Herz und metabolisches Syndrom

Zusammenfassung

Über 75% der Patienten mit Diabetes mellitus sterben an ischämischen Gefäßereignissen, mehrheitlich dem Herzinfarkt. Der überwiegende Teil der Fälle von Typ-2-Diabetes tritt regelhaft im Rahmen eines Risikofaktorenclusters aus Dyslipoproteinämie, Hypertonie und Adipositas (“metabolisches Syndrom”) auf. Dies ereignet sich häufig vor einem genetisch determinierten Hintergrund, der die pathogenetische Bedeutung dieser Risikofaktoren, insbesondere für das Herz, erhöht. Diese epidemiologischen Risikofaktoren allein können jedoch die pathogenetische Sequenz der okklusiven koronaren Herzkrankheit bis zum Infarkt nicht hinreichend erklären. Das Gerinnungssystem spielt dabei eine entscheidende Rolle. Es befindet sich in einem labilen Gleichgewicht (“präthrombotischer Zustand”): erhöhte Verfügbarkeit plasmatischer Koagulatoren, verminderte Fibrinolyse, verminderte endotheliale Thromboresistenz sowie korpuskuläre Hyperreaktivität des Blutes. Einige Faktoren dieses Gerinnungsnetzwerkes sind direkt bei der Entstehung des ischämischen Endpunktes, d. h. der Thrombusbildung, involviert (z. B. Thrombozyten, PAI-1 oder Fibrinogen). Die Kombination struktureller Veränderungen des Arbeitsmyokards zusammen mit der Hyperkoagulabilität des Blutes können die schlechte funktionelle Reserve infarzierter Diabetikerherzen erklären und sind für den deutlich reduzierten Erfolg von akuten (Fibrinolyse) und längerfristigen Interventionen zur Erlangung von Gefäßoffenheit (PTCA, CABG) verantwortlich. Eine metabolische Kontrolle alleine kann diese komplexe Interdependenz zwischen Risikofaktoren und ihren mittelbaren Konsequenzen nicht neutralisieren, ist aber eine zwingende Voraussetzung zur Verbesserung der Prognose akuter Koronarsyndrome. Gerade bei Diabetikern ist eine mehrdimensionale Intervention erforderlich, die eine Beratung zu gesunder Lebensführung (z. B. Nikotinkarenz) einschließt und sich neben genereller Normalisierung von Blutdruck, Blutfetten sowie der Hyperkoagulabilität an den individuellen Erfordernissen der Patienten orientiert.

Summary

Most people with the Metabolic Syndrome die from thrombotic complications superimposed to degenerative arterial vascular lesions, mostly myocardial infarction. Type-2-Diabetes is a risk factor per se for such complications, but often clusters with dyslipoproteinemia, hypertension and obesity. This is referred to as “Metabolic Syndrome” and often operates on a genetically programmed susceptibility which accelerates the pathogenesis of coronary artery disease in front of a much wider diabetes specific cardiopathy. From a pathophysiological point of view none of these associated risk factors explains the pathogenetic series of events leading to the precipitation of an occlusive thrombus at sites of complicated coronary plaques. In patients with the Metabolic Syndrome the coagulation system is switched towards a prethrombotic state, involving increased plasmatic coagulation, diminished fibrinolysis, decreased endothelial thromboresistance and predominantly platelet hyperreactivity (“diabetic thrombocytopathy”). Some of these factors are associated with an increased coronary risk (e.g. fibrinogen, PAI-1, platelets), but are also directly linked to the pathogenesis of “atherothrombosis”. Altered cardiac remodelling together with adhesion and coagulation mechanisms appears suitable to explain decreased functional performance of infarcted organs, decreased success of acute (reduced fibrinolytic response, no reflow phenomenon) and longterm intervention strategies for vessel patency (PTCA, CABG) in Diabetes. Glucose adjustment alone will not adequately neutralize these complex mechanisms, but in the situation of myocardial infarction eumetabolization with parenteral glucose-insulin-potassium infusion appears mandatory similar to non-diabetics. On the longterm a multidimensional interventional repertoire is required particularly in patients with the Metabolic Syndrome including antihypertensive, antidyslipoproteinemic and antithrombotic drugs, customized according to the individual patients needs as assessed by early diagnostic measures (“early secondary prevention”).