引用本文： 刘国萍, 曹奇, 唐国军, 张洁. 经皮内镜下 Key-Hole 技术治疗旁中央型颈椎间盘突出症. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(7): 895-899. doi: 10.7507/1002-1892.202001007 复制
颈椎间盘突出症是颈椎间盘退变所致，既可压迫神经根导致颈神经根性疼痛症状，也可压迫脊髓导致肢体麻木、乏力及行走不稳等髓性症状[1-2]。对于保守治疗无效或存在明显脊髓压迫症状患者，需手术治疗[3-4]。旁中央型颈椎间盘突出症同时存在神经根和脊髓压迫，手术处理更棘手，目前以开放内固定术治疗为主[5]。该术式可对椎管及神经根管进行有效减压，但存在创伤大、风险高以及加速邻近节段退变等缺点。人工椎间盘置换术也可用于治疗此类患者，能很好地保留运动节段，但存在内植物松动、沉降以及异位骨化等风险[6]。
随着脊柱内镜技术的成熟，目前经皮内镜下 Key-Hole 技术已广泛应用于颈神经根管减压，并取得了满意疗效[7]。近年有学者开始尝试将其应用于部分中央椎管减压[8]，但尚未见用于治疗同时压迫神经根和脊髓的旁中央型颈椎间盘突出症的文献报道。2015 年 12 月—2018 年 10 月，我们收治 29 例旁中央型颈椎间盘突出症患者，应用经皮内镜下颈后路 Key-Hole 开窗减压髓核摘除术同时对神经根管和中央椎管行扩大减压，获得较好临床疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 同时压迫神经根和脊髓的旁中央型颈椎间盘突出症；② 单节段病变且仅累及单侧神经根；③ 以神经根性症状为主，且根性症状重于髓性症状；④ 为软性髓核突出导致神经根及脊髓受压，且硬膜囊受压程度不超过硬膜囊矢状径的 1/3；⑤ 经严格保守治疗 3 个月效果欠佳或进行性加重，严重影响患者日常生活及工作。
排除标准：① 椎体后方钙化或骨化等硬性压迫导致的颈椎病或颈椎节段失稳；② 颈后部皮肤感染及有颈后路手术史；③ 脊髓受压严重伴脊髓变性或多节段神经受累；④ 存在其他系统疾病无法耐受手术者。
2015 年 12 月—2018 年 10 月，共 29 例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男 16 例，女 13 例；年龄 39～78 岁，平均 49.7 岁。病程 3.5～15.0 个月，平均 6.2 个月。病变节段：C3、4 2 例，C4、5 5 例，C5、6 9 例，C6、7 12 例，C7、T1 1 例。主要临床表现：29 例患者均有颈肩部及上肢疼痛麻木等神经根性症状，且疼痛症状较重，严重影响日常生活；23 例存在肢体肌力下降，14 例存在轻度行走不稳和/或持物不稳，但不影响肢体日常功能；2 例存在大小便无力；21 例患侧椎间孔挤压试验阳性；15 例存在深反射活跃或亢进，其中 3 例伴下肢肌张力稍增高；17 例病理征阳性，其中 Hoffmann 征阳性 13 例、Babinski 征阳性 7 例。
所有患者术前完善颈椎 X 线片（正侧位+屈伸动力位）、CT、MRI 检查。MRI 显示颈椎间盘明显退变、突出，均为旁中央型，同时压迫单侧神经根及脊髓；CT 显示病变节段椎体后方少量骨赘形成或无明显骨赘形成，且后纵韧带无明显骨化；X 线片显示无明显颈椎节段失稳。
1.3 手术方法
所有手术均在局麻下进行，患者取俯卧位，保持颈部稍过屈位。C 臂 X 线机透视下，使用穿刺针经皮肤穿刺点穿至手术节段患侧椎板间隙外缘，以皮肤穿刺点为中心作一长约 8 mm 小切口，逐级扩张后，置入工作鞘管，接内镜系统。镜下处理相应节段椎板间隙外侧缘及侧块内侧软组织，充分暴露侧块内侧缘“V”点，以动力磨钻依次将上位椎板、“V”点及下位椎板的骨质磨除，形成一“钥匙孔”减压窗。然后，将减压窗向中央上、下椎板进一步扩大，相比常规内镜下减压窗稍向内侧上、下椎板延伸，减压窗大小根据髓核在中央椎管突出的位置和大小而定，使硬膜囊获得有效减压缓冲空间，暴露神经根及部分硬膜囊；先摘除椎管外侧部分髓核，行神经根管扩大减压及神经根粘连松解。最后，磨钻磨除椎体后上缘部分骨质，进一步扩大神经根及硬膜囊缓冲空间，并给镜下操作器械创造一定操作空间，以利于中央椎管突出髓核的摘除，降低对脊髓的干扰风险；沿椎体后上缘凹陷区向中线探查，并逐步将中央椎管突出髓核予以摘除。探查神经根明显松弛、硬膜囊搏动满意后，射频电凝止血后拔除工作鞘管，缝合包扎切口。
1.4 术后处理及疗效评价指标
术后常规予以消肿、止痛、营养神经等对症处理。术后 1 d 佩戴颈托下地活动，并开始康复训练。
记录手术时间、术中出血量、住院时间以及手术相关并发症发生情况，其中术中出血量=总冲洗液及血液混合出量–总冲洗液入量。术前及术后 3 d、3 个月、末次随访时，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估颈神经根性疼痛缓解情况，日本骨科协会（JOA）评分评估神经功能改善情况。末次随访时，参照 Macnab 评定标准[9]评价疗效。术前及末次随访时摄颈椎屈伸动力位 X 线片，通过 Penning 法[10]测量颈椎活动度（range of motion，ROM），观察手术节段是否存在颈椎失稳；颈椎失稳标准[11]：屈伸动力位 X 线片显示矢状面位移>3. 5 mm、角度位移>11°。
1.5 统计学方法
采用 SPSS20.0 统计软件进行分析。手术前后 JOA 评分及 VAS 评分比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 LSD 检验；手术前后颈椎 ROM 比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
患者均获随访，随访时间 11～43 个月，平均 19.4 个月。本组手术均顺利完成，无脊髓及血管损伤等严重并发症发生。手术时间 67～89 min，平均 73.3 min；术中出血量 18～30 mL，平均 22.9 mL；住院时间 5～10 d，平均 7.3 d。术后切口均Ⅰ期愈合，无感染及皮下积液形成。1 例术后出现患肢触觉减退、痛觉过敏，且疼痛较术前加重，经积极消肿、止痛及营养神经等对症处理后，患者疼痛及感觉异常症状逐渐减轻，术后 3 个月时症状基本缓解。1 例术后出现四肢肌力下降，以上肢远端肌力下降较为明显，部分肌力降为 2 级，MRI 复查未见椎管内血肿，且脊髓无明显受压，予以高压氧、消肿、营养神经、电针等对症处理，半个月后患者肌力恢复至术前水平，1 个月后症状进一步缓解，6 个月后仍有双下肢麻木乏力不适，但症状较轻微，不影响日常生活。
术后各时间点 VAS 评分均较术前明显降低，JOA 评分较术前明显升高，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后各时间点间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。末次随访时，按照 Macnab 评定标准评价疗效，获优 11 例、良 15 例、可 2 例、差 1 例，优良率为 89.7%。CT、MRI 复查显示椎管及神经根管充分减压。末次随访时，颈椎屈伸动力位 X 线片测量颈椎 ROM 为（52.01±2.68）°，与术前（51.82±2.63）° 比较，差异无统计学意义（t=1.427，P=0.165）；均未出现手术节段失稳情况。见图 1。
表1
手术前后 VAS 评分及 JOA 评分比较（n=29，
）
Table1.
Comparison of the VAS scores and JOA scores between pre- and post-operation (n=29, 
)
图1
患者，女，57 岁，C4、5 旁中央型颈椎间盘突出症
a. 术前颈椎屈伸动力位 X 线片；b. 术前矢状面 CT 示 C4、5 椎间盘向后方突出，硬膜囊受压；c. 术前横断面 CT 示 C4、5 椎间盘向右后侧旁中央突出，压迫后方脊髓及右侧 C5 神经根；d. 术后 3 d 三维 CT 示后方右侧椎板“钥匙孔”减压窗；e. 术后 3 d 横断面 CT 示右侧椎板开窗减压满意；f. 术后 3 个月 MRI 示 C4、5 层面椎管通畅，相应神经根及硬膜囊获得充分减压；g. 术后 27 个月颈椎屈伸动力位 X 线片示颈椎活动度良好
Figure1. A 57-year-old female patient with paracentral cervical disc herniation at C4, 5a. X-ray films of flexion and extension of cervical vertebrae before operation; b. Sagittal CT before operation showed the posterior protrusion of C4、5 disc and compression of the dural sac; c. Preoperative cross-sectional CT showed that the intervertebral disc of C4, 5 protruded to the right posterior paracentral canal and compressed the posterior spinal cord and right C5 nerve root; d. The three-dimensional CT showed that the Key-Hole reduction window of right posterior lamina at 3 days after operation; e. The cross-sectional CT showed the satisfactory decompression of the fenestration of the right lamina at 3 days after operation; f. MRI showed that the spinal canal of C4, 5 was patency and the corresponding nerve root and dural sac were fully decompressed at 3 months after operation; g. X-ray films of flexion and extension of cervical vertebrae showed the good cervical motion at 27 months after operation
3 讨论
颈椎间盘突出症以单纯压迫神经根较为多见，其次为单纯压迫脊髓，同时压迫神经根及脊髓的旁中央型颈椎间盘突出症临床相对少见[12]。此类患者治疗关键是对神经根及脊髓的彻底减压。颈前路椎间盘切除减压融合术是治疗颈椎间盘突出症的经典术式，可从前方直接彻底减压，但存在不融合、内植物松动及相邻节段退变加速等风险，而且还会损伤运动节段[13]。Kim 等[14]的动物实验发现，运动节段受损后可导致邻近节段运动代偿性增加，进而加速退变。后路椎板成形术主要从后方间接减压，不直接处理前方致压物，但患者术后出现轴性疼痛风险较高，而且可能无法达到神经根彻底减压，还容易因神经根向后飘移，导致神经根麻痹症状[15]。
近年来，经皮内镜下颈后路 Key-Hole 开窗减压髓核摘除术用于治疗神经根型颈椎病的相关报道越来越多，且疗效确切[16]。本组患者经该术式治疗，也取得了满意疗效。我们认为该术式存在以下优势：① 创伤小、出血少、恢复快、住院时间短；② 保留了运动节段，而且不破坏颈椎节段稳定性；③ 内镜下视野清晰且有放大效应，可明显增加组织结构的辨识度，降低神经及血管损伤风险；④ 局麻下手术，术中患者可及时向术者反馈情况，从而降低对神经干扰的风险；⑤ 可同时对神经根管及椎管的前后方进行减压，减压更充分。朱旻宇等[17]及Oertel 等[18]认为经皮内镜下颈后路手术在颈椎 ROM 保留方面明显优于开放手术，且具有创伤小、恢复快、费用低等特点。但学习曲线长是该技术主要不足，此外对术者镜下组织结构识别及操作技巧要求较高，需要术者积累丰富的腰椎内镜手术操作经验，尤其针对椎管及神经根管前方减压[19]。
手术并发症是评价患者术后满意度的重要指标之一。颈后路经皮内镜手术常见并发症有减压不彻底、神经根干扰、感染、硬膜囊损伤等，严重者还可出现脊髓损伤。神经根损伤是该术式最常见并发症，发生率为 2.8% ～17.0%[20]。本组 1 例患者术后出现患肢触觉减退、痛觉过敏，分析可能是术中镜下操作时对神经根牵拉或挤压所致，另外高频电凝的热损伤可能也是原因之一。另 1 例患者术后出现肢体肌力下降，分析可能是中央椎管突出髓核与硬膜囊存在粘连，术中分离及摘除髓核时对脊髓干扰造成。此外，脊髓缺血再灌注损伤也可能是原因之一。因此，减压时术者操作一定要轻柔、细致，注意避免控制性低血压的发生。
我们认为相比常规内镜下 Key-Hole 技术，经皮内镜下颈后路 Key-Hole 开窗减压髓核摘除术治疗旁中央型颈椎间盘突出症时应注意以下事项：① 镜下采用磨钻磨薄椎板后，再使用枪钳咬除剩余椎板，可有效降低神经根及硬膜囊背侧干扰风险。② 在对椎管腹侧面进行直接减压时，可使用磨钻及椎板钳将减压窗向中线进一步扩大，以及适当磨除椎体后上角部分骨质，增加神经根及硬膜囊的缓冲空间后，先行神经根腹侧面外侧髓核摘除，再通过神经根腹侧减压后空间由外向内逐步向中央探查，最后行中央髓核摘除，从而减少对脊髓的干扰。③ 神经根与髓核组织粘连较轻者，单纯摘除髓核即可，无需充分裸露神经根，可降低神经根干扰及神经根袖包膜撕裂风险。④ 在摘除中央髓核时，对于粘连严重者行松解时动作应尽量轻柔，宜先用镜下钩子将粘连带进行分离及松解，且尽量朝腹侧面分离，必要时可对髓核进行分段摘除，后方小部分粘连严重髓核予以保留，通过后方椎板扩大让硬膜囊向后方膨隆获得有效间接减压，避免对脊髓造成干扰。⑤ 使用高频电凝时，应精准、点踩，尤其在椎管内使用时，应将电极调小，减少对神经的热损伤。⑥ 对于硬膜囊受压程度超过硬膜囊矢状径 1/3 的患者，应谨慎选择脊柱内镜手术，以免发生减压不彻底或脊髓损伤等。严格选择手术适应证和积累丰富的镜下手术操作技巧，是安全实施该手术的重要保障。
综上述，经皮内镜下颈后路 Key-Hole 开窗减压髓核摘除术不影响颈椎活动度及节段稳定性，且具有创伤小、出血少、恢复快、疗效显著等优点，能同时对神经根管及椎管前后方进行充分减压，是治疗旁中央型颈椎间盘突出症的一种安全、有效微创术式。但是本研究仅纳入单节段旁中央型颈椎间盘突出，且脊髓压迫较轻的患者，手术适应证局限，其用于多节段且伴有严重脊髓受压的旁中央型颈椎间盘突出症的可行性及疗效还需要进一步验证。
作者贡献：刘国萍负责文章撰写；曹奇负责实验设计及手术实施；唐国军负责数据收集整理及统计分析；张洁负责患者随访及文章校对。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经南华大学医学伦理委员会批准。
颈椎间盘突出症是颈椎间盘退变所致，既可压迫神经根导致颈神经根性疼痛症状，也可压迫脊髓导致肢体麻木、乏力及行走不稳等髓性症状[1-2]。对于保守治疗无效或存在明显脊髓压迫症状患者，需手术治疗[3-4]。旁中央型颈椎间盘突出症同时存在神经根和脊髓压迫，手术处理更棘手，目前以开放内固定术治疗为主[5]。该术式可对椎管及神经根管进行有效减压，但存在创伤大、风险高以及加速邻近节段退变等缺点。人工椎间盘置换术也可用于治疗此类患者，能很好地保留运动节段，但存在内植物松动、沉降以及异位骨化等风险[6]。
随着脊柱内镜技术的成熟，目前经皮内镜下 Key-Hole 技术已广泛应用于颈神经根管减压，并取得了满意疗效[7]。近年有学者开始尝试将其应用于部分中央椎管减压[8]，但尚未见用于治疗同时压迫神经根和脊髓的旁中央型颈椎间盘突出症的文献报道。2015 年 12 月—2018 年 10 月，我们收治 29 例旁中央型颈椎间盘突出症患者，应用经皮内镜下颈后路 Key-Hole 开窗减压髓核摘除术同时对神经根管和中央椎管行扩大减压，获得较好临床疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 同时压迫神经根和脊髓的旁中央型颈椎间盘突出症；② 单节段病变且仅累及单侧神经根；③ 以神经根性症状为主，且根性症状重于髓性症状；④ 为软性髓核突出导致神经根及脊髓受压，且硬膜囊受压程度不超过硬膜囊矢状径的 1/3；⑤ 经严格保守治疗 3 个月效果欠佳或进行性加重，严重影响患者日常生活及工作。
排除标准：① 椎体后方钙化或骨化等硬性压迫导致的颈椎病或颈椎节段失稳；② 颈后部皮肤感染及有颈后路手术史；③ 脊髓受压严重伴脊髓变性或多节段神经受累；④ 存在其他系统疾病无法耐受手术者。
2015 年 12 月—2018 年 10 月，共 29 例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男 16 例，女 13 例；年龄 39～78 岁，平均 49.7 岁。病程 3.5～15.0 个月，平均 6.2 个月。病变节段：C3、4 2 例，C4、5 5 例，C5、6 9 例，C6、7 12 例，C7、T1 1 例。主要临床表现：29 例患者均有颈肩部及上肢疼痛麻木等神经根性症状，且疼痛症状较重，严重影响日常生活；23 例存在肢体肌力下降，14 例存在轻度行走不稳和/或持物不稳，但不影响肢体日常功能；2 例存在大小便无力；21 例患侧椎间孔挤压试验阳性；15 例存在深反射活跃或亢进，其中 3 例伴下肢肌张力稍增高；17 例病理征阳性，其中 Hoffmann 征阳性 13 例、Babinski 征阳性 7 例。
所有患者术前完善颈椎 X 线片（正侧位+屈伸动力位）、CT、MRI 检查。MRI 显示颈椎间盘明显退变、突出，均为旁中央型，同时压迫单侧神经根及脊髓；CT 显示病变节段椎体后方少量骨赘形成或无明显骨赘形成，且后纵韧带无明显骨化；X 线片显示无明显颈椎节段失稳。
1.3 手术方法
所有手术均在局麻下进行，患者取俯卧位，保持颈部稍过屈位。C 臂 X 线机透视下，使用穿刺针经皮肤穿刺点穿至手术节段患侧椎板间隙外缘，以皮肤穿刺点为中心作一长约 8 mm 小切口，逐级扩张后，置入工作鞘管，接内镜系统。镜下处理相应节段椎板间隙外侧缘及侧块内侧软组织，充分暴露侧块内侧缘“V”点，以动力磨钻依次将上位椎板、“V”点及下位椎板的骨质磨除，形成一“钥匙孔”减压窗。然后，将减压窗向中央上、下椎板进一步扩大，相比常规内镜下减压窗稍向内侧上、下椎板延伸，减压窗大小根据髓核在中央椎管突出的位置和大小而定，使硬膜囊获得有效减压缓冲空间，暴露神经根及部分硬膜囊；先摘除椎管外侧部分髓核，行神经根管扩大减压及神经根粘连松解。最后，磨钻磨除椎体后上缘部分骨质，进一步扩大神经根及硬膜囊缓冲空间，并给镜下操作器械创造一定操作空间，以利于中央椎管突出髓核的摘除，降低对脊髓的干扰风险；沿椎体后上缘凹陷区向中线探查，并逐步将中央椎管突出髓核予以摘除。探查神经根明显松弛、硬膜囊搏动满意后，射频电凝止血后拔除工作鞘管，缝合包扎切口。
1.4 术后处理及疗效评价指标
术后常规予以消肿、止痛、营养神经等对症处理。术后 1 d 佩戴颈托下地活动，并开始康复训练。
记录手术时间、术中出血量、住院时间以及手术相关并发症发生情况，其中术中出血量=总冲洗液及血液混合出量–总冲洗液入量。术前及术后 3 d、3 个月、末次随访时，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估颈神经根性疼痛缓解情况，日本骨科协会（JOA）评分评估神经功能改善情况。末次随访时，参照 Macnab 评定标准[9]评价疗效。术前及末次随访时摄颈椎屈伸动力位 X 线片，通过 Penning 法[10]测量颈椎活动度（range of motion，ROM），观察手术节段是否存在颈椎失稳；颈椎失稳标准[11]：屈伸动力位 X 线片显示矢状面位移>3. 5 mm、角度位移>11°。
1.5 统计学方法
采用 SPSS20.0 统计软件进行分析。手术前后 JOA 评分及 VAS 评分比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 LSD 检验；手术前后颈椎 ROM 比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
患者均获随访，随访时间 11～43 个月，平均 19.4 个月。本组手术均顺利完成，无脊髓及血管损伤等严重并发症发生。手术时间 67～89 min，平均 73.3 min；术中出血量 18～30 mL，平均 22.9 mL；住院时间 5～10 d，平均 7.3 d。术后切口均Ⅰ期愈合，无感染及皮下积液形成。1 例术后出现患肢触觉减退、痛觉过敏，且疼痛较术前加重，经积极消肿、止痛及营养神经等对症处理后，患者疼痛及感觉异常症状逐渐减轻，术后 3 个月时症状基本缓解。1 例术后出现四肢肌力下降，以上肢远端肌力下降较为明显，部分肌力降为 2 级，MRI 复查未见椎管内血肿，且脊髓无明显受压，予以高压氧、消肿、营养神经、电针等对症处理，半个月后患者肌力恢复至术前水平，1 个月后症状进一步缓解，6 个月后仍有双下肢麻木乏力不适，但症状较轻微，不影响日常生活。
术后各时间点 VAS 评分均较术前明显降低，JOA 评分较术前明显升高，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后各时间点间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。末次随访时，按照 Macnab 评定标准评价疗效，获优 11 例、良 15 例、可 2 例、差 1 例，优良率为 89.7%。CT、MRI 复查显示椎管及神经根管充分减压。末次随访时，颈椎屈伸动力位 X 线片测量颈椎 ROM 为（52.01±2.68）°，与术前（51.82±2.63）° 比较，差异无统计学意义（t=1.427，P=0.165）；均未出现手术节段失稳情况。见图 1。
表1
手术前后 VAS 评分及 JOA 评分比较（n=29，）
Table1.
Comparison of the VAS scores and JOA scores between pre- and post-operation (n=29, )
图1
患者，女，57 岁，C4、5 旁中央型颈椎间盘突出症
a. 术前颈椎屈伸动力位 X 线片；b. 术前矢状面 CT 示 C4、5 椎间盘向后方突出，硬膜囊受压；c. 术前横断面 CT 示 C4、5 椎间盘向右后侧旁中央突出，压迫后方脊髓及右侧 C5 神经根；d. 术后 3 d 三维 CT 示后方右侧椎板“钥匙孔”减压窗；e. 术后 3 d 横断面 CT 示右侧椎板开窗减压满意；f. 术后 3 个月 MRI 示 C4、5 层面椎管通畅，相应神经根及硬膜囊获得充分减压；g. 术后 27 个月颈椎屈伸动力位 X 线片示颈椎活动度良好
Figure1. A 57-year-old female patient with paracentral cervical disc herniation at C4, 5a. X-ray films of flexion and extension of cervical vertebrae before operation; b. Sagittal CT before operation showed the posterior protrusion of C4、5 disc and compression of the dural sac; c. Preoperative cross-sectional CT showed that the intervertebral disc of C4, 5 protruded to the right posterior paracentral canal and compressed the posterior spinal cord and right C5 nerve root; d. The three-dimensional CT showed that the Key-Hole reduction window of right posterior lamina at 3 days after operation; e. The cross-sectional CT showed the satisfactory decompression of the fenestration of the right lamina at 3 days after operation; f. MRI showed that the spinal canal of C4, 5 was patency and the corresponding nerve root and dural sac were fully decompressed at 3 months after operation; g. X-ray films of flexion and extension of cervical vertebrae showed the good cervical motion at 27 months after operation
3 讨论
颈椎间盘突出症以单纯压迫神经根较为多见，其次为单纯压迫脊髓，同时压迫神经根及脊髓的旁中央型颈椎间盘突出症临床相对少见[12]。此类患者治疗关键是对神经根及脊髓的彻底减压。颈前路椎间盘切除减压融合术是治疗颈椎间盘突出症的经典术式，可从前方直接彻底减压，但存在不融合、内植物松动及相邻节段退变加速等风险，而且还会损伤运动节段[13]。Kim 等[14]的动物实验发现，运动节段受损后可导致邻近节段运动代偿性增加，进而加速退变。后路椎板成形术主要从后方间接减压，不直接处理前方致压物，但患者术后出现轴性疼痛风险较高，而且可能无法达到神经根彻底减压，还容易因神经根向后飘移，导致神经根麻痹症状[15]。
近年来，经皮内镜下颈后路 Key-Hole 开窗减压髓核摘除术用于治疗神经根型颈椎病的相关报道越来越多，且疗效确切[16]。本组患者经该术式治疗，也取得了满意疗效。我们认为该术式存在以下优势：① 创伤小、出血少、恢复快、住院时间短；② 保留了运动节段，而且不破坏颈椎节段稳定性；③ 内镜下视野清晰且有放大效应，可明显增加组织结构的辨识度，降低神经及血管损伤风险；④ 局麻下手术，术中患者可及时向术者反馈情况，从而降低对神经干扰的风险；⑤ 可同时对神经根管及椎管的前后方进行减压，减压更充分。朱旻宇等[17]及Oertel 等[18]认为经皮内镜下颈后路手术在颈椎 ROM 保留方面明显优于开放手术，且具有创伤小、恢复快、费用低等特点。但学习曲线长是该技术主要不足，此外对术者镜下组织结构识别及操作技巧要求较高，需要术者积累丰富的腰椎内镜手术操作经验，尤其针对椎管及神经根管前方减压[19]。
手术并发症是评价患者术后满意度的重要指标之一。颈后路经皮内镜手术常见并发症有减压不彻底、神经根干扰、感染、硬膜囊损伤等，严重者还可出现脊髓损伤。神经根损伤是该术式最常见并发症，发生率为 2.8% ～17.0%[20]。本组 1 例患者术后出现患肢触觉减退、痛觉过敏，分析可能是术中镜下操作时对神经根牵拉或挤压所致，另外高频电凝的热损伤可能也是原因之一。另 1 例患者术后出现肢体肌力下降，分析可能是中央椎管突出髓核与硬膜囊存在粘连，术中分离及摘除髓核时对脊髓干扰造成。此外，脊髓缺血再灌注损伤也可能是原因之一。因此，减压时术者操作一定要轻柔、细致，注意避免控制性低血压的发生。
我们认为相比常规内镜下 Key-Hole 技术，经皮内镜下颈后路 Key-Hole 开窗减压髓核摘除术治疗旁中央型颈椎间盘突出症时应注意以下事项：① 镜下采用磨钻磨薄椎板后，再使用枪钳咬除剩余椎板，可有效降低神经根及硬膜囊背侧干扰风险。② 在对椎管腹侧面进行直接减压时，可使用磨钻及椎板钳将减压窗向中线进一步扩大，以及适当磨除椎体后上角部分骨质，增加神经根及硬膜囊的缓冲空间后，先行神经根腹侧面外侧髓核摘除，再通过神经根腹侧减压后空间由外向内逐步向中央探查，最后行中央髓核摘除，从而减少对脊髓的干扰。③ 神经根与髓核组织粘连较轻者，单纯摘除髓核即可，无需充分裸露神经根，可降低神经根干扰及神经根袖包膜撕裂风险。④ 在摘除中央髓核时，对于粘连严重者行松解时动作应尽量轻柔，宜先用镜下钩子将粘连带进行分离及松解，且尽量朝腹侧面分离，必要时可对髓核进行分段摘除，后方小部分粘连严重髓核予以保留，通过后方椎板扩大让硬膜囊向后方膨隆获得有效间接减压，避免对脊髓造成干扰。⑤ 使用高频电凝时，应精准、点踩，尤其在椎管内使用时，应将电极调小，减少对神经的热损伤。⑥ 对于硬膜囊受压程度超过硬膜囊矢状径 1/3 的患者，应谨慎选择脊柱内镜手术，以免发生减压不彻底或脊髓损伤等。严格选择手术适应证和积累丰富的镜下手术操作技巧，是安全实施该手术的重要保障。
综上述，经皮内镜下颈后路 Key-Hole 开窗减压髓核摘除术不影响颈椎活动度及节段稳定性，且具有创伤小、出血少、恢复快、疗效显著等优点，能同时对神经根管及椎管前后方进行充分减压，是治疗旁中央型颈椎间盘突出症的一种安全、有效微创术式。但是本研究仅纳入单节段旁中央型颈椎间盘突出，且脊髓压迫较轻的患者，手术适应证局限，其用于多节段且伴有严重脊髓受压的旁中央型颈椎间盘突出症的可行性及疗效还需要进一步验证。
作者贡献：刘国萍负责文章撰写；曹奇负责实验设计及手术实施；唐国军负责数据收集整理及统计分析；张洁负责患者随访及文章校对。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经南华大学医学伦理委员会批准。
