Indikation der Herzmuskelbiopsie bei Myokarditis und dilatativer Kardiomyopathie

Zusammenfassung

Die Übersicht soll für Klinik und Praxis als Grundlage einer Wertung bisheriger Publikationen zum Thema Myokardbiopsie bei Myokarditis/dilatativer Kardiomyopathie dienen. Insbesondere wird untersucht, ob nach der verfügbaren Datenlage bei Patienten mit diesen Erkrankungen eine endomyokardiale Katheterbiopsie—neben ihrem zweifelsfreien wissenschaftlichen Wert—auch in der klinischen Routine indiziert ist.

Die Beurteilung der Biopsieproben basiert in der Literatur bis heute auf der klassisch histologischen, ferner seit Jahren auf der zusätzlich immunhistochemischen und molekularbiologisch-virologischen Untersuchung. Die in dieser Übersicht vorgenommene Analyse der Literaturdaten ergibt, dass eine klinische, aus den bioptischen Erkenntnissen resultierende Indikation zur Durchführung der Herzmuskelbiopsie außerhalb wissenschaftlicher Studien nicht besteht, die Biopsie also für Diagnostik, Therapie, Erfassung von Frühstadien und prognostische Beurteilung nicht geeignet ist.

Ursachen hierfür sind die Subjektivität bei Erfassung und Beurteilung wichtiger Biopsiebefunde mit erheblicher Interobservervariabilität, also eine große diagnostische Unsicherheit, eine fehlende Standardisierung von Entnahmetechnik der Biopsien, Aufbereitungsmethodik und angewendeten diagnostischen Kriterien, die diagnostische Fehlbiopsie („sampling error“), das Fehlen gesicherter Konsequenzen für die Therapie und die Beurteilung von Verlauf und Prognose, ferner potentiell schwere Komplikationen bei Durchführung der Myokardbiopsie.

Die Spezifität der bei dilatativer Kardiomyopathie gefundenen inflammatorischen Veränderungen des Myokards ist bisher nicht durch kontrollierte Blindstudien nachgewiesen und durch neuere Ergebnisse in Frage zu stellen, nach denen die Herzinsuffizienz generell, also unabhängig von ihrer Ätiologie, als entzündlicher Vorgang zu verstehen ist. Zunehmende Bedeutung in der Ätiologie der dilatativen Kardiomyopathie erfahren nicht primär entzündliche, sondern genetische Störungen.

Für die Frage der Indikation sind auch der günstige Verlauf, die sehr gute Prognose nach klinisch vermuteter oder wahrscheinlicher akuter Virusmyokarditis und der bisher nicht gesicherte Übergang einer primären akuten Myokarditis in eine dilatative Kardiomyopathie zu berücksichtigen.

Eine begriffliche Abgrenzung in Form einer „inflammatorischen Kardiomyopathie“ bei Patienten mit unklarer regionaler Kontraktionsstörung oder dem Vollbild einer dilatativen Kardiomyopathie, die Gleichstellung dieses relativ neuen Begriffs mit der etablierten Bezeichnung Myokarditis einschließlich der weiteren bioptischen Differenzierung der Myokarditis/inflammatorischen Kardiomyopathie nach vielfachen Untergruppen ist bisher methodisch wie klinisch nicht adäquat validiert.

Indiziert ist die endomyokardiale Katheterbiopsie jedoch beim Krankheitsbild der fulminanten Myokarditis und der Riesenzellmyokarditis. Bisher ungeklärt, aber von potentiell bedeutsamer klinisch-therapeutischer und prognostischer Relevanz ist ihr Stellenwert zum Ausschluss/Nachweis einer durch Sarkoidose hervorgerufenen Entzündung des Herzmuskels. Von diesem Diagnosespektrum ist die unbestrittene Indikation zur Myokardbiopsie bei Verdacht auf myokardiale Speichererkrankung abzugrenzen.

Abstract

This review may serve as a basis for evaluating publications on the topic “myocardial biopsy for myocarditis and dilated cardiomyopathy” in the clinical practice. The literature is particularly analyzed to answer the question, whether an endomyocardial catheter biopsy is indicated in patients with these myocardial disorders in the clinical routine besides its unequivocal scientific value.

The judgment of the biopsy samples has been based on the classically histological and for years on the additional immunohistochemical and molecular biological-virological examination. The analysis of the literature data shows that outside scientific studies there is no indication to perform myocardial biopsy, or in other words, this procedure is not suitable for diagnosis, therapy, detection of early stages or prognostic evaluation in the disease spectrum “myocarditis, inflammatory heart disease, dilated cardiomyopathy”.

Reasons are the subjectivity in the judgment and interpretation of bioptic findings resulting in considerable interobserver variability, a missing standardization in biopsy performance, methods of examination and diagnostic criteria, the bioptic sampling error, missing therapeutic and prognostic consequences and potentially severe complications in performing myocardial biopsies.

So far, the specificity of inflammatory changes in patients with dilated cardiomyopathy has not been proven in controlled blinded studies. The bioptic changes could be understood also as an unspecific inflammatory process in front of increasing pathophysiological evidence for myocardial inflammation in any form of heart failure. In addition, regarding the specific etiology of dilated cardiomyopathy, primarily a genetic, noninfectious or autoimmunologic origin plays an increasing role.

The favorable clinical course and the very good prognosis of the acute, clinically diagnosed or supposed viral myocarditis should also be taken into account for the evaluation of myocardial biopsy. It should also be considered that the proof of causality between acute myocarditis and dilated cardiomyopathy is still lacking.

Regarding the diagnosis “inflammatory cardiomyopathy” and multiple inflammatory subsets among patients with dilated cardiomyopathy or unclear regional contraction disorder, there is no adequate clinical validation of different diagnostic methods, criteria and interpretations so far. It is missleading to replace the well-established clinical diagnosis myocarditis by the bioptic diagnosis “inflammatory cardiomyopathy”.

However, endomyocardial catheter biopsy is clearly indicated in rare patients with fulminant myocarditis, giant-cell myocarditis and myocardial storage disease. Its probably underestimated role in sarcoid heart disease still needs to be clarified by systematic studies.