Figura 1. A) Número total de respuestas correctas en los individuos de este estudio agrupados por s...

Figura 2. A) Número de respuestas correctas según rango académico. B) Porcentaje de encuestados q...

Figura 3. Porcentaje de conocimiento por cada pregunta de la encuesta.

Introducción

En la alta Edad Media existía la “muerte doméstica”, en la cual el enfermo terminal invitaba a sus seres queridos alrededor de su lecho para despedirse. En la baja Edad Media comienza la etapa llamada “muerte de uno mismo”, en la cual adquiere fuerza la idea del juicio final, identificación de sepulturas, purgatorio y la idea de la salvación a través de obras materiales y espirituales. Luego, a partir del siglo XIX, comienza la etapa “muerte del otro” que es la preocupación por la muerte del ser querido y no de uno mismo1. Con la 1º Guerra Mundial comienza la etapa “muerte prohibida”, etapa en la cual la muerte trata de ser apartada de la vida cotidiana, hasta que en la década de los sesenta, diversos movimientos intentaron comprender las maneras de mejorar el acompañamiento a enfermos en fase terminal, que incluyó el concepto de “dolor total” englobando las dimensiones social, emocional y espiritual del sufrimiento2.

El término medicina paliativa se refiere al quehacer de los médicos que se dedican y especializan en esta disciplina, mientras que los cuidados paliativos es un concepto más amplio que abarca a todos los profesionales que realizarán un trabajo integrado con el paciente, como enfermeros, kinesiólogos, psicólogos, terapeutas.

El término paliativo deriva del latín pallium, que significa capa o manto, el cual se usaba en la antigua Roma cuando ya no se podía curar a los enfermos. El Proyecto de Ley de los Cuidados Paliativos (2010) nace en un primer programa impulsado en la Argentina, en 1985, siguiendo las normas de la Organización Mundial de la Salud (OMS)3-5.

Los cuidados paliativos, desde la perspectiva de la enfermería, abarca el control de los síntomas de disconfort y manejo de los dolores físicos, psicológicos, sociales y espirituales que el paciente pueda experimentar. Estos dan una respuesta a su dolencia, acompañando, cuidando con humanidad, amor, respeto y caridad. Los cuidados paliativos van dirigidos no solo al paciente sino también a su entorno familiar mediante una buena comunicación, acompañamiento, identificación y alivio del sufrimiento y apoyo a la familia antes del fallecimiento y durante el proceso del duelo.

López y sus colaboradores mencionan que los cuidados paliativos deben enfocarse en mejorar la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana de factores adversos al confort y problemas agregados de índole psicológica o espiritual6.

Según la OMS7, los cuidados paliativos mejoran la calidad de vida de los pacientes. Se estima que anualmente 40 millones de personas necesitan cuidados paliativos y que el 78% de esas personas no pueden acceder porque viven en países de bajos ingresos o medianos ingresos.

Acorde al artículo de Centeno y cols. (2004), uno de los principales objetivos de la medicina paliativa es el control de los síntomas8 tales como dolor (que constituye el síntoma más temido por los pacientes que padecen cáncer y muchas otras enfermedades terminales), disnea (que puede ser un síntoma debilitante y causar considerable ansiedad en el paciente), tos, xerostomía, etc.9-11.

La familia es una parte esencial en la medicina paliativa, pues contribuye a cuidar al afectado, por lo cual esta tiene que recibir la atención e instrucción necesarias por parte del equipo de cuidados para no influir negativamente en la evolución del paciente12,13.

En la Argentina se promulgó, el 24/05/2012, la Ley 2674214, ley sobre derechos del paciente, historia clínica y consentimiento informado, que en su artículo 5to menciona el derecho que le asiste al paciente, en caso de padecer una enfermedad irreversible, incurable, o cuando se encuentre en estado terminal, o haya sufrido lesiones que lo coloquen en igual situación, en cuanto al rechazo de procedimientos quirúrgicos, de hidratación, alimentación, de reanimación artificial o al retiro de medidas de soporte vital, cuando sean extraordinarios o desproporcionados en relación con las perspectivas de mejoría o produzcan sufrimiento desmesurado, y cuando aquellos tengan como único efecto la prolongación en el tiempo de ese estadio terminal irreversible e incurable.

En 2016 se creó el Programa Nacional de Cuidados Paliativos15. En él se menciona que en la Argentina se diagnostican 100 000 casos nuevos por año de cáncer, de los que 60 000 mueren por esta enfermedad y el 90% son mayores de 44 años. Los cuidados paliativos dan respuesta a las necesidades de los pacientes con cáncer en fase avanzada y de sus familias.

Con la hipótesis de que el equipo de enfermería de la Clínica Santa Isabel tiene un grado de conocimiento adecuado sobre los cuidados paliativos, se propuso realizar una encuesta para describir el nivel de conocimiento del personal de enfermería sobre los cuidados paliativos.

Materiales y métodos

Diseño

Estudio descriptivo transversal. Se utilizó como recurso el personal de enfermería de la Clínica Santa Isabel. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Pontificia Universidad Católica Argentina.

Población y muestra

Se realizó el estudio con los enfermeros de los cuatro turnos laborables, turno mañana, turno tarde, turno noche y SaDoFe. Se incluyó en la muestra a 120 personas correspondientes a los cuatro turnos mencionados excluyendo personal de guardia y neonatología.

Instrumento

Se utilizó el instrumento adjunto para medir el grado de conocimiento que tiene el personal de enfermería sobre los cuidados paliativos. La encuesta se presentó en dos partes: la primera consta de seis preguntas y el encuestado debe marcar la opción que considere correcta; la segunda parte son preguntas de índole personal y no tendrán validez al momento de tabular los resultados. La encuesta utilizada se extrajo de un artículo publicado en Scielo de López Mantecón y cols. (2014)16.

Preguntas de la encuesta - Parte 1

1. Marque con una cruz (X) los aspectos que para usted caracterizan los Cuidados Paliativos:

 Dirigidos a disminuir el sufrimiento y elevar la calidad de vida.

 No se deben ofrecer en el hogar.

 Ofrecer apoyo a los pacientes a llevar una vida lo más activa.

 La familia debe participar siempre en los cuidados paliativos.

 Los aspectos espirituales no son parte de los cuidados paliativos.

 Se ofrecen para retardar la muerte de los pacientes terminales.

2. Marque con una cruz (X) las respuestas correctas:

Los cuidados paliativos incluyen a los pacientes que se encuentran con...

 Enfermedades no oncológicas crónicas en estadios avanzados.

 Demencias en estado avanzado.

 VIH/Sida.

 Enfermos con insuficiencia renal crónica terminal.

 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), con insuficiencia respiratoria.

 Enfermedades oncológicas en estado terminal.

 Pronóstico de vida limitado: inferior a 6 meses.

3. Marque verdadero (V) o falso (F) según corresponda.

En los cuidados paliativos se debe tener en cuenta:

 Visión integral e individualizada de los pacientes.

 Solo los brindan los médicos de la atención primaria.

 Un médico con conocimientos puede afrontar solo el proceso paliativo.

 Intervenir tanto sobre el paciente como sobre la familia.

 Debe ser atendido por diferentes especialistas según la necesidad.

 Carácter interdisciplinario.

 Pueden realizarse sin preparación previa del equipo de salud.

 Se necesita mucho más que deseos de hacer el bien.

 Intervención en todos los niveles de atención asistenciales.

 Solo importa la voluntad del paciente y no de los cuidadores.

4. Escoja con una cruz (x) la opción más correcta entre todas: En los cuidados al final de la vida resulta de gran importancia el…

 Control de síntomas

 Cuidados Psicosociales

 Atención individualizada según las creencias del paciente.

 Integración a la asistencia en el servicio, los saberes, creencias, experiencias del paciente y control de síntomas.

5. El tratamiento del dolor se debe regir por la escalera analgésica propuesta por la OMS. Sobre esa afirmación diga si es verdadero (V) o falso (F).

 En el primer escalón de la escalera analgésica se encuentran los AINE, la dipirona, el paracetamol y la codeína.

 Siempre se deben asociar medicamentos adyuvantes, esto hace reducir las dosis de los analgésicos

 En la escalera analgésica todos los medicamentos tienen techo analgésico.

 Los coanalgésicos solo deben prescribirse en los dos primeros escalones.

 Debe considerarse el apoyo psicosocial y la comunicación adecuada para transitar por la escalera analgésica.

 El medicamento de elección en el tercer escalón es la morfina, que siempre se debe poner con un intervalo de 6 a 8 horas.

 Tratamiento con analgésico en horario fijo.

 Valorar el alivio obtenido frente a los efectos colaterales

 Los medicamentos compuestos como el Amicodex, son mejores porque tienen más acciones farmacológicas.

 Tratar enérgicamente al dolor, no a los síntomas asociados.

6. Sobre el tratamiento con morfina, marque con una X las opciones correctas:

 Con su uso se puede llegar fácilmente a la drogadicción

 No tiene techo terapéutico

 La vía de elección para la administración parenteral de la morfina es la subcutánea.

 Para evitar la tolerancia y la dependencia se debe aumentar la dosis y no reducir el intervalo de tiempo entre dosis.

 La tolerancia se desarrolla rápidamente y al final ya no será tan efectiva

 Por vía oral es inefectiva.

 Puede tener múltiples reacciones adversas.

 Se indica desde el momento en que aparecen síntomas dolorosos.

 Se asocia a los momentos finales de la vida.

 Su uso es exclusivo contra el dolor oncológico.

Preguntas de la encuesta - Parte 2

La Medicina Paliativa nos permite tener hoy en día una visión de los cuidados médicos en pacientes que padecen enfermedades avanzadas con pronóstico limitado y enfermedades de mal pronóstico pero cuya muerte no parece cercana, con el objetivo fundamental de mejorar la calidad de vida.

Los pacientes con enfermedades terminales son los que presentan una enfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible con síntomas múltiples y cambiantes, impacto emocional en el paciente, la familia y el equipo terapéutico, relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte, la pérdida de autonomía, con escasa o nula capacidad de respuesta al tratamiento específico y con un pronóstico de vida limitado a semanas o meses, en un contexto de fragilidad progresiva.

1. Considera usted, conociendo estos elementos, que en la práctica de su especialidad se enfrenta a estos tipos de pacientes.

Sí  No 

2. ¿Cómo Ud. evalúa sus conocimientos sobre cuidados paliativos?

Suficientes  Escasos  Ninguno 

3. Con estos elementos y según su experiencia como enfermero, valora que deben incluirse estos temas:

 Durante la formación de pregrado.

 En los programas de formación de su especialidad.

 Otras formas de posgrado: cursos, entrenamientos y diplomados.

 Todas las anteriores.

 Otras: _______

Análisis estadístico

Se evaluaron las variables utilizando el software Graphpad Prism 7.04. La recolección de los datos se obtuvo mediante una encuesta que se entregó al equipo de enfermería de los cuatro turnos y fue de carácter confidencial. Las variables cualitativas se expresaron como % y las cuantitativas como media y DE.

Resultados

En este estudio se incluyeron 120 individuos de la población encuestada. La media de edad fue de 36.1±8.1 años, con un intervalo de entre 30 a 50 años. El 54.1% (n=65) eran mujeres y el 16.6% (n=20) había realizado cursos previos. La población presenta 43.3% (n=52) de licenciados y 56.6% (n=66) de enfermeros.

Los hallazgos de este estudio mostraron que el 20% de la población estudiada tuvo un conocimiento excelente, el 10% tuvo un conocimiento bueno y el resto mostró un conocimiento inadecuado.

Se encontró un incremento no significativo en la cantidad de respuestas correctas de los sujetos que habían realizado cursos previos comparados con quienes no lo habían realizado (2.0±1.7 vs. 2.7±2.4; p=0.38, respectivamente) (Figura 1A). Más aún, se observó que el doble de los encuestados que habían realizado cursos previos presentó un conocimiento adecuado comparado con los que no presentaban un conocimiento adecuado (30% vs. 17.7%; p=0.22, respectivamente) (Figura 1B).

Los resultados determinaron que el nivel de respuestas correctas de los licenciados fue superior al de los enfermeros (2.5±1.9 vs. 1.9±1.7; p=0.18, respectivamente) (Figura 2A). Además, se encontró un incremento estadísticamente significativo del porcentaje de licenciados en enfermería con conocimiento adecuado comparado con los enfermeros (30.7% vs. 12.1%; p< 0.05) (Figura 2B).

Se observó mejor % de conocimiento en la pregunta 1, 4 y 3; sin embargo, la pregunta 2, 5 y 6 menos del 25% de los encuestados respondió de manera incorrecta del cual se puede sugerir capacitar en estos puntos (Figura 3).

No se encontró asociación entre los meses de antigüedad y la cantidad de respuestas correctas (r de Spearman =0.08; IC95%: –0.11-0.27).

Discusión

El rol de enfermería es fundamental para garantizar el bienestar de los pacientes, pero en el área de cuidados paliativos aún más, ya que se entiende que es el final de vida del paciente. El enfermero debe ser capaz de respetar la autonomía del paciente y los derechos de las personas, ofrecer acompañamiento, respetar los valores, estilo de vida, alcanzar el bienestar del paciente, el confort, una continuidad de los cuidados y el trabajo del equipo multidisciplinario continuo.

Los hallazgos de nuestro estudio mostraron un nivel de conocimiento excelente en un 20% de la población, que se suma a un 10% con un conocimiento bueno. Observando los resultados obtenidos, se puede resaltar un incremento no significativo en la cantidad de respuestas correctas de los sujetos que habían realizado cursos previos comparados con los que no lo habían realizado. Además, se observó que los licenciados mostraron un nivel de respuestas correctas superior al de los enfermeros. Esto demuestra la importancia de la formación profesional, ya que los resultados se modificaron por la capacitación. Más aún, nuestro estudio mostró que los años de antigüedad no incrementan el conocimiento, solo lo logra la capacitación. Estos resultados se encuentran en concordancia con Medina Zarco y cols., que hallaron resultados similares respecto de la capacitación. Además, en otros estudios consultados se observaron estadísticas similares17; en un estudio hecho con 25 enfermeras en Cuba, Navarro Ferrer y cols. obtuvieron 20% de conocimientos adecuados sobre definiciones de enfermedades terminales, 18% sobre definiciones de cuidados paliativos y 28% sobre instrumentos básicos para mejorar la calidad de vida18. En un estudio efectuado con 50 médicos y 50 enfermeras, Hernández-Belmonte y Ferrer-Colomer mencionaron que el 72% poseía escasos conocimientos sobre el tema19. Kumar y cols. refirieron que 52 estudiantes de psicoterapia obtuvieron (en conocimientos, actitudes, experiencias y creencias en cuidados paliativos) una puntuación de 36.6 de 104 puntos posibles20.

A pesar de haber refutado la hipótesis de conocimiento adecuado en más del 50% de la población de estudio; el nivel global de conocimiento hallado en la Clínica Santa Isabel, se encontró por encima de reportes previos, en los cuales el nivel de conocimiento alcanzó el 7%17.

Con respecto a las fortalezas de mi tesis, podría resaltar que es una encuesta validada y que la población encuestada es amplia; pero tiene la debilidad de haber sido realizada en un solo centro. Futuros estudios multicéntricos permitirían mayor impacto respecto al conocimiento global acerca de los cuidados paliativos en enfermería.

Se podría sugerir capacitar al personal en los temas donde hubo un mayor porcentaje de respuestas incorrectas, esto es, en los temas siguientes: (i) a quienes incluyen los cuidados paliativos, (ii) la escalera analgésica de la OMS y (iii) el tratamiento con morfina. Las encuestas para valorar conocimiento poseen un importante valor, ya que permiten el diseño de estrategias mejoradoras. Nuevas encuestas en estudios multicéntricos podrían ampliar el conocimiento global en enfermería de esta problemática, motivando la actualización de las currículas académicas y por medidas de capacitación puntuales en cada institución. La capacitación incrementará los logros con el equipo multidisciplinario para mejorar día a día el bienestar del paciente y que pueda tener un buen morir.

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Estudio transversal para definir el grado de conocimiento en cuidados paliativos del servicio de enfermería en una clínica privada

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