Refractory Wegener’s granulomatosis responds to tumor necrosis factor blockade

Zusammenfassung

Morbus Wegener ist eine vor allem kleinste Gefäße betreffende nekrotisierende Vaskulitis, die zu einer erheblichen Funktionsbe einträchtigung der beteiligten Organsysteme führt und hauptsächlich in den Nieren und im Respirationstrakt manifest wird. Die übliche Therapie basiert auf längerfristiger Immunsuppression bestehend aus einer Kombination von Kortikosteroiden. Cyclophosphamid, Azathioprin oder Methotraxat. Tödliche Verläufe sind oft Folge von Rezidiven oder mangelndem Ansprechen auf diese Therapie. Wie bei vielen chronisch entzündlichen Erkrankungen beeinflusst der Tumornekrosefaktor (TNF) wesentlich das Voranschreiten der Erkrankung. Wir berichten über einen Patienten mit massiver orbitaler Morbus Wegener Manifestation, der unter maximaler Cyclophosphamid- und Kortikosteroidtherapie ein akutes Nierenversagen entwickelte. Um eine weitere Progression zu verhindern, wurde ihm über sechs Monate hinweg der TNF-Antikörper Infliximab^® in einer Dosis von 3 mg/kg Körpergewicht sechs mal verabreicht. Zusätzlich wurde in dieser Zeit die Therapie mit Kortikosteroiden und Cyclophosphamid fortgesetzt, wobei letzteres nach drei Monaten durch Azathioprin ersetzt wurde. Bere its die erste Infliximab^®-Infusion führte zu einer Verbesserung der Nierenfunktion, eine Entwicklung, welche die gesamte Therapie hindurch anhielt. Die MDRD-GFR (Modification of Diet in Renal Disease — Glomerular Filtration Rate) stieg von 15,3 ml/min/1,73 m² vor der ersten auf 55,5 ml/min/1,73 m² nach der letzten Infusion. Die Serumkreatininkonzentration und die Proteinurie verminderten sich ebenso wie die cANCA Titer. Ohne Auftreten von Nebenwirkungen wurde duch die TNF-Blockade eine klinische Remission erzielt. Eine erneut auftretende Entzündung der Orbita wurde durch eine erhöhte Dosis Azathioprin erfolgreich behandelt. Bei diesem Fall eines therapierefraktären Morbus Wegener stellte der Einsatz des monklonalen TNF-Antikörpers Infliximab^® ein wirksames Mittel zur Induktion einer klinischen Remission mit Wiederherstellung der Nierenfunktion dar.

Summary

Wegener’s granulomatosis is a systemic necrotising vasculitis of small vessels that leads to severe impairment of affected organ systems. Conventional treatment is based on immunosuppression with a combination of steroids, cyclophosphamide, azathioprine or methotrexate over a prolonged time course. Early recurrence or disease refractory to therapy often results in a fatal outcome. As in other inflammatory disorders, tumor necrosis factor (TNF) plays an early and crucial role in progression of disease activity. We report on a patient with severe orbital Wegener’s granulomatosis who developed acute renal failure despite intense conventional immunosuppression with cyclophosphamide and steroids. To stop vasculitic activity, by disrupting the autoimmune inflammatory cascade, a TNF-blocking antibody (Infliximab^ŗ) was administered six times in a six-month period at 3 mg/kg body weight. Conventional immunosuppressive therapy with steroids and cyclophosphamide was continued, the latter being changed to azathioprine after three months. The first infusion of TNF antibody induced improvement of renal function, which continued throughout the course of therapy. The modification of diet in renal disease-glomerular filtration rate (MDRD-GFR) increased from 15.3 ml/min/1.73m² before the start of TNF-blockade to 55.5ml/min/1.73m² after six months of therapy. Serum creatinine levels, proteinuria and cANCA titer decreased concomitantly. Clinical remission of Wegener’s granulomatosis was induced without any major adverse events. A slight flare of orbital inflammation was successfully treated with an increased dose of azathioprine. Thus, in this case of refractory Wegener’s granulomatosis TNF-blockade by monoclonal chimeric TNF-antibody (Infliximab^ŗ) served as an effective tool to rescue kidney function and induce clinical remission.