引用本文： 温晓东, 赵宏谋, 鹿军, 李毅, 张言, 梁景棋, 常鑫, 梁晓军. 胫后肌腱转位治疗腓总神经损伤源性足下垂畸形. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(5): 591-595. doi: 10.7507/1002-1892.201909105 复制
足下垂畸形是指永久性踝关节主动背伸活动消失，根据致病原因主要分为神经系统性（中枢神经、周围神经）和创伤源性（骨筋膜室综合征、腓总神经损伤）两类[1-2]。腓总神经损伤是最常见的创伤源性足下垂畸形原因，可以导致足马蹄内翻畸形及足趾下垂，严重影响患者下肢功能。足下垂畸形早期以保守治疗为主，包括踝足部支具固定、肌肉力量康复以及跟腱拉伸锻炼，如保守治疗 1 年背伸功能无明显改善，需要考虑手术治疗[3]。
动力性肌腱转位是治疗腓总神经损伤源性足下垂畸形的金标准[4]。胫后肌主要功能为维持足弓以及踝关节跖屈功能，其肌力仅次于小腿三头肌。胫后肌腱转位治疗足下垂畸形始于 1914 年，之后广泛应用于踝关节周围软组织肌力平衡手术[5-9]。但是目前对胫后肌腱转位治疗足下垂畸形后是否会出现医源性平足畸形、能否代偿足背伸功能、患者能否恢复跖行足以及日常活动，尚存在争议。为此，我们对 2009 年 10 月—2016 年 9 月采用胫后肌腱转位治疗的 21 例腓总神经损伤源性足下垂畸形疗效进行总结，以期为临床治疗提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 腓总神经损伤导致的单侧足下垂畸形；② 胫后肌腱肌力>4 级；③ 年龄>18 岁；④ 前中后足骨性结构正常；⑤ 患者依从性良好，能长期随访。排除标准：① 僵硬性足畸形；② 重度吸烟（≥1.5 包/d）、嗜酒（乙醇摄入量≥40 g/d）；③ 有踝部损伤史。
本组男 12 例，女 9 例；年龄 23～47 岁，平均 32.1 岁。体质量 54～80 kg，平均 68.3 kg。左侧 7 例，右侧 14 例。致伤原因：医源性腓总神经损伤（人工全膝关节置换术、膝关节镜、支具或石膏挤压伤）7 例，胫腓骨近端骨折合并骨筋膜室综合征5 例，刺伤或割伤行神经探查术 3 例，直接打击暴力 4 例，腓骨头骨折 2 例。受伤至手术时间 2～8 年，平均 5.6 年。合并内科疾病 2 例（高血压 1 例、2 型糖尿病 1 例），并发家族遗传性踇外翻畸形 1 例，并发柔韧性足趾屈曲挛缩 5 例。患者均经 1 年保守治疗，效果不佳。
1.2 手术方法
手术由同一组医生完成，全麻下患者取仰卧位。首先行踝关节被动背伸评估跟腱挛缩情况，其中 19 例麻醉状态下踝关节被动背伸无法达到 0° 者行跟腱延长术，采用三点式半切术 10 例、开放 Z 形跟腱延长术 9 例；跟腱延长后患者踝关节背伸均达 15° 或以上。首先于距舟关节处作内侧小切口，确定胫后肌腱，贴近舟骨和楔骨锐性切断肌腱。在胫骨后缘距离内踝尖 10 cm 处作一小切口，分离胫后肌腱近端并将其抽出。于小腿前外侧同平面作皮肤切口，将神经血管束拉向侧方，分离暴露胫腓骨骨间膜，骨间膜开窗，将胫后肌腱从内侧通过胫骨后侧及骨间膜牵引至前外侧，通过伸肌支持带下方皮下隧道引至中足部。将踝关节轻度背伸，挤压钉通过骨隧道固定于中间或外侧楔骨[7]。本组 9 例腓骨长短肌肌力为 4 级或 5 级，将肌腱转位于中间楔骨；12 例肌力<4 级则转位于外侧楔骨。腱-骨固定完成后，将肌腱与周围骨膜牢固缝合加强固定。1 例合并踇外翻畸形者同时采用 Chevron+Akin 截骨矫正、螺钉固定；5 例合并柔韧性足趾屈曲挛缩者，术中将趾长伸肌及踇长伸肌同时缝合于转位的胫后肌腱。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后常规预防感染、镇痛，采用低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓形成。术后短腿石膏或外固定架固定；6 周后拆除外固定，开始踝关节主动功能锻炼，并在疼痛能忍受范围内逐渐拄拐负重行走，改为夜间支具固定 3 个月预防足下垂复发。术后 6 个月内禁止跑跳等运动。
手术前后采用美国矫形外科足踝协会（AOFAS）踝-后足评分及踝足功能（FAAM）评分评价踝关节功能，测量踝关节背伸、跖屈活动度以及踝关节背伸肌力。摄足部正侧位及 Saltzman 位 X 线片，分别测量 Meary 角（距骨-第 1 跖骨角）、跟骨倾斜角以及后足力线角[2]。
1.4 统计学方法
采用 SPSS18.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，患者手术前后及末次随访时健患侧比较均采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组术后切口均Ⅰ期愈合。1 例患者外固定架固定期间出现针道红肿渗出，术后 2 个月拆除外固定架后针道愈合。患者均获随访，随访时间 18～42 个月，平均 30.2 个月。患者踝关节背伸肌力由术前 0 级恢复至 3～4 级。随访期间未出现平足畸形、爪形趾。见图1。
图1
患者，女，24 岁，腓总神经源性左足下垂畸形合并踇外翻畸形
a、b. 术前患侧下肢外观；c、d. 术前足正位、踝关节侧位 X 线片；e. 术后 3 d 踝关节侧位 X 线片；f-h. 术后 2 年后足 Saltzman 位、踝关节侧位及足正位 X 线片；i、j. 术后 2 年踝关节功能
Figure1. A 24-year-old female patient with foot drop secondary to peroneal nerve palsy associated with hallux valgusa, b. Preoperative appearance of affected limb; c, d. Preoperative X-ray films of foot anteroposterior view and ankle lateral view; e. X-ray film of ankle lateral view at 3 days after operation; f-h. X-ray films of Saltzman view, ankle lateral view, and foot anteroposterior view at 2 years after operation; i, j. Ankle function of affected limb at 2 years after operation
末次随访时，患侧 AOFAS 评分、FAAM 评分、踝关节背伸活动度均较术前显著提高，差异有统计学意义（P<0.05）；踝关节跖屈活动度与术前差异无统计学意义（t=4.239，P=0.158）。健、患侧踝关节背伸活动度及 AOFAS 评分、FAAM 评分差异均有统计学意义（P<0.05），跖屈活动度差异无统计学意义（t=2.319，P=0.538）。见表1。末次随访时，X 线片复查示患者 Meary 角、跟骨倾斜角以及后足力线角与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表1
患者踝关节功能评分及活动度测量结果（n=21，
）
Table1.
The results of ankle function scores and ROM (n=21, 
)
表2
手术前后影像学测量指标比较（n=21，
，°）
Table2.
Comparison of radiographic indexes between pre- and post-operation (n=21, 
, °)
3 讨论
3.1 腓总神经源性足下垂畸形病理变化及体征
腓总神经损伤主要导致小腿前侧及外侧间室肌肉失神经支配。其中，胫前肌失神经支配导致无法对抗小腿三头肌跖屈肌力，进而出现足下垂畸形。趾长伸肌及踇长伸肌失神经支配会导致足趾出现屈曲挛缩畸形，由早期柔韧性屈曲畸形逐渐发展为僵硬性爪形趾畸形。腓骨长短肌失神经支配导致无法对抗胫后肌内翻力量，逐渐出现前中后足内翻畸形[8]。对于腓总神经损伤源性足下垂畸形，早期治疗可以采取康复及支具固定等保守治疗，治疗 1 年无效建议采取肌腱转位术治疗。
3.2 胫后肌腱转位方式选择及操作技巧
胫后肌腱转位术早期是用于治疗小儿麻痹及麻风病导致的足部畸形[8]。随着时间推移，其适应证得到了拓展，目前包括马蹄内翻足、单一神经病变、腓总神经损伤、渐进发展的 Charcot-Marie-Tooth 病以及脑瘫导致的痉挛性畸形。目前主要有两种胫后肌腱转位方式，一种是绕胫骨内侧或称为皮下入路，另一种为绕胫骨后侧穿过胫腓骨骨间膜，也称为骨间膜入路。皮下入路操作简单、切口少，适用于小腿骨间膜钙化和硬化的患者[9-10]。但生物力学[11]及临床研究[2]均表明，骨间膜入路优于皮下入路。胫后肌腱经骨间膜入路转位后，其作用力线与足平面垂直，踝关节能恢复良好背伸功能。而皮下入路肌腱力线偏内侧，会产生内翻应力削弱背伸肌力，同时容易出现内翻畸形复发，导致足部外侧溃疡，治疗效果差。本组采用骨间膜入路胫后肌腱转位治疗腓总神经损伤源性足下垂畸形，末次随访时患者踝关节 AOFAS 评分及 FAAM 评分均较术前有较大改善，提示踝关节功能恢复良好，而且无骨间膜血管损伤，随访期间无因骨间膜粘连导致的肌腱活动障碍。
术中如何获取较长的胫后肌腱对于手术疗效有重要意义。切取胫后肌腱止点时尽量向前方分离，不局限于舟骨结节处。一项尸体解剖研究发现，距内踝尖近端 7 cm 作切口，通过该切口获取的胫后肌腱最长，必要时可将胫后肌腱肌腹部分剥离[12]。胫后肌腱转位术中需根据患者身高调整切口与内踝尖距离，此外可以适当扩大骨间膜通道，以增加肌腱活动度以及转位长度。对于合并的足趾下垂畸形，有研究将胫后肌腱、趾长屈肌腱与踇长屈肌腱同时转位，通过骨间膜将踇长屈肌与踇长伸肌缝合、趾长屈肌与趾长伸肌缝合，术后 80% 患者恢复足趾背伸功能[13]。本组 5 例患者足趾完全无法背伸，术中将趾长伸肌及踇长伸肌同时缝合于转位的胫后肌腱，术后患者部分恢复足趾背伸功能，末次随访时未见爪形趾形成。
3.3 胫后肌腱转位与平足关系
胫后肌腱是维持内侧足弓的重要结构，胫后肌腱功能不全是成人获得性平足最主要的原因。因此，我们需要关注胫后肌腱转位后是否会出现医源性平足畸形。既往有胫后肌腱转位术后继发性平足畸形的报道[14-15]，但均为少见病例。有学者为预防此类并发症，术中转位胫后肌腱同时将趾长屈肌腱转位于舟骨结节进行加强[16]。但也有学者持不同观点，Cho 等[2]对 17 例胫后肌腱转位术患者随访达 3 年以上，末次随访时均无平足畸形发生，影像学评估与术前相比未见明显变化。Steinau 等[17]对 53 例胫后肌腱转位术患者平均随访 6.5 年，无 1 例出现平足畸形，足底应力改变与健侧相比无明显变化。
本组 21 例患者末次随访时均未发现平足畸形，影像学评估跟骨倾斜角、Meary 角以及后足力线角均验证了随访结果。我们认为本组无平足畸形发生可能有两方面原因：① 腓总神经损伤后足下垂畸形由于肌力不平衡，随时间延长中后足骨性结构逐渐僵硬，一定程度阻碍其出现平足畸形；② 本研究随访时间短，平足形成可能需要更长时间，有待进一步随访观察。
3.4 胫后肌腱转位后踝关节背伸肌力的恢复
单独肌腱转位术后踝关节完全恢复背伸肌力困难，因为转位肌腱通常肌力会下降 1 级[18]。即使通过长时间的康复锻炼，背伸肌力也很难完全恢复。Cho 等[2]报道胫后肌腱转位后背伸峰值力矩约为健侧的 33%，跖屈峰值力矩与健侧相比未见明显变化。Johnson 等[19]采用 Bridle 手术行胫后肌腱转位，术后踝关节背伸肌力约为健侧的 25%。Molund 等[15]测量结果显示胫后肌腱转位术后踝关节背伸肌力仅恢复约 42%。本组术后患者踝关节背伸肌力由术前 0 级恢复至 3～4 级，背伸活动度约为健侧 50%。尽管患者无法完全恢复肌力，但较术前有明显改善，能形成跖行足，对患者步态改善明显。但未采用测力计进行肌力定量测定，是本研究不足之处。
3.5 注意事项
① 掌握手术适应证，选择合适患者。有研究发现同样术式，年龄<30 岁患者疗效更确切；低位腓总神经损伤者效果优于高位坐骨神经损伤者[20]。② X 线片检查需在站立负重条件下进行，体位包括足正侧位、踝关节正侧位、后足 Saltzman 位以及双下肢全长正位。研究表明，负重才能真实准确反映足踝部畸形情况[21]。后足力线测量方法文献报道不一，跟骨形态不规则，轴线确定困难，跟骨结节处存在轻度内翻，故以跟骨体部外侧壁作为跟骨轴线较为恰当，可反映后足力线排列[22]。于 Saltzman 位 X 线片测量后足力线角，即胫骨轴线与跟骨轴线（平行于跟骨外侧壁）夹角。
综上述，胫后肌腱转位术治疗腓总神经损伤源性足下垂畸形有效，术后患者踝关节功能改善明显，早期未出现继发性平足畸形。
作者贡献：温晓东、赵宏谋、梁晓军参与实验设计及实施；张言、梁景棋、常鑫参与数据收集整理及统计分析；温晓东起草文章；李毅、鹿军、梁晓军对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：本研究获西安交通大学附属红会医院伦理委员会批准（201805003），患者均知情同意。
足下垂畸形是指永久性踝关节主动背伸活动消失，根据致病原因主要分为神经系统性（中枢神经、周围神经）和创伤源性（骨筋膜室综合征、腓总神经损伤）两类[1-2]。腓总神经损伤是最常见的创伤源性足下垂畸形原因，可以导致足马蹄内翻畸形及足趾下垂，严重影响患者下肢功能。足下垂畸形早期以保守治疗为主，包括踝足部支具固定、肌肉力量康复以及跟腱拉伸锻炼，如保守治疗 1 年背伸功能无明显改善，需要考虑手术治疗[3]。
动力性肌腱转位是治疗腓总神经损伤源性足下垂畸形的金标准[4]。胫后肌主要功能为维持足弓以及踝关节跖屈功能，其肌力仅次于小腿三头肌。胫后肌腱转位治疗足下垂畸形始于 1914 年，之后广泛应用于踝关节周围软组织肌力平衡手术[5-9]。但是目前对胫后肌腱转位治疗足下垂畸形后是否会出现医源性平足畸形、能否代偿足背伸功能、患者能否恢复跖行足以及日常活动，尚存在争议。为此，我们对 2009 年 10 月—2016 年 9 月采用胫后肌腱转位治疗的 21 例腓总神经损伤源性足下垂畸形疗效进行总结，以期为临床治疗提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 腓总神经损伤导致的单侧足下垂畸形；② 胫后肌腱肌力>4 级；③ 年龄>18 岁；④ 前中后足骨性结构正常；⑤ 患者依从性良好，能长期随访。排除标准：① 僵硬性足畸形；② 重度吸烟（≥1.5 包/d）、嗜酒（乙醇摄入量≥40 g/d）；③ 有踝部损伤史。
本组男 12 例，女 9 例；年龄 23～47 岁，平均 32.1 岁。体质量 54～80 kg，平均 68.3 kg。左侧 7 例，右侧 14 例。致伤原因：医源性腓总神经损伤（人工全膝关节置换术、膝关节镜、支具或石膏挤压伤）7 例，胫腓骨近端骨折合并骨筋膜室综合征5 例，刺伤或割伤行神经探查术 3 例，直接打击暴力 4 例，腓骨头骨折 2 例。受伤至手术时间 2～8 年，平均 5.6 年。合并内科疾病 2 例（高血压 1 例、2 型糖尿病 1 例），并发家族遗传性踇外翻畸形 1 例，并发柔韧性足趾屈曲挛缩 5 例。患者均经 1 年保守治疗，效果不佳。
1.2 手术方法
手术由同一组医生完成，全麻下患者取仰卧位。首先行踝关节被动背伸评估跟腱挛缩情况，其中 19 例麻醉状态下踝关节被动背伸无法达到 0° 者行跟腱延长术，采用三点式半切术 10 例、开放 Z 形跟腱延长术 9 例；跟腱延长后患者踝关节背伸均达 15° 或以上。首先于距舟关节处作内侧小切口，确定胫后肌腱，贴近舟骨和楔骨锐性切断肌腱。在胫骨后缘距离内踝尖 10 cm 处作一小切口，分离胫后肌腱近端并将其抽出。于小腿前外侧同平面作皮肤切口，将神经血管束拉向侧方，分离暴露胫腓骨骨间膜，骨间膜开窗，将胫后肌腱从内侧通过胫骨后侧及骨间膜牵引至前外侧，通过伸肌支持带下方皮下隧道引至中足部。将踝关节轻度背伸，挤压钉通过骨隧道固定于中间或外侧楔骨[7]。本组 9 例腓骨长短肌肌力为 4 级或 5 级，将肌腱转位于中间楔骨；12 例肌力<4 级则转位于外侧楔骨。腱-骨固定完成后，将肌腱与周围骨膜牢固缝合加强固定。1 例合并踇外翻畸形者同时采用 Chevron+Akin 截骨矫正、螺钉固定；5 例合并柔韧性足趾屈曲挛缩者，术中将趾长伸肌及踇长伸肌同时缝合于转位的胫后肌腱。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后常规预防感染、镇痛，采用低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓形成。术后短腿石膏或外固定架固定；6 周后拆除外固定，开始踝关节主动功能锻炼，并在疼痛能忍受范围内逐渐拄拐负重行走，改为夜间支具固定 3 个月预防足下垂复发。术后 6 个月内禁止跑跳等运动。
手术前后采用美国矫形外科足踝协会（AOFAS）踝-后足评分及踝足功能（FAAM）评分评价踝关节功能，测量踝关节背伸、跖屈活动度以及踝关节背伸肌力。摄足部正侧位及 Saltzman 位 X 线片，分别测量 Meary 角（距骨-第 1 跖骨角）、跟骨倾斜角以及后足力线角[2]。
1.4 统计学方法
采用 SPSS18.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，患者手术前后及末次随访时健患侧比较均采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组术后切口均Ⅰ期愈合。1 例患者外固定架固定期间出现针道红肿渗出，术后 2 个月拆除外固定架后针道愈合。患者均获随访，随访时间 18～42 个月，平均 30.2 个月。患者踝关节背伸肌力由术前 0 级恢复至 3～4 级。随访期间未出现平足畸形、爪形趾。见图1。
图1
患者，女，24 岁，腓总神经源性左足下垂畸形合并踇外翻畸形
a、b. 术前患侧下肢外观；c、d. 术前足正位、踝关节侧位 X 线片；e. 术后 3 d 踝关节侧位 X 线片；f-h. 术后 2 年后足 Saltzman 位、踝关节侧位及足正位 X 线片；i、j. 术后 2 年踝关节功能
Figure1. A 24-year-old female patient with foot drop secondary to peroneal nerve palsy associated with hallux valgusa, b. Preoperative appearance of affected limb; c, d. Preoperative X-ray films of foot anteroposterior view and ankle lateral view; e. X-ray film of ankle lateral view at 3 days after operation; f-h. X-ray films of Saltzman view, ankle lateral view, and foot anteroposterior view at 2 years after operation; i, j. Ankle function of affected limb at 2 years after operation
末次随访时，患侧 AOFAS 评分、FAAM 评分、踝关节背伸活动度均较术前显著提高，差异有统计学意义（P<0.05）；踝关节跖屈活动度与术前差异无统计学意义（t=4.239，P=0.158）。健、患侧踝关节背伸活动度及 AOFAS 评分、FAAM 评分差异均有统计学意义（P<0.05），跖屈活动度差异无统计学意义（t=2.319，P=0.538）。见表1。末次随访时，X 线片复查示患者 Meary 角、跟骨倾斜角以及后足力线角与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表1
患者踝关节功能评分及活动度测量结果（n=21，）
Table1.
The results of ankle function scores and ROM (n=21, )
表2
手术前后影像学测量指标比较（n=21，，°）
Table2.
Comparison of radiographic indexes between pre- and post-operation (n=21, , °)
3 讨论
3.1 腓总神经源性足下垂畸形病理变化及体征
腓总神经损伤主要导致小腿前侧及外侧间室肌肉失神经支配。其中，胫前肌失神经支配导致无法对抗小腿三头肌跖屈肌力，进而出现足下垂畸形。趾长伸肌及踇长伸肌失神经支配会导致足趾出现屈曲挛缩畸形，由早期柔韧性屈曲畸形逐渐发展为僵硬性爪形趾畸形。腓骨长短肌失神经支配导致无法对抗胫后肌内翻力量，逐渐出现前中后足内翻畸形[8]。对于腓总神经损伤源性足下垂畸形，早期治疗可以采取康复及支具固定等保守治疗，治疗 1 年无效建议采取肌腱转位术治疗。
3.2 胫后肌腱转位方式选择及操作技巧
胫后肌腱转位术早期是用于治疗小儿麻痹及麻风病导致的足部畸形[8]。随着时间推移，其适应证得到了拓展，目前包括马蹄内翻足、单一神经病变、腓总神经损伤、渐进发展的 Charcot-Marie-Tooth 病以及脑瘫导致的痉挛性畸形。目前主要有两种胫后肌腱转位方式，一种是绕胫骨内侧或称为皮下入路，另一种为绕胫骨后侧穿过胫腓骨骨间膜，也称为骨间膜入路。皮下入路操作简单、切口少，适用于小腿骨间膜钙化和硬化的患者[9-10]。但生物力学[11]及临床研究[2]均表明，骨间膜入路优于皮下入路。胫后肌腱经骨间膜入路转位后，其作用力线与足平面垂直，踝关节能恢复良好背伸功能。而皮下入路肌腱力线偏内侧，会产生内翻应力削弱背伸肌力，同时容易出现内翻畸形复发，导致足部外侧溃疡，治疗效果差。本组采用骨间膜入路胫后肌腱转位治疗腓总神经损伤源性足下垂畸形，末次随访时患者踝关节 AOFAS 评分及 FAAM 评分均较术前有较大改善，提示踝关节功能恢复良好，而且无骨间膜血管损伤，随访期间无因骨间膜粘连导致的肌腱活动障碍。
术中如何获取较长的胫后肌腱对于手术疗效有重要意义。切取胫后肌腱止点时尽量向前方分离，不局限于舟骨结节处。一项尸体解剖研究发现，距内踝尖近端 7 cm 作切口，通过该切口获取的胫后肌腱最长，必要时可将胫后肌腱肌腹部分剥离[12]。胫后肌腱转位术中需根据患者身高调整切口与内踝尖距离，此外可以适当扩大骨间膜通道，以增加肌腱活动度以及转位长度。对于合并的足趾下垂畸形，有研究将胫后肌腱、趾长屈肌腱与踇长屈肌腱同时转位，通过骨间膜将踇长屈肌与踇长伸肌缝合、趾长屈肌与趾长伸肌缝合，术后 80% 患者恢复足趾背伸功能[13]。本组 5 例患者足趾完全无法背伸，术中将趾长伸肌及踇长伸肌同时缝合于转位的胫后肌腱，术后患者部分恢复足趾背伸功能，末次随访时未见爪形趾形成。
3.3 胫后肌腱转位与平足关系
胫后肌腱是维持内侧足弓的重要结构，胫后肌腱功能不全是成人获得性平足最主要的原因。因此，我们需要关注胫后肌腱转位后是否会出现医源性平足畸形。既往有胫后肌腱转位术后继发性平足畸形的报道[14-15]，但均为少见病例。有学者为预防此类并发症，术中转位胫后肌腱同时将趾长屈肌腱转位于舟骨结节进行加强[16]。但也有学者持不同观点，Cho 等[2]对 17 例胫后肌腱转位术患者随访达 3 年以上，末次随访时均无平足畸形发生，影像学评估与术前相比未见明显变化。Steinau 等[17]对 53 例胫后肌腱转位术患者平均随访 6.5 年，无 1 例出现平足畸形，足底应力改变与健侧相比无明显变化。
本组 21 例患者末次随访时均未发现平足畸形，影像学评估跟骨倾斜角、Meary 角以及后足力线角均验证了随访结果。我们认为本组无平足畸形发生可能有两方面原因：① 腓总神经损伤后足下垂畸形由于肌力不平衡，随时间延长中后足骨性结构逐渐僵硬，一定程度阻碍其出现平足畸形；② 本研究随访时间短，平足形成可能需要更长时间，有待进一步随访观察。
3.4 胫后肌腱转位后踝关节背伸肌力的恢复
单独肌腱转位术后踝关节完全恢复背伸肌力困难，因为转位肌腱通常肌力会下降 1 级[18]。即使通过长时间的康复锻炼，背伸肌力也很难完全恢复。Cho 等[2]报道胫后肌腱转位后背伸峰值力矩约为健侧的 33%，跖屈峰值力矩与健侧相比未见明显变化。Johnson 等[19]采用 Bridle 手术行胫后肌腱转位，术后踝关节背伸肌力约为健侧的 25%。Molund 等[15]测量结果显示胫后肌腱转位术后踝关节背伸肌力仅恢复约 42%。本组术后患者踝关节背伸肌力由术前 0 级恢复至 3～4 级，背伸活动度约为健侧 50%。尽管患者无法完全恢复肌力，但较术前有明显改善，能形成跖行足，对患者步态改善明显。但未采用测力计进行肌力定量测定，是本研究不足之处。
3.5 注意事项
① 掌握手术适应证，选择合适患者。有研究发现同样术式，年龄<30 岁患者疗效更确切；低位腓总神经损伤者效果优于高位坐骨神经损伤者[20]。② X 线片检查需在站立负重条件下进行，体位包括足正侧位、踝关节正侧位、后足 Saltzman 位以及双下肢全长正位。研究表明，负重才能真实准确反映足踝部畸形情况[21]。后足力线测量方法文献报道不一，跟骨形态不规则，轴线确定困难，跟骨结节处存在轻度内翻，故以跟骨体部外侧壁作为跟骨轴线较为恰当，可反映后足力线排列[22]。于 Saltzman 位 X 线片测量后足力线角，即胫骨轴线与跟骨轴线（平行于跟骨外侧壁）夹角。
综上述，胫后肌腱转位术治疗腓总神经损伤源性足下垂畸形有效，术后患者踝关节功能改善明显，早期未出现继发性平足畸形。
作者贡献：温晓东、赵宏谋、梁晓军参与实验设计及实施；张言、梁景棋、常鑫参与数据收集整理及统计分析；温晓东起草文章；李毅、鹿军、梁晓军对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：本研究获西安交通大学附属红会医院伦理委员会批准（201805003），患者均知情同意。
