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Analfissur

Anal fissure

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coloproctology Aims and scope

Zusammenfassung

Die Analfissur gehört zu den häufigsten proktologischen Erkrankungen. Typischerweise leiden die Patienten unter starken analen Schmerzen bei und nach der Defäkation. Die Therapie ist primär konservativ. Hierunter und unter zusätzlicher lokaler Applikation von Kalziumkanalblockern oder Nitraten heilt ein Großteil der Fissuren ab. Erst wenn eine mehrwöchige konservative/medikamentöse Therapie zu keiner Beschwerdebesserung geführt hat, kann ein operatives Prozedere in Erwägung gezogen werden. Hierbei muss aber die Gefahr der postoperativen Stuhlinkontinenz bedacht werden, sodass bei Patienten mit schwachem Sphinktertonus die Indikation zur Operation äußerst zurückhaltend gestellt werden sollte. Das Operationsverfahren der Wahl ist in Deutschland die Fissurektomie, gegebenenfalls mit Defektdeckung durch einen Verschiebelappen. Botulinumtoxin ist aktuell nicht für die Erstlinientherapie der Analfissur vorgesehen. Nach Leitlinien besteht eine „Kann-Empfehlung“ für die Zweitlinientherapie alternativ zur Operation.

Abstract

Anal fissures are one of the most frequent proctological diseases. Typically, patients suffer from severe anal pain during and after defecation. The treatment is primarily conservative. The majority of fissures heal with this and the additional local application of calcium channel blockers or nitrates. A surgical procedure can only be considered if conservative/drug treatment lasting several weeks does not lead to any improvement in symptoms; however, the risk of postoperative fecal incontinence must be taken into account so that the indications for surgery should be considered extremely cautiously in patients with weak sphincter tone. The surgical procedure of choice in Germany is fissurectomy, possibly with defect covered by an advancing flap. Botulinum toxin is currently not intended for first-line treatment of anal fissures. According to the guidelines there is a “can do” recommendation as a second-line treatment alternative to surgery.

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Authors and Affiliations

  1. Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Christliches Klinikum Unna Mitte, Obere Husemannstraße 2, 59423, Unna, Deutschland

    Sabine Kersting

  2. Klinik für Koloproktologie, Prosper-Hospital Recklinghausen, Recklinghausen, Deutschland, 45659, Mühlenstrasse 27

    Eugen Berg

Authors
  1. Sabine Kersting
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  2. Eugen Berg
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Correspondence to Sabine Kersting.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

S. Kersting: A. Finanzielle Interessen: S. Kersting gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberärztin, Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Christliches Klinikum Unna Mitte | Tätigkeit im Vorstand des Vereins Koloproktologen Rhein/Ruhr. E. Berg: A. Finanzielle Interessen: E. Berg gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht.– B. Nichtfinanzielle Interessen: Bis 4/2024 Chefarzt in der Klinik für Koloproktologie, Prosper-Hospital Recklinghausen | Tätigkeit im Vorstand des Vereins Koloproktologen Rhein/Ruhr.

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Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

F. Aigner, Graz

C. Gingert, Zürich

W. Kneist, Darmstadt

A. Ommer, Essen

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CME-Fragebogen

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Welche Aussage zur akuten Analfissur ist richtig?

Es handelt sich um eine sehr seltene Erkrankung.

Es handelt sich meist um einen Zufallsbefund, da der Verlauf typischerweise asymptomatisch ist.

Häufig besteht bei Patienten mit akuter Analfissur eine Sphinkterschwäche.

Meist sind ältere Patienten im Alter von 60 bis 80 Jahren betroffen.

Patienten mit akuter Analfissur sind häufig sehr schmerzgeplagt.

Die primäre Analfissur ist meist an folgender Stelle des Anoderms lokalisiert:

3 h Steinschnittlage

5 h Steinschnittlage

6 h Steinschnittlage

8 h Steinschnittlage

12 h Steinschnittlage

Bei Ihnen wird ambulant eine 25-jährige Patientin vorstellig. Sie klagt über seit 2 Wochen bestehende anale Beschwerden. Welche Angabe ist nicht typisch für die Verdachtsdiagnose einer akuten Analfissur?

Vor 2 Wochen im Urlaub Obstipationsbeschwerden und sehr harter Stuhl

Starke Schmerzen beim Stuhlgang

Putride Sekretion peranal und druckdolente Schwellung

Hellrotes Blut am Toilettenpapier

Brennende Schmerzen nach dem Stuhlgang

Ein 30-jähriger Patient mit langjährigem Morbus Crohn kommt zu Ihnen in die Sprechstunde. Er klagt über analen Juckreiz. Sie diagnostizieren eine Analfissur. Welche Aussage ist richtig?

Typisch für den Morbus Crohn ist eine einzelne Analfissur bei 6 h Steinschnittlage.

Häufig finden sich beim Morbus Crohn sekundäre Analfissuren, die primär konservativ behandelt werden sollten.

Eine Operation der Analfissur wird aufgrund des Morbus Crohn unumgänglich sein.

Typisch für den Morbus Crohn ist die primäre Analfissur.

Eine Analfissur beim Morbus Crohn ist immer mit einer Analfistel verbunden.

Der prozentuale Anteil der sekundären Analfissuren an der Gesamtzahl der Analfissuren liegt bei:

Ca. 1 %

20 %

30 %

50 %

80 %

Welche Medikamente gehören nach Leitlinien zur Erstlinientherapie, wenn es um die konservative Behandlung der Analfissur geht?

Botulinumtoxin

Kalziumkanalblocker

Kortison

Lokalanästhetika

Sildenafil

Welches Operationsverfahren gilt in Deutschland als Goldstandard, sofern die Operation einer Analfissur erforderlich ist?

Fissurektomie

Offene laterale Sphinkterotomie

Geschlossene laterale Sphinkterotomie

Analdehnung nach Lord

Exzision der Fissur mit partieller Schließmuskelspaltung nach Eisenhammer

Eine 25-jährige Patientin wird in Ihrer Sprechstunde vorstellig. Seit 2 Wochen beklagt sie die typische Symptomatik einer akuten Analfissur. Auch die Anamnese passt zur akuten Analfissur. Schmerzbedingt ist eine weiterführende Untersuchung (Proktoskopie/Rektoskopie) allerdings nicht möglich. Welche Aussage zum weiteren Prozedere trifft zu?

Es sollte ohne Therapie abgewartet werden, ob die Beschwerden von selber rückläufig sind.

Es sollte eine Untersuchung in Narkose zur Sicherung der Diagnose angestrebt werden.

Bei klarem Verdacht auf eine akute Analfissur sollte eine konservative Therapie mit Stuhlregulation, ausreichender Trinkmenge, ballaststoffreicher Ernährung, ggf. ergänzt durch eine lokale Therapie mit Kalziumkanalblockern oder Nitraten, eingeleitet werden.

Es sollte zeitnah ein Therapieversuch durch lokale Botulinumtoxininjektion durchgeführt werden.

Bei Verdacht auf akute Analfissur ist primär die operative Exzision der Analfissur die Therapie der Wahl.

Ein 35-jähriger Patient mit gutem Sphinktertonus hat eine Analfissur. Die konservative und medikamentöse Therapie waren erfolglos. Er fragt nach der Möglichkeit einer Therapie mit lokaler Botulinuminjektion. Welche Aussage ist richtig?

Botulinumtoxin zeigt keine Wirkung in der Therapie der Analfissur.

Die Botulinuminjektion ist der Goldstandard bei Analfissuren, die unter konservativer Therapie nicht abgeheilt sind.

Die Botulinuminjektion ist in die aktuellen Leitlinien als „Kann-Empfehlung“ als Alternative zur Operation aufgenommen worden.

Die Botulinuminjektion hat den großen Vorteil, dass nie Kontinenzstörungen auftreten.

Der Vorteil der Anwendung von Botulinumtoxin in der Therapie der Analfissur ist, dass diese Therapie keine Nebenwirkungen oder Risiken hat.

Bei einem Patienten kommt es 1 Jahr nach Fissurektomie zu einem Rezidiv der Analfissur an gleicher Stelle. Was empfehlen Sie?

Es ist zunächst eine erneute konservative und medikamentöse Therapie mit Kalziumkanalblockern oder Nitraten zu empfehlen.

Es sollte eine erneute Operation durchgeführt werden, diesmal mit Sphinkterotomie.

Eine Therapie ist nicht erforderlich, da Rezidive spontan ausheilen.

Lokale Therapie mit Kortisonsalbe.

In jedem Fall eine Umfelddiagnostik mit Koloskopie und Magnetresonanztomographie des Beckens.

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Kersting, S., Berg, E. Analfissur. coloproctology (2024). https://doi.org/10.1007/s00053-024-00789-7

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