引用本文： 宋达疆, 李赞, 周晓, 章一新, 彭小伟, 周波, 吕春柳, 伍鹏, 唐园园, 彭文, 毛煌兴, 柳泽洋. 带蒂胸肩峰动脉嵌合穿支肌皮瓣修复下咽环周缺损. 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(11): 1441-1445. doi: 10.7507/1002-1892.201802017 复制
下咽癌扩大切除后遗留的下咽环周缺损治疗难度较大，主要有两方面原因：一方面，下咽环周缺损面积较大、位置深且隐蔽，传统邻近皮瓣局部移位难以彻底修复；胸大肌皮瓣可以提供较大组织量用于缺损修复，但是组织瓣太厚，不易塑形，术后皮瓣外观臃肿，并发症发生率较高[1]。另一方面，放化疗常常导致颈部组织广泛瘢痕纤维化，受区附近难以找到合适的血管供游离皮瓣移植，临床常用的桡动脉皮瓣[2]、股前外侧皮瓣[3]、空肠瓣[4]都难以用于此类复杂缺损修复。因此，传统下咽环周缺损处理方法只能选择多次手术，并发症较多，手术损伤大，供区功能受到严重影响，修复效果欠佳，严重影响患者生活质量。因此，临床需要一种更加安全、效果更好、操作简便的手术方法来解决这些难题，扩大下咽癌扩大切除后遗留的下咽环周缺损手术治疗适应证[5]。在总结胸肩峰血管解剖学和临床研究基础上[6]，我们已应用不同形式的胸肩峰动脉穿支皮瓣修复各种头颈部缺损，并获得了满意效果[7-10]。现根据下咽癌扩大切除后遗留的下咽环周缺损修复要求，我们设计了带蒂胸肩峰动脉嵌合穿支肌皮瓣，2013 年 1 月—2014 年 12 月临床应用治疗 8 例下咽环周缺损患者，获得安全满意的临床效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 6 例，女 2 例；年龄 45～80 岁，平均 57 岁。患者均为外院治疗后复发转至我院，经影像学检查和病理检查确诊为下咽癌。其中，4 例曾接受喉癌根治术和游离股前外侧皮瓣修复术，术后结合放射治疗；3 例仅接受喉癌根治术和游离股前外侧皮瓣修复术；1 例仅接受放射治疗。结束治疗至本次复发确诊时间为 3～28 个月，平均 16.5 个月。按国际抗癌联盟（UICC）TNM 分类分期：T2N1M0 3 例，T3N1M0 2 例，T3N2M0 1 例，T4N1M0 2 例。
1.2 手术方法
1.2.1 带蒂胸肩峰动脉嵌合穿支肌皮瓣设计
本组均行全喉全下咽切除术。全麻下，患者取仰卧位，完成根治性颈清扫及下咽癌肿瘤切除后，测量下咽环周缺损面积后设计皮瓣。本组缺损范围为 9.0 cm×8.5 cm～12.0 cm×10.5 cm。从肩峰至剑突作一连线，再从锁骨中点向该线作一垂直线，以两线交点为圆心画一半径为 2 cm 的圆形区域，以多普勒超声血流探测仪在该区域探查胸肩峰动脉穿支发出点；以此探测点为皮瓣中心点，以肩峰、剑突连线为轴线设计长、宽大于缺损 0.5～1.0 cm 的胸肩峰动脉穿支皮瓣；在穿支皮瓣内下方设计胸大肌肌皮瓣，皮瓣宽度不超过 6 cm，以皮瓣切取后供区可以直接闭合为准（图 1）。
图1
带蒂胸肩峰动脉嵌合穿支肌皮瓣设计示意图
Figure1.
Design schematic diagram of pedicled chimeric thora coacromial artery perforator flap
1.2.2 带蒂胸肩峰动脉嵌合穿支肌皮瓣切取及修复缺损
按照皮瓣设计，首先显露胸大肌锁骨部和胸肋部之间的间隙发出的胸肩峰动脉穿支，并且在胸大肌表面完全游离皮瓣，肌内逆行分离穿支血管蒂至胸肩峰动脉自锁骨下动脉发出平面，分离途中保留胸肩峰动脉胸大肌支，以胸大肌支为蒂切取胸大肌皮瓣。将嵌合肌皮瓣依次通过胸大肌锁骨部深面、锁骨深面和胸锁乳突肌深面转移至受区。制备锁骨深面隧道时，注意彻底松解锁骨深面的质韧纤维束，避免损伤深部血管神经结构，隧道制备宽度以至少两指为限，以确保嵌合肌皮瓣转移时没有压力。转移时注意保护血管蒂，避免牵拉扭曲（图 2）。常规先将穿支皮瓣和肌皮瓣皮肤面上、下端与口咽部和颈段食管黏膜残缘缝合，再将两侧与下咽部黏膜残缘对位缝合固定。本组带蒂胸肩峰动脉嵌合穿支肌皮瓣的穿支皮瓣皮岛范围为 7.0 cm×4.0 cm～9.5 cm×6.0 cm，胸大肌肌皮瓣皮岛范围为 9.0 cm×5.0 cm～14.5 cm×6.0 cm。血管蒂长度为 6.5～9.0 cm，平均 7.4 cm；其锁骨下旋转点至受区边缘距离为 7.0～9.5 cm，平均 7.7 cm。供区创面直接拉拢缝合。
图2
带蒂胸肩峰动脉嵌合穿支肌皮瓣转移示意图
1：胸肩峰动脉穿支皮瓣 2：胸大肌皮瓣
Figure2. Schematic drawing of transferring of the pedicled chimeric thoracoacromial artery perforator flap1: Thoracoacromial artery perforator flap 2: Pectoralis major flap
2 结果
本组手术均顺利完成；所有皮瓣顺利成活，创面Ⅰ期愈合。供区切口均Ⅰ期愈合，无早期相关并发症发生。患者住院时间 12～22 d，平均 14.5 d。术后 8 周患者均恢复正常饮食。患者均获随访，随访时间 12～45 个月，平均 18.7 个月。所有患者颈部外形良好，未见肿瘤复发，未发生咽瘘、切口裂开和肿胀等情况，皮瓣不臃肿，重建的下咽腔无狭窄。供区仅遗留线性瘢痕，胸大肌功能未见明显影响。
3 典型病例
患者 女，54 岁。因“下咽癌根治术后 27 个月复发”入院。入院诊断：下咽癌（T3N1M0），双侧颈部淋巴结转移。全喉全下咽切除术后继发下咽环周缺损面积为 11.5 cm×9.0 cm。设计切取左侧带蒂胸肩峰动脉嵌合穿支肌皮瓣，依次切取胸肩峰动脉穿支皮瓣（11 cm×5 cm）和胸大肌肌皮瓣（13 cm×5 cm），逆行分离至共同血管蒂后，将嵌合肌皮瓣通过左侧锁骨和胸锁乳突肌深面转移至受区，修复下咽环周缺损。血管蒂长度为 7.5 cm，其锁骨下旋转点至受区边缘距离为 7.8 cm。供区直接拉拢缝合。术后皮瓣顺利成活，创面Ⅰ期愈合。供区切口Ⅰ期愈合，无早期相关并发症发生。患者住院时间 13 d，8 周时恢复正常饮食。术后获随访 45 个月，未见肿瘤复发，吞咽功能良好。供区胸大肌外形和功能无明显损伤。见图 3。
图3
典型病例
a. 术前 MRI 检查；b. 术中颈部淋巴结清扫和下咽癌根治性切除；c. 继发下咽长段环周缺损；d. 术中皮瓣设计；e. 穿支皮瓣切取；f. 胸大肌肌皮瓣切取；g. 穿支皮瓣修复下咽后壁缺损；h. 胸大肌肌皮瓣修复下咽前壁缺损；i. 术后 48 个月外观；j. 术后 48 个月胸大肌功能无明显影响
Figure3. A typical casea. Preoperative MRI; b. Intraoperative neck lymph dissection and radical resection of hypopharyngeal carcinoma; c. Long segment circumferential hypopharyngeal defect was left; d. Intraoperative flap design; e. Perforator flap was harvested; f. Pectoralis major muscle flap was harvested; g. The perforator flap was used to repair the posterior wall of esophagus; h. Pectoralis major muscle flap was used to repair the anterior wall of esophagus; i. Appearance at 48 months after operation; j. Well-healed chest donor site scars and complete pectoralis major muscle function at 48 months after operation
4 讨论
下咽肿瘤切除后下咽环周缺损修复需要运用肿瘤整形外科技术，常用方法包括肌皮瓣、游离皮瓣、游离空肠瓣等，根据实际需要、术者水平条件进行个性化选择可以达到较好治疗效果[11-12]。但游离空肠瓣移植治疗住院时间长、费用高、供区损伤大，需要多学科专业同台手术，对医院规模和专科水平有较高要求[13-14]。胸大肌肌皮瓣由 Ariyan[15]首先应用于临床，既往常用于修复头颈肿瘤术后缺损，但肌皮瓣过于臃肿，重建下咽容易发生继发狭窄，而且对供区外观和功能影响较大，并发症较多[16-18]。游离皮瓣移植可以提供最佳的修复效果，尤其是随着穿支皮瓣技术的发展，真正可以做到“缺什么补什么”[19-20]，但是需要术者具备高超的显微外科技术和整形外科理念，难以在临床广泛应用。而临床常见的下咽癌患者往往接受过多次手术和放、化疗，头颈部组织广泛瘢痕粘连纤维化，重要组织结构粘连分离困难，难以找到合适的受区血管，游离组织瓣移植修复风险太大，难度太高，被视为禁忌证。局部组织瓣转移修复相对安全可靠，然而下咽环周缺损修复往往需要较大的组织修复，但血运可靠、转移简便的皮瓣供区有限[21]。
Zhang和Li等[22-24]介绍了胸肩峰动脉穿支皮瓣应用于头颈部创面修复，该皮瓣血管蒂恒定，转移灵活，组织量充足且质地优良，可塑性强，而且最大程度保留了胸大肌的解剖完整和功能。之前我们采用单纯带蒂胸肩峰动脉穿支皮瓣修复下咽癌根治术后继发的下咽缺损，效果满意[7, 10]。为了满足长段下咽环周缺损修复需要，我们对单纯胸肩峰动脉穿支皮瓣进行改良，结合嵌合穿支皮瓣的理念，发明了带蒂胸肩峰动脉嵌合穿支肌皮瓣，以胸肩峰血管为蒂，同时携带外侧的胸肩峰动脉穿支皮瓣和内下方的胸大肌皮瓣，通过合理设计组合两块组织瓣，以充足的组织量修复缺损，同时最大程度保留胸大肌功能，减小供区损伤。该技术应用于本组 8 例患者，取得了满意效果。
与常规的带蒂胸大肌肌皮瓣切取+折叠的方法相比，本方法通过仔细定位、解剖胸肩峰动脉分支的穿支血管蒂，在传统切取胸大肌皮瓣的同时，额外以解剖恒定的胸肩峰动脉穿支血管设计切取纯穿支皮瓣，胸大肌皮瓣和穿支皮瓣共同以胸肩峰血管为蒂，通过锁骨深面隧道转移至颈前区，重新拼接瓦合修复下咽环周缺损，术中通过精细解剖穿支，切取了两块相对独立的组织瓣，提升了传统带蒂胸大肌肌瓣的自由度，使它更适合复杂环形下咽缺损的修复。
我们认为带蒂胸肩峰动脉嵌合穿支肌皮瓣修复下咽癌术后下咽环周缺损具有以下优点：① 穿支皮瓣较薄，避免了修复区域臃肿，同时携带的胸大肌肌瓣组织量丰富，抗感染能力强，可以有效降低术后发生咽瘘的几率；② 胸前区真皮下血管网吻合丰富，穿支血管体区大，采用嵌合组织瓣的设计理念，切取带蒂胸肩峰动脉嵌合穿支肌皮瓣并合理塑形重建下咽后，可获得直径足够大的管腔；③ 血管解剖恒定，切取皮瓣难度不大；④ 血管蒂长度足够，将嵌合皮瓣制备成管状时血管蒂位于其一侧，不易发生扭转卡压；⑤ 避免了游离皮瓣移植所需的显微外科设备器械和技术，对术者和医院条件无较高要求；⑥ 带蒂嵌合瓣不需吻合血管，尤其适用于经过多次手术和放疗、术区组织质地差、缺乏可吻合血管的患者；⑦ 相对于游离皮瓣移植，带蒂移位可以明显缩短手术和麻醉时间，适用于高龄、全身状况不佳的患者；⑧ 通过合理设计，切取宽度为 6 cm 左右的胸肩峰动脉穿支皮瓣和胸大肌皮瓣嵌合移植并合理塑形，可以修复下咽环周缺损，同时皮瓣供区可直接闭合。
手术注意事项：① 根据穿支血管的实际位置灵活调整穿支皮瓣的设计位置，胸大肌皮瓣的切取相对灵活，所以应该先切取外侧的胸肩峰动脉穿支皮瓣，再设计切取胸大肌皮瓣；② 锁骨下要尽量充分游离以制备宽敞的隧道，避免嵌合肌皮瓣和血管蒂通过时发生卡压；③ 制备锁骨下隧道时注意避免损伤血管，导致术野不清晰，产生血肿，卡压血管蒂导致皮瓣血管危象；④ 嵌合肌皮瓣转移至受区后需合理组合调整位置，才能达到最佳修复重建效果。值得注意的是，本组 8 例患者修复时均未植入支撑材料，虽然获得较好效果，但由于例数较少，对于长段缺损是否需要植入支撑材料，还需进一步研究明确。
下咽癌扩大切除后遗留的下咽环周缺损治疗难度较大，主要有两方面原因：一方面，下咽环周缺损面积较大、位置深且隐蔽，传统邻近皮瓣局部移位难以彻底修复；胸大肌皮瓣可以提供较大组织量用于缺损修复，但是组织瓣太厚，不易塑形，术后皮瓣外观臃肿，并发症发生率较高[1]。另一方面，放化疗常常导致颈部组织广泛瘢痕纤维化，受区附近难以找到合适的血管供游离皮瓣移植，临床常用的桡动脉皮瓣[2]、股前外侧皮瓣[3]、空肠瓣[4]都难以用于此类复杂缺损修复。因此，传统下咽环周缺损处理方法只能选择多次手术，并发症较多，手术损伤大，供区功能受到严重影响，修复效果欠佳，严重影响患者生活质量。因此，临床需要一种更加安全、效果更好、操作简便的手术方法来解决这些难题，扩大下咽癌扩大切除后遗留的下咽环周缺损手术治疗适应证[5]。在总结胸肩峰血管解剖学和临床研究基础上[6]，我们已应用不同形式的胸肩峰动脉穿支皮瓣修复各种头颈部缺损，并获得了满意效果[7-10]。现根据下咽癌扩大切除后遗留的下咽环周缺损修复要求，我们设计了带蒂胸肩峰动脉嵌合穿支肌皮瓣，2013 年 1 月—2014 年 12 月临床应用治疗 8 例下咽环周缺损患者，获得安全满意的临床效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 6 例，女 2 例；年龄 45～80 岁，平均 57 岁。患者均为外院治疗后复发转至我院，经影像学检查和病理检查确诊为下咽癌。其中，4 例曾接受喉癌根治术和游离股前外侧皮瓣修复术，术后结合放射治疗；3 例仅接受喉癌根治术和游离股前外侧皮瓣修复术；1 例仅接受放射治疗。结束治疗至本次复发确诊时间为 3～28 个月，平均 16.5 个月。按国际抗癌联盟（UICC）TNM 分类分期：T2N1M0 3 例，T3N1M0 2 例，T3N2M0 1 例，T4N1M0 2 例。
1.2 手术方法
1.2.1 带蒂胸肩峰动脉嵌合穿支肌皮瓣设计
本组均行全喉全下咽切除术。全麻下，患者取仰卧位，完成根治性颈清扫及下咽癌肿瘤切除后，测量下咽环周缺损面积后设计皮瓣。本组缺损范围为 9.0 cm×8.5 cm～12.0 cm×10.5 cm。从肩峰至剑突作一连线，再从锁骨中点向该线作一垂直线，以两线交点为圆心画一半径为 2 cm 的圆形区域，以多普勒超声血流探测仪在该区域探查胸肩峰动脉穿支发出点；以此探测点为皮瓣中心点，以肩峰、剑突连线为轴线设计长、宽大于缺损 0.5～1.0 cm 的胸肩峰动脉穿支皮瓣；在穿支皮瓣内下方设计胸大肌肌皮瓣，皮瓣宽度不超过 6 cm，以皮瓣切取后供区可以直接闭合为准（图 1）。
图1
带蒂胸肩峰动脉嵌合穿支肌皮瓣设计示意图
Figure1.
Design schematic diagram of pedicled chimeric thora coacromial artery perforator flap
1.2.2 带蒂胸肩峰动脉嵌合穿支肌皮瓣切取及修复缺损
按照皮瓣设计，首先显露胸大肌锁骨部和胸肋部之间的间隙发出的胸肩峰动脉穿支，并且在胸大肌表面完全游离皮瓣，肌内逆行分离穿支血管蒂至胸肩峰动脉自锁骨下动脉发出平面，分离途中保留胸肩峰动脉胸大肌支，以胸大肌支为蒂切取胸大肌皮瓣。将嵌合肌皮瓣依次通过胸大肌锁骨部深面、锁骨深面和胸锁乳突肌深面转移至受区。制备锁骨深面隧道时，注意彻底松解锁骨深面的质韧纤维束，避免损伤深部血管神经结构，隧道制备宽度以至少两指为限，以确保嵌合肌皮瓣转移时没有压力。转移时注意保护血管蒂，避免牵拉扭曲（图 2）。常规先将穿支皮瓣和肌皮瓣皮肤面上、下端与口咽部和颈段食管黏膜残缘缝合，再将两侧与下咽部黏膜残缘对位缝合固定。本组带蒂胸肩峰动脉嵌合穿支肌皮瓣的穿支皮瓣皮岛范围为 7.0 cm×4.0 cm～9.5 cm×6.0 cm，胸大肌肌皮瓣皮岛范围为 9.0 cm×5.0 cm～14.5 cm×6.0 cm。血管蒂长度为 6.5～9.0 cm，平均 7.4 cm；其锁骨下旋转点至受区边缘距离为 7.0～9.5 cm，平均 7.7 cm。供区创面直接拉拢缝合。
图2
带蒂胸肩峰动脉嵌合穿支肌皮瓣转移示意图
1：胸肩峰动脉穿支皮瓣 2：胸大肌皮瓣
Figure2. Schematic drawing of transferring of the pedicled chimeric thoracoacromial artery perforator flap1: Thoracoacromial artery perforator flap 2: Pectoralis major flap
2 结果
本组手术均顺利完成；所有皮瓣顺利成活，创面Ⅰ期愈合。供区切口均Ⅰ期愈合，无早期相关并发症发生。患者住院时间 12～22 d，平均 14.5 d。术后 8 周患者均恢复正常饮食。患者均获随访，随访时间 12～45 个月，平均 18.7 个月。所有患者颈部外形良好，未见肿瘤复发，未发生咽瘘、切口裂开和肿胀等情况，皮瓣不臃肿，重建的下咽腔无狭窄。供区仅遗留线性瘢痕，胸大肌功能未见明显影响。
3 典型病例
患者 女，54 岁。因“下咽癌根治术后 27 个月复发”入院。入院诊断：下咽癌（T3N1M0），双侧颈部淋巴结转移。全喉全下咽切除术后继发下咽环周缺损面积为 11.5 cm×9.0 cm。设计切取左侧带蒂胸肩峰动脉嵌合穿支肌皮瓣，依次切取胸肩峰动脉穿支皮瓣（11 cm×5 cm）和胸大肌肌皮瓣（13 cm×5 cm），逆行分离至共同血管蒂后，将嵌合肌皮瓣通过左侧锁骨和胸锁乳突肌深面转移至受区，修复下咽环周缺损。血管蒂长度为 7.5 cm，其锁骨下旋转点至受区边缘距离为 7.8 cm。供区直接拉拢缝合。术后皮瓣顺利成活，创面Ⅰ期愈合。供区切口Ⅰ期愈合，无早期相关并发症发生。患者住院时间 13 d，8 周时恢复正常饮食。术后获随访 45 个月，未见肿瘤复发，吞咽功能良好。供区胸大肌外形和功能无明显损伤。见图 3。
图3
典型病例
a. 术前 MRI 检查；b. 术中颈部淋巴结清扫和下咽癌根治性切除；c. 继发下咽长段环周缺损；d. 术中皮瓣设计；e. 穿支皮瓣切取；f. 胸大肌肌皮瓣切取；g. 穿支皮瓣修复下咽后壁缺损；h. 胸大肌肌皮瓣修复下咽前壁缺损；i. 术后 48 个月外观；j. 术后 48 个月胸大肌功能无明显影响
Figure3. A typical casea. Preoperative MRI; b. Intraoperative neck lymph dissection and radical resection of hypopharyngeal carcinoma; c. Long segment circumferential hypopharyngeal defect was left; d. Intraoperative flap design; e. Perforator flap was harvested; f. Pectoralis major muscle flap was harvested; g. The perforator flap was used to repair the posterior wall of esophagus; h. Pectoralis major muscle flap was used to repair the anterior wall of esophagus; i. Appearance at 48 months after operation; j. Well-healed chest donor site scars and complete pectoralis major muscle function at 48 months after operation
4 讨论
下咽肿瘤切除后下咽环周缺损修复需要运用肿瘤整形外科技术，常用方法包括肌皮瓣、游离皮瓣、游离空肠瓣等，根据实际需要、术者水平条件进行个性化选择可以达到较好治疗效果[11-12]。但游离空肠瓣移植治疗住院时间长、费用高、供区损伤大，需要多学科专业同台手术，对医院规模和专科水平有较高要求[13-14]。胸大肌肌皮瓣由 Ariyan[15]首先应用于临床，既往常用于修复头颈肿瘤术后缺损，但肌皮瓣过于臃肿，重建下咽容易发生继发狭窄，而且对供区外观和功能影响较大，并发症较多[16-18]。游离皮瓣移植可以提供最佳的修复效果，尤其是随着穿支皮瓣技术的发展，真正可以做到“缺什么补什么”[19-20]，但是需要术者具备高超的显微外科技术和整形外科理念，难以在临床广泛应用。而临床常见的下咽癌患者往往接受过多次手术和放、化疗，头颈部组织广泛瘢痕粘连纤维化，重要组织结构粘连分离困难，难以找到合适的受区血管，游离组织瓣移植修复风险太大，难度太高，被视为禁忌证。局部组织瓣转移修复相对安全可靠，然而下咽环周缺损修复往往需要较大的组织修复，但血运可靠、转移简便的皮瓣供区有限[21]。
Zhang和Li等[22-24]介绍了胸肩峰动脉穿支皮瓣应用于头颈部创面修复，该皮瓣血管蒂恒定，转移灵活，组织量充足且质地优良，可塑性强，而且最大程度保留了胸大肌的解剖完整和功能。之前我们采用单纯带蒂胸肩峰动脉穿支皮瓣修复下咽癌根治术后继发的下咽缺损，效果满意[7, 10]。为了满足长段下咽环周缺损修复需要，我们对单纯胸肩峰动脉穿支皮瓣进行改良，结合嵌合穿支皮瓣的理念，发明了带蒂胸肩峰动脉嵌合穿支肌皮瓣，以胸肩峰血管为蒂，同时携带外侧的胸肩峰动脉穿支皮瓣和内下方的胸大肌皮瓣，通过合理设计组合两块组织瓣，以充足的组织量修复缺损，同时最大程度保留胸大肌功能，减小供区损伤。该技术应用于本组 8 例患者，取得了满意效果。
与常规的带蒂胸大肌肌皮瓣切取+折叠的方法相比，本方法通过仔细定位、解剖胸肩峰动脉分支的穿支血管蒂，在传统切取胸大肌皮瓣的同时，额外以解剖恒定的胸肩峰动脉穿支血管设计切取纯穿支皮瓣，胸大肌皮瓣和穿支皮瓣共同以胸肩峰血管为蒂，通过锁骨深面隧道转移至颈前区，重新拼接瓦合修复下咽环周缺损，术中通过精细解剖穿支，切取了两块相对独立的组织瓣，提升了传统带蒂胸大肌肌瓣的自由度，使它更适合复杂环形下咽缺损的修复。
我们认为带蒂胸肩峰动脉嵌合穿支肌皮瓣修复下咽癌术后下咽环周缺损具有以下优点：① 穿支皮瓣较薄，避免了修复区域臃肿，同时携带的胸大肌肌瓣组织量丰富，抗感染能力强，可以有效降低术后发生咽瘘的几率；② 胸前区真皮下血管网吻合丰富，穿支血管体区大，采用嵌合组织瓣的设计理念，切取带蒂胸肩峰动脉嵌合穿支肌皮瓣并合理塑形重建下咽后，可获得直径足够大的管腔；③ 血管解剖恒定，切取皮瓣难度不大；④ 血管蒂长度足够，将嵌合皮瓣制备成管状时血管蒂位于其一侧，不易发生扭转卡压；⑤ 避免了游离皮瓣移植所需的显微外科设备器械和技术，对术者和医院条件无较高要求；⑥ 带蒂嵌合瓣不需吻合血管，尤其适用于经过多次手术和放疗、术区组织质地差、缺乏可吻合血管的患者；⑦ 相对于游离皮瓣移植，带蒂移位可以明显缩短手术和麻醉时间，适用于高龄、全身状况不佳的患者；⑧ 通过合理设计，切取宽度为 6 cm 左右的胸肩峰动脉穿支皮瓣和胸大肌皮瓣嵌合移植并合理塑形，可以修复下咽环周缺损，同时皮瓣供区可直接闭合。
手术注意事项：① 根据穿支血管的实际位置灵活调整穿支皮瓣的设计位置，胸大肌皮瓣的切取相对灵活，所以应该先切取外侧的胸肩峰动脉穿支皮瓣，再设计切取胸大肌皮瓣；② 锁骨下要尽量充分游离以制备宽敞的隧道，避免嵌合肌皮瓣和血管蒂通过时发生卡压；③ 制备锁骨下隧道时注意避免损伤血管，导致术野不清晰，产生血肿，卡压血管蒂导致皮瓣血管危象；④ 嵌合肌皮瓣转移至受区后需合理组合调整位置，才能达到最佳修复重建效果。值得注意的是，本组 8 例患者修复时均未植入支撑材料，虽然获得较好效果，但由于例数较少，对于长段缺损是否需要植入支撑材料，还需进一步研究明确。
