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Konservative Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit

Conservative treatment of peripheral arterial occlusive disease

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Gefässchirurgie Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Die Therapieoptionen der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) bestehen, abhängig vom Fontaine-Stadium, aus konservativen und revaskularisierenden Verfahren. Ziele der konservativen Therapie sind stadienabhängig die Verhinderung des Krankheitsprogresses, die Steigerung der Gehleistung, die Schmerzreduktion, die Ulkusabheilung und der Beinerhalt. Eine ausreichende Evidenz und Leitlinienempfehlungen existieren in allen Stadien für den Nikotinverzicht, die medikamentöse Einstellung von Blutdruck und -zucker, die Statintherapie sowie für die Thrombozytenaggregationshemmung, das strukturierte Gehtraining und die Cilostazol- oder Naftidrofurylmedikation ab Stadium IIa. Alternative Verfahren wie die Alprostadilinfusion, die computertomographiegesteuerte lumbale Sympathikolyse, die epidurale Rückenmarkstimulation, die intermittierende pneumatische Kompression oder die hyperbare Sauerstofftherapie besitzen keine ausreichende Evidenz und sollten nur nach Ausschöpfen der Standardtherapie eingesetzt werden.

Abstract

Depending on the Fontaine stage, the treatment options for peripheral arterial occlusive disease (PAOD) range from best medicinal conservative treatment to surgical or interventional revascularization. The primary aims of conservative treatment are a stage-dependent control of disease-specific symptoms, improvement of the walking distance, ulcer healing, reduction of pain, limb preservation and preventing progression of the underlying atherosclerotic disease. There is convincing evidence and also guideline recommendations in all stages for nicotine abstention and medicinal control of blood sugar levels and blood pressure. Additionally, patients from stage IIa onwards benefit from platelet aggregation inhibitors, statin treatment, supervised walking training and cilostazol or naftidrofuryl medication. Alternative procedures, such as alprostadil infusion, computed tomography (CT)-guided lumbar sympathicolysis, epidural spinal cord stimulation, intermittent pneumatic compression and hyperbaric oxygen therapy currently have insufficient evidence and should only be considered after all standard forms of treatment have been exhausted.

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Authors and Affiliations

  1. Klinik für Gefäß- und Endovaskularchirurgie, Universitätsklinikum Düsseldorf, Moorenstr. 5, 40225, Düsseldorf, Deutschland

    P. Düppers MHBA, N. Floros, H. Schelzig, M. U. Wagenhäuser & F. Simon

  2. Klinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, Universitätsklinikum Münster, Münster, Deutschland

    A. Oberhuber

Authors
  1. P. Düppers MHBA
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  2. N. Floros
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  3. A. Oberhuber
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  4. H. Schelzig
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  5. M. U. Wagenhäuser
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  6. F. Simon
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Corresponding author

Correspondence to P. Düppers MHBA.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

P. Düppers gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Funktionsoberarzt, Klinik für Gefäß- und Endovaskuläre Chirurgie, Uniklinik Düsseldorf. N. Floros gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: angestellter Gefäßchirurg, Klinik für Gefäß- und Endovaskuläre Chirurgie, Uniklinik Düsseldorf | Mitgliedschaft: Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie. A. Oberhuber gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. H. Schelzig gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Direktor, Universitätsklinikum Düsseldorf, Zentrum für Operative Medizin I, Klinik für Gefäß- und Endovaskularchirurgie, Düsseldorf. M. U. Wagenhäuser gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: wissenschaftlicher Mitarbeiter Klinik für Gefäß- und Endovaskularchirurgie | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin, Europäische Gesellschaft für Gefäßchirurgie. F. Simon gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Arbeitsgruppenleiter des Gefäßbiologischen Labors, Klinik für Gefäß- und Endovaskuläre Chirurgie, Uniklinik Düsseldorf, seit 2016 Mitglied der Forschungskommission der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG) | seit 2017 Leiter der Gefäßbiologischen Biobank der Klinik für Gefäß- und Endovaskularchirurgie | seit 2017 Herausgeber der Rubrik „Netzwerk für Grundlagenforschung“ der Zeitschrift Gefässchirurgie | seit 2018 Gutachter der DFG für Anträge auf Sachbeihilfe.

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Der Verlag

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Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

J. Hoffmann, Essen

A. Oberhuber, Düsseldorf

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Wie hoch ist die Prävalenz der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) in Deutschland im Alter von >65 Jahren in etwa?

10 %

15 %

22 %

30 %

32 %

Welche Substanz sollte pAVK(periphere arterielle Verschlusskrankheit)-Patienten mit begleitendem Diabetes mellitus Typ II zur Optimierung des HbA1c-Spiegels empfohlen werden?

Naftidrofuryl

Metformin

Evolozumab

Clopidogrel

ACE(„angiotensin-converting enzyme“)-Hemmer

Bei der sonographischen Untersuchung der Beinvenen bei Varikosis fallen Ihnen arteriosklerotische Plaques in der A. femoralis communis und der A. femoralis superficialis auf. Der Patient ist Diabetiker, kardiologische Vorerkrankungen sind nicht bekannt. Seine Gehstrecke ist nicht eingeschränkt. Was sollte eine optimale Therapie bei diesem Patienten beinhalten?

Blutdruckoptimierung mit Zieldruck von <120/80 mm Hg

Orale Einnahme einer vasoaktiven Substanz wie Cilostazol

Senkung des Cholesterinspiegels mit LDL(„low-density lipoprotein“)-Zielwert <70 mm Hg

Einnahme eines Thrombozytenaggregationshemmers

Optimierung der Diabetestherapie mit einem Ziel-HbA1c von <6 %

In Ihrer Ambulanz/Praxis stellt sich ein 62-jähriger Mann mit einer Claudicatio intermittens bei 300 Metern ohne Ruheschmerzen oder Beinwunden vor. Vorerkrankungen und Medikamenteneinnahmen werden verneint. Sonographisch zeigt sich nur eine hochgradige Stenose der A. femoralis superficialis. Was empfehlen Sie diesem Patienten leitliniengerecht?

Endovaskuläre Therapie mit Ballonangioplastie und ggf. Stentimplantation

ASS(Acetylsalicylsäure)- und Statintherapie sowie strukturiertes Gehtraining

Anlage eines femoropoplitealen Bypasses aus ipsilateraler V. saphena magna

Cilostazol und ein Statin sowie eigenständiges Gehtraining

Prostavasininfusionstherapie und intermittierende pneumatische Kompression

In welchem Stadium der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) kann eine Therapie mit Cilostazol nach den aktuellen DGA(Deutsche Gesellschaft für Angiologie und Gefäßmedizin)-/DGG(Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin)-Leitlinien der pAVK indiziert sein?

Stadium I als Primärprophylaxe

Stadium II, wenn ein strukturiertes Gehtraining nicht möglich ist oder nicht erfolgreich war

Stadium II, zusätzlich zum strukturierten Gehtraining

Stadium II, bei gleichzeitiger instabiler Angina pectoris

Stadium III/IV, wenn eine hyperbare Sauerstoff(HBO)-Therapie nicht erfolgreich war

In welcher Situation sollte das strukturierte Gehtraining empfohlen werden?

Fontaine-Stadium III, kurze hochgradige Stenose der A. femoralis superficialis

Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) vom Aortentyp mit glutealer Claudicatio intermittens

pAVK-Stadium IIb, hochgradige Stenose der A. femoralis communis

pAVK-Stadium IIb, isolierter Verschluss der A. femoralis superficialis, offene A. profunda femoris

Patient mit Thrombangiitis obliterans

Welche Therapieform kann auf Grundlage einer (inter-)nationalen Leitlinie bei Patienten mit therapierefraktärem Ruheschmerz und nach Ausschöpfen der Revaskularisationsmöglichkeiten empfohlen werden?

Elektrische Muskelstimulation der Unterschenkel

Stammzellentherapie

Strukturiertes Gehtraining

Epidurale Schrittmacherimplantation

Hyperbare Sauerstofftherapie

Für welche Medikamentenkombination hat die COMPASS-Studie Vorteile hinsichtlich kardiovaskulärer Ereignisse gegenüber der etablierten Standardtherapie gezeigt?

Marcumar und Acetylsalicylsäure (ASS)

Statin und ein PCSK9(Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9)-Hemmer

ASS und Rivaroxaban

Metformin und Sulfonylharnstoff

ASS und Clopidogrel

Bis zu welchem Stadium der Fontaine-Klassifikation ist nach den deutschen Leitlinien primär eine konservative Therapie indiziert?

Stadium I

Stadium IIa

Stadium IIb

Stadium III

Stadium IV

Über welche ernste Komplikation müssen Patienten vor einer CT(Computertomographie)-gesteuerten Sympathikolyse aufgeklärt werden?

Apoplex

Niereninsuffizienz

Barotrauma des Mittelohrs

Ureterläsion

Alkoholintoxikation

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Düppers, P., Floros, N., Oberhuber, A. et al. Konservative Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit. Gefässchirurgie 24, 431–440 (2019). https://doi.org/10.1007/s00772-019-00560-z

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