引用本文： 黄伟, 罗云蔓, 杨二平. 通道螺钉联合皮肤牵张技术治疗骨盆骨折合并严重 Morel-Lavallée 损伤. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(8): 973-977. doi: 10.7507/1002-1892.202103111 复制
骨盆骨折及 Morel-Lavallée 损伤均为严重高能量损伤，通常发生于交通事故[1]。对于骨盆骨折合并严重 Morel-Lavallée 损伤，应首先处理合并的其他危及生命的重要脏器损伤[2]，然后在患者生命体征稳定情况下，根据病变类型、阶段及范围选择合适的治疗方案[3]。目前，临床广泛采用一期清创，待感染及炎症控制后二期闭合创面，再行骨折治疗，但是会增加手术时间、住院时间、失血量以及影响骨折复位[4-5]。另有学者在清创同时一期行骨折切开复位内固定，认为早期 Morel-Lavallée 损伤囊腔内积液无菌或仅有少量细菌，但是强调在治疗骨折时手术切口应尽量远离损伤病灶[6-7]。传统骨盆骨折切开复位内固定手术创伤大，易导致二次创伤，且手术难度大、时间长，Morel-Lavallée 损伤无法及时有效处理，从而使患者住院时间长、费用高。骨盆闭合复位和通道螺钉内固定创伤小，对于严重骨盆骨折患者待其生命体征平稳后，可早期采用此术式治疗，使骨折稳定，从而使 Morel-Lavallée 损伤早期处理成为可能。2017 年 1 月—2020 年5 月，我们应用通道螺钉联合皮肤牵张技术治疗 11 例骨盆骨折合并严重 Morel-Lavallée 损伤，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 8 例，女 3 例；年龄 28～58 岁，平均 39.2 岁。致伤原因：交通事故伤 9 例，高处坠落伤 2 例。受伤至入院时间 1～6 d，平均 3.7 d。骨盆骨折 Tile 分型：C1 型 7 例、C2 型 3 例、C3 型 1 例；均无髋臼骨折。Morel-Lavallée 损伤部位：臀部 8 例，髋部 2 例，大腿 1 例。合并直肠损伤 1 例、脾破裂 1 例、颅脑损伤 3 例、胸部损伤（肺挫伤、胸腔积液）2 例、脊柱骨折 4 例、骶神经损伤 6 例。
1.2 治疗方法
入院后，对血流动力学不稳定患者行抗休克治疗；合并直肠损伤者，急诊行剖腹探查并肠道修复造瘘；合并脾破裂者，急诊行剖腹探查并脾切除；合并颅脑损伤者，密切关注颅脑 CT 并予以止血、脱水等治疗；合并肺挫伤、胸腔积液者，行胸腔闭式引流治疗；合并脊柱骨折者均为稳定性骨折，予以保守治疗。
1.2.1 骨盆骨折处理
待患者血流动力学稳定后 6～10 d（平均 8.3 d），行骨盆骨折复位及固定。本组 7 例骨盆移位者，首先于可透视手术床对伤肢行股骨髁上牵引，行骨盆入口位、出口位透视，确定骨盆移位方向及 C 臂 X 线机倾斜角度。全麻后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，消毒范围包括季肋平面至膝关节水平，确保双侧髂嵴及耻骨联合暴露于术野范围内。C 臂 X 线机置于健侧，先将骨盆复位架（starr 架）与手术床固定。在健侧植入髋臼上横螺钉、LC2 螺钉，透视确保螺钉方向及深度，避免损伤盆腔脏器；采用针杆夹使骨盆与手术床固定。患侧骨盆植入髋臼上横螺钉和 LC2 螺钉；按照骨盆骨折逆向牵引解锁制定复位策略，在骨盆前后位、入口位、出口位透视下观察骨盆复位情况，先复位后环、再处理前环，后环复位后前环部分能自动复位[8]。5 例前、后环均复位满意，采用骶髂螺钉固定后环、耻骨支螺钉固定前环，2 例后环复位满意、前环复位欠佳，采用骶髂螺钉固定后环、INFIX 固定前环。
其余 4 例骨盆骨折无明显移位者，麻醉方法、患者体位及消毒范围同上。C 臂 X 线机置于健侧，无需连接骨盆复位架及伤肢股骨髁上牵引，在骨盆前后位、入口位、出口位以及闭孔出口位、髂骨入口位透视下，行原位骶髂螺钉固定后环、耻骨支螺钉固定前环。
1.2.2 Morel-Lavallée 损伤处理
患者首次清创安装皮肤牵张器与骨盆骨折治疗同期进行。患者更换为俯卧位，重新消毒铺巾，患处清创，彻底切除坏死组织及失活组织（皮肤、皮下组织、筋膜层），评估创缘及创面范围。本组创面范围为 12.0 cm×8.0 cm～28.0 cm×18.0 cm。沿创缘 1.5 cm、平行于创面长轴方向，于皮下各穿入 1～2 枚克氏针，克氏针两端约 4 cm 留置皮外，克氏针经 L 形连接杆与带螺纹直杆相连。安装完毕后旋紧螺母，使皮肤保持最大张力，观察皮缘血运，若皮缘发白，及时调整牵张力量。牵张后，残余创面以封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）敷料覆盖。
术后患者体位以侧卧位及俯卧位为主。术后 3 d 开始牵张创面，每天旋转螺母 1 圈，分 4 次完成。若牵张过程出现疼痛加重或皮缘血运变差，及时暂停或减缓牵张；若发生张力性水疱，根据水疱大小及时对症处理；同时注意创面渗血及引流量。术后积极纠正贫血及低蛋白血症，预防下肢深静脉血栓形成；注意 VSD 压力合适，确保管道连接紧密，保持引流管通畅，每周在静脉麻醉下更换 VSD 敷料并行局部清创，使创缘及创面肉芽新鲜。当创面牵张至皮肤闭合试验阴性时停止牵张，缝合创面。
1.3 疗效评价指标
记录患者手术次数（包括首次骨折复位及清创、安装皮肤牵张器以及后续清创术），以及首次手术时间、术中出血量。术后 1 周及 3、6 个月分别行骨盆前后位、入口位及出口位 X 线片，观察骨折愈合情况；术后 1 周采用 Matta 标准[9]评价骨折复位质量：骨折移位 0～1 mm 为优、移位 2～3 mm 为良、移位>3 mm 为差。采用 Majeed 评分[10]评价髋关节功能，满分 100 分，其中 85～100 分为优、70～84 分为良、55～69 分为可、<55 分为差。对术前骶神经损伤者，采用 Gibbons 骶神经损伤分级[11]评价神经功能恢复情况，神经功能完全正常为Ⅰ级，仅存在感觉异常为Ⅱ级，下肢运动功能障碍为Ⅲ级，合并直肠或膀胱括约肌功能损害为Ⅳ级。术后每周观察创面愈合情况并测量创面面积。
2 结果
本组患者共接受 4～7 次手术，平均 5.8 次。首次手术时间 115～275 min，平均 186.5 min；首次术中出血量 30～80 mL，平均 45.5 mL。患者均获随访，随访时间 6～12 个月，平均 8.3 个月。骨折复位质量根据 Matta 标准[9]，获优 7 例、良 2 例、可 2 例，优良率 81.8%；术后 3～6 个月骨折均愈合，平均 4.5 个月。末次随访时，髋关节功能根据 Majeed 评分[10]获优 7 例、良 4 例，优良率 100%；6 例术前合并骶神经损伤患者中，Gibbons 骶神经损伤分级[11]达Ⅰ级 4 例、Ⅱ级 1 例、Ⅲ级 1 例。本组均无切口脂肪液化、感染、不愈合以及内固定物松动、骨折再移位等并发症发生。
本组 9 例患者创面经牵张 25～32 d 后直接缝合，平均 28 d；牵张过程中创缘无张力性水疱形成，创面缝合后愈合良好，无皮肤坏死发生。1 例患者因创面宽度达 18.0 cm，牵张过程中诉皮肤紧绷感和疼痛，牵张 28 d 后暂停牵张 3 d，牵张皮缘约 1 cm 处发生皮肤坏死，坏死面积为 6 cm×2 cm，立即终止牵张并取大腿后方中厚皮片片状植皮后愈合。1 例患者牵张 24 d 后因张力过大停止牵张，停止牵张 2 d 后创面出现皮肤干性坏死，坏死面积为 5 cm×3 cm，经换药后达痂下愈合。见图 1、表 1。
图1
患者，女，32 岁，骨盆骨折（Tile C2 型）合并严重 Morel-Lavallée 损伤
a. 术前 CT 三维重建示骨盆骨折左侧完全不稳定，右侧部分稳定；b、c. 首次术后 1 周入口位、出口位 X 线片，后环为 S1、S2 骶髂螺钉固定，前环为 INFIX 固定；d. 首次术后 8 个月骨盆前后位 X 线片；e. 首次术前臀部创面；f. 首次清创后即刻臀部外观；g、h. 皮肤牵张 7、21 d 后臀部外观；i. 皮肤牵张 30 d 臀部创面直接缝合后外观；j. 首次术后 45 d 臀部外观；k. 首次术后 8 个月臀部外观
Figure1. A 32-year-old female patient who had a pelvic fracture (Tile type C2) with severe Morel-Lavallée lesiona. Preoperative three-dimensional reconstruction of CT showed a pelvic fracture, which was completely unstable on the left side and partially stable on the right side; b, c. X-ray films of inlet and outlet positions at 1 week after the first operation, and the posterior ring was fixed with S1 and S2 sacroiliac screws, and the anterior ring was fixed with INFIX; d. Anteroposterior X-ray film at 8 months after the first operation; e. The appearance of buttock wound before the first operation; f. Appearance of the buttock at immediate after the first debridement; g, h. Appearances of the buttock at 7 and 21 days after skin-stretching, respectively; i. Appearance of buttock after direct suture at 30 days after skin-stretching; j. Appearance of buttock at 45 days after the first operation; k. Appearance of the buttock at 8 months after the first operation
表1
11 例患者 Morel-Lavallée 损伤治疗情况
Table1.
Treatment of Morel-Lavallée lesion in 11 patients
3 讨论
骨盆骨折合并 Morel-Lavallée 损伤者皮肤大面积坏死发生率较高，早期治疗重点是复苏和挽救患者生命，待生命体征平稳后再行骨折复位、恢复稳定性。由于此类患者软组织条件较差，如选择传统切开复位往往不能及时手术，手术延期又增加了骨盆骨折及其合并损伤的治疗难度[12]。Hu 等[13]的生物力学试验证实，骶髂螺钉固定骨盆骨折稳定性明显优于钢板固定。因此，采用通道螺钉技术治疗骨盆骨折是一种有效的微创固定方法，符合当下倡导的加速康复外科理念[14]。
皮肤具有弹性、伸展性及应力松弛性，这是皮肤牵张器应用基础。首先，在外力持续牵张作用下，皮肤被逐渐拉伸，真皮中的弹性纤维和胶原纤维被拉长。其次，皮肤维持一定长度所需拉力随牵张时间延长而逐渐下降[15]，如果在皮肤同一部位进行反复应力驰张动作，一段时间后该部位就会形成永久性皮肤拉伸[16]，从而获得“额外皮肤”闭合创面。严重 Morel-Lavallée 损伤患者皮肤已大面积损伤，如选择皮瓣修复，存在供区取材困难且损伤较大的问题，手术难度及风险也较高[17-20]。本组患者主要为臀部大面积皮肤缺损，周围可供取皮区域的皮肤及软组织条件均较差，因此不适合局部皮瓣、植皮及开放性换药治疗。考虑骨盆骨折经微创固定后患者可以完全翻身，而且臀部皮肤较松弛，最终选择皮肤牵张技术关闭创面。Lei 等[19]报道皮肤牵张技术可关闭宽度达 35 cm的臀部创面。本组 9 例患者创面经持续牵张后顺利关闭，仅 2 例发生坏死停止牵张，后经游离植皮或换药后愈合。
目前，采用骨盆闭合复位、通道螺钉固定联合皮肤牵张技术治疗骨盆骨折合并 Morel-Lavallée 损伤的相关报道较少。我们认为骨盆闭合复位、通道螺钉固定避免了广泛切开，出血少、创伤小，严重骨盆骨折患者生命体征平稳后即可早期采用此术式，使骨盆骨折固定手术时间窗提前；而且在早期恢复骨盆稳定性同时，能处理一些严重软组织损伤（Morel-Lavallée 损伤）。此外，此术式还具有其他优势，包括术中无需钢板塑形，省去人力维持复位，节省手术时间；切口较小，对患者外观影响较小；患者术后恢复较快，利于早期功能锻炼。
通过本组临床应用，我们总结了皮肤牵张技术在骨盆骨折中的应用要点，包括：① 选择直径为 2.0～2.5 mm 的骨牵引针，骨牵引针距创缘最佳距离为 1 cm 左右，进、出针点距离创面长轴两端顶点 1～2 cm，穿入深度不能进入深筋膜层。② 为减少骨牵引针对创缘血运的影响，宜选择皮内穿针（真皮层）；创面宽度较大时，可加用 1 个牵张杆。③ 创面牵张前彻底清创，结合 VSD 作牵张前准备。④ 因创面部位、大小、皮肤条件等影响，需做好辅助框架准备，根据牵张进度调整牵张方向。⑤ 术后严密观察牵张皮缘血运，根据颜色、温度、毛细血管反应、肿胀程度，决定调节压力大小及每天调节次数（4～6 次/d），以避免皮缘坏死；一般调节压力选择术中 4～5 kg、术后 3 kg，有水疱、血运障碍发生时<2 kg。牵引皮缘出现血运障碍、感染或皮肤撕脱时应及时停止牵张皮肤[21]。
综上述，对于骨盆骨折合并严重 Morel-Lavallée 损伤患者，闭合复位通道螺钉固定骨折为早期治疗 Morel-Lavallée 损伤提供了条件，而皮肤牵张技术利用皮肤弹性，通过线性负载产生“额外皮肤”闭合创面，无需额外取材，减少了创伤。本研究结果显示，两种技术联合应用为骨盆骨折合并严重 Morel-Lavallée 损伤提供了一种有效治疗方式。然而本研究为回顾性研究、例数较少，还需多中心、大样本长期随访研究，进一步证实该治疗方式的临床应用价值。
作者贡献：黄伟负责手术实施、收集资料及撰写论文；罗云蔓负责患者随访；杨二平对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经黄冈市中心医院医学伦理委员会批准。患者均签署知情同意书。
骨盆骨折及 Morel-Lavallée 损伤均为严重高能量损伤，通常发生于交通事故[1]。对于骨盆骨折合并严重 Morel-Lavallée 损伤，应首先处理合并的其他危及生命的重要脏器损伤[2]，然后在患者生命体征稳定情况下，根据病变类型、阶段及范围选择合适的治疗方案[3]。目前，临床广泛采用一期清创，待感染及炎症控制后二期闭合创面，再行骨折治疗，但是会增加手术时间、住院时间、失血量以及影响骨折复位[4-5]。另有学者在清创同时一期行骨折切开复位内固定，认为早期 Morel-Lavallée 损伤囊腔内积液无菌或仅有少量细菌，但是强调在治疗骨折时手术切口应尽量远离损伤病灶[6-7]。传统骨盆骨折切开复位内固定手术创伤大，易导致二次创伤，且手术难度大、时间长，Morel-Lavallée 损伤无法及时有效处理，从而使患者住院时间长、费用高。骨盆闭合复位和通道螺钉内固定创伤小，对于严重骨盆骨折患者待其生命体征平稳后，可早期采用此术式治疗，使骨折稳定，从而使 Morel-Lavallée 损伤早期处理成为可能。2017 年 1 月—2020 年5 月，我们应用通道螺钉联合皮肤牵张技术治疗 11 例骨盆骨折合并严重 Morel-Lavallée 损伤，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 8 例，女 3 例；年龄 28～58 岁，平均 39.2 岁。致伤原因：交通事故伤 9 例，高处坠落伤 2 例。受伤至入院时间 1～6 d，平均 3.7 d。骨盆骨折 Tile 分型：C1 型 7 例、C2 型 3 例、C3 型 1 例；均无髋臼骨折。Morel-Lavallée 损伤部位：臀部 8 例，髋部 2 例，大腿 1 例。合并直肠损伤 1 例、脾破裂 1 例、颅脑损伤 3 例、胸部损伤（肺挫伤、胸腔积液）2 例、脊柱骨折 4 例、骶神经损伤 6 例。
1.2 治疗方法
入院后，对血流动力学不稳定患者行抗休克治疗；合并直肠损伤者，急诊行剖腹探查并肠道修复造瘘；合并脾破裂者，急诊行剖腹探查并脾切除；合并颅脑损伤者，密切关注颅脑 CT 并予以止血、脱水等治疗；合并肺挫伤、胸腔积液者，行胸腔闭式引流治疗；合并脊柱骨折者均为稳定性骨折，予以保守治疗。
1.2.1 骨盆骨折处理
待患者血流动力学稳定后 6～10 d（平均 8.3 d），行骨盆骨折复位及固定。本组 7 例骨盆移位者，首先于可透视手术床对伤肢行股骨髁上牵引，行骨盆入口位、出口位透视，确定骨盆移位方向及 C 臂 X 线机倾斜角度。全麻后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，消毒范围包括季肋平面至膝关节水平，确保双侧髂嵴及耻骨联合暴露于术野范围内。C 臂 X 线机置于健侧，先将骨盆复位架（starr 架）与手术床固定。在健侧植入髋臼上横螺钉、LC2 螺钉，透视确保螺钉方向及深度，避免损伤盆腔脏器；采用针杆夹使骨盆与手术床固定。患侧骨盆植入髋臼上横螺钉和 LC2 螺钉；按照骨盆骨折逆向牵引解锁制定复位策略，在骨盆前后位、入口位、出口位透视下观察骨盆复位情况，先复位后环、再处理前环，后环复位后前环部分能自动复位[8]。5 例前、后环均复位满意，采用骶髂螺钉固定后环、耻骨支螺钉固定前环，2 例后环复位满意、前环复位欠佳，采用骶髂螺钉固定后环、INFIX 固定前环。
其余 4 例骨盆骨折无明显移位者，麻醉方法、患者体位及消毒范围同上。C 臂 X 线机置于健侧，无需连接骨盆复位架及伤肢股骨髁上牵引，在骨盆前后位、入口位、出口位以及闭孔出口位、髂骨入口位透视下，行原位骶髂螺钉固定后环、耻骨支螺钉固定前环。
1.2.2 Morel-Lavallée 损伤处理
患者首次清创安装皮肤牵张器与骨盆骨折治疗同期进行。患者更换为俯卧位，重新消毒铺巾，患处清创，彻底切除坏死组织及失活组织（皮肤、皮下组织、筋膜层），评估创缘及创面范围。本组创面范围为 12.0 cm×8.0 cm～28.0 cm×18.0 cm。沿创缘 1.5 cm、平行于创面长轴方向，于皮下各穿入 1～2 枚克氏针，克氏针两端约 4 cm 留置皮外，克氏针经 L 形连接杆与带螺纹直杆相连。安装完毕后旋紧螺母，使皮肤保持最大张力，观察皮缘血运，若皮缘发白，及时调整牵张力量。牵张后，残余创面以封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）敷料覆盖。
术后患者体位以侧卧位及俯卧位为主。术后 3 d 开始牵张创面，每天旋转螺母 1 圈，分 4 次完成。若牵张过程出现疼痛加重或皮缘血运变差，及时暂停或减缓牵张；若发生张力性水疱，根据水疱大小及时对症处理；同时注意创面渗血及引流量。术后积极纠正贫血及低蛋白血症，预防下肢深静脉血栓形成；注意 VSD 压力合适，确保管道连接紧密，保持引流管通畅，每周在静脉麻醉下更换 VSD 敷料并行局部清创，使创缘及创面肉芽新鲜。当创面牵张至皮肤闭合试验阴性时停止牵张，缝合创面。
1.3 疗效评价指标
记录患者手术次数（包括首次骨折复位及清创、安装皮肤牵张器以及后续清创术），以及首次手术时间、术中出血量。术后 1 周及 3、6 个月分别行骨盆前后位、入口位及出口位 X 线片，观察骨折愈合情况；术后 1 周采用 Matta 标准[9]评价骨折复位质量：骨折移位 0～1 mm 为优、移位 2～3 mm 为良、移位>3 mm 为差。采用 Majeed 评分[10]评价髋关节功能，满分 100 分，其中 85～100 分为优、70～84 分为良、55～69 分为可、<55 分为差。对术前骶神经损伤者，采用 Gibbons 骶神经损伤分级[11]评价神经功能恢复情况，神经功能完全正常为Ⅰ级，仅存在感觉异常为Ⅱ级，下肢运动功能障碍为Ⅲ级，合并直肠或膀胱括约肌功能损害为Ⅳ级。术后每周观察创面愈合情况并测量创面面积。
2 结果
本组患者共接受 4～7 次手术，平均 5.8 次。首次手术时间 115～275 min，平均 186.5 min；首次术中出血量 30～80 mL，平均 45.5 mL。患者均获随访，随访时间 6～12 个月，平均 8.3 个月。骨折复位质量根据 Matta 标准[9]，获优 7 例、良 2 例、可 2 例，优良率 81.8%；术后 3～6 个月骨折均愈合，平均 4.5 个月。末次随访时，髋关节功能根据 Majeed 评分[10]获优 7 例、良 4 例，优良率 100%；6 例术前合并骶神经损伤患者中，Gibbons 骶神经损伤分级[11]达Ⅰ级 4 例、Ⅱ级 1 例、Ⅲ级 1 例。本组均无切口脂肪液化、感染、不愈合以及内固定物松动、骨折再移位等并发症发生。
本组 9 例患者创面经牵张 25～32 d 后直接缝合，平均 28 d；牵张过程中创缘无张力性水疱形成，创面缝合后愈合良好，无皮肤坏死发生。1 例患者因创面宽度达 18.0 cm，牵张过程中诉皮肤紧绷感和疼痛，牵张 28 d 后暂停牵张 3 d，牵张皮缘约 1 cm 处发生皮肤坏死，坏死面积为 6 cm×2 cm，立即终止牵张并取大腿后方中厚皮片片状植皮后愈合。1 例患者牵张 24 d 后因张力过大停止牵张，停止牵张 2 d 后创面出现皮肤干性坏死，坏死面积为 5 cm×3 cm，经换药后达痂下愈合。见图 1、表 1。
图1
患者，女，32 岁，骨盆骨折（Tile C2 型）合并严重 Morel-Lavallée 损伤
a. 术前 CT 三维重建示骨盆骨折左侧完全不稳定，右侧部分稳定；b、c. 首次术后 1 周入口位、出口位 X 线片，后环为 S1、S2 骶髂螺钉固定，前环为 INFIX 固定；d. 首次术后 8 个月骨盆前后位 X 线片；e. 首次术前臀部创面；f. 首次清创后即刻臀部外观；g、h. 皮肤牵张 7、21 d 后臀部外观；i. 皮肤牵张 30 d 臀部创面直接缝合后外观；j. 首次术后 45 d 臀部外观；k. 首次术后 8 个月臀部外观
Figure1. A 32-year-old female patient who had a pelvic fracture (Tile type C2) with severe Morel-Lavallée lesiona. Preoperative three-dimensional reconstruction of CT showed a pelvic fracture, which was completely unstable on the left side and partially stable on the right side; b, c. X-ray films of inlet and outlet positions at 1 week after the first operation, and the posterior ring was fixed with S1 and S2 sacroiliac screws, and the anterior ring was fixed with INFIX; d. Anteroposterior X-ray film at 8 months after the first operation; e. The appearance of buttock wound before the first operation; f. Appearance of the buttock at immediate after the first debridement; g, h. Appearances of the buttock at 7 and 21 days after skin-stretching, respectively; i. Appearance of buttock after direct suture at 30 days after skin-stretching; j. Appearance of buttock at 45 days after the first operation; k. Appearance of the buttock at 8 months after the first operation
表1
11 例患者 Morel-Lavallée 损伤治疗情况
Table1.
Treatment of Morel-Lavallée lesion in 11 patients
3 讨论
骨盆骨折合并 Morel-Lavallée 损伤者皮肤大面积坏死发生率较高，早期治疗重点是复苏和挽救患者生命，待生命体征平稳后再行骨折复位、恢复稳定性。由于此类患者软组织条件较差，如选择传统切开复位往往不能及时手术，手术延期又增加了骨盆骨折及其合并损伤的治疗难度[12]。Hu 等[13]的生物力学试验证实，骶髂螺钉固定骨盆骨折稳定性明显优于钢板固定。因此，采用通道螺钉技术治疗骨盆骨折是一种有效的微创固定方法，符合当下倡导的加速康复外科理念[14]。
皮肤具有弹性、伸展性及应力松弛性，这是皮肤牵张器应用基础。首先，在外力持续牵张作用下，皮肤被逐渐拉伸，真皮中的弹性纤维和胶原纤维被拉长。其次，皮肤维持一定长度所需拉力随牵张时间延长而逐渐下降[15]，如果在皮肤同一部位进行反复应力驰张动作，一段时间后该部位就会形成永久性皮肤拉伸[16]，从而获得“额外皮肤”闭合创面。严重 Morel-Lavallée 损伤患者皮肤已大面积损伤，如选择皮瓣修复，存在供区取材困难且损伤较大的问题，手术难度及风险也较高[17-20]。本组患者主要为臀部大面积皮肤缺损，周围可供取皮区域的皮肤及软组织条件均较差，因此不适合局部皮瓣、植皮及开放性换药治疗。考虑骨盆骨折经微创固定后患者可以完全翻身，而且臀部皮肤较松弛，最终选择皮肤牵张技术关闭创面。Lei 等[19]报道皮肤牵张技术可关闭宽度达 35 cm的臀部创面。本组 9 例患者创面经持续牵张后顺利关闭，仅 2 例发生坏死停止牵张，后经游离植皮或换药后愈合。
目前，采用骨盆闭合复位、通道螺钉固定联合皮肤牵张技术治疗骨盆骨折合并 Morel-Lavallée 损伤的相关报道较少。我们认为骨盆闭合复位、通道螺钉固定避免了广泛切开，出血少、创伤小，严重骨盆骨折患者生命体征平稳后即可早期采用此术式，使骨盆骨折固定手术时间窗提前；而且在早期恢复骨盆稳定性同时，能处理一些严重软组织损伤（Morel-Lavallée 损伤）。此外，此术式还具有其他优势，包括术中无需钢板塑形，省去人力维持复位，节省手术时间；切口较小，对患者外观影响较小；患者术后恢复较快，利于早期功能锻炼。
通过本组临床应用，我们总结了皮肤牵张技术在骨盆骨折中的应用要点，包括：① 选择直径为 2.0～2.5 mm 的骨牵引针，骨牵引针距创缘最佳距离为 1 cm 左右，进、出针点距离创面长轴两端顶点 1～2 cm，穿入深度不能进入深筋膜层。② 为减少骨牵引针对创缘血运的影响，宜选择皮内穿针（真皮层）；创面宽度较大时，可加用 1 个牵张杆。③ 创面牵张前彻底清创，结合 VSD 作牵张前准备。④ 因创面部位、大小、皮肤条件等影响，需做好辅助框架准备，根据牵张进度调整牵张方向。⑤ 术后严密观察牵张皮缘血运，根据颜色、温度、毛细血管反应、肿胀程度，决定调节压力大小及每天调节次数（4～6 次/d），以避免皮缘坏死；一般调节压力选择术中 4～5 kg、术后 3 kg，有水疱、血运障碍发生时<2 kg。牵引皮缘出现血运障碍、感染或皮肤撕脱时应及时停止牵张皮肤[21]。
综上述，对于骨盆骨折合并严重 Morel-Lavallée 损伤患者，闭合复位通道螺钉固定骨折为早期治疗 Morel-Lavallée 损伤提供了条件，而皮肤牵张技术利用皮肤弹性，通过线性负载产生“额外皮肤”闭合创面，无需额外取材，减少了创伤。本研究结果显示，两种技术联合应用为骨盆骨折合并严重 Morel-Lavallée 损伤提供了一种有效治疗方式。然而本研究为回顾性研究、例数较少，还需多中心、大样本长期随访研究，进一步证实该治疗方式的临床应用价值。
作者贡献：黄伟负责手术实施、收集资料及撰写论文；罗云蔓负责患者随访；杨二平对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经黄冈市中心医院医学伦理委员会批准。患者均签署知情同意书。
