引用本文： 张振宇, 刘睿奇, 王茹, 唐军, 刘川琪, 陈星翰, 岑瑛, 李正勇. 三维立体力学平衡理念在全耳再造软骨支架构建中的应用. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(3): 332-336. doi: 10.7507/1002-1892.201807137 复制
小耳畸形按致病原因可分为先天性以及外伤等因素导致的继发性两种类型，全耳再造手术是主要治疗手段[1-2]。在临床常用的全耳再造术式（如二期法、组织扩张器法[3-4]）以及伴有复杂综合征的小耳畸形治疗中[5-6]，雕刻自体肋软骨是构建再造耳支架的首选方式。因此，不断提高再造耳支架的力学稳定性，使再造耳各亚单位结构更清晰，更接近于正常耳外形结构和高度，是全耳再造术研究方向之一。2015 年 6 月—2017 年 6 月，我们对 97 例（102 侧）小耳畸形采用组织扩张器法行全耳再造，二期手术时将三维立体力学平衡理念用于再造耳支架构建中，取得满意的再造耳外观。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 43 例，女 54 例；年龄 7～45 岁，平均 14 岁。单侧小耳畸形 92 例，其中左侧 45 例、右侧 47 例；双侧 5 例。先天性 89 例，外伤继发性 8 例。根据小耳畸形分型标准[7]：Ⅱ型 21 例，Ⅲ型 67 型，Ⅳ型 9 例。
1.2 手术方法
1.2.1 一期手术
在残耳后乳突区置入 50 mL 肾型扩张器，上、下缘参照健侧耳高度设计，双侧小耳畸形上、下缘分别与同侧眉梢和鼻底水平沿线对齐。全麻或局麻下，沿术前设计切开皮肤，在耳后筋膜浅层剥离腔隙并彻底止血，置入扩张器及注射壶、安置引流管，逐层缝合切口后向扩张器内注水 4～5 mL。术后待引流量小于 3 mL 时拔引流管，术后 10 d 拆线。拆线 7 d 后每周一、三、五向扩张器内注水，每次视局部皮肤耐受扩张程度注水 3～5 mL；注水总量至 70 mL 左右停止，静态扩张并观察 1 个月后行二期手术，观察期间注意佩戴耳罩保护。
1.2.2 二期手术
首先，取自体肋软骨制备耳支架。术前按患者健侧（单侧患者）或直系亲属（双侧患者）耳形态剪取耳片模型。根据患者年龄和肋软骨发育情况，常规切取右侧第 7、8 肋软骨用于构建耳支架；本组 7 例软骨量较少的低龄患儿需切取部分第 6 肋软骨用于构成支架底座。修剪切取的肋软骨表面残余肌肉，截去第 7 肋软骨上下两端，按耳片形状剖开第 7 肋软骨中份，外侧部作为再造耳支架的对耳轮及耳舟，雕刻时尽量缩窄对耳轮下份的宽度，内侧部用于构建支架底座；剖开第 8 肋，用柔韧性好、含软骨膜的外侧部分作为再造耳支架的耳轮缘，利用其余部分雕刻成对耳轮下脚，各个支架组成部分之间用钛合金缝线固定，利用剩余软骨条或小块拼接加深支架各细节部分，支架搭建完成后测量高度。构建的耳支架以支架底座、耳轮与对耳轮下脚的交汇处、耳轮缘为支撑点，形成稳定三角形结构，以确保受压后不易变形。见图 1。
图1
耳支架制备示意图
a. 以第 7 肋软骨构建对耳轮、耳舟以及支架底座；b. 完成耳支架主体的搭建，耳支架高度约为 2 cm；c. 再造耳支架以支架底座（A）、耳轮与对耳轮下脚的交汇处（B）、耳轮缘（C）为支撑点，形成稳定的三角形结构
Figure1. Diagram of ear scaffold preparationa. Construction of antihelix, scaphoid, and scaffold based with the 7th costal cartilage; b. Completed the construction of the ear scaffold with the height of 2 cm; c. Stable ear scaffold was supported by the scaffolds base (A), the junction of helix and inferior crura of antihelix (B), and helix rim (C)
然后，切取残耳皮瓣、扩张后皮瓣及耳后筋膜瓣，共同包裹雕刻完成的再造耳支架。以残耳组织制作皮瓣，包裹耳支架下份形成再造耳的耳垂；切开扩张后皮肤的后缘和后上缘，向耳前方掀取皮瓣至残耳旁，形成蒂在耳前及耳上份的超薄扩张后皮瓣，包裹耳支架的中上份；切取耳后筋膜组织瓣包裹耳支架的后份。钛合金缝线固定耳支架于适当位置，间断缝合固定筋膜瓣及各处皮肤切口，安置引流管、反复冲洗，消毒后无菌纱布填塞，适当加压包扎。
术后常规抗生素预防感染并保持引流通畅，出现皮下积液及时穿刺引流；5 d 后明确再造耳轮廓显露良好、无局部皮下积液时，拔除引流管；10 d 左右拆线。
1.2.3 三期手术
二期术后 6～12 个月，待耳软骨支架完全成活、无外露及感染时，行三期手术。利用残耳软骨再造耳屏，修整局部组织使耳轮脚结构更清晰，切除多余残耳及耳甲腔正下方软组织，加深耳甲腔，充分利用残耳局部皮瓣或皮片移植覆盖于加深后的耳甲腔表面，清洗消毒后适当加压包扎，术后 10 d 左右拆线。
1.3 疗效评价标准
术后常规随访并按以下标准评价手术疗效[8-10]：① 再造耳轮廓及各亚单位结构清晰程度；② 再造耳的感觉；③ 双侧耳位置、形态、大小和高度的对称性；④ 耳后和胸部供区瘢痕生长的情况；⑤ 是否出现软骨支架外露、吸收或结构变形等术后并发症。
2 结果
本组 97 例患者均顺利完成三期手术；术后切口均Ⅰ期愈合；术后早期无感染、皮下积液和积血出现，皮瓣、皮片及耳支架完全成活。患者均获随访，随访时间 5～17 个月，平均 11.3 个月；其中 61 例（64 侧）随访时间超过 12 个月。再造耳支架挺立，高度为 1.8～2.3 cm，平均 2.0 cm；耳轮廓及各亚单位结构清晰；再造耳感觉定位清晰；双侧耳位置、形态、大小和高度基本对称。3 例患者耳后乳突区瘢痕增生，经注射抗瘢痕药物后缓解；其余患者各处皮肤无明显瘢痕增生。随访期间无软骨支架外露、吸收或结构变形等并发症发生。患者及家属均对再造耳外形结构满意。见图 2。
图2
患儿，女，13 岁，左耳先天性小耳畸形
a. 正常右耳外观；b. 三期术后 12 个月正面观；c. 三期术后 12 个月左耳外观
Figure2. A 13-year-old girl with congenital microtia of left eara. Appearance of normal right ear; b. Frontal view of left ear at 12 months after the third stage operation; c. Appearance of left ear at 12 months after the third stage operation
3 讨论
临床用于矫正小耳畸形的支架材料包括人工材料[11]、同种异体软骨和自体肋软骨等。其中，自体肋软骨具有来源安全、再造完成后无需长期多次维护、局部皮肤及软组织感觉良好、适用于耳道闭锁病例的修复等多重优势[2, 12-13]，一直被认为是优质的再造耳支架材料。但是采用自体肋软骨行耳再造也存在供区畸形、外形与人工材料相比欠清晰等不足[14]。为此，我们通过改进软骨雕刻和拼接中的细节，以减少肋软骨整体用量、增加耳支架强度和立体性，弥补上述不足，以期达到满意的耳再造临床效果。
由于再造的耳软骨支架固定安装在坚硬的乳突区颅骨表面，术后皮瓣或筋膜瓣的回缩、侧卧位睡觉等造成的指向颅骨的压力，均易引起再造耳支架的移位、结构塌陷及扁平化。为提高再造耳支架强度、避免受压引起的支架变形，我们在雕刻拼接时采用了三维立体力学平衡理念，即选择再造耳支架的 3 个位点，利用三角形稳定性最佳的特点，使各点连线构成近似三角形结构，相互支撑并达到力学平衡稳定。具体操作时，我们以支架底座、耳轮与对耳轮下脚的交汇处、耳轮缘为支撑点，使再造耳支架的颅骨面、前面和后面共同组成局部截面为三角形的立体结构，当支架平放于桌面时，来自与桌面垂直以及支架左侧、右侧的 3 个方向外力均不能轻易改变支架形状，使再造术后即使患者长期向再造侧侧卧睡眠，也不容易引起支架变形和塌陷。相较于既往的肋软骨雕刻拼接方式，本组不是通过拼接更多、更厚的软骨片来提高支架强度和稳定性，而是让再造耳支架的三维立体结构达到力学平衡，更注重兼顾再造耳支架的稳定性、高度和立体性，具有软骨用量少、支架稳定性好的特点，有助于实现使用相对较少的肋软骨搭建结构更稳定耳支架的目标，并进一步降低再造耳支架雕刻拼接的难度，使其更容易被耳再造外科医师掌握。
在提高再造耳支架稳定性的前提下，为增加立体感，我们还对诸多细节予以改进。① 剖开第 7 肋软骨，利用外侧部分重建对耳轮和耳舟时，尽量缩窄与耳甲腔平行的对耳轮软骨支架宽度，并垂直切割，既给三期手术再造耳甲腔提供更充裕的空间，又使对耳轮过渡至耳甲腔的线条更锐利；② 因为剖开第 7 肋后，其内侧部分常用于构建支架底座，当外侧部分可适当缩窄时，内侧部分宽度会相对增加，所以在不增加肋软骨整体使用量的前提下，让底座具有更宽厚的结构支撑，有助于维持再造耳支架高度为 2 cm 左右，并促使支架主体更加稳定和挺立；③ 将构成对耳轮下脚的软骨条固定于支架主体后，适当倾斜地削去软骨条两侧部分，让其截面更近似梯形，使得再造的对耳轮更接近于上窄下宽的正常形态；④ 雕刻搭建耳支架时，充分利用剩余的各个软骨条和小块，用于增高对耳轮上脚、加深耳舟、延长耳轮下缘和夯实耳支架底座，营造出更立体逼真的耳支架外形。
尽管不同的全耳再造术式，在安置耳支架的时机和方法上存在差异，但保证软骨支架与皮瓣或筋膜瓣紧密贴合，预防术后软骨支架周围积血、积液，一直是各种术式中避免感染引起软骨支架存活不良、结构消失或塌陷的最有效手段[15-18]。为避免上述严重术后并发症的发生，我们除常规加强术后引流及积液穿刺清除，在构建耳支架时会在耳舟上下分别开小孔，上方小孔方便引流管穿出，下方小孔便于皮瓣下渗出引流至基底并被引流管吸出。此外，在切取及雕刻软骨时，尽量保留再造耳支架的耳轮缘和后方的软骨膜，有助于术后软骨建立血供，促进软骨存活，降低术后软骨支架的变形或吸收的风险。
本组除 7 例儿童患者外，其余患者二期手术只需切取第 7、8 肋软骨即可完成支架构建，有助于部分减轻肋软骨切取后伴发的胸壁凹陷畸形[19-20]，同时由于切取的软骨少，二期手术时间也更短，可减轻患者身心和经济负担；运用超量扩张后的皮瓣覆盖软骨支架，能让再造耳各亚单位结构显示的更清晰流畅。综上述，通过在软骨支架构建中融入力学平衡稳定的理念和对多处细节的综合改进，术后再造耳形态稳定、挺立无变形、高度满意，双侧耳感觉接近且对称性良好，整体临床治疗效果较好。
小耳畸形按致病原因可分为先天性以及外伤等因素导致的继发性两种类型，全耳再造手术是主要治疗手段[1-2]。在临床常用的全耳再造术式（如二期法、组织扩张器法[3-4]）以及伴有复杂综合征的小耳畸形治疗中[5-6]，雕刻自体肋软骨是构建再造耳支架的首选方式。因此，不断提高再造耳支架的力学稳定性，使再造耳各亚单位结构更清晰，更接近于正常耳外形结构和高度，是全耳再造术研究方向之一。2015 年 6 月—2017 年 6 月，我们对 97 例（102 侧）小耳畸形采用组织扩张器法行全耳再造，二期手术时将三维立体力学平衡理念用于再造耳支架构建中，取得满意的再造耳外观。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 43 例，女 54 例；年龄 7～45 岁，平均 14 岁。单侧小耳畸形 92 例，其中左侧 45 例、右侧 47 例；双侧 5 例。先天性 89 例，外伤继发性 8 例。根据小耳畸形分型标准[7]：Ⅱ型 21 例，Ⅲ型 67 型，Ⅳ型 9 例。
1.2 手术方法
1.2.1 一期手术
在残耳后乳突区置入 50 mL 肾型扩张器，上、下缘参照健侧耳高度设计，双侧小耳畸形上、下缘分别与同侧眉梢和鼻底水平沿线对齐。全麻或局麻下，沿术前设计切开皮肤，在耳后筋膜浅层剥离腔隙并彻底止血，置入扩张器及注射壶、安置引流管，逐层缝合切口后向扩张器内注水 4～5 mL。术后待引流量小于 3 mL 时拔引流管，术后 10 d 拆线。拆线 7 d 后每周一、三、五向扩张器内注水，每次视局部皮肤耐受扩张程度注水 3～5 mL；注水总量至 70 mL 左右停止，静态扩张并观察 1 个月后行二期手术，观察期间注意佩戴耳罩保护。
1.2.2 二期手术
首先，取自体肋软骨制备耳支架。术前按患者健侧（单侧患者）或直系亲属（双侧患者）耳形态剪取耳片模型。根据患者年龄和肋软骨发育情况，常规切取右侧第 7、8 肋软骨用于构建耳支架；本组 7 例软骨量较少的低龄患儿需切取部分第 6 肋软骨用于构成支架底座。修剪切取的肋软骨表面残余肌肉，截去第 7 肋软骨上下两端，按耳片形状剖开第 7 肋软骨中份，外侧部作为再造耳支架的对耳轮及耳舟，雕刻时尽量缩窄对耳轮下份的宽度，内侧部用于构建支架底座；剖开第 8 肋，用柔韧性好、含软骨膜的外侧部分作为再造耳支架的耳轮缘，利用其余部分雕刻成对耳轮下脚，各个支架组成部分之间用钛合金缝线固定，利用剩余软骨条或小块拼接加深支架各细节部分，支架搭建完成后测量高度。构建的耳支架以支架底座、耳轮与对耳轮下脚的交汇处、耳轮缘为支撑点，形成稳定三角形结构，以确保受压后不易变形。见图 1。
图1
耳支架制备示意图
a. 以第 7 肋软骨构建对耳轮、耳舟以及支架底座；b. 完成耳支架主体的搭建，耳支架高度约为 2 cm；c. 再造耳支架以支架底座（A）、耳轮与对耳轮下脚的交汇处（B）、耳轮缘（C）为支撑点，形成稳定的三角形结构
Figure1. Diagram of ear scaffold preparationa. Construction of antihelix, scaphoid, and scaffold based with the 7th costal cartilage; b. Completed the construction of the ear scaffold with the height of 2 cm; c. Stable ear scaffold was supported by the scaffolds base (A), the junction of helix and inferior crura of antihelix (B), and helix rim (C)
然后，切取残耳皮瓣、扩张后皮瓣及耳后筋膜瓣，共同包裹雕刻完成的再造耳支架。以残耳组织制作皮瓣，包裹耳支架下份形成再造耳的耳垂；切开扩张后皮肤的后缘和后上缘，向耳前方掀取皮瓣至残耳旁，形成蒂在耳前及耳上份的超薄扩张后皮瓣，包裹耳支架的中上份；切取耳后筋膜组织瓣包裹耳支架的后份。钛合金缝线固定耳支架于适当位置，间断缝合固定筋膜瓣及各处皮肤切口，安置引流管、反复冲洗，消毒后无菌纱布填塞，适当加压包扎。
术后常规抗生素预防感染并保持引流通畅，出现皮下积液及时穿刺引流；5 d 后明确再造耳轮廓显露良好、无局部皮下积液时，拔除引流管；10 d 左右拆线。
1.2.3 三期手术
二期术后 6～12 个月，待耳软骨支架完全成活、无外露及感染时，行三期手术。利用残耳软骨再造耳屏，修整局部组织使耳轮脚结构更清晰，切除多余残耳及耳甲腔正下方软组织，加深耳甲腔，充分利用残耳局部皮瓣或皮片移植覆盖于加深后的耳甲腔表面，清洗消毒后适当加压包扎，术后 10 d 左右拆线。
1.3 疗效评价标准
术后常规随访并按以下标准评价手术疗效[8-10]：① 再造耳轮廓及各亚单位结构清晰程度；② 再造耳的感觉；③ 双侧耳位置、形态、大小和高度的对称性；④ 耳后和胸部供区瘢痕生长的情况；⑤ 是否出现软骨支架外露、吸收或结构变形等术后并发症。
2 结果
本组 97 例患者均顺利完成三期手术；术后切口均Ⅰ期愈合；术后早期无感染、皮下积液和积血出现，皮瓣、皮片及耳支架完全成活。患者均获随访，随访时间 5～17 个月，平均 11.3 个月；其中 61 例（64 侧）随访时间超过 12 个月。再造耳支架挺立，高度为 1.8～2.3 cm，平均 2.0 cm；耳轮廓及各亚单位结构清晰；再造耳感觉定位清晰；双侧耳位置、形态、大小和高度基本对称。3 例患者耳后乳突区瘢痕增生，经注射抗瘢痕药物后缓解；其余患者各处皮肤无明显瘢痕增生。随访期间无软骨支架外露、吸收或结构变形等并发症发生。患者及家属均对再造耳外形结构满意。见图 2。
图2
患儿，女，13 岁，左耳先天性小耳畸形
a. 正常右耳外观；b. 三期术后 12 个月正面观；c. 三期术后 12 个月左耳外观
Figure2. A 13-year-old girl with congenital microtia of left eara. Appearance of normal right ear; b. Frontal view of left ear at 12 months after the third stage operation; c. Appearance of left ear at 12 months after the third stage operation
3 讨论
临床用于矫正小耳畸形的支架材料包括人工材料[11]、同种异体软骨和自体肋软骨等。其中，自体肋软骨具有来源安全、再造完成后无需长期多次维护、局部皮肤及软组织感觉良好、适用于耳道闭锁病例的修复等多重优势[2, 12-13]，一直被认为是优质的再造耳支架材料。但是采用自体肋软骨行耳再造也存在供区畸形、外形与人工材料相比欠清晰等不足[14]。为此，我们通过改进软骨雕刻和拼接中的细节，以减少肋软骨整体用量、增加耳支架强度和立体性，弥补上述不足，以期达到满意的耳再造临床效果。
由于再造的耳软骨支架固定安装在坚硬的乳突区颅骨表面，术后皮瓣或筋膜瓣的回缩、侧卧位睡觉等造成的指向颅骨的压力，均易引起再造耳支架的移位、结构塌陷及扁平化。为提高再造耳支架强度、避免受压引起的支架变形，我们在雕刻拼接时采用了三维立体力学平衡理念，即选择再造耳支架的 3 个位点，利用三角形稳定性最佳的特点，使各点连线构成近似三角形结构，相互支撑并达到力学平衡稳定。具体操作时，我们以支架底座、耳轮与对耳轮下脚的交汇处、耳轮缘为支撑点，使再造耳支架的颅骨面、前面和后面共同组成局部截面为三角形的立体结构，当支架平放于桌面时，来自与桌面垂直以及支架左侧、右侧的 3 个方向外力均不能轻易改变支架形状，使再造术后即使患者长期向再造侧侧卧睡眠，也不容易引起支架变形和塌陷。相较于既往的肋软骨雕刻拼接方式，本组不是通过拼接更多、更厚的软骨片来提高支架强度和稳定性，而是让再造耳支架的三维立体结构达到力学平衡，更注重兼顾再造耳支架的稳定性、高度和立体性，具有软骨用量少、支架稳定性好的特点，有助于实现使用相对较少的肋软骨搭建结构更稳定耳支架的目标，并进一步降低再造耳支架雕刻拼接的难度，使其更容易被耳再造外科医师掌握。
在提高再造耳支架稳定性的前提下，为增加立体感，我们还对诸多细节予以改进。① 剖开第 7 肋软骨，利用外侧部分重建对耳轮和耳舟时，尽量缩窄与耳甲腔平行的对耳轮软骨支架宽度，并垂直切割，既给三期手术再造耳甲腔提供更充裕的空间，又使对耳轮过渡至耳甲腔的线条更锐利；② 因为剖开第 7 肋后，其内侧部分常用于构建支架底座，当外侧部分可适当缩窄时，内侧部分宽度会相对增加，所以在不增加肋软骨整体使用量的前提下，让底座具有更宽厚的结构支撑，有助于维持再造耳支架高度为 2 cm 左右，并促使支架主体更加稳定和挺立；③ 将构成对耳轮下脚的软骨条固定于支架主体后，适当倾斜地削去软骨条两侧部分，让其截面更近似梯形，使得再造的对耳轮更接近于上窄下宽的正常形态；④ 雕刻搭建耳支架时，充分利用剩余的各个软骨条和小块，用于增高对耳轮上脚、加深耳舟、延长耳轮下缘和夯实耳支架底座，营造出更立体逼真的耳支架外形。
尽管不同的全耳再造术式，在安置耳支架的时机和方法上存在差异，但保证软骨支架与皮瓣或筋膜瓣紧密贴合，预防术后软骨支架周围积血、积液，一直是各种术式中避免感染引起软骨支架存活不良、结构消失或塌陷的最有效手段[15-18]。为避免上述严重术后并发症的发生，我们除常规加强术后引流及积液穿刺清除，在构建耳支架时会在耳舟上下分别开小孔，上方小孔方便引流管穿出，下方小孔便于皮瓣下渗出引流至基底并被引流管吸出。此外，在切取及雕刻软骨时，尽量保留再造耳支架的耳轮缘和后方的软骨膜，有助于术后软骨建立血供，促进软骨存活，降低术后软骨支架的变形或吸收的风险。
本组除 7 例儿童患者外，其余患者二期手术只需切取第 7、8 肋软骨即可完成支架构建，有助于部分减轻肋软骨切取后伴发的胸壁凹陷畸形[19-20]，同时由于切取的软骨少，二期手术时间也更短，可减轻患者身心和经济负担；运用超量扩张后的皮瓣覆盖软骨支架，能让再造耳各亚单位结构显示的更清晰流畅。综上述，通过在软骨支架构建中融入力学平衡稳定的理念和对多处细节的综合改进，术后再造耳形态稳定、挺立无变形、高度满意，双侧耳感觉接近且对称性良好，整体临床治疗效果较好。
