引用本文： 王斌, 刘伟, 宫中平, 王伟, 郝睿峥, 涂振兴, 杨焕友, 霍永鑫, 卢爱东. 胫骨横向骨搬移技术的血管条件及重建的探讨. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(12): 1579-1584. doi: 10.7507/1002-1892.202006064 复制
下肢慢性缺血性疾病是指各种原因造成的动脉血流减少、中断，导致动脉远端组织灌注不足、循环障碍的一系列疾病，主要包括下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliteran，ASO）、糖尿病足（diabetic foot，DF）、下肢血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliteran，TAO）等。由于肢体缺血，下肢慢性缺血性疾病主要采用介入、旁路移植或杂交手术重建血管功能[1]。近年，Ilizalov 骨搬移重建微循环研究取得了较大进展[2-3]，尤其是临床采用胫骨横向骨搬移技术治疗下肢慢性缺血性疾病[4]。为保证治疗效果，治疗前需要考虑患者疾病种类、血管状况、营养情况和局部供区条件等因素。但目前有关患者血管条件的研究报道较少，而未考虑血管条件可能是影响胫骨横向骨搬移技术疗效的原因之一。2014 年 2 月—2019 年 7 月，唐山市第二医院采用胫骨横向骨搬移技术治疗 65 例下肢慢性缺血性疾病患者，其中 59 例获完整随访。现回顾分析 59 例患者临床资料，从血管外科视角探讨胫骨横向骨搬移技术适应证，需满足的血管条件以及血管重建的必要性。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组 DF 患者 41 例，男 23 例，女 18 例；年龄 29～68 岁，平均 48.3 岁。左侧 24 例，右侧 17 例。糖尿病病程 2.5～24.5 年，平均 10.7 年。糖尿病足分级：Wagner 3～4 级，Texas 2～3 级、B～D 期病变。DF 病程 0.7～2.4 年，平均 1.5 年。溃疡范围 3.2 cm×2.4 cm～10.0 cm×6.6 cm。合并 ASO 5 例。
ASO 患者 14 例，男 8 例，女 6 例；年龄 27～65 岁，平均 47.2 岁。左侧 8 例，右侧 6 例。病程 1.5～23.4 个月，平均 10.8 个月。Fontaine 分期均为Ⅳ期，Rutherford 分期为Ⅲ～Ⅳ期。溃疡或截趾创面范围为 2.2 cm×2.1 cm～12.0 cm×7.7 cm。
TAO 患者 4 例，男 2 例，女 2 例；年龄 29～55 岁，平均 37.8 岁。左侧 2 例，右侧 2 例。病程 2.1～18.2 个月，平均 12.3 个月。以足部持续性难忍性疼痛为主要症状，表现为局部小面积皮肤坏死或截趾后局部小面积溃疡，创面范围为 2.1 cm×1.2 cm～2.7 cm×1.8 cm。TAO 临床分期均为三期。
1.2 治疗方法
1.2.1 选择胫骨横向骨搬移技术需满足的血管条件及血管重建方法
① 患者胫前或胫后动脉踝肱指数（ankle brachial index，ABI）≥0.6；如 ABI<0.6，截骨术中需通过旁路移植或介入方法开通上游血管。② CT 血管造影（CT angiography，CTA）或数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）显示至少 1 条血管通达踝部，如果膝下胫前动脉的 3 条分支均未通达踝部，需通过旁路移植或介入方法开通至少 1 条分支；TAO 患者可以加用静脉动脉化的方法。
根据上述标准，本组 DF 患者中 5 例合并 ASO 者行血管重建，采用经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）；ASO 患者中 12 例行血管重建，其中股-股动脉旁路移植 9 例、股-腘动脉旁路移植 1 例、PTA 2 例；TAO 患者中 1 例行静脉动脉化治疗。
1.2.2 血管重建方法
全麻下，患者取仰卧位，手术按照先血管重建、再胫骨横向骨搬移截骨术顺序进行。
① 股-股动脉旁路移植：自双侧腹股沟韧带向下沿股动脉走行，作长约 7 cm 纵切口，显露并游离双侧股总动脉、股浅动脉和股深动脉。其中 6 例行健侧股总动脉内膜剥脱术，3 例行患侧股深动脉开口内膜剥脱术。应用直径为 3.5 mm 的探条，如果探条能顺利通过股深动脉则认为流出道通畅。在耻骨联合上方用血管钳皮下钝性分离出 1 条皮下隧道，7 例采用直径 6 mm 人工血管（美国 BARD 公司 3 例、美国 Gore 公司 4 例），2 例采用自体倒置大隐静脉。
② 股-腘动脉旁路移植：于腹股沟韧带向下沿股动脉走行，作长约 7 cm 纵切口，显露股总动脉、股浅动脉和股深动脉；显露膝上腘动脉的切口在股骨髁上、股骨干下方两横指、平行缝匠肌前缘；沿大隐静脉走行作多个切口，将大隐静脉分支结扎。全身肝素化后，采用自体倒置大隐静脉移植，近端与股总动脉端侧吻合、远端与膝上腘动脉端侧吻合。
③ PTA：7 例行 PTA 患者中，2 例股浅动脉狭窄闭塞、3 例膝下 3 条分支狭窄或闭塞、2 例股浅动脉合并膝下 3 条分支狭窄或闭塞，均按照常规操作完成 PTA。
1.2.3 胫骨横向骨搬移截骨术
本组选择 3 种不同切口。① 19 例在胫骨中部前内侧作一长 13～16 cm 弧形切口，分离皮下组织至骨膜，沿胫骨内侧切开骨膜，向胫骨两侧剥离，确定搬移骨块长 7～10 cm、宽 1.5～2.0 cm，用钻头联排钻孔搬移骨块，注意尽量不损伤髓腔内骨髓和髓内血管。在骨窗近、远端胫骨侧各拧入 2 枚直径 4 mm 外固定针，在骨窗内拧入 2 枚 3.0～3.5 mm 横向搬移固定针，两针尽量不要平行，呈 15°～30° 角度最佳；安装调整胫骨搬移架并用骨刀完全截断相连骨质，术中透视显示搬移骨块位置好、螺钉长短适中；最后旋紧螺母，标记骨搬移方向，逐层缝合骨膜、皮下组织及皮肤。
② 20 例沿胫骨中上段前内侧作两个长约 2 cm 的纵切口，搬移骨块长 7～8 cm、宽 1.5 cm。在距骨窗近、远端约 2 cm 的胫骨上各拧入 1 枚直径 5 mm 外固定针，组合安装骨搬移装置并牢固固定，缝合皮下组织及皮肤。
③ 20 例采用自行设计的微创切口。在胫骨结节下 2 cm 以远、胫骨中上部内侧选择供区，搬移骨块长 5～6 cm、宽 1.5 cm。在搬移骨块后缘中点外侧约 0.5 cm 处作 0.5～1.0 cm 长切口，同时在搬移骨块前缘两个 1/3 等分点外侧约 0.5 cm 处作 2 个 0.5～1.0 cm 长切口；用联排打孔器在 3 个切口内分别向两端、中间、对侧微创联排打孔。在骨窗近、远端胫骨侧各拧入 1 枚直径 4 mm 外固定针，穿透两侧皮质；在骨窗内拧入 2 枚 2.5～3.5 mm 横向搬移固定针，两针尽量不要平行，呈 15°～30° 角度最佳；安装调整胫骨搬移外固定器并用骨刀完全截断相连骨质，术中透视显示搬移骨块位置好、螺钉长短适中后旋紧螺母。
1.2.4 术后处理方法
术后血管重建患者行抗凝治疗[4]，口服玻利维（75 mg/d）3 个月，长期口服肠溶阿司匹林（75～150 mg/d），定期复查彩超和 CTA。其余患者不给予抗凝治疗。注意禁烟及控制血压、血糖和血脂，避免在寒冷潮湿环境下生活工作。
术后第 8 天开始骨搬移，每天向外搬移 1 mm，每次 0.25 mm；2～3 周后，同法每天向内搬移 1 mm；3～6 周后胫骨骨窗搬移回原位，维持 3～5 周。整个骨搬移疗程共 5～14 周。
1.3 疗效评价指标
观察骨搬移后创面愈合情况，测量第 1、2 跖骨间皮温、ABI，以疼痛视觉模拟评分（VAS）评价下肢疼痛程度，CTA 观察膝下胫前动脉 3 条分支的通畅情况。
1.4 统计学方法
采用 SPSS19.0 统计软件进行分析。将患者根据是否行血管重建，分为联合血管重建组及单纯骨搬移组。数据以均数±标准差表示，组内手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 临床疗效评价
DF 患者获随访 8～16 个月，平均 12.2 个月。2 例胫骨横向骨搬移切口发生部分皮肤坏死，1 例经换药后愈合、1 例创面持续存在。其余患者骨搬移 1 周后创面出现新鲜肉芽组织，3 周后创面明显缩小，溃疡创面均愈合，愈合时间 5.1～9.2 周，平均 6.8 周。治疗期间 1 例发生骨髓炎，经病灶清除、抗生素骨水泥链珠植入后治愈。5 例行血管重建者术后 CTA 观察膝下胫前动脉分支血管再通。胫骨截骨均愈合，愈合时间 5～14 周，平均 8.3 周。见图 1。
图1
患者，男，46 岁，左侧 DF 合并 ASO 行 PTA 联合胫骨横向骨搬移
a. 术前左足感染创面外观；b. 术前左下肢 CTA 显示胫前、胫后及腓动脉均闭塞；c. 左下肢 PTA 及胫骨横向骨搬移截骨术后即刻 CTA 显示左胫后动脉再通；d. 术后 7 d 外观；e. 术后 14 d X 线片；f. 术后 3 个月创面愈合
Figure1. A 46-year-old male patient with left DF and ASO treated with percutaneous transluminal angioplasty and TTTa. Appearance of infection wound of left foot before operation; b. CTA of left lower limb before operation showed the occlusion of anterior tibial artery, posterior tibial artery, and fibular artery; c. CTA at immediate after PTA of left lower limb and TTT showed the patency of left posterior tibial artery; d. Appearance of left lower limb at 7 days after TTT; e. X-ray film at 14 days after TTT; f. Appearance after wound healing at 3 months after operation
14 例 ASO 患者获随访 13～25 个月，平均 16.8 个月。行血管重建者术后 CTA 检查显示膝下胫前动脉分支均再通。但 4 例分别在术后 3、4、7、9 个月发生血管再闭塞，其中 1 例行介入开通血管，溃疡愈合；2 例出现患肢皮温、ABI 下降，但已愈合的溃疡未复发；1 例血管再闭塞后遗留的溃疡创面经久不愈但未增大。溃疡创面愈合时间 6.2～9.7 周，平均 7.4 周。14 例胫骨截骨均愈合，愈合时间 4.5～14.4 周，平均 10.2 周。
TAO 患者获随访 12～23 个月，平均 12.3 个月。术后早期疼痛明显缓解，但 7～10 d 后持续性难忍性疼痛复发，溃疡及坏死区未见缩小；其中 1 例行静脉动脉化联合胫骨横向骨搬移者，术后吻合血管闭塞；其余 3 例行单纯胫骨横向骨搬移者，溃疡迁延不愈。最终 2 例小趾截趾、2 例小腿中段截肢。
2.2 定量分析
4 例 TAO 患者胫骨横向骨搬移术失败，行截肢/趾处理，未行定量分析；其余 DF 及 ASO 患者纳入分组研究。其中，联合血管重建组 17 例（5 例 DF 和 12 例 ASO），单纯骨搬移组 38 例（36 例 DF 和 2 例 ASO）。
联合血管重建组患者术后 6 个月 ABI、VAS 评分及皮温均较术前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）；单纯骨搬移组患者术后 6 个月 ABI 与术前比较差异无统计学意义（t=0.252，P=0.840），但皮温及 VAS 评分较术前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1
手术前后两组 ABI、皮温及 VAS 评分比较（
）
Table1.
Comparison of ABI, skin temperature, and VAS scores in the two groups between pre- and post-operation (
)
3 讨论
3.1 下肢慢性缺血性疾病概念与主要病理解剖
下肢 ASO 是指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛，甚至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现[5-6]。ASO 是多因素共同作用，涉及大、中动脉甚至小动脉，微动脉与足部微循环多无闭塞性病变[7]。
糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度血管病变导致的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏，称为 DF[8]。病变多局限于胫动脉和腓动脉的起始段，主要是基底膜增厚、管腔狭窄或堵塞；内皮细胞损伤处血小板黏附、红细胞聚集及微血管栓塞；血液与组织细胞物质交换障碍，代谢产物不能排除，肢端缺血缺氧，易发生细菌感染而导致足坏疽发生，创面不易愈合，微血管及微循环障碍是重要病因病理基础。
TAO 是累及四肢中、小、微血管的一种炎性、慢性闭塞性血管疾病，主要涉及动脉，具有节段性、神经痉挛性、炎性内容物形成堵塞和反复发作性。主要与吸烟和工作生活环境较差、生活不规律导致内分泌紊乱有关，在发病早期即出现病变肢体末梢微循环的破坏，真皮乳头层毛细血管后静脉节律改变和血液倒流，使微循环扩张、淤血，临床表现为本症特有的皮肤青紫色。
ASO、DF、TAO 致病机制不同，病变部位也不相同。一般情况下，ASO 多涉及大、中动脉甚至小动脉；DF 主要为微血管和微循环障碍，但多为足部微循环的调节功能减退，如果合并 ASO，多涉及膝下病变；TAO 多涉及中、小、微血管及微循环。临床中常提及下肢大、中、小、微动脉，但概念较为笼统。一般情况下，大动脉指股浅动脉远端以近动脉，中动脉指腘动脉，小动脉指膝下 3 条分支至直径 0.3 mm 以上动脉，微动脉指直径≤0.3 mm 的动脉。在微循环的血管中，微动脉和微静脉既受交感神经支配，又受体液因素的影响；而毛细血管前括约肌主要受体液因素的影响。上述疾病的概念、病理与调节对于胫骨横向骨搬移技术、介入和旁路移植方法的应用具有重要的参考价值。
3.2 胫骨横向骨搬移技术治疗下肢慢性缺血性疾病中血管重建的必要性
Ilizarov[9]经过临床实践和基础研究提出了“张力-应力法则”，即牵张-应力对组织生长和再生具有刺激效应，对活体组织缓慢持续牵伸所产生的张应力能够激发并维持某些组织结构的再生、刺激骨生长，引起肌肉、筋膜、皮肤、神经和血管的增生性代偿适应。之后，Ilizarov[10]在此基础上进行了胫骨横向骨搬移血管再生的动物实验。国内曲龙教授将此研究结果首次应用于临床治疗 TAO，并获得良好疗效[2]。随后，学者们应用该技术治疗下肢慢性缺血性疾病，同样获得良好临床效果[11-12]。
胫骨横向骨搬移过程中，局部首先会再生大量微血管网，同时促进机体释放大量生长因子、炎症介质等，从全身和局部两方面改善足部血液循环。2002 年，陈中伟院士提议将胫骨横向骨搬移技术更名为“骨搬移微血管网再生技术”；2012 年，Yamano 医生提出了以 Ilizarov 血管再生技术为基础的“纤微外科（nanosurgery）”概念，即肉眼看不见的血管再生重建技术[13]。所以骨搬移不是重建大、中、小血管，而是重建微血管网。因此，无论是 DF、ASO，还是 TAO，虽然致病机制不同，但都要保证大、中动脉甚至小动脉具备一定的血流量，否则骨搬移效果不佳，甚至没有效果。ABI 是临床公认的评估外周动脉疾病严重程度的主要指标之一，诊断准确率、特异度高达 95%以上[14]。ABI<0.6 提示严重缺血且创面预后不良，但 ABI 测量可能受到动脉钙化影响，所以还需要结合 CTA 和 DSA 综合判断[15]，如有条件建议结合经皮氧分压和 CTA、DSA 更佳。我们曾应用胫骨横向骨搬移技术治疗 3 例 ABI<0.6 的 DF 合并 ASO 患者，效果不佳，提示上游血管具有一定血流的重要性。
ASO 患者的动脉硬化多累及髂、股动脉等大、中动脉，足部微循环多无闭塞，如为股浅动脉闭塞，采用介入或股-腘动脉旁路移植方法开通动脉，获得直达足部的血流，使足部血循环明显改善，此时可以不加用胫骨横向骨搬移；如为多段、长段闭塞，采用股-股动脉旁路移植方法开通动脉，提高的是患侧股深动脉的灌注压，并没有直达足部的血流，由于侧支距离足部较远，足部血液循环并未明显增加，此时在小腿部加用胫骨横向骨搬移，可以作为“接力”，在股-股动脉旁路移植基础上增加小腿及足部的血液循环。
对于 DF 患者，合并的 ASO 病变多局限于胫动脉和腓动脉的起始段，足部动脉多保持通畅，微循环多为功能失调并未闭塞，所以在保证上游动脉具备一定血流的情况下，胫骨横向骨搬移可以通过全身分泌炎症介质和局部的微循环重建，调节足部微循环的功能状态，从而改善足部血液循环[16-18]。
TAO 患者由于中小血管甚至微循环都有炎性、闭塞性病变，即使开通了中、小动脉，胫骨横向骨搬移过程中上游开通的部分血流也很难进入微血管和微循环，而且开通的动脉由于是炎性病变，远期通畅率不高，所以总体来讲，胫骨横向骨搬移不适用于 TAO，对于少数微血管和微循环病变较轻微患者可能有效。
血管再闭塞是影响血管重建治疗下肢缺血性疾病疗效的重要因素，血管闭塞后几乎无再通可能[18]。胫骨横向骨搬移联合血管重建同样面临血管开通后再闭塞问题。本组联合血管重建组中 4 例发生血管再闭塞，其中 1 例再行介入开通血管，溃疡快速愈合；2 例已愈合溃疡未复发；1 例血管再闭塞后遗留的溃疡创面经久不愈但未增大。说明血管重建保持上游血管一定血流量，是保证胫骨横向骨搬移效果的重要条件。
3.3 从血管外科视角总结胫骨横向骨搬移技术的适应证
① 影像学检查显示大、中动脉通畅，膝下胫前动脉 3 条分支中至少有 1 条通达踝部或者足部，胫前、胫后动脉中至少 1 条 ABI≥0.6；② 如果合并大、中、小动脉 ASO，需要采用介入或旁路移植方法开通大、中、小动脉，开通膝下胫前动脉 3 条分支，至少保证 1 支分支通畅，动脉开通后保证胫前、胫后动脉中至少 1 条 ABI≥0.6；③ 如果合并大、中动脉 ASO，股深动脉保持通畅，膝下胫前动脉 3 条分支比较通畅，同时胫前、胫后动脉中至少 1 条的 ABI≥0.6；④ 影像学检查显示大、中动脉通畅，膝下胫前动脉 3 条分支闭塞，但膝关节周围有较多侧支循环通达踝或足部，同时胫前、胫后动脉中至少 1 条的 ABI≥0.6；⑤ TAO 患者慎用胫骨横向骨搬移；⑥ ASO 开通大、中、小动脉，膝下胫前动脉 3 条分支中至少 2 支通畅，胫前、胫后动脉 ABI≥0.6，可不选择胫骨横向骨搬移技术。
综上述，采用胫骨横向骨搬移技术治疗下肢慢性缺血性疾病时，必须保证上游血管具备一定血流，CTA 或 DSA 明确膝下胫前动脉 3 条分支中至少有 1 条通达踝部或者足部，以及胫前、胫后动脉中至少 1 条的 ABI≥0.6。虽然本组以 ABI≥0.6 作为胫骨横向骨搬移的必要条件，并取得较好临床效果，但尚不能说明 ABI 为 0.6 是选择胫骨横向骨搬移技术的最小值。ABI 最小值的确定，以及是否在 ABI≥0.6基础上，随着 ABI 增加、胫骨横向骨搬移效果会逐渐增强，均有待进一步研究。
作者贡献：王斌负责论文撰写，实施手术；刘伟、宫中平、王伟、郝睿峥参与手术，提供手术方案改进意见；涂振兴、卢爱东、霍永鑫设计科研思路、提供病例及手术随访；杨焕友负责资料整理和数据分析。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经唐山市第二医院伦理委员会批准（TSEY-LL-2020044）。
下肢慢性缺血性疾病是指各种原因造成的动脉血流减少、中断，导致动脉远端组织灌注不足、循环障碍的一系列疾病，主要包括下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliteran，ASO）、糖尿病足（diabetic foot，DF）、下肢血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliteran，TAO）等。由于肢体缺血，下肢慢性缺血性疾病主要采用介入、旁路移植或杂交手术重建血管功能[1]。近年，Ilizalov 骨搬移重建微循环研究取得了较大进展[2-3]，尤其是临床采用胫骨横向骨搬移技术治疗下肢慢性缺血性疾病[4]。为保证治疗效果，治疗前需要考虑患者疾病种类、血管状况、营养情况和局部供区条件等因素。但目前有关患者血管条件的研究报道较少，而未考虑血管条件可能是影响胫骨横向骨搬移技术疗效的原因之一。2014 年 2 月—2019 年 7 月，唐山市第二医院采用胫骨横向骨搬移技术治疗 65 例下肢慢性缺血性疾病患者，其中 59 例获完整随访。现回顾分析 59 例患者临床资料，从血管外科视角探讨胫骨横向骨搬移技术适应证，需满足的血管条件以及血管重建的必要性。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组 DF 患者 41 例，男 23 例，女 18 例；年龄 29～68 岁，平均 48.3 岁。左侧 24 例，右侧 17 例。糖尿病病程 2.5～24.5 年，平均 10.7 年。糖尿病足分级：Wagner 3～4 级，Texas 2～3 级、B～D 期病变。DF 病程 0.7～2.4 年，平均 1.5 年。溃疡范围 3.2 cm×2.4 cm～10.0 cm×6.6 cm。合并 ASO 5 例。
ASO 患者 14 例，男 8 例，女 6 例；年龄 27～65 岁，平均 47.2 岁。左侧 8 例，右侧 6 例。病程 1.5～23.4 个月，平均 10.8 个月。Fontaine 分期均为Ⅳ期，Rutherford 分期为Ⅲ～Ⅳ期。溃疡或截趾创面范围为 2.2 cm×2.1 cm～12.0 cm×7.7 cm。
TAO 患者 4 例，男 2 例，女 2 例；年龄 29～55 岁，平均 37.8 岁。左侧 2 例，右侧 2 例。病程 2.1～18.2 个月，平均 12.3 个月。以足部持续性难忍性疼痛为主要症状，表现为局部小面积皮肤坏死或截趾后局部小面积溃疡，创面范围为 2.1 cm×1.2 cm～2.7 cm×1.8 cm。TAO 临床分期均为三期。
1.2 治疗方法
1.2.1 选择胫骨横向骨搬移技术需满足的血管条件及血管重建方法
① 患者胫前或胫后动脉踝肱指数（ankle brachial index，ABI）≥0.6；如 ABI<0.6，截骨术中需通过旁路移植或介入方法开通上游血管。② CT 血管造影（CT angiography，CTA）或数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）显示至少 1 条血管通达踝部，如果膝下胫前动脉的 3 条分支均未通达踝部，需通过旁路移植或介入方法开通至少 1 条分支；TAO 患者可以加用静脉动脉化的方法。
根据上述标准，本组 DF 患者中 5 例合并 ASO 者行血管重建，采用经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）；ASO 患者中 12 例行血管重建，其中股-股动脉旁路移植 9 例、股-腘动脉旁路移植 1 例、PTA 2 例；TAO 患者中 1 例行静脉动脉化治疗。
1.2.2 血管重建方法
全麻下，患者取仰卧位，手术按照先血管重建、再胫骨横向骨搬移截骨术顺序进行。
① 股-股动脉旁路移植：自双侧腹股沟韧带向下沿股动脉走行，作长约 7 cm 纵切口，显露并游离双侧股总动脉、股浅动脉和股深动脉。其中 6 例行健侧股总动脉内膜剥脱术，3 例行患侧股深动脉开口内膜剥脱术。应用直径为 3.5 mm 的探条，如果探条能顺利通过股深动脉则认为流出道通畅。在耻骨联合上方用血管钳皮下钝性分离出 1 条皮下隧道，7 例采用直径 6 mm 人工血管（美国 BARD 公司 3 例、美国 Gore 公司 4 例），2 例采用自体倒置大隐静脉。
② 股-腘动脉旁路移植：于腹股沟韧带向下沿股动脉走行，作长约 7 cm 纵切口，显露股总动脉、股浅动脉和股深动脉；显露膝上腘动脉的切口在股骨髁上、股骨干下方两横指、平行缝匠肌前缘；沿大隐静脉走行作多个切口，将大隐静脉分支结扎。全身肝素化后，采用自体倒置大隐静脉移植，近端与股总动脉端侧吻合、远端与膝上腘动脉端侧吻合。
③ PTA：7 例行 PTA 患者中，2 例股浅动脉狭窄闭塞、3 例膝下 3 条分支狭窄或闭塞、2 例股浅动脉合并膝下 3 条分支狭窄或闭塞，均按照常规操作完成 PTA。
1.2.3 胫骨横向骨搬移截骨术
本组选择 3 种不同切口。① 19 例在胫骨中部前内侧作一长 13～16 cm 弧形切口，分离皮下组织至骨膜，沿胫骨内侧切开骨膜，向胫骨两侧剥离，确定搬移骨块长 7～10 cm、宽 1.5～2.0 cm，用钻头联排钻孔搬移骨块，注意尽量不损伤髓腔内骨髓和髓内血管。在骨窗近、远端胫骨侧各拧入 2 枚直径 4 mm 外固定针，在骨窗内拧入 2 枚 3.0～3.5 mm 横向搬移固定针，两针尽量不要平行，呈 15°～30° 角度最佳；安装调整胫骨搬移架并用骨刀完全截断相连骨质，术中透视显示搬移骨块位置好、螺钉长短适中；最后旋紧螺母，标记骨搬移方向，逐层缝合骨膜、皮下组织及皮肤。
② 20 例沿胫骨中上段前内侧作两个长约 2 cm 的纵切口，搬移骨块长 7～8 cm、宽 1.5 cm。在距骨窗近、远端约 2 cm 的胫骨上各拧入 1 枚直径 5 mm 外固定针，组合安装骨搬移装置并牢固固定，缝合皮下组织及皮肤。
③ 20 例采用自行设计的微创切口。在胫骨结节下 2 cm 以远、胫骨中上部内侧选择供区，搬移骨块长 5～6 cm、宽 1.5 cm。在搬移骨块后缘中点外侧约 0.5 cm 处作 0.5～1.0 cm 长切口，同时在搬移骨块前缘两个 1/3 等分点外侧约 0.5 cm 处作 2 个 0.5～1.0 cm 长切口；用联排打孔器在 3 个切口内分别向两端、中间、对侧微创联排打孔。在骨窗近、远端胫骨侧各拧入 1 枚直径 4 mm 外固定针，穿透两侧皮质；在骨窗内拧入 2 枚 2.5～3.5 mm 横向搬移固定针，两针尽量不要平行，呈 15°～30° 角度最佳；安装调整胫骨搬移外固定器并用骨刀完全截断相连骨质，术中透视显示搬移骨块位置好、螺钉长短适中后旋紧螺母。
1.2.4 术后处理方法
术后血管重建患者行抗凝治疗[4]，口服玻利维（75 mg/d）3 个月，长期口服肠溶阿司匹林（75～150 mg/d），定期复查彩超和 CTA。其余患者不给予抗凝治疗。注意禁烟及控制血压、血糖和血脂，避免在寒冷潮湿环境下生活工作。
术后第 8 天开始骨搬移，每天向外搬移 1 mm，每次 0.25 mm；2～3 周后，同法每天向内搬移 1 mm；3～6 周后胫骨骨窗搬移回原位，维持 3～5 周。整个骨搬移疗程共 5～14 周。
1.3 疗效评价指标
观察骨搬移后创面愈合情况，测量第 1、2 跖骨间皮温、ABI，以疼痛视觉模拟评分（VAS）评价下肢疼痛程度，CTA 观察膝下胫前动脉 3 条分支的通畅情况。
1.4 统计学方法
采用 SPSS19.0 统计软件进行分析。将患者根据是否行血管重建，分为联合血管重建组及单纯骨搬移组。数据以均数±标准差表示，组内手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 临床疗效评价
DF 患者获随访 8～16 个月，平均 12.2 个月。2 例胫骨横向骨搬移切口发生部分皮肤坏死，1 例经换药后愈合、1 例创面持续存在。其余患者骨搬移 1 周后创面出现新鲜肉芽组织，3 周后创面明显缩小，溃疡创面均愈合，愈合时间 5.1～9.2 周，平均 6.8 周。治疗期间 1 例发生骨髓炎，经病灶清除、抗生素骨水泥链珠植入后治愈。5 例行血管重建者术后 CTA 观察膝下胫前动脉分支血管再通。胫骨截骨均愈合，愈合时间 5～14 周，平均 8.3 周。见图 1。
图1
患者，男，46 岁，左侧 DF 合并 ASO 行 PTA 联合胫骨横向骨搬移
a. 术前左足感染创面外观；b. 术前左下肢 CTA 显示胫前、胫后及腓动脉均闭塞；c. 左下肢 PTA 及胫骨横向骨搬移截骨术后即刻 CTA 显示左胫后动脉再通；d. 术后 7 d 外观；e. 术后 14 d X 线片；f. 术后 3 个月创面愈合
Figure1. A 46-year-old male patient with left DF and ASO treated with percutaneous transluminal angioplasty and TTTa. Appearance of infection wound of left foot before operation; b. CTA of left lower limb before operation showed the occlusion of anterior tibial artery, posterior tibial artery, and fibular artery; c. CTA at immediate after PTA of left lower limb and TTT showed the patency of left posterior tibial artery; d. Appearance of left lower limb at 7 days after TTT; e. X-ray film at 14 days after TTT; f. Appearance after wound healing at 3 months after operation
14 例 ASO 患者获随访 13～25 个月，平均 16.8 个月。行血管重建者术后 CTA 检查显示膝下胫前动脉分支均再通。但 4 例分别在术后 3、4、7、9 个月发生血管再闭塞，其中 1 例行介入开通血管，溃疡愈合；2 例出现患肢皮温、ABI 下降，但已愈合的溃疡未复发；1 例血管再闭塞后遗留的溃疡创面经久不愈但未增大。溃疡创面愈合时间 6.2～9.7 周，平均 7.4 周。14 例胫骨截骨均愈合，愈合时间 4.5～14.4 周，平均 10.2 周。
TAO 患者获随访 12～23 个月，平均 12.3 个月。术后早期疼痛明显缓解，但 7～10 d 后持续性难忍性疼痛复发，溃疡及坏死区未见缩小；其中 1 例行静脉动脉化联合胫骨横向骨搬移者，术后吻合血管闭塞；其余 3 例行单纯胫骨横向骨搬移者，溃疡迁延不愈。最终 2 例小趾截趾、2 例小腿中段截肢。
2.2 定量分析
4 例 TAO 患者胫骨横向骨搬移术失败，行截肢/趾处理，未行定量分析；其余 DF 及 ASO 患者纳入分组研究。其中，联合血管重建组 17 例（5 例 DF 和 12 例 ASO），单纯骨搬移组 38 例（36 例 DF 和 2 例 ASO）。
联合血管重建组患者术后 6 个月 ABI、VAS 评分及皮温均较术前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）；单纯骨搬移组患者术后 6 个月 ABI 与术前比较差异无统计学意义（t=0.252，P=0.840），但皮温及 VAS 评分较术前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1
手术前后两组 ABI、皮温及 VAS 评分比较（）
Table1.
Comparison of ABI, skin temperature, and VAS scores in the two groups between pre- and post-operation ()
3 讨论
3.1 下肢慢性缺血性疾病概念与主要病理解剖
下肢 ASO 是指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛，甚至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现[5-6]。ASO 是多因素共同作用，涉及大、中动脉甚至小动脉，微动脉与足部微循环多无闭塞性病变[7]。
糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度血管病变导致的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏，称为 DF[8]。病变多局限于胫动脉和腓动脉的起始段，主要是基底膜增厚、管腔狭窄或堵塞；内皮细胞损伤处血小板黏附、红细胞聚集及微血管栓塞；血液与组织细胞物质交换障碍，代谢产物不能排除，肢端缺血缺氧，易发生细菌感染而导致足坏疽发生，创面不易愈合，微血管及微循环障碍是重要病因病理基础。
TAO 是累及四肢中、小、微血管的一种炎性、慢性闭塞性血管疾病，主要涉及动脉，具有节段性、神经痉挛性、炎性内容物形成堵塞和反复发作性。主要与吸烟和工作生活环境较差、生活不规律导致内分泌紊乱有关，在发病早期即出现病变肢体末梢微循环的破坏，真皮乳头层毛细血管后静脉节律改变和血液倒流，使微循环扩张、淤血，临床表现为本症特有的皮肤青紫色。
ASO、DF、TAO 致病机制不同，病变部位也不相同。一般情况下，ASO 多涉及大、中动脉甚至小动脉；DF 主要为微血管和微循环障碍，但多为足部微循环的调节功能减退，如果合并 ASO，多涉及膝下病变；TAO 多涉及中、小、微血管及微循环。临床中常提及下肢大、中、小、微动脉，但概念较为笼统。一般情况下，大动脉指股浅动脉远端以近动脉，中动脉指腘动脉，小动脉指膝下 3 条分支至直径 0.3 mm 以上动脉，微动脉指直径≤0.3 mm 的动脉。在微循环的血管中，微动脉和微静脉既受交感神经支配，又受体液因素的影响；而毛细血管前括约肌主要受体液因素的影响。上述疾病的概念、病理与调节对于胫骨横向骨搬移技术、介入和旁路移植方法的应用具有重要的参考价值。
3.2 胫骨横向骨搬移技术治疗下肢慢性缺血性疾病中血管重建的必要性
Ilizarov[9]经过临床实践和基础研究提出了“张力-应力法则”，即牵张-应力对组织生长和再生具有刺激效应，对活体组织缓慢持续牵伸所产生的张应力能够激发并维持某些组织结构的再生、刺激骨生长，引起肌肉、筋膜、皮肤、神经和血管的增生性代偿适应。之后，Ilizarov[10]在此基础上进行了胫骨横向骨搬移血管再生的动物实验。国内曲龙教授将此研究结果首次应用于临床治疗 TAO，并获得良好疗效[2]。随后，学者们应用该技术治疗下肢慢性缺血性疾病，同样获得良好临床效果[11-12]。
胫骨横向骨搬移过程中，局部首先会再生大量微血管网，同时促进机体释放大量生长因子、炎症介质等，从全身和局部两方面改善足部血液循环。2002 年，陈中伟院士提议将胫骨横向骨搬移技术更名为“骨搬移微血管网再生技术”；2012 年，Yamano 医生提出了以 Ilizarov 血管再生技术为基础的“纤微外科（nanosurgery）”概念，即肉眼看不见的血管再生重建技术[13]。所以骨搬移不是重建大、中、小血管，而是重建微血管网。因此，无论是 DF、ASO，还是 TAO，虽然致病机制不同，但都要保证大、中动脉甚至小动脉具备一定的血流量，否则骨搬移效果不佳，甚至没有效果。ABI 是临床公认的评估外周动脉疾病严重程度的主要指标之一，诊断准确率、特异度高达 95%以上[14]。ABI<0.6 提示严重缺血且创面预后不良，但 ABI 测量可能受到动脉钙化影响，所以还需要结合 CTA 和 DSA 综合判断[15]，如有条件建议结合经皮氧分压和 CTA、DSA 更佳。我们曾应用胫骨横向骨搬移技术治疗 3 例 ABI<0.6 的 DF 合并 ASO 患者，效果不佳，提示上游血管具有一定血流的重要性。
ASO 患者的动脉硬化多累及髂、股动脉等大、中动脉，足部微循环多无闭塞，如为股浅动脉闭塞，采用介入或股-腘动脉旁路移植方法开通动脉，获得直达足部的血流，使足部血循环明显改善，此时可以不加用胫骨横向骨搬移；如为多段、长段闭塞，采用股-股动脉旁路移植方法开通动脉，提高的是患侧股深动脉的灌注压，并没有直达足部的血流，由于侧支距离足部较远，足部血液循环并未明显增加，此时在小腿部加用胫骨横向骨搬移，可以作为“接力”，在股-股动脉旁路移植基础上增加小腿及足部的血液循环。
对于 DF 患者，合并的 ASO 病变多局限于胫动脉和腓动脉的起始段，足部动脉多保持通畅，微循环多为功能失调并未闭塞，所以在保证上游动脉具备一定血流的情况下，胫骨横向骨搬移可以通过全身分泌炎症介质和局部的微循环重建，调节足部微循环的功能状态，从而改善足部血液循环[16-18]。
TAO 患者由于中小血管甚至微循环都有炎性、闭塞性病变，即使开通了中、小动脉，胫骨横向骨搬移过程中上游开通的部分血流也很难进入微血管和微循环，而且开通的动脉由于是炎性病变，远期通畅率不高，所以总体来讲，胫骨横向骨搬移不适用于 TAO，对于少数微血管和微循环病变较轻微患者可能有效。
血管再闭塞是影响血管重建治疗下肢缺血性疾病疗效的重要因素，血管闭塞后几乎无再通可能[18]。胫骨横向骨搬移联合血管重建同样面临血管开通后再闭塞问题。本组联合血管重建组中 4 例发生血管再闭塞，其中 1 例再行介入开通血管，溃疡快速愈合；2 例已愈合溃疡未复发；1 例血管再闭塞后遗留的溃疡创面经久不愈但未增大。说明血管重建保持上游血管一定血流量，是保证胫骨横向骨搬移效果的重要条件。
3.3 从血管外科视角总结胫骨横向骨搬移技术的适应证
① 影像学检查显示大、中动脉通畅，膝下胫前动脉 3 条分支中至少有 1 条通达踝部或者足部，胫前、胫后动脉中至少 1 条 ABI≥0.6；② 如果合并大、中、小动脉 ASO，需要采用介入或旁路移植方法开通大、中、小动脉，开通膝下胫前动脉 3 条分支，至少保证 1 支分支通畅，动脉开通后保证胫前、胫后动脉中至少 1 条 ABI≥0.6；③ 如果合并大、中动脉 ASO，股深动脉保持通畅，膝下胫前动脉 3 条分支比较通畅，同时胫前、胫后动脉中至少 1 条的 ABI≥0.6；④ 影像学检查显示大、中动脉通畅，膝下胫前动脉 3 条分支闭塞，但膝关节周围有较多侧支循环通达踝或足部，同时胫前、胫后动脉中至少 1 条的 ABI≥0.6；⑤ TAO 患者慎用胫骨横向骨搬移；⑥ ASO 开通大、中、小动脉，膝下胫前动脉 3 条分支中至少 2 支通畅，胫前、胫后动脉 ABI≥0.6，可不选择胫骨横向骨搬移技术。
综上述，采用胫骨横向骨搬移技术治疗下肢慢性缺血性疾病时，必须保证上游血管具备一定血流，CTA 或 DSA 明确膝下胫前动脉 3 条分支中至少有 1 条通达踝部或者足部，以及胫前、胫后动脉中至少 1 条的 ABI≥0.6。虽然本组以 ABI≥0.6 作为胫骨横向骨搬移的必要条件，并取得较好临床效果，但尚不能说明 ABI 为 0.6 是选择胫骨横向骨搬移技术的最小值。ABI 最小值的确定，以及是否在 ABI≥0.6基础上，随着 ABI 增加、胫骨横向骨搬移效果会逐渐增强，均有待进一步研究。
作者贡献：王斌负责论文撰写，实施手术；刘伟、宫中平、王伟、郝睿峥参与手术，提供手术方案改进意见；涂振兴、卢爱东、霍永鑫设计科研思路、提供病例及手术随访；杨焕友负责资料整理和数据分析。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经唐山市第二医院伦理委员会批准（TSEY-LL-2020044）。
