1 Genetische Lebererkrankungen

1.1 Störungen der Gallensäurensynthese

Störungen der Gallensäurensynthese sind sehr selten und werden im Regelfall im 1. Lebensjahr und im Kleinkindesalter diagnostiziert. Neurologische Befunde können zusätzlich auftreten. Eine Reihe von Defekten wurde charakterisiert. Davon betreffen einige enzymkatalysierte Reaktionen zur Modifikation des Steroidringes. Weitere betreffen die Synthese der Seitenketten bzw. die Aufnahme und Weiterverarbeitung von Zwischenprodukten in den Peroxisomen. Nachfolgende Übersicht fasst bekannte Enzymdefekte zusammen.

Übersicht

Bekannte Enzymdefekte bei Gallensäurensynthesestörungen

  • 3β-Hydroxysteroid-Δ5-C27-Steroid-Dehydrogenase-Mangel

  • Δ4-3-Oxosteroid-5β-Reduktase-Mangel

  • Oxysterol-7-α-Hydroxylase-Mangel

  • Sterol27-Hydroxylase-Mangel

  • Aminoacid-N-acyltransferase-Mangel

  • Gallensäuren-CoA-Ligase-Mangel

Allen Gallensäurensynthesestörungen gemeinsam ist eine normale γ-GT und laborchemische Zeichen einer Malabsorption der fettlöslichen Vitamine. Klinisch besteht meistens eine Hepatosplenomegalie. Auf Grund der fehlenden Gallensäuren ist normalerweise kein Juckreiz vorhanden.

1.1 Therapie

1.1 Therapieprinzip

Die Behandlung besteht in der Gabe von Urso- bzw. Chenodesoxycholsäure (15–25 mg/kgKG/Tag) und der Supplementation von fettlöslichen Vitaminen. Die Prognose wird als günstig angesehen.

1.2 Gallensäuren und Gallenlipidtransportdefekte (progressive familiäre intrahepatische Cholestase)

Man unterscheidet 3 Typen der progressiven familiären intrahepatischen Cholestase (PFIC), denen ein Transportdefekt für Gallensäuren oder Phospholipiden im Hepatozyten (PFIC-1) oder in einem membranständigen Gallensäurentransporter (BSEP, Gallensäurenexportpumpe, PFIC-2) zugrunde liegt. Betroffene Patienten können erhebliche Cholestasezeichen mit progredientem Verlauf bei erhöhten Serumtransaminasen und normale γ-GT-Werte aufweisen. Die genetischen Defekte sind charakterisiert:

  • PFIC-1 (Byler-Syndrom ) hat ein defektes FIC-1-Gen (Chromosom 18q21), welches dazu führt, dass eine P-Typ-ATPase die Funktion, Aminophospholipide zu transportieren, nicht erfüllt. Bei Patienten mit einer benignen rekurrierenden intrahepatischen Cholestase (BRIC) liegt prinzipiell der gleiche Gendefekt vor; die Störung des Transporters ist aber nur partiell ausgeprägt. Diesen Patienten fehlt daher die Progredienz der Erkrankung und die Cholestase ist nur schubweise präsent.

  • Kindern mit einem PFIC-2 haben einen Defekt auf dem Chromosom 2q24. Klinisch besteht kein wesentlicher Unterschied zum Typ 1.

  • Bei Patienten mit einem PFIC-3 liegt eine Mutation im MDR-3-Gen (Chromosom 7q21) vor. Bei diesen Kindern ist die γ-GT erhöht.

1.2 Therapie

Unbehandelt entwickelt sich eine progrediente Cholestase mit biliärer Leberzirrhose, sodass nur die Lebertransplantation den infausten Verlauf verhindern kann. Es hat sich aber gezeigt, dass eine frühe biliäre Diversion bei Kindern mit PFIC-1 und -2 eine klinische Besserung nach sich ziehen kann.

1.2 Therapieziel

Therapieziel ist die Vermeidung einer biliären Leberzirrhose, einer Malabsorption und von Gedeihstörungen.

1.2 Therapieprinzip

Es wird eine Cholezystoenterokutaneostomie angelegt, die einen erheblichen Anteil der Galle aus dem intrahepatischen Kreislauf nach außen ableitet. Der Eingriff muss früh gemacht werden, da er bei einer bereits umgebauten Leber kontraindiziert ist. Der Juckreiz lässt nach und die Laborwerte bessern sich. Darüber hinaus muss auf eine ausreichende Supplementierung der fettlöslichen Vitamine geachtet werden. Der Juckreiz kann oft mit Rifampicin (3–10 mg/kgKG/Tag) gebessert werden.

1.3 Alagille-Syndrom

Das Alagille-Syndrom oder die familiäre Form der intrahepatischen Gallengangshypoplasie fordert zur Diagnosestellung 3 der 5 Hauptkriterien:

  • Cholestase,

  • charakteristische Fazies,

  • Wirbelkörperanomalien (Schmetterlingswirbel),

  • Embryotoxon posterius und

  • einen Herzfehler (häufig periphere Pulmonalstenose).

Laborchemisch ist eine Hyperbilirubinämie mit weiteren Cholestasezeichen, erhöhten Serumleberfunktionsproben, zeitweise sehr stark erhöhten Cholesterin- und Triglyzeridwerten sowie Zeichen der Malabsorption fettlöslicher Vitamine charakteristisch. Die Erhöhung der Gallensäuren ist auch bei normalen Bilirubinwerten in der Regel vorhanden. Bei etwa 1/3 der Patienten ist mit ernsthaften Komplikationen wie portaler Hypertension, Leberzirrhose oder kardialen Problemen zu rechnen.

1.3 Therapie

1.3 Therapieziel

Therapieziel ist ein normales Gedeihen sowie die Vermeidung von hepatischen und kardialen Komplikationen.

1.3 Therapieprinzipien

Im Vordergrund stehen die supportiven Maßnahmen zur Beseitigung eines Mangels an fettlöslichen Vitaminen. Wenn die orale Supplementation nicht ausreicht, muss die Vitamingabe in regelmäßigen Abständen parenteral erfolgen. Dabei ist eine individuelle Messung der einzelnen Vitamine erforderlich.

Vorgehen

  • Vitamin D : 500–5000 IU/Tag p.o.

  • Vitamin K : 2,5–5 mg/Tag oder 2-mal pro Woche p.o.

  • Vitamin E : 15–25 U/kgKG/Tag (z. B. Vendrop) p.o.

  • Vitamin A : 1000–5000 U/Tag p.o.

Der Juckreiz kann versuchsweise mit Antihistaminika, Ursodesoxycholsäure oder in therapieresistenten Fällen mit Rifampicin behandelt werden. Bei allen Patienten mit einer Cholestase ist auf eine hohe Kalorienzufuhr zu achten (130–180 %), wobei eine Anreicherung mit MCT sinnvoll ist. Die in früher Kindheit häufig sehr ausgeprägte Hyperlipidämie kann sich im weiteren Verlauf deutlich bessern.

Es wird damit gerechnet, dass sich langfristig 20–30 % der Patienten einer Lebertransplantation unterziehen müssen.

2 Stoffwechselbedingte Hepatopathien

2.1 Mitochondriale Hepatopathien

Strukturelle und funktionelle Veränderung der Mitochondrien sind für eine Vielzahl von Erkrankungen identifiziert worden. Man unterscheidet primäre genetische von sekundären mitochondrialen Hepatopathien. Für alle mitochondrialen Störungen ist charakteristisch, dass viele Organsysteme (Herz, Augen, Ohren, Nieren, zentrales Nervensystem, Leber) betroffen sein können. Wesentliche Diagnosen der primären und sekundären mitochondrialen Hepatopathien sind in ◘ Tab. 95.1 zusammengefasst.

Tab. 95.1 Primäre und sekundäre mitochondriale Hepatopathien
Full size table

2.1.1 Primäre mitochondriale Hepatopathien

2.1.1 Therapie
2.1.1 Therapieprinzip

Es gibt für die meisten Patienten mit Atmungskettendefekten keine gesicherte effektive Behandlung. Besonders wichtig ist allerdings, dass man die Diagnose exakt stellt, um die prognostische Bewertung möglichst genau durchführen zu können. Die Therapieversuche basieren prinzipiell auf einer medikamentösen Behandlung mit Antioxidantien, einer Diät und in ausgewählten Fällen in der Lebertransplantation.

◘ Tab. 95.2 fasst die bisher zur Anwendung gekommenen antioxidativen Substanzen zusammen.

Tab. 95.2 Pharmakotherapie bei Atmungskettendefekten
Full size table

Koenzym Q10 (Ubiquinon) und Idebenon werden v. a. beim Atmungskettenkomplex-I-Defekt eingesetzt. Andere Antioxidantien wie Vitamin K3, Ascorbinsäure und Vitamin E werden bei dem Atmungskettenkomplex-III-Defekt angewandt, Riboflavin bei Komplex-I-, -II-Defekt und Sukzinat bei Komplex-II-Defekt. L-Carnitin wird bei Patienten mit sekundärem Carnitinmangel empfohlen.

Bei der Nahrungszufuhr sollte auf eine lipidreiche und kohlenhydratarme Diät geachtet werden, um eine hohe metabolische Belastung durch die Glukose zu vermeiden.

Bei progredientem Verlauf kann die Lebertransplantation in Erwägung gezogen werden. Es muss jedoch sichergestellt sein, dass eine extrahepatische Erkrankung, v. a. des zentralen Nervensystems, ausgeschlossen ist.

Die Behandlung von mitochondrialen Hepatopathien ist anspruchsvoll. Auf Grund der Seltenheit der Erkrankung wird empfohlen, Kontakt mit in der Behandlung erfahrenen Zentren aufzunehmen.

2.1.2 Sekundäre mitochondrialen Hepatopathien

Das Reye-Syndrom ist eine seltene sekundäre mitochondriale Hepatopathie, die durch die Interaktion einer Virusinfektion (z. B. Varizellen, Enterovirusinfektion) mit Acetylsalicylsäure oder einer anderen unbekannten metabolischen oder genetischen Prädisposition ausgelöst werden kann. Nach unspezifischen gastrointestinalen Prodromen verstärkt sich die Erkrankung mit Erbrechen und zerebraler Symptomatik mit Krampfanfällen und zunehmender Bewusstseinsstörung. Die Variabilität umfasst milde Stadien der Enzephalopathie bis zum Koma mit Hirnödem und erhöhtem intrakraniellen Druck. Die Leberfunktionsstörung ist mit Erbrechen und einer Erhöhung der Serumtransaminasen und des Serumammoniaks assoziiert. Gerinnungsstörungen, eine Hypoglykämie und Elektrolytstörungen sind weitere Komplikationen; das Serumbilirubin ist normal.

Elektronenmikroskopische Untersuchungen zeigen eine abnorme mitochondriale Struktur mit erheblichen Funktionsstörungen. Es besteht eine Einschränkung der β-Oxidation der freien Fettsäuren, sodass jedes Kind mit einem Reye-Syndrom im Rahmen der Abklärungsmaßnahmen auf einen primären mitochondrialen Defekt untersucht werden muss.

2.1.2 Therapie
2.1.2 Therapieprinzip

Die erfolgreiche Behandlung hängt von der raschen und exakten Diagnose ab. Die Prognose wird mit zunehmendem Stadium der Enzephalopathie schlechter.

Die Therapie besteht aus folgenden Maßnahmen:

  • Intensivüberwachung und -therapie,

  • Ausgleich des Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts,

  • konstante Glukoseinfusion und engmaschige Kreislaufüberwachung,

  • frühe, elektive endotracheale Intubation,

  • Vermeidung von Komplikationen wie Gerinnungsstörungen, zunehmender Hirndruck und Nierenversagen,

  • bei erhöhtem intrakraniellen Druck Aufrechterhaltung des Perfusionsdrucks durch stabilen arteriellen Blutdruck,

  • Gabe von 20%igem Mannitol (0,5 g/kgKG als Bolus),

  • Aufrechterhaltung der Serumosmolarität zwischen 290 und 310 mosmol sowie

  • ggf. Supplementierung von L-Carnitin.

2.2 Neonatale Hämochromatose

Die Eisenüberladung der Leber kann bereits intrauterin erhebliche Ausmaße annehmen. Man unterscheidet die hereditäre Hämochromatose von der juvenilen und neonatalen Hämochromatose. Bei der hereditären Hämochromatose liegt ein Gendefekt in Form von Misssense-Mutationen auf dem HFE-Gen vor und induziert bei Erwachsenen eine chronische Lebererkrankung. Die juvenile Hämochromatose oder Hämochromatose Typ II führt vor dem 3. Lebensjahrzehnt zu einer schweren Eisenüberladung, wobei hier keine Mutation im HFE-Gen nachweisbar ist. Die neonatale Hämochromatose ist eine seltene Erkrankung unbekannter Ätiologie mit massiver Eisenüberladung der Leber und extrahepatischen Organen wie Herz und Pankreas. Bereits kurz nach der Geburt entwickelt sich meist eine cholestatische Lebererkrankung mit schwerwiegenden Gerinnungsstörungen und weiteren Zeichen der Leberinsuffizienz.

Da die Prognose schlecht ist, muss die Diagnose möglichst schnell gestellt werden. Wegweisend ist die sehr hohe Ferritinkonzentration im Serum.

2.2 Therapie

2.2 Therapieprinzip

Auch hier besteht zunächst die Behandlung in der Vermeidung von Komplikationen, die durch die Gerinnungsstörungen und die zunehmende Leberinsuffizienz entstehen können. Supportiv wird empfohlen, ein Antioxidanziengemisch zu applizieren.

Vorgehen

  • N-Acetylcystein: 100 mg/kgKG/Tag i.v. bis zur Normalisierung des INR

  • Sele n: 3 µg/kgKG/Tag i.v. über 24 h

  • Vitamin E : 25 U/kgKG/Tag i.v. oder p.o. in 2 ED

  • Prostaglandin E1 : 0,4–0,6 µg/kgKG/h i.v.

  • Desferrioxamin : 30 mg/kgKG/Tag i.v. bis Ferritin < 500 µg/l

  • Austauschtransfusion mit doppeltem Blutvolumen und 1 g/kgKG i.v.-Immunglobulin

Es muss dann rasch entschieden werden, ob eine Lebertransplantation bei dem erkrankten Neugeborenen durchgeführt werden kann, da sie die einzige kurative Maßnahme ist.

3 Hepatitiden und Autoimmunhepatopathien

3.1 Virale Hepatitiden

Neben den klassischen Hepatitisviren A bis E wurden weitere hepatotrope Viren charakterisiert. Das aktuelle „Hepatitis-Alphabet“ ist in ◘ Tab. 95.3 zusammengefasst.

Tab. 95.3 Aktuelles Hepatitis-Alphabet
Full size table

Chronische Verlaufsformen mit Krankheitswert sind lediglich bei der Hepatitis B, C und D bekannt. Bei immunsupprimierten Patienten wurden auch chronische Verläufe bei der Hepatitis E beschrieben.

3.1 Aktive und passive Immunisierung

  • Für die Hepatitis A und B gibt es erprobte Impfstoffe, deren Einsatz von der STIKO empfohlen wird.

    • Die aktive Hepatitis-B-Impfung ist in das Routineimpfprogramm für Säuglinge und Jugendliche übernommen worden.

    • Die Hepatitis-A-Impfung stellt ab dem vollendeten 1. Lebensjahr eine Indikationsimpfung dar und sollte v. a. bei Kindern mit anderweitigen Lebererkrankungen routinemäßig angewendet werden. Nach Kontakt mit einem infektiösen Hepatitis-A-Patienten kann die Impfung als „Riegelungsimpfung“ wirksam appliziert werden.

  • Neu- und Frühgeborene von HBsAg-positiven Müttern müssen unabhängig vom HBeAg/Anti-HBe-Träger-Status aktiv und passiv innerhalb von 12 h nach der Geburt immunisiert werden.

  • Für die Hepatitis C gibt es derzeit keine Möglichkeit der aktiven oder passiven Immunisierung.

3.1.1 Hepatitis A

Die Hepatitis A ist eine selbstlimitierende akute Leberentzündung, die durch ein RNA-Virus von 27–32 nm Durchmesser nach fäkal-oraler Schmierinfektion hervorgerufen wird. Die Inkubationszeit beträgt 15–40 Tage. Das Virus wird in der Inkubationsphase im Stuhl ausgeschieden, wobei die Ansteckungsfähigkeit nur etwa eine Woche nach Krankheitsbeginn anhält. Der klinische Verlauf ist altersabhängig, wobei v. a. bei kleinen Kindern die Infektion häufig asymptomatisch oder nur mit geringen Krankheitszeichen in Erscheinung tritt. Die häufigsten klinischen Symptome sind Übelkeit und Erbrechen, Ikterus, Durchfall, Bauchschmerzen und allgemeine Abgeschlagenheit mit geringem Appetit und erhöhten Temperaturen.

3.1.1 Diagnose und Verlauf

Die Diagnose kann zuverlässig mit dem Nachweis von Antikörpern gegen das HAV-Virus gestellt werden. In der akuten Phase lässt sich Anti-HAV-IgM nachweisen, während im weiteren Verlauf das IgM verschwindet und gleichzeitig Anti-HAV-IgG ansteigt.

Ein chronischer HAV-Träger-Status ist nicht bekannt. Bei einigen Patienten kann es allerdings zu rezidivierenden oder auch protrahierten Verläufen kommen, die 2–3 Monate nach klinischer Besserung durch einen erneuten Ikterus und den Wiederanstieg der Transaminasen auffallen. Fulminante Verlaufsformen der Hepatitis A treten im Kindesalter in Mitteleuropa ausgesprochen selten auf (< 0,1 %).

3.1.1 Therapie
3.1.1 Therapieprinzip

Eine kausale Therapie der Hepatitis A gibt es nicht. Man empfiehlt Bettruhe und körperliche Schonung nach Selbstregulation des Kindes. Auch das Nahrungsangebot sollte sich nach den aktuellen Bedürfnissen des Erkrankten richten. Spezielle Diätempfehlungen haben den Krankheitsverlauf nicht beeinflusst. Steroide oder andere Medikamente sind nicht indiziert. Bei schweren cholestatischen Verlaufsformen sollten die Gerinnungsparameter kontrolliert werden. Bei länger anhaltender Cholestase kann die Supplementation von fettlöslichen Vitaminen erforderlich werden.

3.1.2 Hepatitis B

Die Hepatitis B ist eine akute oder chronisch verlaufende Leberentzündung, die durch ein Hepadna-Virus hervorgerufen wird. Man unterscheidet das Hüllprotein (HBsAg), das Kernprotein (HBcAg), welches nicht im Blut nachweisbar ist, sowie das HBeAg, das die lösliche Form des HBcAg darstellt und im Serum nachweisbar wird. Ebenfalls im Serum nachweisbar ist das Virusgenom (HBV-DNA).

3.1.2 Diagnose und Verlauf

Für die serologische Diagnostik ist der Nachweis von HBsAg, HBeAg und der HBV-DNA sowie im weiteren Verlauf die korrespondierenden Antikörper Anti-HBs und Anti-HBe von Bedeutung. Anti-HBc findet sich in jeder Krankheitsphase, Anti-HBc-IgG als Ausdruck einer chronischen, Anti-HBc-IgM als Ausdruck einer akuten Hepatitis B.

Die Übertragung des Hepatitis-B-Virus erfolgt klassischerweise durch Kontakt mit Blut und Blutprodukten bzw. Intimkontakte. Im Kindesalter spielt v. a. die vertikale Transmission, die ohne postpartale Immunisierung regelmäßig zu einer chronischen Infektion führt, sowie die horizontale Infektion eine wesentliche Rolle.

Nach einer Inkubationszeit von 2–5 Monaten kommt es zur akuten Erkrankung mit Müdigkeit, Abgeschlagenheit und Appetitlosigkeit, gelegentlich auch Temperaturerhöhungen. Auch extrahepatische Begleiterkrankungen können vorliegen.

Bei den meisten Patienten heilt die akute Hepatitis B aus. Altersabhängig beträgt die Chronizitätsrate für Säuglinge 90 %, für Kleinkinder 40–60 % und etwa 10 % für ältere Kinder.

3.1.2 Therapie

Akute Hepatitis B

Die akute Hepatitis B wird wie die Hepatitis A symptomatisch behandelt. Sollte der Verdacht auf die Entstehung eines fulminanten Verlaufs bestehen, kann eine frühe Behandlung mit einem Nukleos(t)idanalogon hilfreich sein.

Chronische Hepatitis B

Eine chronische Hepatitis B liegt definitionsgemäß vor, wenn HBsAg über einen Zeitraum von mehr als 6 Monaten nachgewiesen werden kann. Es gibt 2 voneinander differente Krankheitsphasen:

  • die HBeAg-positive, hochreplikative Krankheitsphase und

  • die Anti-HBe-positive, gering replikative Krankheitsphase.

3.1.2 Therapieziel

Eine Therapieindikation besteht nur, wenn die Transaminasen erhöht sind, HBeAg positiv ist und HBV-DNA in hohen Konzentrationen vorliegt. Da sich nach der Serokonversion zu Anti-HBe in der Regel eine Normalisierung der Transaminasen einstellt und die HBV-DNA-Konzentration unter die Nachweisgrenze der konventionellen DNA-Hybridisierungsverfahren absinkt, besteht in dieser Krankheitsphase keine Therapieindikation mehr. Das Ziel der Behandlung der aktiven Krankheitsphase besteht in der Induktion der Serokonversion von HBeAg zu Anti-HBe und möglichst zu Anti-HBs sowie in der Negativierung der HBV-DNA im Serum.

Anti-HBe-positive Patienten (HBeAg-Minus-Varianten) mit hoher Virusreplikation sind im Kindes- und Jugendalter sehr selten und bedürfen einer individuellen Untersuchung.

Es steht die Peg-α-Interferon-Behandlung oder die Therapie mit einem Nukleos(t)idanalogon zur Verfügung.

Peg-α-Interferon-2b kann off label über 48 Wochen in einer Dosierung von 1,5 µg/kgKG/Woche s.c. verabreicht werden. Die Behandlung ist bei Kindern und Jugendlichen mit erhöhten Serumtransaminasen indiziert. Es ist mit einer Serokonversion zu Anti-HBe von 30 bis maximal 40 % auszugehen, wobei die Serokonversionsrate gegenüber dem Spontanverlauf nicht erhöht, sondern im Erfolgsfall zeitlich vorverlagert werden kann.

Die Nukleos(t)id-Therapie kann alternativ erwogen werden. Die Ansprechrate nach 1–2 Jahren Therapie hängt auch bei Kindern und Jugendlichen von der entzündlichen Aktivität ab und liegt zwischen 10 % bei niedrigen und maximal ca. 40 % bei hohen Transaminasen. Von den 5 für Erwachsene zugelassenen Präparaten (Lamivudin, Adefovir, Telbivudin, Tenofovir, Entecavir) sind Tenofovir und Entecavir am wirksamsten. Lamivudin und Adefovir gelten als obsolet. Tenofovir kann ab 12 Jahren und Entecavir ab 16 Jahren zulassungskonform eingesetzt werden. Sollte man sich zu einer Behandlung entschließen, muss erfahrungsgemäß ein Mindestzeitraum von 3 Jahren vereinbart werden. Wenn die Serokonversion zu anti-HBe eintritt, soll noch mindestens 6 besser 12 Monate weitertherapiert werden.

Die Behandlung von Patienten mit normalen Transaminasen mit hoher Virusreplikation ist derzeit nicht empfohlen.

3.1.3 Hepatitis C

Die Hepatitis C ist eine akute oder chronisch verlaufende Leberentzündung, die durch ein RNA-Virus aus der Flavivirenfamilie hervorgerufen wird. Die Inkubationszeit der akuten Infektion liegt bei 2–26 Wochen. Der akute Verlauf unterscheidet sich nicht wesentlich von der akuten Hepatitis A und B. Im Kindes- und Jugendalter wird die akute Hepatitis C ausgesprochen selten diagnostiziert.

3.1.3 Diagnose und Verlauf

Die Diagnose erfolgt durch den Nachweis von Anti-HCV-Antikörpern sowie durch die HCV-RNA im Serum. Da mit einem chronischen Verlauf in über 60 % der Fälle zu rechnen ist, soll eine akute Hepatitis C so rasch wie möglich nach Diagnosestellung behandelt werden. Studien bei Erwachsenen zeigten, dass damit eine Chronifizierung in 80 % der behandelten Fälle vermieden werden kann.

3.1.3 Therapie

Ein Behandlungsvorschlag besteht in Peg-α-Interferon-2b 60 µg/m² KOF (Körperoberfläche)/Woche für einen Zeitraum von 24 Wochen.

3.1.3.1 Chronische Hepatitis  C

Die chronische Hepatitis C wird diagnostiziert, wenn länger als 6 Monate Anti-HCV und HCV-RNA im Serum nachweisbar ist. Ergänzend müssen die quantitative HCV-RNA-Bestimmung und der Genotyp vorliegen. Hierzulande kommt Genotyp 1 in 75–80 % der Fälle vor, Genotyp 2 und 3 in etwa 15–20 % und selten Genotyp 4. Der Infektionsweg hat sich in den letzten Jahren wesentlich verändert, da die parenterale Infektion praktisch nicht mehr vorkommt. Die meisten Kinder sind vertikal infiziert, wobei das Risiko einer Mutter-Kind-Übertragung bei 1–6 % liegt.

3.1.3.1 Therapie
3.1.3.1 Therapieziel

Ziel der Therapie ist die Eliminierung der Hepatitis-C-Viren.

3.1.3.1 Therapieprinzip

Die zugelassene Standardbehandlung besteht in der Kombination von Peg-α-Interferon-2b (ab dem vollendeten dritten Lebensjahr zugelassen) in Kombination mit Ribavirin.

Vorgehen

  • Genotypen 1 und 4: 60 μg/m2 KOF/Woche Peg-α-Interferon-2b in Kombination mit 15 mg/kgKG/Tag Ribavirin p.o. für 48 Wochen

  • Genotypen 2 und 3: 60 μg/m2 KOF/Woche Peg-α-Interferon-2b in Kombination mit 15 mg/kgKG/Tag Ribavirin p.o. für 24 Wochen behandelt

  • Alternativ: Peg-α-Interferon-2a in Kombination mit Ribavirin nach Gewichtsklassen (▶ Dosierungsempfehlung des Herstellers)

Bei Genotyp 1 kann mit einer Viruselimination von 50 % gerechnet werden. Liegt die Viruslast unter 600.000 U/l, kann die Ansprechrate bei 70 % liegen. Die Genotypen 2 und 3 sind in über 90 % erfolgreich therapierbar.

Die Höhe der Transaminasen und der Infektionsweg spielen keine Rolle.

Die Behandlung soll von Kinder- und Jugendärzten mit Therapieerfahrung durchgeführt werden.

3.1.3.1 Nebenwirkungen

Bei jeder α-Interferon-Behandlung kommt es zu Fieber, allgemeinen Krankheitszeichen und Inappetenz. Schwerwiegende unerwünschte Nebenwirkungen bleiben in der Regel aus, sodass nur in wenigen Fällen eine Dosisreduktion erforderlich ist. Die Schilddrüsenfunktion muss überwacht werden. Unter Ribavirin muss zusätzlich mit einem Abfall des Hämoglobins um 1–3 mg/dl gerechnet werden.

3.1.4 Hepatitis D

Die Hepatitis D ist eine akute oder chronische Leberentzündung, die durch ein inkomplettes Virus (Viroid), das zu Replikation auf das Hepatitis-B-Virus angewiesen ist, hervorgerufen wird. Die Koinfektion ist selten geworden und führt bei chronischem Verlauf regelmäßig zu einer Verschlechterung der chronischen Hepatitis B.

3.1.4 Therapie

Bei Erwachsenen wird eine Peg-α-Interferon-Therapie über 48 Wochen empfohlen. Die Ansprechrate ist relativ niedrig. Es kann auch sinnvoll sein, einen HBeAg- und Anti-HD-positiven Patienten unter dem Aspekt, dass eine Serokonversion zu Anti-HBe von Vorteil zu sein scheint, mit Peg-α-Interferon zu behandeln.

3.1.5 Hepatitis E

Die Hepatitis E ist eine selbstlimitierende, akute Leberentzündung, die durch ein RNS-Virus aus der Familie der Caliciviren hervorgerufen wird. Das Virus hat einen Durchmesser von 27–34 nm. Nach einer Inkubationszeit von etwa 40 Tagen kommt es zu einer klinisch-symptomatischen akuten Hepatitis, die dem Verlauf der Hepatitis A entspricht. Die Erkrankung wird fäkal-oral übertragen und ist in Ländern mit einfachen hygienischen Verhältnissen anzutreffen. In Deutschland wird die Krankheit selten und nur in Zusammenhang mit Auslandsreisen beobachtet. Die Diagnose erfolgt durch den Nachweis des spezifischen Antikörpers (Anti-HEV). Bei immunsupprimierten Patienten wurden chronische Verläufe beschrieben.

3.1.5 Therapie

Wie bei der Hepatitis A gibt es keine spezifische Therapie. Man beschränkt sich auf symptomatische Maßnahmen.

3.1.6 Andere Hepatitisviren

Neue hepatotrope Viren sind das Hepatitis-G-Virus, TT-Virus und Sen-Virus.

Das Hepatitis-G-Virus wurde 1995 entdeckt und ist ein weltweit verbreitetes Virus mit einer Prävalenz von 1–2 % in der Normalbevölkerung. Es wird hauptsächlich durch Bluttransfusionen übertragen. Nur wenige Infizierte zeigen eine vorübergehende milde, klinisch inapparente Erhöhung der Serumtransaminasen.

Die TT-Virus-Gruppe (Torque Teno Viren) ist auf Grund seiner weltweit auch unter der Normalbevölkerung außerordentlich hohen Prävalenz nicht als wesentlicher pathogenetischer Faktor für eine akute oder chronische Leberschädigung verantwortlich zu machen.

3.1.6 Therapie

Die Viren werden als „innocent bystander“ angesehen. Eine medikamentöse Behandlungsindikation besteht nicht.

3.2 Neonatale Hepatitis

Die neonatale Hepatitis beschreibt eine heterogene Krankheitsgruppe bei Neugeborenen und jungen Säuglingen bis zum Alter von 3 Monaten, die häufig mit einer cholestatischen Lebererkrankung verbunden ist. Unabhängig von der Ätiologie reagiert die Leber in diesem Alter relativ einheitlich mit ballonierten Hepatozyten mit Fusion der Hepatozytenmembran und nukleärer Transformation in multinukleäre Riesenzellen. Man bezeichnete die Erkrankung daher auch als Riesenzell-Hepatitis des Neugeboren. Bei Progredienz wird die lobuläre Architektur aufgehoben, und es entwickelt sich eine Leberfibrose oder später eine Leberzirrhose.

3.2 Differenzialdiagnose

Differenzialdiagnostisch kommen v. a. virale und bakterielle Erkrankungen, die in ◘ Tab. 95.4 zusammengefasst sind, in Betracht.

Tab. 95.4 Ätiologie und Therapie der neonatalen Hepatitis
Full size table

3.2 Prognose

Die Prognose der neonatalen Hepatitis hängt von der Ätiologie ab. Bei Virusinfektionen oder ungeklärter Ursache entwickelt sich häufig eine portale Hypertension mit oder ohne progredienter Lebererkrankung. Insbesondere bei cholestatischen Verläufen sollte, wenn möglich, antiviral behandelt werden. Bei zunehmender Leberinsuffizienz muss die Lebertransplantation ins Auge gefasst werden.

3.3 Autoimmunhepatitis

Die Autoimmunhepatitis ist eine entzündliche Lebererkrankung unklarer Genese mit fortschreitender Zerstörung des Leberparenchyms und Übergang in eine Leberzirrhose. Die Diagnose lässt sich durch die Bestimmung zirkulierender Autoantikörper nachweisen. Man unterscheidet die ANA- (antinukleärer Antikörper; Typ I) und LKM- (Liver-kidney-membrane-Antikörper; Typ II) positive Autoimmunhepatitis. Die seltene nur SLA-Autoantikörper (Soluble-liver-Antigen-Antikörper) positive Form wird in der Regel dem Typ II zugeordnet.

Bei jeder unklaren Lebererkrankung mit oder ohne Cholestase muss an eine Autoimmunhepatitis gedacht werden. Die Progredienz ist rasch und viele Patienten werden erst diagnostiziert, wenn bereits ein zirrhotischer Umbau im Lebergewebe vorliegt.

3.3 Therapie

3.3 Therapieziel

Ziel der Therapie ist die Normalisierung der Serumtransaminasen, die Reduktion der entzündlichen Aktivität im Lebergewebe und die Verhinderung einer Leberzirrhose.

3.3 Therapieprinzip

Die Behandlung der Autoimmunhepatitis muss nach der Diagnosestellung ohne Zeitverzögerung immunsuppressiv erfolgen.

Es kommt eine Monotherapie mit Glukokortikoiden oder eine Kombination der Steroide mit Azathioprin infrage. Die Kombination mit Azathioprin ist zu empfehlen, da Steroide eingespart und langfristig steroidbedingte unerwünschte Wirkungen reduziert werden können. Liegen die Transaminasen 3 Monate nach Therapiebeginn mit einem Steroid nicht im Normbereich, sollte zusätzlich in jedem Fall Azathioprin gegeben werden.

Vorgehen

  • Initialdosis: 2 mg/kgKG/Tag Prednison oder Prednisolon (maximal 60 mg/Tag) und 1,5–2,5 mg/kgKG/Tag Azathioprin

  • Erhaltungsdosis: (nach Normalisierung der Serumtransaminasen innerhalb von 4–12 Wochen) Dosisreduktion der Steroide auf etwa 0,1–0,25 mg/kgKG/Tag, die Azathioprindosis bleibt unverändert

Die Therapie muss zunächst über 3–5 Jahre durchgeführt werden, da die Rezidivrate nach Absetzen der Behandlung sehr hoch ist.

Über den Auslassversuch muss individuell entschieden werden. Vor einem Absetzversuch sollen die Transaminasen über einen Zeitraum von 12 Monaten normal gewesen sein. Ggf. sollte eine Kontrollleberbiopsie durchgeführt werden, um die entzündliche Aktivität zu beurteilen und die Prognose sicherer einschätzen zu können.

3.3 Prognose

Unter suffizienter immunsuppressiver Therapie, die bei vielen Patienten über 10 oder mehr Jahre durchgeführt werden muss, ist die Prognose zunächst gut. Trotz konsequenter Behandlung geht die Erkrankung allerdings bei vielen Patienten in eine Leberzirrhose über. Langfristig muss bei progredienten Verläufen eine Lebertransplantation in Erwägung gezogen werden, wobei mehr als 1/3 der Patienten ein Rezidiv erleidet.

Die Betreuung von Patienten mit Autoimmunhepatitis gehört aufgrund der Seltenheit der Erkrankung und der erforderlichen Erfahrung in der Therapie in die Hand von erfahrenen pädiatrischen Gastroenterologen.

3.4 Primär sklerosierende Cholangitis

Die primär sklerosierende Cholangitis ist eine chronische Lebererkrankung mit Cholestasezeichen und einer Entzündung und zunehmender Fibrose der intra- und extrahepatischen Gallengänge. Es kommt zu einer fortschreitenden Stenosierung und Obliteration der betroffenen Gallengänge mit der Gefahr der Entwicklung einer Leberzirrhose. Die Erkrankung ist häufig mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung (Colitis ulcerosa) kombiniert.

3.4 Diagnose

Die Diagnose wird durch die Beurteilung der klinischen und biochemischen Befunde, dem evtl. Nachweis der Autoantikörper (p-ANCA häufig positiv) und der Leberhistologie gestellt. Zusätzlich wird entweder eine ERCP oder eine MR-Cholangiographie zur Beurteilung der intra- und extrahepatischen Gallengänge durchgeführt. Bei einem Teil der Patienten ist eine Colitis ulcerosa vor der Erkrankung bekannt, bei manchen Kindern wird sie aber auch erst später diagnostiziert.

3.4 Therapie

3.4 Therapieziel

Ziel der Therapie ist die Normalisierung der Serumtransaminasen, die Behandlung von Begleiterkrankungen und die Verhinderung der Progredienz.

3.4 Therapieprinzip

Eine spezifische Behandlung existiert nicht. Es ist gesichert, dass die Gabe von Ursodesoxycholsäure in einer Dosis von 15–25 mg/kgKG/Tag mit einer deutlichen Besserung des Krankheitsbildes verbunden ist. Die Serumtransaminasen normalisieren sich meistens und die klinischen Allgemeinerscheinungen bessern sich. Die Behandlung muss über Jahre beibehalten werden. Bei assoziierter Colitis ulcerosa erfolgt eine entsprechende spezifische Behandlung.

Die Betreuung von Patienten mit primär sklerosierender Cholangitis sollte auf Grund der Seltenheit der Erkrankung und der möglichen Langzeitkomplikationen (Cholangiokarzinom) von erfahrenen pädiatrischen Gastroenterologen durchgeführt werden.

4 Bakterielle, parasitäre und Pilzinfektionen der Leber

4.1 Bakterielle Infektionen

Im Rahmen einer Sepsis, z. B. mit Escherichia coli, kann es zu einer Hyperbilirubinämie und Cholestase kommen. Bei unzureichender antibiotischer Therapie oder immunologischen Erkrankungen (z. B. septische Granulomatose) können sich Leberabszesse entwickeln. Bei Kindern unter Chemotherapie aufgrund einer malignen Erkrankung besteht ein erhöhtes Risiko. Neben Staphylococcus aureus werden v. a. gramnegative Bakterien wie E. coli und Klebsiellen nachgewiesen. Bei verschiedenen weiteren bakteriellen Infektionskrankheiten wie Typhus, Ruhr, Tuberkulose, Bruzellose sowie Amöbiasis können Abszesse auftreten.

4.1 Therapie

4.1 Therapieziel

Ziel der Behandlung ist die Beseitigung der Infektion.

Bei einem Leberabszess ist eine rasche und exakte Diagnose erforderlich. Insbesondere soll nach einer Amöbiasis gesucht und eine Echinokokkose serologisch ausgeschlossen werden. Es muss eine adäquate, sich an Kulturen orientierende antibiotische Therapie erfolgen. Eine chirurgische Drainage ist bei von außen zugänglichen Abszessen indiziert.

4.2 Cholangitis

Eine bakterielle Cholangitis oder Infektion des Gallengangsystems ist bei Kindern und Jugendlichen relativ selten und häufig eine Komplikation bei morphologischen Abnormalitäten im Bereich der Gallenwege. Besonders gefährdet sind Patienten nach einer Hepatoportoenterostomie (z. B. Kasai-Operation).

4.2 Therapie

Die antibiotische Therapie wird mit einem Breitspektrumantibiotikum (Cephalosporin der 3. Generation) mit guter Gallengängigkeit durchgeführt.

4.3 Leberechinokokkose

Echinokokken sind die Finnen des Hundebandwurms . Die Infektion erfolgt durch orale Aufnahme der mit dem Hundekot ausgeschiedenen Eier. Die Entwicklung der Zysten kann Jahre in Anspruch nehmen. Es werden 2 Formen unterschieden:

  • Der Echinokokkus zysticus (granulosus) besteht aus einer großen flüssigkeitsgefüllten Blase mit endogenen Tochterblasen.

  • Der Echinokokkus alveolaris (multilocularis) stellt ein schwammiges, infiltrativ und zerstörend wachsendes Gebilde dar.

Die Diagnose wird sonographisch und mittels serologischer Methoden (KBR) gestellt.

Die Leberbiopsie ist wegen der Gefahr der Verschleppung von Skolizes und der Möglichkeit eines anaphylaktischen Schocks kontraindiziert.

4.3 Therapie

Die primäre Behandlung der Echinokokkuszyste ist die chirurgische Enukleation. Dabei muss die Zyste in toto entfernt werden, ohne dass Hydatidenflüssigkeit in die Bauchhöhle gelangt. Ein alveolärer Echinokokkus muss möglichst durch eine Leberteilresektion entfernt werden. Besteht primäre Inoperabilität ist ein Behandlungsversuch mit Albendazol (10 mg/kgKG/Tag) indiziert, der in einigen Fällen zu einer Reduktion der hepatischen Läsionen führt.

4.4 Pilzinfektionen

Pilzinfektionen in der Leber sind in der Regel Komplikationen bei immunsupprimierten Patienten. In diesen Fällen ist es besonders wichtig, dass die Diagnose akkurat und rasch gestellt wird. Zur Behandlung werden Amphotericin B, 5-Fluorozytosin und Fluconazol eingesetzt.

5 Toxische Hepatopathien

5 Ätiologie und Pathogenese

Die toxischen Hepatopathien bestehen in einer Schädigung des Leberparenchyms mit Schwellung der Hepatozyten, Verfettung oder Nekrose mit oder ohne Übergang in einen progredienten Verlauf mit zunehmender Fibrosierung und evtl. der Entwicklung einer Leberzirrhose.

Neben Stoffwechselerkrankungen (Galaktosämie, Fruktoseintoleranz, Störung des Aminosäurenstoffwechsels, Störung des Harnstoffzyklus) kommen auch Infektionen infrage. Bei zahlreichen Erregern, die eine Gastroenteritis oder eine systemische Erkrankung induzieren, kann eine Leberbeteiligung beobachtet werden. Häufig wird von einer „Begleithepatitis“ gesprochen. Bei diesen Erkrankungen muss sich die Therapie an den Ursachen orientieren.

5.1 Medikamenteninduzierte Hepatopathie

Zahlreiche Arzneimittel können eine Leberschädigung mit und ohne cholestatischem Ikterus verursachen. Besonders erwähnt seien Paracetamol in Überdosierung, Amiodaron, Chemotherapeutika wie Methotrexat, Cyclophosphamid, Cytosin, Arabinosid, Cisplatin, L-Asparaginase, aber auch Acetylsalicylsäure in Überdosierung, Azathioprin, Carbamazepin, Kokain, Ciclosporin, Erythromycin, Östrogene, Halothan, Isoniazid, Ketokonazol, Phenobarbital, Phenytoin, Propylthiourazil, Sulfonamide und Valproinsäure.

5.1 Therapie

Die meisten medikamenteninduzierten Lebererkrankungen bilden sich nach Absetzen des Medikaments zurück. Ein spezifisches Antidot, das Acetylcystein, wird zur Behandlung der Paracetamolintoxikation eingesetzt. Die Verwendung von Steroiden wird kontrovers diskutiert. Steroide sollten dann eingesetzt werden, wenn eine schwere Hepatitis im Rahmen einer Multisystemerkrankung (z. B. Phenytoin, Phenobarbital, Carbamazepin) besteht.

5.2 Nichtalkoholische Steatohepatitis

Eine Leberdysfunktion kann nicht nur bei einer Malnutrition, sondern auch bei erheblichem Übergewicht auftreten. Erhöhte Serumtransaminasen werden bei ca. 10 % der adipösen Kinder dokumentiert. Sonographisch wird bei mindestens 3 % der Verdacht auf eine Fettleber geäußert. Die Leberbiopsie zeigt eine makrovesikuläre Verfettung mit überwiegend zentrilobulärer Verteilung. Diese kann in unterschiedlichem Ausmaß mit entzündlichen Infiltraten und einer perisinusoidalen Fibrose einhergehen.

Die Steatosis hepatis kann innerhalb von wenigen Jahren bei starker Gewichtszunahme auftreten. Sie kommt bei Knaben häufiger vor.

Es ist wichtig, in die Differenzialdiagnose andere Hepatitiden und Stoffwechselerkrankungen (z. B. Morbus Wilson) einzuschließen.

5.2 Therapie

Die Behandlung besteht in der Therapie der Adipositas. Potenziell lebertoxische Substanzen wie Alkohol oder entsprechende Medikamente sollten vermieden werden. Die Gewichtsabnahme wird langfristig die Leberverfettung und entzündliche Aktivität positiv beeinflussen. Unbehandelt ist eine Progredienz der Steatose zur Zirrhose durchaus möglich.

6 Leberzirrhose

Die Leberzirrhose stellt das Endstadium einer progredienten Lebererkrankung dar. Sie ist durch eine Vermehrung des Bindegewebes auf Kosten des Leberparenchyms mit Zerstörung der Läppchenarchitektur und nodulärer Regeneration charakterisiert. Morphologisch lässt sich die Leberzirrhose in einen mikronodulären, makronodulären und einen gemischten Typ einteilen.

Abzugrenzen ist die konnatale Leberfibrose mit Verbreiterung der periportalen Felder unter Einhaltung der Läppchenarchitektur. Diese Erkrankung kann mit Nieren- und Pankreaszysten kombiniert sein.

6 Ätiologie

Als Ursachen für eine Leberzirrhose kommen biliäre, hepatische, genetisch metabolische und vaskuläre Erkrankungen infrage. Bei einer kompensierten Leberzirrhose fehlen häufig klinische Zeichen. Erste Anzeichen können eine Hepatosplenomegalie oder alleinige Splenomegalie sein, die Leber kann aber auch klein und palpatorisch unauffällig sein. Bei zahlreichen Kindern treten ein Palmarerythem oder Spider naevi in Erscheinung. Die Serumtransaminasen sind in der Regel erhöht, wobei je nach Grunderkrankung eine Cholestase bestehen kann.

In ◘ Tab. 95.5 sind die wesentlichen Ursachen zusammengefasst.

Tab. 95.5 Ursachen einer Leberzirrhose im Kindes- und Jugendalter
Full size table

6 Diagnose und Verlauf

Die Diagnose der Leberzirrhose basiert auf der klinischen Untersuchung, den Labordaten, der sonographischen Untersuchung und der Leberhistologie. Bei der sonographischen Untersuchung ist die Dopplersonographie der Lebergefäße durchzuführen, um eine portale Hypertension zu dokumentieren.

Die langfristigen Probleme des leberzirrhosekranken Kindes ergeben sich aus der unzureichenden hepatozellulären Funktionskapazität sowie der sinusoidalen und postsinusoidalen Blockade des Pfortaderkreislaufs. In nachfolgender Übersicht sind die Komplikationen bei Leberzirrhose dargestellt.

Komplikationen bei Leberzirrhose

  • Portale Hypertension, Entwicklung von Ösophagus- und Fundusvarizen mit Blutungsgefahr

  • Malnutrition, Malabsorption fettlöslicher Vitamine und Spurenelemente

  • Wachstumsretardierung

  • Hypersplenismus

  • Gerinnungsstörungen

  • Aszites, Enzephalopathie

  • Hepatopulmonales, hepatorenales Syndrom

  • Infektionsneigung

  • Hepatozelluläres Karzinom

6 Therapie

6 Therapieziel

Ziel der Behandlung ist die Vermeidung von Komplikationen der portalen Hypertension und einer Leberinsuffizienz.

6 Therapieprinzip

Eine kausale Behandlung der Leberzirrhose ist kaum mehr möglich. Eine Ausnahme stellen in Einzelfällen die Autoimmunhepatitis oder chronische Hepatitis B dar. Der Verlauf kann aber gebessert werden, wenn die Ursache bekannt ist. Man muss daher einen hohen Aufwand betreiben, um die Grunderkrankung zu diagnostizieren. Die Behandlung besteht im Wesentlichen in der Vermeidung der genannten Komplikationen bzw. in der Verhinderung oder Verzögerung der Verschlechterung der eingetretenen Komplikationen.

Ernährung

Es ist das Ziel, eine Malnutrition und Malabsorption weitestgehend zu vermeiden. Es ist daher notwendig, die Energiezufuhr auf 120–130 % (bei Säuglingen bis zu 150 %) des altersentsprechenden Bedarfs zu steigern. Dabei kann im Bedarfsfall auf Spezialnahrungen zurückgegriffen werden.

  • Neben einem relativ hohen Kohlenhydratgehalt empfiehlt sich bezüglich der Fettzusammensetzung eine Mischung aus mittelkettigen und langkettigen Triglyzeriden.

  • Eiweiße mit einem hohen Anteil von verzweigtkettigen Aminosäuren scheinen sich zu bewähren. Mit solchen Formelnahrungen kann die Reduktion der Eiweißaufnahme vermieden werden.

  • Ein besonderes Augenmerk muss auf die Supplementation der fettlöslichen Vitamine (A, E, D, K; ▶ Abschn. 95.1.3) sowie auf die Mineral- und Spurenelementzufuhr (Eisen, Magnesium, Zink) gelegt werden.

Aszites

Da die Reduktion der Flüssigkeitszufuhr zur Behandlung des Aszites beim wachsenden Organismus ausgeprägt negative Effekte haben kann, sollte unverändert keine reduzierte Kalorienzufuhr erfolgen.

Medikamentös wird Spironolakton und bei Notwendigkeit zur Steigerung der Diurese mit Hydrochlorothiazid oder Furosemid behandelt.

Vorgehen

  • Beginn mit 2 mg/kgKG/Tag Spironolakton

  • Evtl. kombiniert mit 1–2 mg/kgKG/Tag Hydrochlorothiazid oder 1 mg/kgKG/Tag Furosemid

Eine übermäßige Salzzufuhr soll vermieden werden. Sollte das Serumalbumin unter 25 g/l abfallen, wäre eine Albumininfusion (2 g/kgKG) zu erwägen. Bei therapieresistentem Aszites kann eine Parazentese mit Albumininfusionen notwendig werden.

Portale Hypertension

Bei nachgewiesener Hypertension können die β-Blocker Propanolol oder Atenolol zur Prävention einer Ösophagusvarizenblutung eingesetzt werden.

Vorgehen

  • Propanolol 1–5 mg/kgKG/Tag in 3 ED oder Atenolol 1 mg/kgKG/Tag in 2 ED

Falls es zu einer Ösophagusvarizenblutung kommt, kann medikamentös Somatostatin, Octreotid oder Vasopressin eingesetzt werden. Wenn eine zu bevorzugende Ligatur der Varizen nicht möglich ist, kann die Anwendung der Sengstaken-Blakemore-Sonde die Blutung zum Stillstand bringen. Mittelfristig sind meistens weitere Ligatur-Sitzungen der Varizen erforderlich (▶ Kap. 97). In speziellen Fällen kann geprüft werden, ob eine TIPS-Anlage sinnvoll ist.

Da bei Patienten mit einer Leberzirrhose die Gefahr der Dekompensation besteht, sollte die Behandlung von erfahrenen pädiatrischen Hepatologen durchgeführt werden.

7 Leberversagen

Es handelt sich um den Verlust der Leberfunktion mit Koagulopathie und konsekutiver Entwicklung einer hepatischen Enzephalopathie innerhalb von 8 Wochen nach Beginn der Lebererkrankung. Für Kinder kann diese Definition nur eingeschränkt gelten, da ein Leberversagen die Manifestation bisher nicht erkennbarer Stoffwechsel- oder Autoimmunerkrankungen sein kann und wesentliche therapierelevante Komplikationen deutlich früher auftreten. Bei Säuglingen ist eine Enzephalopathie häufig schwer zu quantifizieren.

7 Differenzialdiagnose

Es sind entzündliche Lebererkrankungen, metabolische und Autoimmunkrankheiten, die Einwirkung toxischer Substanzen und Situationen mit Ischämiephasen zu berücksichtigen. Am häufigsten sind Virushepatitiden, wobei neben den klassischen Hepatitis-A- bis -E-Viren auch Herpes- (HSV), Zytomegalie- (CMV) und Epstein-Barr-Viren (EBV) infrage kommen. Mindestens 30 % der viral induzierten fulminanten Hepatitiden können ätiologisch nicht zugeordnet werden.

Nachfolgende Übersicht fasst die wichtigsten Ursachen des akuten Leberversagens im Kindes- und Jugendalter zusammen.

Differenzialdiagnose des akuten Leberversagens im Kindes- und Jugendalter

  • Virusinfektionen

  • Hepatitis A bis E, Herpesviren (inkl. HSV, EBV), Echo-, Adenoviren, CMV, hämorraghische Fieberviren

  • Stoffwechselerkrankungen

  • α1-Antitrypsinmangel, Galaktosämie, Tyrosinämie, neonatale Hämochromatose, mitochondriale Erkrankungen, Fruktoseintoleranz, M. Wilson

  • Toxische Substanzen

  • Medikamente (Valproinsäure, Paracetamolüberdosis, Salicylatüberdosis), Gift des Amanita phalloides

  • Autoimmunhepatitis Typ I, II

  • Ischämie

  • Kongenitaler Herzfehler, Zustand nach Herzoperationen, Myokarditis, Sepsis, Schock

7 Klinische und biochemische Befunde

Initial stehen allgemeine Krankheitszeichen im Vordergrund. Laborchemisch sind hohe Transaminasen mit einer zunehmenden konjugierten Hyperbilirubinämie und Einschränkung der Blutgerinnung nachweisbar.

Bei Progredienz der Erkrankung werden andere Organsysteme wie Niere und Gehirn involviert. Hinweisend für einen progredienten Verlauf sind nicht auf Vitamin-K-Gaben reagierende Prothrombinzeit, stark ansteigendes Bilirubin, Anstieg des Serumammoniaks, Hypoglykämie und Anstieg des Serumkreatinins.

7 Therapie

7 Therapieziel

Ziel der Behandlung ist die Vermeidung von lebensbedrohlichen Komplikationen. Es muss rechtzeitig entschieden werden, ob eine Lebertransplantation erforderlich ist.

7 Therapieprinzip

Die Therapie des akuten oder chronischen Leberversagens ist nicht kausal und darauf gerichtet, die daraus entstehenden Komplikationen so gering wie möglich zu halten. Bei der Autoimmunhepatitis und einigen Stoffwechselerkrankungen (z. B. Galaktosämie, Fruktoseintoleranz, Frühphase eines M. Wilson) kann in einigen Fällen eine spezifische Behandlung den progredienten Verlauf verhindern. Eine rasche und gründliche Abklärung ist daher ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung. Insbesondere stehen Gerinnungsstörungen im Vordergrund.

Vorgehen

  • Prävention einer hepatischen Enzephalopathie: Eiweißzufuhr von 1 g/kgKG/Tag i.v.

  • Reduktion der intestinalen Keimbesiedelung: Neomycin 50 mg/kgKG/Tag sowie Laktulose 0,3–0,4 mg/kgKG/Tag in 3 ED (Rifaximin)

  • Vitamin K (2–10 mg i.v.), H2-Antagonisten bzw. Protonenpumpenhemmern und Antazida

  • Kontrolle der Flüssigkeitsbilanz, um die Nierenfunktion aufrechtzuerhalten und ein Hirnödem zu vermeiden

    • Zufuhr 1500 ml/m2 KOF/Tag

    • Bei akutem Hirndruck: Mannitol 0,5–1 g/kgKG als Bolus, Hypothermie erwägen

    • Evtl. Furosemid (ED: 0,5–2 mg/kgKG) und/oder Dopamin (2–5 mg/kgKG/min)

Bei Frühzeichen einer Enzephalopathie wurde versucht, den Verlauf mit dem Benzodiazepinantagonisten Flumazenil zu verbessern.

Eine Intensivüberwachung, insbesondere des Elektrolyt- und Volumenhaushalts sowie des Blutzuckerspiegels ist notwendig, ggf. auch die Messung des Hirndrucks. Die frühzeitige Anlage eines zentralen Venenkatheters ist vorteilhaft.

Bei anhaltender Gerinnungsstörung muss Frischplasma (FFP) gegeben werden.

Da mit der Lebertransplantation eine erfolgreiche Therapiemöglichkeit besteht, muss frühzeitig mit einem Lebertransplantationszentrum Kontakt aufgenommen werden. Die Entscheidung zur Transplantation sollte getroffen werden, bevor der Patient das Enzephalopathiestadium III erreicht hat, da sich mit Progredienz die Prognose verschlechtert.

8 Lebertumoren

Lebertumoren repräsentieren 0,5–2 % aller malignen Erkrankungen im Kindesalter und etwa 1–4 % aller soliden Tumoren. Benigne Tumoren sind Hämangiome und Adenome. Die häufigsten malignen Turmoren sind das Hepatoblastom und das hepatozelluläre Karzinom sowie Metastasen.

Die überwiegende Anzahl der Lebertumoren betreffen Kinder in den ersten Lebensjahren. Die meisten Prozesse sind asymptomatisch und werden erst ab einer gewissen Größe palpatorisch diagnostizierbar.

8 Therapie

8 Therapieziel

Der Tumor sollte nach Möglichkeit operativ entfernt werden.

8 Therapieprinzip

Je nach der Genese der Erkrankung besteht die Therapie der Wahl meist in der chirurgischen Enukleation des Tumors. Auch nach Resektion größerer Teilabschnitte der Leber kann mit einer vollen Regeneration gerechnet werden.

  • Bei malignen Tumoren wie dem hepatozellulären Karzinom oder Hepatoblastom muss entschieden werden, ob und welche zytostatische Therapie aussichtsreich eingesetzt werden kann. Hier sei auf die Protokolle der Deutschen Gesellschaft für pädiatrische Onkologie verwiesen.

  • Bei einem hepatozellulären Adenom bei weiblichen Jugendlichen aufgrund der Einnahme von Antikonzeptiva kann nach Absetzen der Medikation häufig eine Regression beobachtet werden.

  • Bei infantilen Hämangioendotheliomen kann in Abhängigkeit von Größe und Kreislaufwirkung ein Versuch mit Steroiden durchgeführt werden. Über erfolgreiche Ergebnisse mit Propanolol wurde berichtet. Eine operative Intervention kann ebenfalls notwendig sein.

  • Bei der Behandlung mesenchymaler Hamartome ist die chirurgische Resektion das Verfahren der Wahl.

Bei einigen Tumoren kann auch die Lebertransplantation diskutiert werden.