引用本文： 张秦, 马海平, 李鑫, 吴建江, 王江, 郑宏. 实时二维超声引导下颈内静脉穿刺置管术安全性与有效性的系统评价. 中国循证医学杂志, 2015, 15(2): 188-193. doi: 10.7507/1672-2531.20150033 复制
中心静脉穿刺置管的目的是监测血流动力学（中心静脉压），为长时间输液、完全胃肠外营养、血液透析等建立有效的静脉通路。穿刺部位多为股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉 [1, 2]。常规的深静脉置管操作是依靠医务工作者的临床经验和患者的解剖标志，在盲法下进行 [3]，但穿刺失败率和并发症发生率居高不下。其中气胸、血胸、动脉损伤、动脉血肿最为常见，严重者危及患者生命 [4]。
实时超声引导穿刺技术最早在1984年被提出，后来的研究证实了其在麻醉与ICU改善了传统穿刺技术 [5-7]。近年来，随着医疗仪器的发展，实时二维超声引导（RTUS）的报道不断增加。越来越多的研究证实RTUS法行深静脉穿刺置管术的优势 [8, 9]。鉴于近几年关注医疗质量，提倡微创、舒适化医疗理念，各种B超仪器在RTUS法深静脉穿刺置管术中进行应用，其安全性及有效性还存在争议，本研究综合现有的相关文献系统评价RTUS在颈内静脉穿刺置管术的安全性及有效性，以期为其临床应用提供最佳证据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（RCT）。文种限中、英文。
1.1.2 研究对象
纳入行颈内静脉穿刺置管术的患者，其种族、国籍、病程不限；排除有凝血功能障碍、穿刺部位感染者。
1.1.3 干预措施
试验组采用二维超声引导下颈内静脉穿刺，对照组采用解剖标志定位下颈内静脉穿刺。
1.1.4 结局指标
有效性指标：穿刺失败率。安全性指标：① 动脉损伤率；② 血肿形成率；③ 气胸发生率；④ 血胸发生率。
1.1.5 排除标准
仅有摘要而无全文；无法提取数据的研究；重复发表的研究。
1.2 检索策略
计算机检索PubMed、EMbase、Web of Knowledge、CBM、WanFang Data和CNKI数据库，查找关于解剖标志定位法与实时二维超声引导下行颈内静脉穿刺置管术比较的RCT，同时追溯纳入文献的参考文献，检索时限均从建库至2014年5月1日。英文检索词包括ultrasonography、catheterization、internal jugular vein、randomized controlled trials；中文检索词包括超声引导、颈内静脉穿刺置管、随机对照试验。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
框 1 PubMed检索策略
#1 ultrasonography #2 catheterization #3 internal jugular vein #4 randomized controlled trials #5 #1 AND (#2 OR #3) AND #4
1.3 文献筛选与资料提取
由2位评价员独立按纳入与排除标准筛选文献，并交叉核对。如遇分歧，讨论解决或交由第三方裁决。按事先制定的资料提取表提取资料，提取内容主要包括：① 纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表杂志及时间等；② 研究设计类型及质量评价的关键要素；③ 试验组与对照组患者的基本情况，包括纳入例数、年龄等；④ 观察指标：穿刺失败率、动脉损伤率、血肿形成率、气胸发生率、血胸发生率。
1.4 纳入研究的方法学质量评价
纳入研究的方法学质量采用Cochrane协作网针对RCT的偏倚风险评估工具 [10]进行评价。
1.5 统计分析
采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行数据处理。采用OR及其95%CI为效应分析统计量，Meta分析的检验水准取α=0.05。首先采用χ2检验对各研究结果进行异质性检验，并结合I2定量判断异质性的大小。当P≥ 0.10且I2≤ 50%时，采用固定效应模型进行Meta分析；当P＜0.10和/或I2＞50%时，则应分析异质性来源，并采用亚组分析等进行处理，在排除明显临床异质性性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检共得到相关文献203篇，经过逐层筛选最终纳入9个研究 [2, 8, 9, 11-17]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与质量评价
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的方法学质量评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 有效性
共有8个RCT [2, 9, 11, 13-17]报告了穿刺失败率，固定效应模型Meta分析结果显示，RTUS法穿刺失败率较ALM法明显降低[OR=0.08，95%CI（0.05，0.15），P＜0.000 01]（图 2）。
图2
两组穿刺失败率比较的Meta分析
2.3.2 安全性
① 动脉损伤率：共纳入6个RCT [2, 11, 13, 14, 16, 17]，固定效应模型Meta分析结果显示，RTUS法动脉损伤率较ALM法明显降低[peto-OR=0.22，95%CI（0.14，0.37），P＜0.000 01]（图 3）。② 血肿形成率：共纳入5个RCT [2, 11, 14, 16, 17]，固定效应模型Mea分析结果显示，RTUS法血肿形成率较ALM法明显降低[OR=0.21，95%CI（0.08，0.51），P=0.000 6]（图 4）。③ 气胸发生率：共纳入3个RCT [8, 13, 14]，固定效应模型Meta分析结果显示，RTUS法气胸发生率较ALM法明显降低[peto-OR=0.13，95%CI（0.04，0.40），P=0.000 3]（图 5）。④ 血胸发生率：仅纳入1个RCT [13]，其结果显示RTUS法血胸发生率较ALM法明显降低（P＜0.001）。
图3
两组动脉损伤率比较的Meta分析
图4
两组血肿形成率比较的Meta分析
图5
两组气胸发生率比较的Meta分析
3 讨论
深静脉穿刺术是临床常见的操作技术，美国每年深静脉置管超过500万例。其适应症广泛，主要用于：① 急救时静脉输血、输液者；② 因休克或大失血造成周围循环衰竭而外周静脉穿刺困难，需及时建立静脉通路者；③ 因抢救或病情需要（如头颈部或大型心胸手术）需监测血流动力学或指导液体治疗、应用血管活性药物者；④ 需采集静脉血标本进行化验检查而周围静脉穿刺困难者；⑤ 因病情需要进行全静脉营养或输注高渗、有刺激性药物者；⑤ 需行右心导管检查术或安置心脏起搏器者 [11]。其穿刺部位常有颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉，临床上常根据具体患者病情、置管位置舒适度及操作医师经验水平等来选择。目前临床上麻醉医生最常选右颈内静脉穿刺置管 [20]，主要原因有：① 右颈内静脉解剖位置较固定，体表解剖标志较为明显，包括胸骨上凹、锁骨、胸锁乳突肌以及在多数病人可以触摸到的颈动脉搏动；② 右颈内静脉进入上腔静脉短而直，也便于行右心腔内的置管术，无穿破胸导管致胸导管淋巴液漏的危险；③ 成功率较高；④ 位于患者头部，给麻醉医生的术中用药、中心静脉压（CVP）的监测和管理提供了方便。
深静脉穿刺置管术本身是一种有创性操作，稍有不慎可能会引起严重并发症威胁患者生命。传统的解剖定位法穿刺置管术需要依靠操作者的经验及患者的解剖位置而实施，是一种盲法操作。如果操作者经验不足，解剖定位不准确，或者患者本身解剖存在异常就会带来穿刺困难，并发症增加 [12]。一些急危重症患者，存在循环障碍、液体量不足、动脉血压低，很难通过动脉触诊来确定深静脉的位置，在这种情况下进行穿刺易发生误入动脉、动脉血肿、气胸、血胸、心脏填塞等并发症 [13]，增加了置管失败率，据报道传统解剖定位失败率和并发症发生率分别达35%和20% [21]。实时二维超声引导可清楚地识别动、静脉，以及周围结构之间的关系，实现了局部精准解剖 [18]，可减少不必要的血管及组织损伤，从而减少误入动脉、损伤血管、气胸、血胸等并发症 [19]。本Meta分析结果发现，实时二维超声引导深静脉穿刺置管术较传统的解剖标志定位法具有创伤小、成功率高，气胸、血胸等并发症发生率显著降低等优点。已有多个研究 [14-17]发现，RTUS相对传统方法具有明显优势，如无创、高效、一次性穿刺成功率高、并发症少、可操作性高，可提高患者的舒适度，避免给患者带来额外的伤害。因而其可在临床广泛开展，是实现舒适化医疗的有效手段。
本研究的局限性：① 纳入多数研究均基于成人患者，因此系统评价结论可能不适用于儿童患者。② 部分纳入研究未采用正确的随机分配和隐藏方法，可能产生选择性偏倚等。
综上所述，当前证据显示，超声引导下颈内静脉穿刺置管术具有较好的安全性与有效性。但鉴于纳入研究数量和质量所限，本研究结论尚需开展更多高质量研究予以验证。
中心静脉穿刺置管的目的是监测血流动力学（中心静脉压），为长时间输液、完全胃肠外营养、血液透析等建立有效的静脉通路。穿刺部位多为股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉 [1, 2]。常规的深静脉置管操作是依靠医务工作者的临床经验和患者的解剖标志，在盲法下进行 [3]，但穿刺失败率和并发症发生率居高不下。其中气胸、血胸、动脉损伤、动脉血肿最为常见，严重者危及患者生命 [4]。
实时超声引导穿刺技术最早在1984年被提出，后来的研究证实了其在麻醉与ICU改善了传统穿刺技术 [5-7]。近年来，随着医疗仪器的发展，实时二维超声引导（RTUS）的报道不断增加。越来越多的研究证实RTUS法行深静脉穿刺置管术的优势 [8, 9]。鉴于近几年关注医疗质量，提倡微创、舒适化医疗理念，各种B超仪器在RTUS法深静脉穿刺置管术中进行应用，其安全性及有效性还存在争议，本研究综合现有的相关文献系统评价RTUS在颈内静脉穿刺置管术的安全性及有效性，以期为其临床应用提供最佳证据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（RCT）。文种限中、英文。
1.1.2 研究对象
纳入行颈内静脉穿刺置管术的患者，其种族、国籍、病程不限；排除有凝血功能障碍、穿刺部位感染者。
1.1.3 干预措施
试验组采用二维超声引导下颈内静脉穿刺，对照组采用解剖标志定位下颈内静脉穿刺。
1.1.4 结局指标
有效性指标：穿刺失败率。安全性指标：① 动脉损伤率；② 血肿形成率；③ 气胸发生率；④ 血胸发生率。
1.1.5 排除标准
仅有摘要而无全文；无法提取数据的研究；重复发表的研究。
1.2 检索策略
计算机检索PubMed、EMbase、Web of Knowledge、CBM、WanFang Data和CNKI数据库，查找关于解剖标志定位法与实时二维超声引导下行颈内静脉穿刺置管术比较的RCT，同时追溯纳入文献的参考文献，检索时限均从建库至2014年5月1日。英文检索词包括ultrasonography、catheterization、internal jugular vein、randomized controlled trials；中文检索词包括超声引导、颈内静脉穿刺置管、随机对照试验。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
框 1 PubMed检索策略
#1 ultrasonography #2 catheterization #3 internal jugular vein #4 randomized controlled trials #5 #1 AND (#2 OR #3) AND #4
1.3 文献筛选与资料提取
由2位评价员独立按纳入与排除标准筛选文献，并交叉核对。如遇分歧，讨论解决或交由第三方裁决。按事先制定的资料提取表提取资料，提取内容主要包括：① 纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表杂志及时间等；② 研究设计类型及质量评价的关键要素；③ 试验组与对照组患者的基本情况，包括纳入例数、年龄等；④ 观察指标：穿刺失败率、动脉损伤率、血肿形成率、气胸发生率、血胸发生率。
1.4 纳入研究的方法学质量评价
纳入研究的方法学质量采用Cochrane协作网针对RCT的偏倚风险评估工具 [10]进行评价。
1.5 统计分析
采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行数据处理。采用OR及其95%CI为效应分析统计量，Meta分析的检验水准取α=0.05。首先采用χ2检验对各研究结果进行异质性检验，并结合I2定量判断异质性的大小。当P≥ 0.10且I2≤ 50%时，采用固定效应模型进行Meta分析；当P＜0.10和/或I2＞50%时，则应分析异质性来源，并采用亚组分析等进行处理，在排除明显临床异质性性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检共得到相关文献203篇，经过逐层筛选最终纳入9个研究 [2, 8, 9, 11-17]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征与质量评价
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的方法学质量评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 有效性
共有8个RCT [2, 9, 11, 13-17]报告了穿刺失败率，固定效应模型Meta分析结果显示，RTUS法穿刺失败率较ALM法明显降低[OR=0.08，95%CI（0.05，0.15），P＜0.000 01]（图 2）。
图2
两组穿刺失败率比较的Meta分析
2.3.2 安全性
① 动脉损伤率：共纳入6个RCT [2, 11, 13, 14, 16, 17]，固定效应模型Meta分析结果显示，RTUS法动脉损伤率较ALM法明显降低[peto-OR=0.22，95%CI（0.14，0.37），P＜0.000 01]（图 3）。② 血肿形成率：共纳入5个RCT [2, 11, 14, 16, 17]，固定效应模型Mea分析结果显示，RTUS法血肿形成率较ALM法明显降低[OR=0.21，95%CI（0.08，0.51），P=0.000 6]（图 4）。③ 气胸发生率：共纳入3个RCT [8, 13, 14]，固定效应模型Meta分析结果显示，RTUS法气胸发生率较ALM法明显降低[peto-OR=0.13，95%CI（0.04，0.40），P=0.000 3]（图 5）。④ 血胸发生率：仅纳入1个RCT [13]，其结果显示RTUS法血胸发生率较ALM法明显降低（P＜0.001）。
图3
两组动脉损伤率比较的Meta分析
图4
两组血肿形成率比较的Meta分析
图5
两组气胸发生率比较的Meta分析
3 讨论
深静脉穿刺术是临床常见的操作技术，美国每年深静脉置管超过500万例。其适应症广泛，主要用于：① 急救时静脉输血、输液者；② 因休克或大失血造成周围循环衰竭而外周静脉穿刺困难，需及时建立静脉通路者；③ 因抢救或病情需要（如头颈部或大型心胸手术）需监测血流动力学或指导液体治疗、应用血管活性药物者；④ 需采集静脉血标本进行化验检查而周围静脉穿刺困难者；⑤ 因病情需要进行全静脉营养或输注高渗、有刺激性药物者；⑤ 需行右心导管检查术或安置心脏起搏器者 [11]。其穿刺部位常有颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉，临床上常根据具体患者病情、置管位置舒适度及操作医师经验水平等来选择。目前临床上麻醉医生最常选右颈内静脉穿刺置管 [20]，主要原因有：① 右颈内静脉解剖位置较固定，体表解剖标志较为明显，包括胸骨上凹、锁骨、胸锁乳突肌以及在多数病人可以触摸到的颈动脉搏动；② 右颈内静脉进入上腔静脉短而直，也便于行右心腔内的置管术，无穿破胸导管致胸导管淋巴液漏的危险；③ 成功率较高；④ 位于患者头部，给麻醉医生的术中用药、中心静脉压（CVP）的监测和管理提供了方便。
深静脉穿刺置管术本身是一种有创性操作，稍有不慎可能会引起严重并发症威胁患者生命。传统的解剖定位法穿刺置管术需要依靠操作者的经验及患者的解剖位置而实施，是一种盲法操作。如果操作者经验不足，解剖定位不准确，或者患者本身解剖存在异常就会带来穿刺困难，并发症增加 [12]。一些急危重症患者，存在循环障碍、液体量不足、动脉血压低，很难通过动脉触诊来确定深静脉的位置，在这种情况下进行穿刺易发生误入动脉、动脉血肿、气胸、血胸、心脏填塞等并发症 [13]，增加了置管失败率，据报道传统解剖定位失败率和并发症发生率分别达35%和20% [21]。实时二维超声引导可清楚地识别动、静脉，以及周围结构之间的关系，实现了局部精准解剖 [18]，可减少不必要的血管及组织损伤，从而减少误入动脉、损伤血管、气胸、血胸等并发症 [19]。本Meta分析结果发现，实时二维超声引导深静脉穿刺置管术较传统的解剖标志定位法具有创伤小、成功率高，气胸、血胸等并发症发生率显著降低等优点。已有多个研究 [14-17]发现，RTUS相对传统方法具有明显优势，如无创、高效、一次性穿刺成功率高、并发症少、可操作性高，可提高患者的舒适度，避免给患者带来额外的伤害。因而其可在临床广泛开展，是实现舒适化医疗的有效手段。
本研究的局限性：① 纳入多数研究均基于成人患者，因此系统评价结论可能不适用于儿童患者。② 部分纳入研究未采用正确的随机分配和隐藏方法，可能产生选择性偏倚等。
综上所述，当前证据显示，超声引导下颈内静脉穿刺置管术具有较好的安全性与有效性。但鉴于纳入研究数量和质量所限，本研究结论尚需开展更多高质量研究予以验证。
