引用本文： 覃道锐, 唐耘熳, 王学军, 毛宇, 陈绍基, 陈月娇. 阴茎头海绵体减容技术在中重度尿道下裂修复手术阴茎头成形中的应用. 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(11): 1454-1457. doi: 10.7507/1002-1892.201801135 复制
尿道下裂是男性最常见外生殖器畸形之一，手术修复是唯一治疗方法，目前尿道下裂修复手术方法有三百余种[1]。尿道下裂修复手术中，除使用阴茎头隧道外，均需行阴茎头成形，但阴茎头成形一直是手术难点[2]。自 1981 年 Duckett 介绍了尿道口前移阴茎头成形术后，开始出现很多阴茎头成形技术[3]，但仍无法避免阴茎头裂开、尿道皮肤瘘及尿道外口狭窄等并发症的发生，特别在阴茎体型、阴囊型、会阴型等中-重度尿道下裂处理中，阴茎头及冠状沟是最容易发生术后并发症的部位。阴茎头成形技术相关并发症会直接影响尿道下裂修复术后总体效果及患者满意度。2015 年 11 月—2017 年 5 月，我们对部分中-重度尿道下裂患儿尿道下裂修复术中采用阴茎头海绵体减容技术行阴茎头成形，与同期未采用阴茎头减容技术行阴茎头成形的患儿进行对比，探讨该技术用于尿道下裂修复术的可行性以及优势。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：2015 年 11 月—2017 年 5 月于我院接受尿道下裂修复术，术中采用或不采用阴茎头海绵体减容术行阴茎头成形患儿。排除标准：① 再手术患儿；② 术中未切断尿道板的患儿。本研究共纳入 191 例，社会性别均为男性。其中，采用阴茎头海绵体减容技术 103 例（减容组），未行该技术 88 例（对照组）。
减容组：患儿年龄 13～178 个月，中位年龄 29 个月。术前采用阴茎头测量仪测量阴茎静息状态下阴茎头横径（13.60±3.42）mm、阴茎腹侧头冠距（7.91±1.53）mm。对照组：患儿年龄 14～161 个月，中位年龄 31 个月。术前测量阴茎头横径（14.12±3.55）mm、腹侧头冠距（7.53±2.12）mm。两组患儿术前阴茎头横径、阴茎腹侧头冠距比较，差异均无统计学意义（t=1.652，P=0.152；t=1.653，P=0.077）。
1.2 手术方法
两组手术均由同一组医师完成，喉罩吸入全麻复合阴茎背神经阻滞麻醉下手术。首先行阴茎皮肤脱套，完成脱套后进行人工勃起试验；勃起后如阴茎海绵体与尿道存在弓弦关系，自冠状沟横断尿道板；松解回退尿道板后再次人工勃起，对仍然存在弯曲者（减容组 93 例、对照组 84 例），于弯曲顶点采用阴茎体背侧折叠矫正阴茎弯曲。然后，以横形带蒂包皮内板或纵形带血管蒂包皮瓣为材料，以双腔硅胶尿管为支架，6-0 或 7-0 可吸收缝线连续褥式内翻缝合成形新尿道。新尿道近段与原有尿道斜行椭圆形口吻合。
减容组：阴茎头腹侧正中劈开阴茎头，深度平阴茎海绵体白膜，向两侧分离成为翼状，剔除翼下丰余阴茎头海绵体组织完成阴茎头海绵体减容（图 1），修剪血供欠佳边缘，将新尿道远端与阴茎头远端固定，成形尿道外口。两翼向中线靠拢覆盖新尿道，保证尿道外口及阴茎头段尿道宽敞不受压迫，7-0 可吸收缝合内层，6-0 可吸收缝线缝合外层，完成阴茎头成形。对照组：阴茎头成形过程中不作海绵体组织裁剪。
图1
阴茎头海绵体减容技术行阴茎头成形术后
Figure1.
After glanuloplasty by cavernosum reduction technology
最后，对两组阴茎阴囊转位、阴囊分裂等可能存在的伴发畸形进行矫正。设计阴茎覆盖皮瓣并缝合。
1.3 术后处理
所有患儿术后常规放置尿管 9～12 d 后拔除。记录两组成形尿道长度，随访期间有无阴茎头裂开、尿道皮肤瘘、尿道外口狭窄等并发症发生。术后 3 个月随访，采用尿流仪测量排尿情况，记录最大尿流率。
1.4 统计学方法
采用 Microsoft excel 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用 t 检验；计数资料组间比较 χ2 检验或秩和检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
两组均顺利完成手术。减容组术中成形尿道长度为（35.51±7.79）mm；完成阴茎伸直后尿道开口位置：阴茎体近段型 24 例、阴囊及会阴型 79 例。对照组术中成形尿道长度为（32.17±6.37）mm；完成阴茎伸直后尿道开口位置：阴茎体近段型 21 例、阴囊及会阴型 67 例；两组完成阴茎伸直后尿道开口位置分布差异无统计学意义（χ2=0.008，P=0.920）。
术后两组均获随访，随访时间 6～12 个月，平均 9 个月。术后减容组共 7 例发生并发症，其中尿道皮肤瘘 3 例、阴茎头裂开 2 例、尿道外口狭窄 3 例，其中1例患者同时合并尿道皮肤瘘和尿道外口狭窄，并发症发生率为 7.8%；对照组共 14 例发生并发症，其中尿道皮肤瘘 7 例、阴茎头裂开 3 例、尿道外口狭窄 4 例，并发症发生率为 15.9%。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=4.027，P=0.040）。两组术后阴茎外观满意，尿道外口呈裂隙样，接近正常尿道外口外观（图 2）。 术后 3 个月，减容组最大尿流率为（6.23±0.54）mL/s，对照组为（5.44±0.92）mL/s，比较差异有统计学意义（t=1.653，P=0.000）。
图2
术后3个月尿道外口外观
Figure2.
The appearance of the external urethral orifice 3 months after operation
3 讨论
尿道下裂修复术后阴茎头裂开或者尿道皮肤瘘的发生与切口愈合情况有关。影响切口愈合的因素很多，其中切口局部张力及血供情况是主要影响因素。Snodgrass 等[4]通过回顾性研究 641 例尿道下裂修复术后阴茎头裂开患者临床资料，认为尿道下裂修复术后阴茎头愈合情况与解剖异常以及局部情况密切相关，而与年龄、缝线或者术前是否应用睾酮等因素不相关。为避免阴茎头成形失败，有学者使用阴茎头隧道法，该方法能够避免术后出现阴茎头裂开[5-6]。但是术后尿道外口呈圆形，相比之下，劈开阴茎头成形的裂隙样尿道外口更接近正常外观。此外，阴茎头隧道法成形的尿道外口更容易出现头段尿道狭窄，而且对于阴茎头偏小的患儿来说，该方法应用明显受限。
阴茎头海绵体减容技术是通过适度减少阴茎海绵体容积，以降低劈开的阴茎头两翼在中线缝合时的张力，同时为头段流出道提供充足空间[7]。另外，剔除血供欠佳的边缘组织后再缝合，有助于阴茎头切口愈合。Bush 等[8] 回顾性研究了 490 例接受尿道下裂修复术的患儿临床资料，发现阴茎头直径<14 mm 是术后并发症的独立危险因素。虽然有学者对这一观点持否定态度[9]，但是阴茎头段关闭形成管状结构后成为整个前尿道中唯一的环状无缓冲段，阴茎头需要包容一定型号尿管，因此如阴茎头越小，其包容尿管产生的张力则越大，术后阴茎头段尿道裂开或形成尿道皮肤瘘的风险也就越高[10]。亚洲患儿阴茎相对较小，所以我们推荐在阴茎头成形过程中使用阴茎海绵体减容技术。对于阴茎头直径>14 mm 的患者，术后阴茎头发生并发症的风险相对较低，因此是否需要采用该技术可依据术者技术水平决定，如术者在阴茎头成形方面技术水平较高，可以不采用阴茎头海绵体减容技术。另外，对于阴茎头海绵体减容，以减少吻合部位张力为度，不可剔除过多阴茎头海绵体组织。本研究对照组术后并发症发生情况与 Bush 等[8]的报道相似，但减容组明显低于 Bush 等的报道，提示了阴茎头海绵体减容技术可减少尿道下裂术后并发症。
尿流率是量化评价尿道下裂术后排尿情况的客观指标，对于预测术后尿道狭窄等并发症的发生有一定意义[11]。本研究中，两组术后 3 个月最大尿流率差异有统计学意义。但影响尿流率因素较多，包括患者年龄、情绪、膀胱容积与尿量等，因此阴茎头海绵体减容技术应用后是否影响排尿有待进一步观察明确。另外，我们发现两组出现术后尿道外口狭窄、尿道皮肤瘘或者阴茎头裂开的患者，其术后最大尿流率均未达 3 mL/s，排尿时间延长，尿流曲线呈平直梗阻型。这也提示尿道下裂术后早期尿流率检测对于预测术后并发症可能有积极意义[12]。Vega 等[13]的一项远段型尿道下裂术后尿流动力学研究，也得出了相似结论。
对于阴茎头及阴茎体远段的尿道下裂，修复术中多无需横断尿道板，因此阴茎头成形过程中尚未实施阴茎头海绵体减容技术。本研究未纳入此部分患者。对于阴茎体中-远段型尿道下裂，多可采用保留尿道板卷管成形术等经典术式修复[14-15]。Snodgrass 等[16]报道保留尿道板卷管成形术修复尿道下裂术相关并发症中，阴茎头裂开及尿道皮肤瘘占比最高，这也从侧面印证阴茎头成形技术是尿道下裂修复术的瓶颈问题。在保留尿道板的经典术式中，采用阴茎头海绵体减容技术效果如何，目前还在观察中。为便于对比，本研究仅纳入初治型尿道下裂患者。临床实践中，我们对部分再手术患者、分期手术患者采用阴茎头海绵体减容技术成形阴茎头，也取得了较满意的效果 [17-18]。综上述，阴茎头海绵体减容技术用于需切断尿道板的中-重度尿道下裂修复术，能够降低术后阴茎头裂开、尿道皮肤瘘及尿道外口狭窄等并发症发生风险，提高尿道下裂修复成功率及术后满意度。
尿道下裂是男性最常见外生殖器畸形之一，手术修复是唯一治疗方法，目前尿道下裂修复手术方法有三百余种[1]。尿道下裂修复手术中，除使用阴茎头隧道外，均需行阴茎头成形，但阴茎头成形一直是手术难点[2]。自 1981 年 Duckett 介绍了尿道口前移阴茎头成形术后，开始出现很多阴茎头成形技术[3]，但仍无法避免阴茎头裂开、尿道皮肤瘘及尿道外口狭窄等并发症的发生，特别在阴茎体型、阴囊型、会阴型等中-重度尿道下裂处理中，阴茎头及冠状沟是最容易发生术后并发症的部位。阴茎头成形技术相关并发症会直接影响尿道下裂修复术后总体效果及患者满意度。2015 年 11 月—2017 年 5 月，我们对部分中-重度尿道下裂患儿尿道下裂修复术中采用阴茎头海绵体减容技术行阴茎头成形，与同期未采用阴茎头减容技术行阴茎头成形的患儿进行对比，探讨该技术用于尿道下裂修复术的可行性以及优势。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：2015 年 11 月—2017 年 5 月于我院接受尿道下裂修复术，术中采用或不采用阴茎头海绵体减容术行阴茎头成形患儿。排除标准：① 再手术患儿；② 术中未切断尿道板的患儿。本研究共纳入 191 例，社会性别均为男性。其中，采用阴茎头海绵体减容技术 103 例（减容组），未行该技术 88 例（对照组）。
减容组：患儿年龄 13～178 个月，中位年龄 29 个月。术前采用阴茎头测量仪测量阴茎静息状态下阴茎头横径（13.60±3.42）mm、阴茎腹侧头冠距（7.91±1.53）mm。对照组：患儿年龄 14～161 个月，中位年龄 31 个月。术前测量阴茎头横径（14.12±3.55）mm、腹侧头冠距（7.53±2.12）mm。两组患儿术前阴茎头横径、阴茎腹侧头冠距比较，差异均无统计学意义（t=1.652，P=0.152；t=1.653，P=0.077）。
1.2 手术方法
两组手术均由同一组医师完成，喉罩吸入全麻复合阴茎背神经阻滞麻醉下手术。首先行阴茎皮肤脱套，完成脱套后进行人工勃起试验；勃起后如阴茎海绵体与尿道存在弓弦关系，自冠状沟横断尿道板；松解回退尿道板后再次人工勃起，对仍然存在弯曲者（减容组 93 例、对照组 84 例），于弯曲顶点采用阴茎体背侧折叠矫正阴茎弯曲。然后，以横形带蒂包皮内板或纵形带血管蒂包皮瓣为材料，以双腔硅胶尿管为支架，6-0 或 7-0 可吸收缝线连续褥式内翻缝合成形新尿道。新尿道近段与原有尿道斜行椭圆形口吻合。
减容组：阴茎头腹侧正中劈开阴茎头，深度平阴茎海绵体白膜，向两侧分离成为翼状，剔除翼下丰余阴茎头海绵体组织完成阴茎头海绵体减容（图 1），修剪血供欠佳边缘，将新尿道远端与阴茎头远端固定，成形尿道外口。两翼向中线靠拢覆盖新尿道，保证尿道外口及阴茎头段尿道宽敞不受压迫，7-0 可吸收缝合内层，6-0 可吸收缝线缝合外层，完成阴茎头成形。对照组：阴茎头成形过程中不作海绵体组织裁剪。
图1
阴茎头海绵体减容技术行阴茎头成形术后
Figure1.
After glanuloplasty by cavernosum reduction technology
最后，对两组阴茎阴囊转位、阴囊分裂等可能存在的伴发畸形进行矫正。设计阴茎覆盖皮瓣并缝合。
1.3 术后处理
所有患儿术后常规放置尿管 9～12 d 后拔除。记录两组成形尿道长度，随访期间有无阴茎头裂开、尿道皮肤瘘、尿道外口狭窄等并发症发生。术后 3 个月随访，采用尿流仪测量排尿情况，记录最大尿流率。
1.4 统计学方法
采用 Microsoft excel 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用 t 检验；计数资料组间比较 χ2 检验或秩和检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
两组均顺利完成手术。减容组术中成形尿道长度为（35.51±7.79）mm；完成阴茎伸直后尿道开口位置：阴茎体近段型 24 例、阴囊及会阴型 79 例。对照组术中成形尿道长度为（32.17±6.37）mm；完成阴茎伸直后尿道开口位置：阴茎体近段型 21 例、阴囊及会阴型 67 例；两组完成阴茎伸直后尿道开口位置分布差异无统计学意义（χ2=0.008，P=0.920）。
术后两组均获随访，随访时间 6～12 个月，平均 9 个月。术后减容组共 7 例发生并发症，其中尿道皮肤瘘 3 例、阴茎头裂开 2 例、尿道外口狭窄 3 例，其中1例患者同时合并尿道皮肤瘘和尿道外口狭窄，并发症发生率为 7.8%；对照组共 14 例发生并发症，其中尿道皮肤瘘 7 例、阴茎头裂开 3 例、尿道外口狭窄 4 例，并发症发生率为 15.9%。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=4.027，P=0.040）。两组术后阴茎外观满意，尿道外口呈裂隙样，接近正常尿道外口外观（图 2）。 术后 3 个月，减容组最大尿流率为（6.23±0.54）mL/s，对照组为（5.44±0.92）mL/s，比较差异有统计学意义（t=1.653，P=0.000）。
图2
术后3个月尿道外口外观
Figure2.
The appearance of the external urethral orifice 3 months after operation
3 讨论
尿道下裂修复术后阴茎头裂开或者尿道皮肤瘘的发生与切口愈合情况有关。影响切口愈合的因素很多，其中切口局部张力及血供情况是主要影响因素。Snodgrass 等[4]通过回顾性研究 641 例尿道下裂修复术后阴茎头裂开患者临床资料，认为尿道下裂修复术后阴茎头愈合情况与解剖异常以及局部情况密切相关，而与年龄、缝线或者术前是否应用睾酮等因素不相关。为避免阴茎头成形失败，有学者使用阴茎头隧道法，该方法能够避免术后出现阴茎头裂开[5-6]。但是术后尿道外口呈圆形，相比之下，劈开阴茎头成形的裂隙样尿道外口更接近正常外观。此外，阴茎头隧道法成形的尿道外口更容易出现头段尿道狭窄，而且对于阴茎头偏小的患儿来说，该方法应用明显受限。
阴茎头海绵体减容技术是通过适度减少阴茎海绵体容积，以降低劈开的阴茎头两翼在中线缝合时的张力，同时为头段流出道提供充足空间[7]。另外，剔除血供欠佳的边缘组织后再缝合，有助于阴茎头切口愈合。Bush 等[8] 回顾性研究了 490 例接受尿道下裂修复术的患儿临床资料，发现阴茎头直径<14 mm 是术后并发症的独立危险因素。虽然有学者对这一观点持否定态度[9]，但是阴茎头段关闭形成管状结构后成为整个前尿道中唯一的环状无缓冲段，阴茎头需要包容一定型号尿管，因此如阴茎头越小，其包容尿管产生的张力则越大，术后阴茎头段尿道裂开或形成尿道皮肤瘘的风险也就越高[10]。亚洲患儿阴茎相对较小，所以我们推荐在阴茎头成形过程中使用阴茎海绵体减容技术。对于阴茎头直径>14 mm 的患者，术后阴茎头发生并发症的风险相对较低，因此是否需要采用该技术可依据术者技术水平决定，如术者在阴茎头成形方面技术水平较高，可以不采用阴茎头海绵体减容技术。另外，对于阴茎头海绵体减容，以减少吻合部位张力为度，不可剔除过多阴茎头海绵体组织。本研究对照组术后并发症发生情况与 Bush 等[8]的报道相似，但减容组明显低于 Bush 等的报道，提示了阴茎头海绵体减容技术可减少尿道下裂术后并发症。
尿流率是量化评价尿道下裂术后排尿情况的客观指标，对于预测术后尿道狭窄等并发症的发生有一定意义[11]。本研究中，两组术后 3 个月最大尿流率差异有统计学意义。但影响尿流率因素较多，包括患者年龄、情绪、膀胱容积与尿量等，因此阴茎头海绵体减容技术应用后是否影响排尿有待进一步观察明确。另外，我们发现两组出现术后尿道外口狭窄、尿道皮肤瘘或者阴茎头裂开的患者，其术后最大尿流率均未达 3 mL/s，排尿时间延长，尿流曲线呈平直梗阻型。这也提示尿道下裂术后早期尿流率检测对于预测术后并发症可能有积极意义[12]。Vega 等[13]的一项远段型尿道下裂术后尿流动力学研究，也得出了相似结论。
对于阴茎头及阴茎体远段的尿道下裂，修复术中多无需横断尿道板，因此阴茎头成形过程中尚未实施阴茎头海绵体减容技术。本研究未纳入此部分患者。对于阴茎体中-远段型尿道下裂，多可采用保留尿道板卷管成形术等经典术式修复[14-15]。Snodgrass 等[16]报道保留尿道板卷管成形术修复尿道下裂术相关并发症中，阴茎头裂开及尿道皮肤瘘占比最高，这也从侧面印证阴茎头成形技术是尿道下裂修复术的瓶颈问题。在保留尿道板的经典术式中，采用阴茎头海绵体减容技术效果如何，目前还在观察中。为便于对比，本研究仅纳入初治型尿道下裂患者。临床实践中，我们对部分再手术患者、分期手术患者采用阴茎头海绵体减容技术成形阴茎头，也取得了较满意的效果 [17-18]。综上述，阴茎头海绵体减容技术用于需切断尿道板的中-重度尿道下裂修复术，能够降低术后阴茎头裂开、尿道皮肤瘘及尿道外口狭窄等并发症发生风险，提高尿道下裂修复成功率及术后满意度。
