Gesundheit ohne Gesetzgeber?

Auszug

Der Titel des Beitrages mag auf den ersten Blick als verfassungsrechtlicher Affront erscheinen. Versucht sich hier ein Verfassungsrechtler daran, jedenfalls für den Gesundheitsbereich das Ende der parlamentarischen Demokratie auszurufen, nachdem der Gesetzgeber mit der jüngsten Gesundheitsreform seine Unfähigkeit zum Umbau der sozialen Sicherungssysteme endgültig unter Beweis gestellt hat? Folgt damit ein Plädoyer dafür, dass unser Gesundheitswesen ohne Gesetzgeber besser funktionieren würde, vielleicht in Gestalt einer Selbstregulierung durch Räte und Verbände? Diese Assoziationen sind nahe liegend und natürlich auch beabsichtigt, freilich im Sinne einer produktiven Irritation. Denn „Gesundheit ohne Gesetzgeber“ ist kein Postulat, sondern ein Befund: Er beschreibt das Verfahren des Zustandekommens von Präferenzentscheidungen im Gesundheitswesen und beinhaltet die These, dass die gravierenden Auswirkungen der hier zu fällenden Entscheidungen und die Verfahren, in denen sie getroffen werden, nicht zusammenpassen: Während auf der einen Seite gesundheitspolitische Präferenz- und Verteilungsentscheidungen massive grundrechtliche Auswirkungen haben, sind auf der anderen Seite die Verfahren, in denen diese Entscheidungen fallen, durch eine wohl einmalige Entparlamentarisierung gekennzeichnet. Dieser Befund soll im Folgenden, nach einigen grundlegenden Bemerkungen zu den verfassungsrechtlichen Vorgaben für den Umgang mit Knappheit (II.), anhand von zwei Beispielen entfaltet werden:

• (1) Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Wer in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, hat nach § 4 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB I einen Anspruch auf die notwendigen Maßnahmen zum Schutz, zur Erhaltung, zur Besserung und zur Wiederherstellung der Gesundheit und der Leistungsfähigkeit. Die Krankenkassen stellen daher den Versicherten nach § 2 Abs. 1 SGB V grundsätzlich alle erforderlichen Leistungen zur Verfügung. Zwar sind das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V) zu beachten und wird die Eigenverantwortung der Versicherten betont. Doch letztlich gilt nach wie vor: Diejenigen Leistungen, die medizinisch sinnvoll sind, bekommt der Versicherte unabhängig davon, was sie kosten, und damit auch unabhängig davon, ob er sie bei individualisierter Kosten-Nutzen-Abwägung zu finanzieren bereit wäre. Die medizinische Sinnhaftigkeit wird indes durch die medizinischen Möglichkeiten definiert, und diese erweitern sich Tag für Tag. Während der negative Einfluss der demografischen Entwicklung auf die Gesundheitsausgaben nicht gesichert ist,¹ ist der Zusammenhang zwischen medizinischem Fortschritt und steigender Nachfrage nach Gesundheitsgütern unbestritten² und ja auch beabsichtigt. Er begründet die Notwendigkeit, den Anteil der Ausgaben für Gesundheitsleistungen an den volkswirtschaftlichen und individuellen Ressourcen³ zu bestimmen und erforderlichenfalls sachliche Schwerpunkte und zeitliche Prioritäten zu setzen.⁴ Die zunächst entscheidende Frage lautet aber: Wer entscheidet? Da die Gesundheitsausgaben weitgehend kollektiviert sind, richtet sie sich weniger an den Einzelnen als an das „politische System“, das den Leistungskatalog fixiert. Das ist in nur sehr allgemeiner Form der parlamentarische Gesetzgeber, im Übrigen aber der aus Verbandsvertretern bestehende Gemeinsame Bundesausschuss (dazu 3.).

• (2) Verteilung von Organen im Transplantationsrecht. Das Problem der Verteilung postmortal gewonnener Organe unterscheidet sich von anderen Allokationsentscheidungen dadurch, dass es sich auch nicht durch eine Erhöhung der bereit gestellten finanziellen Mittel, sondern allenfalls durch eine verstärkte Spendebereitschaft beheben lässt. Damit ist eine Zuständigkeitsverlagerung hinsichtlich des Knappheitsproblems verbunden: Nicht der Staat, sondern allenfalls die Gesellschaft hat das Potential, das Gesundheitsgut „menschliches Organ“ in einem ausreichenden Maße vorzuhalten. Offenbar wird dieses Potential aber nur unzureichend genutzt: Es wird davon ausgegangen, dass derzeit in Deutschland etwa 12 000 Personen auf ein neues Organ warten, mit steigender Tendenz, weil seit Jahren mehr Personen auf die Warteliste aufgenommen als Transplantationen durchgeführt werden.⁵ Vor allem auf den Wartelisten für eine Leber und ein Herz versterben jährlich viele Menschen nur deshalb, weil für sie kein Organ zur Verfügung steht oder sich ihr Gesundheitszustand derart verschlechtert, dass sie für eine Transplantation nicht mehr in Betracht kommen. Bei der Verteilung von Organen geht es damit tatsächlich um die „Zuteilung von Lebenschancen“⁶, darum, „wer leben soll, wenn nicht alle leben können“⁷. Wiederum lautet die Kardinalfrage: Wer entscheidet? Ebenso wie der Leistungskatalog in der gesetzlichen Krankenversicherung wird auch die Verteilung von Organen im Transplantationsrecht weitgehend nicht durch das Gesetz, sondern durch Richtlinien, in diesem Fall: der Bundesärztekammer, bestimmt (dazu IV.).

Vgl. dazu Kruse / Knappe / Schultz-Nieswandt / Wilbers 2003; Marckmann 2006, 184ff. — Der negative Einfluss der demografischen Entwicklung auf die Einnahmen dürfte demgegenüber unstreitig sein, weil die Beiträge der Rentner nach den gegenüber dem Arbeitseinkommen reduzierten Renten bemessen werden (§ 247 SGB V).

Vgl. den Beitrag von Taeger in diesem Band sowie Breyer / Buchholz 2007, 314ff.

2005 machten die Gesundheitsausgaben 10,7 % des Bruttoinlandsproduktes aus, das entspricht etwa 2900 € Aufwendungen pro Einwohner, vgl. Statistisches Bundesamt, Gesundheit — Ausgaben, 2005, 34.

Es geht damit um die Frage, ob überhaupt Knappheit besteht, vgl. unten 2.1.1., ferner bereits Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2000 / 2001 Bd. 1; BT-Drucks. 14 / 5660, 16.

Zahlen etwa bei Gutmann 2006, 114.

Gutmann / Fateh-Moghdaham 2002, 3366.

7 So der Titel des Aufsatzes von Childress 1970; ferner Kilner 1990.