation of chronic glomerulonephritis. Arch Intern Med 1981;141:685–7.

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  19. Davison AM, Thomson D, Robson JS. Intravascular coagulation complicating influenza A virus infection. Br Med J 1973;1:654–5.

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  20. Michael M, Elliott EJ, Craig JC, et al. Interventions for hemolytic uremic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura: a systematic review of randomized controlled trials. Am J Kidney Dis 2009;53:259–72.

    Article  PubMed  Google Scholar 

  21. Scully M, Cohen H, Cavenagh J, et al. Remission in acute refractory and relapsing thrombotic thrombocytopenic purpura following rituximab is associated with a reduction in IgG antibodies to ADAMTS-13. Br J Haematol 2007;136:451–61.

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  22. Löwenberg M, Stahn C, Hommes DW, et al. Novel insights into mechanisms of glucocorticoid action and the development of new glucocorticoid receptor ligands. Steroids 2008;73:1025–9.

    Article  PubMed  Google Scholar 

  23. Foley SR, Webert K, Arnold DM, et al. A Canadian phase II study evaluating the efficacy of rituximab in the management of patients with relapsed/refractory thrombotic thrombocytopenic purpura. Kidney Int 2009;75:Suppl 112:S55–8.

    Article  Google Scholar 

  24. Basquiera AL, Damonte JC, Abichain P, et al. Long-term remission in a patient with refractory thrombotic thrombocytopenic purpura treated with rituximab and plasma exchange. Ann Hematol 2008;87:321–3.

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  25. Breslin E, Gastoldi S, Daina E, et al. Rituximab as pre-emptive treatment in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura and evidence of anti- ADAMTS13 autoantibodies. Thromb Haemost 2009;101:233–8.

    Google Scholar 

  26. Fakhouri F, Vernant JP, Veyradier A, et al. Efficiency of curative and prophylactic treatment with rituximab in ADAMTS13-deficient thrombotic thrombocytopenic purpura: a study of 11 cases. Blood 2005;106:1932–7.

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  27. Hagel S, Jantsch J, Budde U, et al. Treatment of acquired thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) with plasma infusion plus rituximab. Thromb Haemost 2008;100:151–3.

    CAS  PubMed  Google Scholar 

  28. Jasti S, Coyle T, Gentile T, et al. Rituximab as an adjunct to plasma exchange in TTP: a report of 12 cases and review of literature. J Clin Apher 2008;23:151–6.

    Article  PubMed  Google Scholar 

  29. Rüfer A, Brodmann D, Gregor M, et al. Rituximab for acute plasma-refractory thrombotic thrombocytopenic purpura. Swiss Med Wkly 2007;137:518–24.

    PubMed  Google Scholar 

  30. Zheng X, Pallera AM, Goodnough LT, et al. Remission of chronic thrombotic thrombocytopenic purpura after treatment with cyclophosphamide und rituximab. Ann Intern Med 2003;138:105–8.

    CAS  PubMed  Google Scholar 

  31. Limal N, Cacoub P, Sène D, et al. Rituximab for the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura in systemic lupus erythematosus. Lupus 2008;17:69–71.

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  32. Sallah S, Husain A, Wan JY, et al. Rituximab in patients with refractory thrombotic thrombocyto-penic purpura. J Thromb Haemost 2004;2:834–6.

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  33. Illner N, Wolf G. Rituximab als effektive Therapie bei schwerster thrombotisch-thrombozytopeni scher Purpura. Dtsch Med Wochenschr 2010;135:71–4.

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

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Authors and Affiliations

  1. Klinik für Innere Medizin III, Universitätsklinikum Jena, Jena, Germany

    Regina Hermann, Alexander Pfeil, Martin Busch, Christiane Kettner & Gunter Wolf

  2. Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum Jena, Jena, Germany

    Daniel Kretzschmar

  3. Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Jena, Jena, Germany

    Andreas Hansch

  4. Klinik für Innere Medizin I, Universitätsklinikum Jena, Jena, Germany

    Paul La Rosée

  5. Klink für Innere Medizin III, Universitätsklinikum Jena, Erlanger Allee 101, 07740, Jena, Germany

    Regina Hermann

Authors
  1. Regina Hermann
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  2. Alexander Pfeil
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  3. Martin Busch
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  4. Christiane Kettner
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  5. Daniel Kretzschmar
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  6. Andreas Hansch
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  7. Paul La Rosée
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  8. Gunter Wolf
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Hermann, R., Pfeil, A., Busch, M. et al. Schwerste thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) nach H1N1-Vakzinierung. Med Klin 105, 663–668 (2010). https://doi.org/10.1007/s00063-010-1107-6

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