引用本文： 王斌, 王辉, 孟钊, 刘伟, 郝睿峥, 张荐, 霍永新, 陈超, 贾松. Ilizarov 技术在拇指脱套伤截指术后功能重建中的应用. 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(12): 1545-1548. doi: 10.7507/1002-1892.201803047 复制
拇指脱套伤是临床较严重的损伤，由于手指皮肤具有耐磨、触觉灵敏的特殊性，故一直是临床修复难题，这也是行截指手术的重要原因。截指手术后由于长度缺失，拇指功能受到较大影响，给患者生活带来不便。对于拇指截指术后缺损，二期修复有多种方法，如行ﾙ甲瓣或第 2 足趾移植，但存在损失足趾、需要较高的显微外科技巧、不适合年龄较大患者等问题。目前，Ilizarov 技术得到广泛应用，在骨质延长的过程中，皮肤及软组织也同步延长，因此同样也适用于手指脱套伤截指术后重建拇指功能的治疗。2011 年 6 月—2016 年 9 月，我们应用 Ilizarov 技术行拇指脱套伤截指术后拇指功能重建 9 例，获满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 8 例，女 1 例；年龄 18～52 岁，平均 34.7 岁。左侧 4 例，右侧 5 例。拇指脱套伤致伤原因：机器伤 5 例，钢丝绳绞伤 4 例。4 例曾于基层医院行截指手术，术后至入院时间 3～5 d，平均 4 d；3 例因高龄或不愿意行皮瓣修复，于我院行截指手术。截指平面为掌指关节水平 5 例，掌指关节以近 0.5～1.0 cm 水平 2 例，近节指骨基底水平（近节指骨长度<1 cm）2 例。6 例为单纯拇指缺损，3 例合并其他手指骨折。截指手术后患指较健侧指短缩 4.0～7.5 cm，平均 5.7 cm。
1.2 治疗方法
在预定的截骨平面逐层切开皮肤、皮下组织显露肌腱，一般于伸肌腱背侧正中纵行切开肌腱、骨膜，采用摆锯或线锯在骨膜下截骨并保留完整骨膜；为防止掌指骨在延长过程中有轴向偏移及掌指关节屈曲挛缩，一般选用 1.5 mm 克氏针沿髓腔固定截骨远近端，同时有稳定骨折端作用。截骨远近端各植入 2 枚交叉克氏针，缝合骨膜及切口；术中截骨两端加压。术中常规摄 X 线片，调整骨断端和克氏针于最佳位置。为了保留掌指关节，1 例一期采用示指背侧岛状皮瓣移植覆盖截指残端；1 例截指术后拇掌骨中远 1/3 背侧皮肤坏死，行腹部皮瓣移植术。术后常规应用抗生素，24 h 内拔出引流管；常规针道护理，指导患者功能锻炼。术后第 5 天开始应用半环式外固定延长器延长，每天延长 0.5 mm，每 6 小时延长 1 次。如延长时出现疼痛难忍、指端感觉异常、延长指血运障碍时，可根据具体情况适当减慢延长速度。延长期内每周复查 1 次 X 线片，矿化期每 3 周复查 1 次 X 线片，根据 X 线片观察骨痂生长情况动态调整延长速度。延长间隙充满骨矿化影、正侧位 X 线片可见三皮质影时，可去除外固定延长器。
2 结果
骨延长术后 8 例出现虎口抬高和挛缩，其中 6 例行拇指内在肌止点切断和虎口“Z”字成型术，术后拇指功能恢复良好；余 2 例自觉功能能够满足要求，拒绝手术。9 例均获随访，随访时间 14～47 个月，平均 33 个月。骨延长时间 64～122 d，平均 86 d。骨延长长度 3.0～5.9 cm，平均 4.1 cm；平均延长长度为平均短缩长度的 71.9%。外固定延长器固定时间 169～342 d，平均 231 d。愈合指数 43.2～59.1 d/cm，平均 53.4 d/cm。1 例出现延长段矿化延迟，行“手风琴”技术治疗后痊愈。患者均获骨性愈合，愈合时间 169～342 d，平均 231 d。无重新植骨内固定及掌指关节屈曲挛缩发生。延长指端的两点辨别觉与同水平健侧指相似，达 6~8 mm；握力达健侧的 53%～89%，平均 72%；捏力达健侧的 59%～91%，平均 77%。患者对功能和外观均较满意。见图 1。
图1
患者，男，45 岁，右拇指脱套伤截指术后拇指缺损
a. 骨延长前外观；b. 骨延长前 X 线片；c. 术后第 5 天开始骨延长；d. 骨延长过程中 X 线片；e. 去除外固定延长器后 30 d X 线片；f、g. 去除外固定延长器后 30 d 拇指外观及功能
Figure1. A 45-year-old male patient with thumb defect after amputation of the right thumba. Appearance before bone lengthening; b. X-ray film before bone lengthening; c. Bone lengthening began on the fifth day after amputation; d. X-ray film during bone lengthening process; e. X-ray film at 30 days after removal of fixed extender; f, g. Appearance and function at 30 days after removal of external fixation
3 讨论
3.1 拇指脱套伤的治疗选择
拇指脱套伤是拇指套状样撕脱损伤，深部肌腱、韧带、骨关节相对完整，由于拇指掌背侧皮肤结构的特殊性，一直是临床修复难题。拇指功能占整个手功能的 40%～50%，缺损后手功能明显受累，必须修复[1]。常用修复方法：① 采用血管吻合方法将脱套皮肤原位回植；② 远位皮管移植修复，二期感觉重建；③ 手部单一皮瓣修复；④ 手部两种皮瓣的瓦合修复；⑤ 足部单一或联合皮甲瓣修复[2]；⑥ 第 2 足趾背甲皮瓣联合手部皮瓣修复[3]。通过上述方法，可以恢复拇指的大部分功能。但对于年龄大、有全身疾病、多发损伤有生命危险、依从性差的患者，一期行截指可能是最佳的选择。对于截指术后拇指缺损的处理，临床上有多种方法。
3.2 拇掌骨延长在拇指功能重建中的优势
对掌是拇指的主要功能，完成对掌功能要求拇指有一定长度、稳定性、力量和活动。腕掌关节对于拇指最为重要，即使缺乏掌指关节和指间关节，也可以保留拇指一定功能[4]。大多数情况下，脱套伤所致拇指缺损，其腕掌关节是完整的，所以如何重建拇指长度尤为重要。应用牵拉延长方法来重建拇指功能首先由 Matev[5]报道，Manktelow 等[6]于 1984 年首先报道了不应用植骨的手部骨延长。目前，缓慢牵拉延长是公认的治疗创伤性和先天性手指短缩的方法，并能获得满意结果[7-8]。优点：① 不需要植骨；② 无供区损害；③ 对于条件欠佳皮肤软组织亦可延长；④ 在治疗创伤感染所致的手指短缩方面具有优势；⑤ 操作简便易行；⑥ 指端无感觉障碍。缺点主要是携带外固定延长器时间较长、虎口抬高与挛缩。但大多数患者认为值得花费这么长时间治疗，没有严重并发症，而且通过二期钢板固定可以缩短携带外固定延长器时间[9]。
3.3 拇掌骨延长相关问题探讨
① 潜伏期：Bozan 等[10]建议术后第 4 天开始延长，Hosny 等[11]建议术后第 10 天开始延长。本组于术后 5 d 延长。② 延长频率：一般每天 2～4 次，每次 0.125～0.250 mm。③ 延长速度：长骨延长速度一般为 1 mm/d，但对于短骨延长，该速度可能导致延迟愈合、不愈合以及延长骨骨折[12-13]。Hosny 等[11]建议 0.75 mm/d。本组延长速度均为 0.5 mm/d。④ 延长长度：掌骨残端长度应该超过 3 cm，延长的极限是原掌骨长度的 100%，延长至健侧拇指末节中段水平有利于拇指功能恢复等[14]。Bozan 等[10]建议延长长度不能大于原骨长度的 40%；Vekris 等[15]认为延长为原掌骨长度或残端骨长度的 68% 亦可获得良好效果。本组平均延长长度为平均缺损长度的 71.9%。⑤ 截骨部位：干骺端截骨优于骨干截骨，近干骺端截骨优于远干骺端截骨[11]。近节指骨基底长度如果超过 1 cm 则采用近节指骨基底截骨，如果不足 1 cm 则采用第 1 掌骨截骨[11]。⑥ 骨愈合指数：愈合指数是指延长 1 cm 至新骨完全矿化，立即去除外固定器所需时间。愈合指数与患者年龄、病理特点、截骨位置、辅助治疗方法和延长总长度有密切关系。外固定去除需根据 X 线片观察牵拉间隙充满矿化影，并且正侧位 X 线片可见 3 个骨皮质影[15]。由于正常掌骨具有丰富血运，掌骨截骨的愈合指数优于近节指骨基底截骨的愈合指数[11]。Bozan 等[10]报道愈合指数和延长区骨愈合时间与牵拉速度无关。本组采用掌骨截骨，愈合指数为 53.4 d/cm。⑦ 并发症及处理：最常出现的并发症为虎口抬高及挛缩，原因是拇指的内在肌止于近节指骨基底，而这正位于截骨远端，所以内在肌止点移位和虎口成型是解决该并发症的良好方法[16-17]。本组 8 例出现了虎口抬高和挛缩，其中 6 例行内在肌止点切断并应用“Z”字虎口成型术，均获得了满意效果。我们常规应用 1 枚克氏针纵向贯穿截骨远近端，可防止掌指关节屈曲挛缩、防止轴向偏移和增加骨断端稳定性，故延长过程中未出现掌指关节屈曲畸形及轴向偏移情况。
3.4 拇掌骨延长注意事项
① 应采用骨膜下截骨延长，保留骨膜的完整性。本组均采用微创截骨术。② 截骨平面位于干骺端较好，容易牵拉成骨。③ 截骨平面不能距骨残端太近，因残指骨往往伴有骨质疏松，牵拉过程中易出现拉豁残端骨现象。④ 为了防止屈曲挛缩及在延长过程中轴线不偏移，可在部分截骨后纵向贯穿 1 枚 1.5 mm 克氏针。⑤ 延长速度以不影响手指血管神经功能为度。⑥ 如果延长区域骨愈合缓慢，可用“手风琴”技术处理；如仍不愈合可考虑植骨内固定。⑦ 掌骨延长过程中，虎口和指蹼会随之向远侧牵伸，故可在一期延长时即切断部分内在肌止点，或在二期手术时行内在肌止点切断同时虎口成型。⑧ 可以采用早晨拧松螺母、晚上拧紧螺母动力化方式加强骨愈合[11]。
综上述，应用 Ilizarov 半环式外固定延长器行拇指掌骨延长，操作简便易行、无供区损害、不需要植骨，且恢复了良好感觉和对掌功能，为临床拇指脱套伤截指术后拇指功能重建提供了一种新方法。
拇指脱套伤是临床较严重的损伤，由于手指皮肤具有耐磨、触觉灵敏的特殊性，故一直是临床修复难题，这也是行截指手术的重要原因。截指手术后由于长度缺失，拇指功能受到较大影响，给患者生活带来不便。对于拇指截指术后缺损，二期修复有多种方法，如行ﾙ甲瓣或第 2 足趾移植，但存在损失足趾、需要较高的显微外科技巧、不适合年龄较大患者等问题。目前，Ilizarov 技术得到广泛应用，在骨质延长的过程中，皮肤及软组织也同步延长，因此同样也适用于手指脱套伤截指术后重建拇指功能的治疗。2011 年 6 月—2016 年 9 月，我们应用 Ilizarov 技术行拇指脱套伤截指术后拇指功能重建 9 例，获满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 8 例，女 1 例；年龄 18～52 岁，平均 34.7 岁。左侧 4 例，右侧 5 例。拇指脱套伤致伤原因：机器伤 5 例，钢丝绳绞伤 4 例。4 例曾于基层医院行截指手术，术后至入院时间 3～5 d，平均 4 d；3 例因高龄或不愿意行皮瓣修复，于我院行截指手术。截指平面为掌指关节水平 5 例，掌指关节以近 0.5～1.0 cm 水平 2 例，近节指骨基底水平（近节指骨长度<1 cm）2 例。6 例为单纯拇指缺损，3 例合并其他手指骨折。截指手术后患指较健侧指短缩 4.0～7.5 cm，平均 5.7 cm。
1.2 治疗方法
在预定的截骨平面逐层切开皮肤、皮下组织显露肌腱，一般于伸肌腱背侧正中纵行切开肌腱、骨膜，采用摆锯或线锯在骨膜下截骨并保留完整骨膜；为防止掌指骨在延长过程中有轴向偏移及掌指关节屈曲挛缩，一般选用 1.5 mm 克氏针沿髓腔固定截骨远近端，同时有稳定骨折端作用。截骨远近端各植入 2 枚交叉克氏针，缝合骨膜及切口；术中截骨两端加压。术中常规摄 X 线片，调整骨断端和克氏针于最佳位置。为了保留掌指关节，1 例一期采用示指背侧岛状皮瓣移植覆盖截指残端；1 例截指术后拇掌骨中远 1/3 背侧皮肤坏死，行腹部皮瓣移植术。术后常规应用抗生素，24 h 内拔出引流管；常规针道护理，指导患者功能锻炼。术后第 5 天开始应用半环式外固定延长器延长，每天延长 0.5 mm，每 6 小时延长 1 次。如延长时出现疼痛难忍、指端感觉异常、延长指血运障碍时，可根据具体情况适当减慢延长速度。延长期内每周复查 1 次 X 线片，矿化期每 3 周复查 1 次 X 线片，根据 X 线片观察骨痂生长情况动态调整延长速度。延长间隙充满骨矿化影、正侧位 X 线片可见三皮质影时，可去除外固定延长器。
2 结果
骨延长术后 8 例出现虎口抬高和挛缩，其中 6 例行拇指内在肌止点切断和虎口“Z”字成型术，术后拇指功能恢复良好；余 2 例自觉功能能够满足要求，拒绝手术。9 例均获随访，随访时间 14～47 个月，平均 33 个月。骨延长时间 64～122 d，平均 86 d。骨延长长度 3.0～5.9 cm，平均 4.1 cm；平均延长长度为平均短缩长度的 71.9%。外固定延长器固定时间 169～342 d，平均 231 d。愈合指数 43.2～59.1 d/cm，平均 53.4 d/cm。1 例出现延长段矿化延迟，行“手风琴”技术治疗后痊愈。患者均获骨性愈合，愈合时间 169～342 d，平均 231 d。无重新植骨内固定及掌指关节屈曲挛缩发生。延长指端的两点辨别觉与同水平健侧指相似，达 6~8 mm；握力达健侧的 53%～89%，平均 72%；捏力达健侧的 59%～91%，平均 77%。患者对功能和外观均较满意。见图 1。
图1
患者，男，45 岁，右拇指脱套伤截指术后拇指缺损
a. 骨延长前外观；b. 骨延长前 X 线片；c. 术后第 5 天开始骨延长；d. 骨延长过程中 X 线片；e. 去除外固定延长器后 30 d X 线片；f、g. 去除外固定延长器后 30 d 拇指外观及功能
Figure1. A 45-year-old male patient with thumb defect after amputation of the right thumba. Appearance before bone lengthening; b. X-ray film before bone lengthening; c. Bone lengthening began on the fifth day after amputation; d. X-ray film during bone lengthening process; e. X-ray film at 30 days after removal of fixed extender; f, g. Appearance and function at 30 days after removal of external fixation
3 讨论
3.1 拇指脱套伤的治疗选择
拇指脱套伤是拇指套状样撕脱损伤，深部肌腱、韧带、骨关节相对完整，由于拇指掌背侧皮肤结构的特殊性，一直是临床修复难题。拇指功能占整个手功能的 40%～50%，缺损后手功能明显受累，必须修复[1]。常用修复方法：① 采用血管吻合方法将脱套皮肤原位回植；② 远位皮管移植修复，二期感觉重建；③ 手部单一皮瓣修复；④ 手部两种皮瓣的瓦合修复；⑤ 足部单一或联合皮甲瓣修复[2]；⑥ 第 2 足趾背甲皮瓣联合手部皮瓣修复[3]。通过上述方法，可以恢复拇指的大部分功能。但对于年龄大、有全身疾病、多发损伤有生命危险、依从性差的患者，一期行截指可能是最佳的选择。对于截指术后拇指缺损的处理，临床上有多种方法。
3.2 拇掌骨延长在拇指功能重建中的优势
对掌是拇指的主要功能，完成对掌功能要求拇指有一定长度、稳定性、力量和活动。腕掌关节对于拇指最为重要，即使缺乏掌指关节和指间关节，也可以保留拇指一定功能[4]。大多数情况下，脱套伤所致拇指缺损，其腕掌关节是完整的，所以如何重建拇指长度尤为重要。应用牵拉延长方法来重建拇指功能首先由 Matev[5]报道，Manktelow 等[6]于 1984 年首先报道了不应用植骨的手部骨延长。目前，缓慢牵拉延长是公认的治疗创伤性和先天性手指短缩的方法，并能获得满意结果[7-8]。优点：① 不需要植骨；② 无供区损害；③ 对于条件欠佳皮肤软组织亦可延长；④ 在治疗创伤感染所致的手指短缩方面具有优势；⑤ 操作简便易行；⑥ 指端无感觉障碍。缺点主要是携带外固定延长器时间较长、虎口抬高与挛缩。但大多数患者认为值得花费这么长时间治疗，没有严重并发症，而且通过二期钢板固定可以缩短携带外固定延长器时间[9]。
3.3 拇掌骨延长相关问题探讨
① 潜伏期：Bozan 等[10]建议术后第 4 天开始延长，Hosny 等[11]建议术后第 10 天开始延长。本组于术后 5 d 延长。② 延长频率：一般每天 2～4 次，每次 0.125～0.250 mm。③ 延长速度：长骨延长速度一般为 1 mm/d，但对于短骨延长，该速度可能导致延迟愈合、不愈合以及延长骨骨折[12-13]。Hosny 等[11]建议 0.75 mm/d。本组延长速度均为 0.5 mm/d。④ 延长长度：掌骨残端长度应该超过 3 cm，延长的极限是原掌骨长度的 100%，延长至健侧拇指末节中段水平有利于拇指功能恢复等[14]。Bozan 等[10]建议延长长度不能大于原骨长度的 40%；Vekris 等[15]认为延长为原掌骨长度或残端骨长度的 68% 亦可获得良好效果。本组平均延长长度为平均缺损长度的 71.9%。⑤ 截骨部位：干骺端截骨优于骨干截骨，近干骺端截骨优于远干骺端截骨[11]。近节指骨基底长度如果超过 1 cm 则采用近节指骨基底截骨，如果不足 1 cm 则采用第 1 掌骨截骨[11]。⑥ 骨愈合指数：愈合指数是指延长 1 cm 至新骨完全矿化，立即去除外固定器所需时间。愈合指数与患者年龄、病理特点、截骨位置、辅助治疗方法和延长总长度有密切关系。外固定去除需根据 X 线片观察牵拉间隙充满矿化影，并且正侧位 X 线片可见 3 个骨皮质影[15]。由于正常掌骨具有丰富血运，掌骨截骨的愈合指数优于近节指骨基底截骨的愈合指数[11]。Bozan 等[10]报道愈合指数和延长区骨愈合时间与牵拉速度无关。本组采用掌骨截骨，愈合指数为 53.4 d/cm。⑦ 并发症及处理：最常出现的并发症为虎口抬高及挛缩，原因是拇指的内在肌止于近节指骨基底，而这正位于截骨远端，所以内在肌止点移位和虎口成型是解决该并发症的良好方法[16-17]。本组 8 例出现了虎口抬高和挛缩，其中 6 例行内在肌止点切断并应用“Z”字虎口成型术，均获得了满意效果。我们常规应用 1 枚克氏针纵向贯穿截骨远近端，可防止掌指关节屈曲挛缩、防止轴向偏移和增加骨断端稳定性，故延长过程中未出现掌指关节屈曲畸形及轴向偏移情况。
3.4 拇掌骨延长注意事项
① 应采用骨膜下截骨延长，保留骨膜的完整性。本组均采用微创截骨术。② 截骨平面位于干骺端较好，容易牵拉成骨。③ 截骨平面不能距骨残端太近，因残指骨往往伴有骨质疏松，牵拉过程中易出现拉豁残端骨现象。④ 为了防止屈曲挛缩及在延长过程中轴线不偏移，可在部分截骨后纵向贯穿 1 枚 1.5 mm 克氏针。⑤ 延长速度以不影响手指血管神经功能为度。⑥ 如果延长区域骨愈合缓慢，可用“手风琴”技术处理；如仍不愈合可考虑植骨内固定。⑦ 掌骨延长过程中，虎口和指蹼会随之向远侧牵伸，故可在一期延长时即切断部分内在肌止点，或在二期手术时行内在肌止点切断同时虎口成型。⑧ 可以采用早晨拧松螺母、晚上拧紧螺母动力化方式加强骨愈合[11]。
综上述，应用 Ilizarov 半环式外固定延长器行拇指掌骨延长，操作简便易行、无供区损害、不需要植骨，且恢复了良好感觉和对掌功能，为临床拇指脱套伤截指术后拇指功能重建提供了一种新方法。
