引用本文： 谢添, 马彬彬, 李荥娟, 邹继红, 邱晓东, 陈辉, 王宸, 芮云峰. 加速康复外科在老年髋部骨折的研究现状. 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(8): 1038-1046. doi: 10.7507/1002-1892.201712083 复制
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）主要是指采用有循证医学证据支持的围手术期的一系列优化措施，以减少手术患者的生理及心理创伤应激，从而达到加速康复的管理理念[1]。加速康复理念起源于 20 世纪 90 年代，由丹麦外科医生 Kehlet 提出，起初应用于胃肠外科并取得了突破性的进展[2]。目前，英国全民保健系统针对结直肠、骨科、泌尿、妇科及乳腺外科 5 个领域推广应用 ERAS 的理念[3]。
而随着全球性的老年人口增长，髋部骨折（包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折）已成为老年人越来越常见的损伤。老年髋部骨折发病率高、死亡率高、致残率高，严重损害了人们的生活质量[4-5]。目前亚洲拥有世界约 75% 的人口，并且老年人口正在快速增长，亚洲老年人口的比例将从 1995 年的 5.3% 增长到 2025 年的 9.3%，在过去的 30 年里亚洲国家髋部骨折发病率增长了 2～3 倍，这势必造成卫生保健费用的大幅度增加[6-7]。当前中国的髋部骨折发病率仍属于较低水平，但无论从人口基数还是增长速度方面考虑，中国未来几年的老年髋部骨折必然将成为突出的社会和医疗问题。一般来说，老年人比年轻人面对创伤时拥有的生理功能储备更少，包括心脏泵血功能的下降、不同程度的肝肾功能受损、药物代谢与排泄能力的减低、血容量的改变等，这些决定了在经受相同的创伤打击时，老年患者面临的各种风险将更高、更复杂[8]。所以在治疗老年髋部骨折时涉及到更多的相关合并症和并发症的管理，这就需要在传统标准治疗的基础上运用更先进科学的理念。
早在 ERAS 理念提出时，Kehlet[9]就指出减少创伤应激是 ERAS 的理念核心。而对于老年髋部骨折患者，包括麻醉、手术创伤、疼痛和饥饿等创伤应激，往往引起一系列严重不良后果，如下肢深静脉血栓形成等并发症风险较高[10]，严重的手术应激甚至影响患者术后认知功能的恢复[5]。因此，实施 ERAS 理念为老年髋部骨折患者减轻手术应激，从而减少术后并发症和降低死亡率，达到缩短住院时长、减少花费、早期康复的目的，这也为将来应对老年髋部骨折这一社会和医疗突出问题提供可选择的方案[5, 10-11]。现结合近年文献报道，从急诊、术前、术中、术后的不同阶段，针对镇痛管理、血液管理、患者教育等多个方面，将 ERAS 在老年髋部骨折围术期的应用现状综述如下。
1 急诊治疗管理
1.1 老年髋部骨折绿色通道
老年髋部骨折常为突发外伤，除了与骨折外伤和老年人高龄相关的并发症，还有因长期卧床引起的肺部感染、下肢深静脉血栓形成等并发症高发，这些并发症可直接影响到死亡率，早期干预、早期手术、早期康复锻炼是老年髋部骨折治疗的关键。研究表明[12-13]，早期手术能减轻疼痛，促进运动恢复，降低各种并发症特别是肺部并发症的发生率。据 Weller 等[14]和 Eriksson 等[15]报道，髋部骨折患者宜在入院 24 h 内手术，不宜超过 48 h；甚至在 24 h 后手术也会增加院内死亡率（OR=1.13，95%CI 1.10～1.16），超过 48 h 其死亡率将会进一步增高（OR=1.60，95%CI 1.42～1.80）。张长青等[16]报道，要建立较完善的老年髋部骨折救治绿色通道，除了骨折分型、适应证选择、手术计划与实施、术后处理与康复等常规操作之外，还要特别强调以下几个主要环节：① 急诊评估与准入；② 麻醉会诊与准备；③ 术后监护和康复。Kosy 等[17]在研究中描述髋部骨折绿色通道：在救护车上即进行绿色通道团队沟通联系、建立静脉液路、进行心电图检查并给予镇痛药物；入院后急诊护士立即与急救护士进行规范化交接，包括询问患者是否有严重的内科疾病并收集患者关键的社会信息；交接完成后对患者进行疼痛评分，对评分较高者进行镇痛治疗，此后优先进行 X 线片检查；出结果后请骨科医师会诊，骨科医师确认髋部骨折后，患者推入手术等待区，并请麻醉师及内科医师联合会诊，评估是否可以进行手术治疗，对于长期应用华法林等抗凝药物的患者可以给予凝血酶原复合物等予以逆转，以保证手术安全进行；确认可行后麻醉师给予髂筋膜阻滞麻醉后送入手术室，手术完成后返回骨科病房；若存在严重内科疾病，则将患者先转移至骨科病房，治疗患者基础疾病以期排除手术禁忌证。
我国老年髋部骨折绿色通道的建设起步较晚，缺乏大量的相关研究和报道。有学者认为[16]，在国内有条件的地区和医疗机构，可以先行开展老年髋部骨折救治绿色通道。
1.2 急诊镇痛处理与多模式镇痛的启动
髋部骨折患者大多经受较剧烈的疼痛。胡承方等[18]研究指出，患者的年龄与髋部骨折术前疼痛有一定关系，在 71～90 岁年龄段中，术前疼痛视觉模拟评分（VAS）低于 31～50 岁和 51～70 岁年龄段，但 VAS 评分仍然达到（7.6±0.8）分，属于中、重度疼痛，而术后疼痛在不同年龄段之间无明显差异。老年髋部骨折患者所经受的疼痛虽然存在个体差异，但总体的严重程度说明充分的疼痛管理无论在术前还是术后都非常重要，是提高老年髋部骨折患者管理质量的关键环节。有证据显示[19]，疼痛管理不好，与术后包括感染、深静脉血栓形成等并发症的发生直接相关。此外，术后疼痛显著提高术后谵妄的发生率，而随着术后谵妄的进展，术后认知功能障碍甚至老年痴呆的发生风险将进一步提高[20-21]。
多模式镇痛是将作用机制不同的镇痛药物和镇痛方法组合在一起，发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高对药物的耐受性，加快起效时间和延长镇痛时间[22]。以多模式镇痛、预防性镇痛、个体化镇痛为三大基本原则的镇痛管理已在相关专家共识推荐[23]，涉及患者术前、术中和术后的全流程管理。多数情况下，患者发生骨折后将会被第一时间送往急诊，急诊的镇痛处理措施意味着全流程的疼痛管理、多模式镇痛的启动。有报道指出[24]，越来越多的急诊室使用局部麻醉处理髋部骨折，方法包括髂筋膜阻滞、股神经阻滞等，神经阻滞结合周围神经导管可以提供持续的麻醉，为接下来的疼痛管理提供了良好条件，这也为多模式镇痛提供了可以选择的一种方法。报道中同时提出，积极的急诊镇痛处理可以有效降低阿片类镇痛药的使用量以及术后谵妄等并发症的发生率，这也体现了应用多模式镇痛的基本诉求。
虽然越来越多的医院急诊使用局部麻醉镇痛取得了较好的镇痛效果，但 Rashid 等[25]发现，在参与调查的急诊部门中仅有 44% 使用了局部麻醉为股骨近端骨折患者提供镇痛；Haslam 等[26]也报道了在急诊部门，神经阻滞麻醉的作用被严重低估了。目前的现状可能与在急诊实施局部麻醉所涉及的额外费用、技术难度、时间限制、麻醉师培训等方面有关。
2 术前管理
2.1 患者教育
老年髋部骨折患者由于疼痛、肢体功能受限、致残可能性等因素，心理状态常处于亚健康状态，积极沟通教育是整个治疗的重要组成部分[27]。老年髋部骨折患者中高龄患者还常合并老年痴呆等认知功能障碍，患者教育可以缩短住院时间，降低手术并发症，同时缓解患者的术前焦虑和抑郁症状，增强信心，并提高患者满意度[28]。相关研究发现[29-30]，焦虑可以增加痛觉敏感性，术前教育对缓解焦虑及其相关的术后疼痛有帮助。就教育方式而言，由术者一对一地提供视频结合宣教手册的教育方式，被认为是最有效的教育途径，不仅可提供个体化问题的咨询[31]，还能通过视频使患者及其家属直观地了解手术环境，这都将有利于缓解焦虑；宣教手册等教育材料的存在还能帮助患者及其家属随时记忆受教内容，避免遗忘。结合我国现状[11]，其中相当一部分人文化水平较低，术前教育时应多采用通俗易懂的语言进行讲解，最好有一定文化程度的家属陪同，当老年人不能理解术者所交待的内容时，由家属进行解释。
相关研究发现[32-35]，尽管对患者及家属进行术前教育后，其对围术期所获得知识的满意度有所提高，间接地改善了医患关系，但其焦虑等情绪并未减轻，而且可能与之相关的术后谵妄、术后疼痛、住院时间等也均未获得改善。但这些研究均存在一定缺陷，该类研究涉及到的更多是术前口头教育或是单纯软件教育，并未将多种教育方式结合起来。因此，术前患者教育对于焦虑及术后相关症状的影响还有待进一步研究。中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期疼痛与睡眠管理专家共识推荐[23]，对于经过术前教育但焦虑、恐惧等情绪仍不能缓解，致术前当晚失眠者，可给予艾司唑仑口服 1～2 mg。由于老年患者多伴有高血压、冠心病以及脑梗死等慢性疾病，因此失眠不仅会作为重要的应激源增加心脑血管不良事件的发生率，还可导致麻醉前因血压过高而被迫终止手术，均不利于患者的早期康复。
2.2 患者创伤应激和术前代谢饮食
ERAS 的核心是运用各种综合措施减少患者因创伤应激带来的各种不利影响[1]，处理骨折创伤应激以及预防随之而来的手术创伤应激是在管理骨折患者过程中，做到减轻疼痛、预防术后恶心呕吐和患者肢体功能减退的关键[36]。
在处理创伤、手术相关的炎性反应方面，有研究支持糖皮质激素的应用可以改善患者术后恢复[37-39]。一项有关于全髋关节置换的随机双盲对照研究结果显示[40]，术前静脉滴注甲泼尼龙 125 mg，能够显著提高试验组术后 24 h 内镇痛作用，但并未发现能够减少住院时间，考虑到该研究样本较少（试验组与对照组各 24 例），其代表性有待大样本研究进一步证实。
创伤与手术应激改变了患者的身体机能，进而影响到患者的术后康复。同样，在创伤和手术应激状态下，患者的代谢状态和饮食同样影响到患者的术后康复。近期研究表明[41]在全髋关节置换术中，术前额外的碳水化合物摄入，有利于减少住院时长和降低炎性指标 C 反应蛋白水平。另一项关于全髋关节置换术的研究[42]中，试验组患者在术前 2 h 饮用高碳水化合物，与对照组相比，代表身体机能合成状态的类胰岛素生长因子 1 的水平显著提高，提示在术前禁食、水的患者中，脂肪丢失更严重。根据 ERAS 理念和中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识[43-44]，麻醉前 6 h 禁食蛋白质类流质（牛奶、肉汤）、麻醉前 4 h 禁食碳水化合物（稀饭、馒头）、麻醉前 2 h 禁饮清亮液体为 ERAS 管理所推荐，而术前 2 h 饮用高能量碳水化合物清亮饮品对于老年髋部骨折创伤应激的改变和术后功能恢复的作用，值得深入研究和探讨。
2.3 术前镇痛
在急诊部门局部麻醉的实施，启动了老年髋部骨折患者多模式镇痛管理，而应用选择性环氧合酶-2 抑制剂则是多模式镇痛的基础。相关研究表明，选择性环氧合酶-2 抑制剂可以抑制花生四烯酸转变为前列腺素，阻滞外周疼痛感受器向中枢的传输[45]，提高中枢神经的痛疼阈值，起到超前、预防性镇痛的作用。
在骨科手术中，尤其是老年髋部骨折手术中，手术创伤较大，常常会激活外周伤害感受器，使得体内选择性环氧合酶-2 表达增加，容易导致中枢神经系统非自然重构而出现外周痛觉超敏[46]。以塞来昔布为代表的选择性环氧合酶-2 抑制剂，对凝血、血小板功能以及胃肠功能影响较小[47-48]，且不增加心血管意外的发生率，有中枢镇痛和周围镇痛的双重作用。术前使用可提前对脊髓进行痛觉钝化，形成中枢痛觉抑制，降低手术对机体的伤害，从而起到超前、预防性镇痛[49]的作用，也是减少阿片类镇痛药使用量进而减少其相关副作用，促进患者加速康复的重要机制。
3 术中管理
3.1 术中麻醉和镇痛
就单纯麻醉方面考虑[50]，外周神经阻滞对全身影响小，麻醉风险及并发症相对较少。而髋部手术以老年患者居多，且多伴有慢性疾病，故首选椎管内麻醉。其不仅能达到满意的麻醉效果而不影响神志，还有利于保护心肺功能、减少肠麻痹，促进术后早期进食及功能锻炼。此外，Lunn 等[51]发现，相对于其他麻醉方式，低比重椎管内麻醉恢复较快，有利于早期功能锻炼，所以髋部手术推荐低比重椎管内麻醉。髂筋膜阻滞可以大大减轻切皮时的疼痛反应，对术中血流动力学平稳维持及术后疼痛控制效果确切，其与椎管内麻醉的联合使用越来越受到麻醉医师的关注。术毕关口前，在术区由深至浅给予“鸡尾酒式”镇痛药物注射，可以阻断损伤部位的神经轴突递质交换，减少损伤疼痛信号的传递，从而达到术后即刻镇痛[52]，并减少阿片类药物的使用[53]，同时有利于术后止血及患肢早期功能锻炼[54]。Kelley 等[54]指出，罗哌卡因、酮咯酸以及肾上腺素组成的“鸡尾酒疗法”止痛效果较好，而酮咯酸是止痛的主要成分，肾上腺素可减少局麻药的毒性反应，减慢其吸收和延长麻醉时效[55]。根据中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识与围术期疼痛与睡眠管理专家共识[23, 44]推荐，术中切口周围注射镇痛，可选择罗哌卡因 200 mg+80 mL 生理盐水或罗哌卡因 200 mg+芬太尼、肾上腺素等药物，术中关节囊及皮下细针多点注射。
3.2 血液管理和下肢深静脉血栓形成的预防
血液管理是影响住院时长的可控因素之一[56-58]，全髋关节置换术平均失血量约为 1 500 mL，术后血红蛋白约下降 0.3 g/L[59]。已有大量方法运用于围术期的血液管理，包括止血带应用、抗凝药物、物理冰敷、控制性低血压等[60-61]，目前应用最多的是输入同种异体血进行纠正。但是同种异体输血可增加术后不良事件发生率，如感染、免疫反应、心血管功能紊乱甚至死亡，从而增加经济负担、住院时间，延迟功能愈合[62-64]。围术期运用氨甲环酸降低术后失血量及输血率是目前止血研究的热点[65]。目前众多研究采纳的方法各异，Baruah 等[66]和 Zufferey 等[67]研究只是单纯在术前应用 15 mg/kg 静脉滴注；而 Mohib 等[68]和 Watts 等[69]则为术前应用 15 mg/kg 静脉滴注，术后继续给予 15 mg/kg 静脉滴注；总体来看[11, 65]，在切皮前及松止血带前均予以 15 mg/kg 静脉滴注，术后额外给予一定剂量静脉滴注，能够降低术后失血量及输血率，同时不增加静脉血栓形成发生风险。有研究指出[70-71]，术中应用氨甲环酸及血液回收，于术中、术后行血液回输，并采用控制性低血压麻醉，均可减少术中出血量以及避免同种异体输血。Monsef 等[62]提出，术中血液回输是最安全的可以替代同种异体输血的措施，并且不增加住院时长。
老年髋部骨折患者是下肢深静脉血栓形成高发人群[10]，针对抗凝药物的使用，相关指南推荐[44]：术前 12 h 内不使用低分子肝素，术后 12～24 h（硬膜外腔导管拔除后 4～6 h）皮下给予常规剂量低分子肝素；术后 6～10 h（硬膜外腔导管拔除后 6～10 h）开始使用利伐沙班 10 mg/d，口服，每日 1 次；术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持 INR 在 2.0～2.5，切勿超过 3.0。而对于术中应用氨甲环酸后的下肢深静脉血栓形成预防，应根据术后 6 h 以后患者引流量的变化决定，引流管无明显出血或引流管血清已分离、伤口出血趋于停止时开始应用抗凝血药，大部分患者术后 6～12 h 出血趋于停止，应在术后 6～12 h 应用抗凝血药；若个别患者术后 12 h 以后仍有明显出血，可酌情延后应用抗凝血药。
周亚斌等[11]报道，术后 12 h 开始，对无血栓形成者给予预防量低分子量肝素（低分子量肝素钠 4 250 U/次，1 次/d）；对于有血栓形成者，则给予治疗剂量（低分子量肝素钠 4 250 U/次，2 次/d）进行下肢深静脉血栓形成的防治。出院后需继续应用抗凝血药预防静脉血栓形成，无血栓形成者每天 1 支（低分子肝素钠 4 250 U）皮下注射，应用至术后 35 d；有血栓形成者每天 2 支皮下注射，2 周后复查下肢深静脉彩超，血栓消失后改为每天 1 支，应用至血栓风险消失。
3.3 置管、预防褥疮、保温等术中措施
术中各种置管是一把双刃剑，例如，导尿管的置入可延长患者自主排尿的时间[72]，但考虑到老年患者多伴有泌尿系统疾病，所以建议术前置入导尿管。而术前在侧卧位下置入导尿管可减少术前搬动，从而减少应激。术后常规放置预防性引流管不仅会增加患者不适感以及切口感染率，而且会延长患者开始功能锻炼的时间，不利于术后早期康复。若术中出血量较大、组织损伤较重可留置引流管，但尽量在 24 h 内拔除[11]。
术中小切口技术可以降低软组织损伤、减少术中出血，还可以减轻术后疼痛，加快术后康复[73]。由于老年患者感觉神经敏感度降低，皮肤失去弹性，自我保护能力下降，当皮肤组织受到压迫后很容易引发压疮，所以老年髋部骨折患者预防压疮的护理措施也一直深受重视[74]，而压疮一旦生成会严重影响患者功能锻炼，也因此增加住院时长和费用。董珺[75]指出髋关节置换术通常采用侧卧位，手术时可在下侧外踝垫 5～7 cm 棉垫以缓和重力，并涂凡士林缓解摩擦力和剪切力以缓解皮肤持续受压带来的创伤。
外科手术过程中，引起患者体温丢失的因素有很多，通常手术室温度都较低，消毒暴露视野、除去衣物以及消毒液挥发作用均能引起患者体温下降；另外，患者术中血液丢失、快速补液、低温液体冲洗、麻醉抑制体温调节中枢等，都将成为患者保温的不利因素。Husted 等[76]和 Jin 等[77]早期研究发现，术中低体温将置患者于应激状态，增加切口感染发生率，体温每下降 1～3℃，切口感染发生率将增加 2～3 倍，同时也会增加心脑血管不良事件的发生率。不仅如此，低体温还增加血液管理的难度，因为低温状态下凝血酶活性降低，术中和术后出血量更有可能增加。低体温还可降低老年患者免疫力，增加院内感染风险，延缓老年患者早期功能锻炼以及出院。因此，可通过术前预热手术室温度，并使用输液加热装置以及严格遵守术中补液原则等措施，确保患者体温在 36～37℃。虽然关于术中保温仍存在一些争议，例如，Salazar 等[78]提出术中低体温可能与术后短期的认知功能损害有关，然而对术后长期认知功能的影响尚有待探究。但就目前观察，有充足的理由将体温保护纳入到 ERAS 的管理中[4]。
4 术后管理
4.1 术后镇痛
有研究表明[79]，术后镇痛可以缓解术后谵妄的程度，而对已经发生术后谵妄的患者仅给予镇静治疗，尤其是苯二氮卓类药物，镇痛效果通常适得其反。镇痛泵是术后镇痛麻醉科的常规选择，其主要成分为阿片类药物，该药易引起出汗、尿潴留、呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应，长期应用还可增加持续疼痛的风险[80]。当镇痛泵中阿片类药物剂量较小时起不到镇痛效果，反而可引起诸多不良反应[47]。另外，由于人体对阿片类药物的敏感程度存在个体差异，因此阿片类药物镇痛剂量很难掌控。故术后可以在镇痛泵的基础上使用以塞来昔布为代表的选择性环氧化酶-2 抑制剂药物，不仅可以减少手术切口炎症因子的表达，还可以使患者的疼痛阈值稳定在较高水平，从而达到满意的镇痛效果[81]。此外，De Oliveira 等[82]和 Lunn 等[83]发现，糖皮质激素不仅可以改善术后疼痛，还可以促进术后康复，而单剂量应用不会引起严重的并发症尤其是切口感染等的发生[84]。因此，将糖皮质激素和选择性环氧化酶-2 抑制剂类药物与阿片类镇痛药结合用于术后镇痛，可减少阿片类药物的用量及不良反应。此外，术后冰敷也是一种常用的镇痛方法[85]，还有降低术区周围组织温度、促进血管收缩、减轻组织水肿的作用，但应注意预防冻疮[86]，因此建议连续冰敷 2 h 后停止 20 min。
老年髋部骨折患者的疼痛管理是全流程的任务，在急诊、术前、术中和术后的原则和目的基本相同，即多模式镇痛下针对不同治疗时期的特点，采取相应的治疗方法，缓解创伤疼痛应激对患者生理、心理的打击[23]；同时各个阶段的镇痛可以是序贯的，如急诊展开的神经阻滞结合外周神经导管置入，可以将镇痛维持到术中甚至术后，而术前的预防性镇痛为术后减少阿片类镇痛药的使用和降低由此带来的副作用奠定了基础。术中镇痛是麻醉学重要的组成，在保证手术效果和患者安全基础上，减少术后并发症和不良反应，术中“鸡尾酒式”麻醉结合低比重椎管内麻醉是目前比较推崇的方法[51-54]。术后镇痛遵循阶梯化疼痛管理，主要依据 VAS 评分和患者自身条件个体化治疗，这与术前镇痛也有相同之处。可见无论任何阶段，镇痛管理始终相互联系，秉承 ERAS 理念下镇痛的基本原则。
4.2 早期康复活动和出院随访
Kehlet 等[87]和 Bandholm 等[88]研究已经指出，早期康复锻炼是 ERAS 理念中重要的内容，长期卧床可增加胰岛素抵抗、肺功能减低、下肢深静脉血栓形成等风险，术后康复效果与康复开展时间早晚密切相关。因此，在良好镇痛控制和安全保障下，术后应积极开展主动功能锻炼，手术当天即可进行床上或床下功能活动，以期患者尽早恢复肌肉力量，达到术前既定目标[44]。当然早期康复锻炼是一个包括诸多细节、循序渐进的过程。患者术后麻醉复苏送回病房后，即应该关闭导尿管，让患者进行膀胱功能训练，当患者有尿意时，嘱家属及时告知责任护士开放导尿管。目前，临床上尚无具体的拔出导尿管的时间标准，如无特殊情况建议导尿管在术后 24 h 内拔除[89]。如上文所诉，伤口引流置管是一把双刃剑，有研究表明[44]，术后早期拔出伤口引流管有助于缓解患者心理负担、降低感染风险和有效主动锻炼。术后早期进食对患者早期康复也有积极意义[11]，麻醉技术的发展使术后肠麻痹的发生率明显降低，术后 6 h 进食较为安全，开始可先饮水，如无不适可进食少量流质。早期功能康复过程可按肌肉功能、关节屈伸、床边站立、外力协助行走等过程开展。术后 6 h 行主动踝泵训练和股四头肌等长收缩以及关节屈伸锻炼，可促进患肢血液循环，增强患肢肌力，而持续被动锻炼对患者功能恢复无作用。在此过程中，如患者未感到不适，可于术后当天将床头摇至 90° 进行坐位练习。术后第 2 天在康复医师指导下坐于床边进行腿部肌肉的力量训练，如无不适，则在康复医师协助下进行助行器站立及行走训练，之后每天在康复医师指导下下床锻炼 6～8 h，直至出院[90-91]。
Husted 等[36]报道出院条件：① 能够独立穿衣服；② 具备上下床及从椅子上坐下及起立的能力；③ 在家属或助行器辅助下行走 70 m 以上；④ 口服止痛药的情况下，活动疼痛评分<5 分；⑤ 接受出院并具备出院的基本知识。国内周宗科等[44]学者对出院标准的意见不一，但多推荐建立出院后管理和随访制度。结合患者和当地医疗水平具体情况，患者出院后可选择回家、社区医院和康复中心继续进行功能锻炼；此外，在出院时应制定有计划的下肢深静脉血栓形成、疼痛和睡眠障碍等预防和治疗方案。出院后随访工作能够及时检查伤口、拆线、评价治疗效果，并调整下肢深静脉血栓形成、疼痛和睡眠障碍等相关疾病的治疗方案。
ERAS 在外科的应用已经取得了重要进展，以结直肠手术为代表的 ERAS 所获得的成果有目共睹，随着中国社会老龄化加重，加上髋部骨折创伤应激大、老年人合并基础疾病多等特点，ERAS 在老年髋部骨折的应用前景广阔。术前的应急准备快速接收患者并启动诊疗程序，为 ERAS 在老年髋部骨折的实施开启了加速康复的大门；多模式镇痛、术前创伤应激状态的治疗和手术创伤应激的预防是加速康复的基础；麻醉、护理、内科等多学科的共同参与为加速康复提供了细则化的管理。因此 ERAS 理念全流程、多角度地促进了老年髋部骨折患者的加速康复。当然，目前仍需要大量研究调查为 ERAS 理念在老年髋部骨折的应用提供获益的证据，探讨研究适合老年髋部骨折患者的最优化治疗方案仍是众多临床工作者的长期任务，ERAS 理念也将随着更广泛的普及和应用而获得进步和发展。
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）主要是指采用有循证医学证据支持的围手术期的一系列优化措施，以减少手术患者的生理及心理创伤应激，从而达到加速康复的管理理念[1]。加速康复理念起源于 20 世纪 90 年代，由丹麦外科医生 Kehlet 提出，起初应用于胃肠外科并取得了突破性的进展[2]。目前，英国全民保健系统针对结直肠、骨科、泌尿、妇科及乳腺外科 5 个领域推广应用 ERAS 的理念[3]。
而随着全球性的老年人口增长，髋部骨折（包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折）已成为老年人越来越常见的损伤。老年髋部骨折发病率高、死亡率高、致残率高，严重损害了人们的生活质量[4-5]。目前亚洲拥有世界约 75% 的人口，并且老年人口正在快速增长，亚洲老年人口的比例将从 1995 年的 5.3% 增长到 2025 年的 9.3%，在过去的 30 年里亚洲国家髋部骨折发病率增长了 2～3 倍，这势必造成卫生保健费用的大幅度增加[6-7]。当前中国的髋部骨折发病率仍属于较低水平，但无论从人口基数还是增长速度方面考虑，中国未来几年的老年髋部骨折必然将成为突出的社会和医疗问题。一般来说，老年人比年轻人面对创伤时拥有的生理功能储备更少，包括心脏泵血功能的下降、不同程度的肝肾功能受损、药物代谢与排泄能力的减低、血容量的改变等，这些决定了在经受相同的创伤打击时，老年患者面临的各种风险将更高、更复杂[8]。所以在治疗老年髋部骨折时涉及到更多的相关合并症和并发症的管理，这就需要在传统标准治疗的基础上运用更先进科学的理念。
早在 ERAS 理念提出时，Kehlet[9]就指出减少创伤应激是 ERAS 的理念核心。而对于老年髋部骨折患者，包括麻醉、手术创伤、疼痛和饥饿等创伤应激，往往引起一系列严重不良后果，如下肢深静脉血栓形成等并发症风险较高[10]，严重的手术应激甚至影响患者术后认知功能的恢复[5]。因此，实施 ERAS 理念为老年髋部骨折患者减轻手术应激，从而减少术后并发症和降低死亡率，达到缩短住院时长、减少花费、早期康复的目的，这也为将来应对老年髋部骨折这一社会和医疗突出问题提供可选择的方案[5, 10-11]。现结合近年文献报道，从急诊、术前、术中、术后的不同阶段，针对镇痛管理、血液管理、患者教育等多个方面，将 ERAS 在老年髋部骨折围术期的应用现状综述如下。
1 急诊治疗管理
1.1 老年髋部骨折绿色通道
老年髋部骨折常为突发外伤，除了与骨折外伤和老年人高龄相关的并发症，还有因长期卧床引起的肺部感染、下肢深静脉血栓形成等并发症高发，这些并发症可直接影响到死亡率，早期干预、早期手术、早期康复锻炼是老年髋部骨折治疗的关键。研究表明[12-13]，早期手术能减轻疼痛，促进运动恢复，降低各种并发症特别是肺部并发症的发生率。据 Weller 等[14]和 Eriksson 等[15]报道，髋部骨折患者宜在入院 24 h 内手术，不宜超过 48 h；甚至在 24 h 后手术也会增加院内死亡率（OR=1.13，95%CI 1.10～1.16），超过 48 h 其死亡率将会进一步增高（OR=1.60，95%CI 1.42～1.80）。张长青等[16]报道，要建立较完善的老年髋部骨折救治绿色通道，除了骨折分型、适应证选择、手术计划与实施、术后处理与康复等常规操作之外，还要特别强调以下几个主要环节：① 急诊评估与准入；② 麻醉会诊与准备；③ 术后监护和康复。Kosy 等[17]在研究中描述髋部骨折绿色通道：在救护车上即进行绿色通道团队沟通联系、建立静脉液路、进行心电图检查并给予镇痛药物；入院后急诊护士立即与急救护士进行规范化交接，包括询问患者是否有严重的内科疾病并收集患者关键的社会信息；交接完成后对患者进行疼痛评分，对评分较高者进行镇痛治疗，此后优先进行 X 线片检查；出结果后请骨科医师会诊，骨科医师确认髋部骨折后，患者推入手术等待区，并请麻醉师及内科医师联合会诊，评估是否可以进行手术治疗，对于长期应用华法林等抗凝药物的患者可以给予凝血酶原复合物等予以逆转，以保证手术安全进行；确认可行后麻醉师给予髂筋膜阻滞麻醉后送入手术室，手术完成后返回骨科病房；若存在严重内科疾病，则将患者先转移至骨科病房，治疗患者基础疾病以期排除手术禁忌证。
我国老年髋部骨折绿色通道的建设起步较晚，缺乏大量的相关研究和报道。有学者认为[16]，在国内有条件的地区和医疗机构，可以先行开展老年髋部骨折救治绿色通道。
1.2 急诊镇痛处理与多模式镇痛的启动
髋部骨折患者大多经受较剧烈的疼痛。胡承方等[18]研究指出，患者的年龄与髋部骨折术前疼痛有一定关系，在 71～90 岁年龄段中，术前疼痛视觉模拟评分（VAS）低于 31～50 岁和 51～70 岁年龄段，但 VAS 评分仍然达到（7.6±0.8）分，属于中、重度疼痛，而术后疼痛在不同年龄段之间无明显差异。老年髋部骨折患者所经受的疼痛虽然存在个体差异，但总体的严重程度说明充分的疼痛管理无论在术前还是术后都非常重要，是提高老年髋部骨折患者管理质量的关键环节。有证据显示[19]，疼痛管理不好，与术后包括感染、深静脉血栓形成等并发症的发生直接相关。此外，术后疼痛显著提高术后谵妄的发生率，而随着术后谵妄的进展，术后认知功能障碍甚至老年痴呆的发生风险将进一步提高[20-21]。
多模式镇痛是将作用机制不同的镇痛药物和镇痛方法组合在一起，发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高对药物的耐受性，加快起效时间和延长镇痛时间[22]。以多模式镇痛、预防性镇痛、个体化镇痛为三大基本原则的镇痛管理已在相关专家共识推荐[23]，涉及患者术前、术中和术后的全流程管理。多数情况下，患者发生骨折后将会被第一时间送往急诊，急诊的镇痛处理措施意味着全流程的疼痛管理、多模式镇痛的启动。有报道指出[24]，越来越多的急诊室使用局部麻醉处理髋部骨折，方法包括髂筋膜阻滞、股神经阻滞等，神经阻滞结合周围神经导管可以提供持续的麻醉，为接下来的疼痛管理提供了良好条件，这也为多模式镇痛提供了可以选择的一种方法。报道中同时提出，积极的急诊镇痛处理可以有效降低阿片类镇痛药的使用量以及术后谵妄等并发症的发生率，这也体现了应用多模式镇痛的基本诉求。
虽然越来越多的医院急诊使用局部麻醉镇痛取得了较好的镇痛效果，但 Rashid 等[25]发现，在参与调查的急诊部门中仅有 44% 使用了局部麻醉为股骨近端骨折患者提供镇痛；Haslam 等[26]也报道了在急诊部门，神经阻滞麻醉的作用被严重低估了。目前的现状可能与在急诊实施局部麻醉所涉及的额外费用、技术难度、时间限制、麻醉师培训等方面有关。
2 术前管理
2.1 患者教育
老年髋部骨折患者由于疼痛、肢体功能受限、致残可能性等因素，心理状态常处于亚健康状态，积极沟通教育是整个治疗的重要组成部分[27]。老年髋部骨折患者中高龄患者还常合并老年痴呆等认知功能障碍，患者教育可以缩短住院时间，降低手术并发症，同时缓解患者的术前焦虑和抑郁症状，增强信心，并提高患者满意度[28]。相关研究发现[29-30]，焦虑可以增加痛觉敏感性，术前教育对缓解焦虑及其相关的术后疼痛有帮助。就教育方式而言，由术者一对一地提供视频结合宣教手册的教育方式，被认为是最有效的教育途径，不仅可提供个体化问题的咨询[31]，还能通过视频使患者及其家属直观地了解手术环境，这都将有利于缓解焦虑；宣教手册等教育材料的存在还能帮助患者及其家属随时记忆受教内容，避免遗忘。结合我国现状[11]，其中相当一部分人文化水平较低，术前教育时应多采用通俗易懂的语言进行讲解，最好有一定文化程度的家属陪同，当老年人不能理解术者所交待的内容时，由家属进行解释。
相关研究发现[32-35]，尽管对患者及家属进行术前教育后，其对围术期所获得知识的满意度有所提高，间接地改善了医患关系，但其焦虑等情绪并未减轻，而且可能与之相关的术后谵妄、术后疼痛、住院时间等也均未获得改善。但这些研究均存在一定缺陷，该类研究涉及到的更多是术前口头教育或是单纯软件教育，并未将多种教育方式结合起来。因此，术前患者教育对于焦虑及术后相关症状的影响还有待进一步研究。中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期疼痛与睡眠管理专家共识推荐[23]，对于经过术前教育但焦虑、恐惧等情绪仍不能缓解，致术前当晚失眠者，可给予艾司唑仑口服 1～2 mg。由于老年患者多伴有高血压、冠心病以及脑梗死等慢性疾病，因此失眠不仅会作为重要的应激源增加心脑血管不良事件的发生率，还可导致麻醉前因血压过高而被迫终止手术，均不利于患者的早期康复。
2.2 患者创伤应激和术前代谢饮食
ERAS 的核心是运用各种综合措施减少患者因创伤应激带来的各种不利影响[1]，处理骨折创伤应激以及预防随之而来的手术创伤应激是在管理骨折患者过程中，做到减轻疼痛、预防术后恶心呕吐和患者肢体功能减退的关键[36]。
在处理创伤、手术相关的炎性反应方面，有研究支持糖皮质激素的应用可以改善患者术后恢复[37-39]。一项有关于全髋关节置换的随机双盲对照研究结果显示[40]，术前静脉滴注甲泼尼龙 125 mg，能够显著提高试验组术后 24 h 内镇痛作用，但并未发现能够减少住院时间，考虑到该研究样本较少（试验组与对照组各 24 例），其代表性有待大样本研究进一步证实。
创伤与手术应激改变了患者的身体机能，进而影响到患者的术后康复。同样，在创伤和手术应激状态下，患者的代谢状态和饮食同样影响到患者的术后康复。近期研究表明[41]在全髋关节置换术中，术前额外的碳水化合物摄入，有利于减少住院时长和降低炎性指标 C 反应蛋白水平。另一项关于全髋关节置换术的研究[42]中，试验组患者在术前 2 h 饮用高碳水化合物，与对照组相比，代表身体机能合成状态的类胰岛素生长因子 1 的水平显著提高，提示在术前禁食、水的患者中，脂肪丢失更严重。根据 ERAS 理念和中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识[43-44]，麻醉前 6 h 禁食蛋白质类流质（牛奶、肉汤）、麻醉前 4 h 禁食碳水化合物（稀饭、馒头）、麻醉前 2 h 禁饮清亮液体为 ERAS 管理所推荐，而术前 2 h 饮用高能量碳水化合物清亮饮品对于老年髋部骨折创伤应激的改变和术后功能恢复的作用，值得深入研究和探讨。
2.3 术前镇痛
在急诊部门局部麻醉的实施，启动了老年髋部骨折患者多模式镇痛管理，而应用选择性环氧合酶-2 抑制剂则是多模式镇痛的基础。相关研究表明，选择性环氧合酶-2 抑制剂可以抑制花生四烯酸转变为前列腺素，阻滞外周疼痛感受器向中枢的传输[45]，提高中枢神经的痛疼阈值，起到超前、预防性镇痛的作用。
在骨科手术中，尤其是老年髋部骨折手术中，手术创伤较大，常常会激活外周伤害感受器，使得体内选择性环氧合酶-2 表达增加，容易导致中枢神经系统非自然重构而出现外周痛觉超敏[46]。以塞来昔布为代表的选择性环氧合酶-2 抑制剂，对凝血、血小板功能以及胃肠功能影响较小[47-48]，且不增加心血管意外的发生率，有中枢镇痛和周围镇痛的双重作用。术前使用可提前对脊髓进行痛觉钝化，形成中枢痛觉抑制，降低手术对机体的伤害，从而起到超前、预防性镇痛[49]的作用，也是减少阿片类镇痛药使用量进而减少其相关副作用，促进患者加速康复的重要机制。
3 术中管理
3.1 术中麻醉和镇痛
就单纯麻醉方面考虑[50]，外周神经阻滞对全身影响小，麻醉风险及并发症相对较少。而髋部手术以老年患者居多，且多伴有慢性疾病，故首选椎管内麻醉。其不仅能达到满意的麻醉效果而不影响神志，还有利于保护心肺功能、减少肠麻痹，促进术后早期进食及功能锻炼。此外，Lunn 等[51]发现，相对于其他麻醉方式，低比重椎管内麻醉恢复较快，有利于早期功能锻炼，所以髋部手术推荐低比重椎管内麻醉。髂筋膜阻滞可以大大减轻切皮时的疼痛反应，对术中血流动力学平稳维持及术后疼痛控制效果确切，其与椎管内麻醉的联合使用越来越受到麻醉医师的关注。术毕关口前，在术区由深至浅给予“鸡尾酒式”镇痛药物注射，可以阻断损伤部位的神经轴突递质交换，减少损伤疼痛信号的传递，从而达到术后即刻镇痛[52]，并减少阿片类药物的使用[53]，同时有利于术后止血及患肢早期功能锻炼[54]。Kelley 等[54]指出，罗哌卡因、酮咯酸以及肾上腺素组成的“鸡尾酒疗法”止痛效果较好，而酮咯酸是止痛的主要成分，肾上腺素可减少局麻药的毒性反应，减慢其吸收和延长麻醉时效[55]。根据中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识与围术期疼痛与睡眠管理专家共识[23, 44]推荐，术中切口周围注射镇痛，可选择罗哌卡因 200 mg+80 mL 生理盐水或罗哌卡因 200 mg+芬太尼、肾上腺素等药物，术中关节囊及皮下细针多点注射。
3.2 血液管理和下肢深静脉血栓形成的预防
血液管理是影响住院时长的可控因素之一[56-58]，全髋关节置换术平均失血量约为 1 500 mL，术后血红蛋白约下降 0.3 g/L[59]。已有大量方法运用于围术期的血液管理，包括止血带应用、抗凝药物、物理冰敷、控制性低血压等[60-61]，目前应用最多的是输入同种异体血进行纠正。但是同种异体输血可增加术后不良事件发生率，如感染、免疫反应、心血管功能紊乱甚至死亡，从而增加经济负担、住院时间，延迟功能愈合[62-64]。围术期运用氨甲环酸降低术后失血量及输血率是目前止血研究的热点[65]。目前众多研究采纳的方法各异，Baruah 等[66]和 Zufferey 等[67]研究只是单纯在术前应用 15 mg/kg 静脉滴注；而 Mohib 等[68]和 Watts 等[69]则为术前应用 15 mg/kg 静脉滴注，术后继续给予 15 mg/kg 静脉滴注；总体来看[11, 65]，在切皮前及松止血带前均予以 15 mg/kg 静脉滴注，术后额外给予一定剂量静脉滴注，能够降低术后失血量及输血率，同时不增加静脉血栓形成发生风险。有研究指出[70-71]，术中应用氨甲环酸及血液回收，于术中、术后行血液回输，并采用控制性低血压麻醉，均可减少术中出血量以及避免同种异体输血。Monsef 等[62]提出，术中血液回输是最安全的可以替代同种异体输血的措施，并且不增加住院时长。
老年髋部骨折患者是下肢深静脉血栓形成高发人群[10]，针对抗凝药物的使用，相关指南推荐[44]：术前 12 h 内不使用低分子肝素，术后 12～24 h（硬膜外腔导管拔除后 4～6 h）皮下给予常规剂量低分子肝素；术后 6～10 h（硬膜外腔导管拔除后 6～10 h）开始使用利伐沙班 10 mg/d，口服，每日 1 次；术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持 INR 在 2.0～2.5，切勿超过 3.0。而对于术中应用氨甲环酸后的下肢深静脉血栓形成预防，应根据术后 6 h 以后患者引流量的变化决定，引流管无明显出血或引流管血清已分离、伤口出血趋于停止时开始应用抗凝血药，大部分患者术后 6～12 h 出血趋于停止，应在术后 6～12 h 应用抗凝血药；若个别患者术后 12 h 以后仍有明显出血，可酌情延后应用抗凝血药。
周亚斌等[11]报道，术后 12 h 开始，对无血栓形成者给予预防量低分子量肝素（低分子量肝素钠 4 250 U/次，1 次/d）；对于有血栓形成者，则给予治疗剂量（低分子量肝素钠 4 250 U/次，2 次/d）进行下肢深静脉血栓形成的防治。出院后需继续应用抗凝血药预防静脉血栓形成，无血栓形成者每天 1 支（低分子肝素钠 4 250 U）皮下注射，应用至术后 35 d；有血栓形成者每天 2 支皮下注射，2 周后复查下肢深静脉彩超，血栓消失后改为每天 1 支，应用至血栓风险消失。
3.3 置管、预防褥疮、保温等术中措施
术中各种置管是一把双刃剑，例如，导尿管的置入可延长患者自主排尿的时间[72]，但考虑到老年患者多伴有泌尿系统疾病，所以建议术前置入导尿管。而术前在侧卧位下置入导尿管可减少术前搬动，从而减少应激。术后常规放置预防性引流管不仅会增加患者不适感以及切口感染率，而且会延长患者开始功能锻炼的时间，不利于术后早期康复。若术中出血量较大、组织损伤较重可留置引流管，但尽量在 24 h 内拔除[11]。
术中小切口技术可以降低软组织损伤、减少术中出血，还可以减轻术后疼痛，加快术后康复[73]。由于老年患者感觉神经敏感度降低，皮肤失去弹性，自我保护能力下降，当皮肤组织受到压迫后很容易引发压疮，所以老年髋部骨折患者预防压疮的护理措施也一直深受重视[74]，而压疮一旦生成会严重影响患者功能锻炼，也因此增加住院时长和费用。董珺[75]指出髋关节置换术通常采用侧卧位，手术时可在下侧外踝垫 5～7 cm 棉垫以缓和重力，并涂凡士林缓解摩擦力和剪切力以缓解皮肤持续受压带来的创伤。
外科手术过程中，引起患者体温丢失的因素有很多，通常手术室温度都较低，消毒暴露视野、除去衣物以及消毒液挥发作用均能引起患者体温下降；另外，患者术中血液丢失、快速补液、低温液体冲洗、麻醉抑制体温调节中枢等，都将成为患者保温的不利因素。Husted 等[76]和 Jin 等[77]早期研究发现，术中低体温将置患者于应激状态，增加切口感染发生率，体温每下降 1～3℃，切口感染发生率将增加 2～3 倍，同时也会增加心脑血管不良事件的发生率。不仅如此，低体温还增加血液管理的难度，因为低温状态下凝血酶活性降低，术中和术后出血量更有可能增加。低体温还可降低老年患者免疫力，增加院内感染风险，延缓老年患者早期功能锻炼以及出院。因此，可通过术前预热手术室温度，并使用输液加热装置以及严格遵守术中补液原则等措施，确保患者体温在 36～37℃。虽然关于术中保温仍存在一些争议，例如，Salazar 等[78]提出术中低体温可能与术后短期的认知功能损害有关，然而对术后长期认知功能的影响尚有待探究。但就目前观察，有充足的理由将体温保护纳入到 ERAS 的管理中[4]。
4 术后管理
4.1 术后镇痛
有研究表明[79]，术后镇痛可以缓解术后谵妄的程度，而对已经发生术后谵妄的患者仅给予镇静治疗，尤其是苯二氮卓类药物，镇痛效果通常适得其反。镇痛泵是术后镇痛麻醉科的常规选择，其主要成分为阿片类药物，该药易引起出汗、尿潴留、呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应，长期应用还可增加持续疼痛的风险[80]。当镇痛泵中阿片类药物剂量较小时起不到镇痛效果，反而可引起诸多不良反应[47]。另外，由于人体对阿片类药物的敏感程度存在个体差异，因此阿片类药物镇痛剂量很难掌控。故术后可以在镇痛泵的基础上使用以塞来昔布为代表的选择性环氧化酶-2 抑制剂药物，不仅可以减少手术切口炎症因子的表达，还可以使患者的疼痛阈值稳定在较高水平，从而达到满意的镇痛效果[81]。此外，De Oliveira 等[82]和 Lunn 等[83]发现，糖皮质激素不仅可以改善术后疼痛，还可以促进术后康复，而单剂量应用不会引起严重的并发症尤其是切口感染等的发生[84]。因此，将糖皮质激素和选择性环氧化酶-2 抑制剂类药物与阿片类镇痛药结合用于术后镇痛，可减少阿片类药物的用量及不良反应。此外，术后冰敷也是一种常用的镇痛方法[85]，还有降低术区周围组织温度、促进血管收缩、减轻组织水肿的作用，但应注意预防冻疮[86]，因此建议连续冰敷 2 h 后停止 20 min。
老年髋部骨折患者的疼痛管理是全流程的任务，在急诊、术前、术中和术后的原则和目的基本相同，即多模式镇痛下针对不同治疗时期的特点，采取相应的治疗方法，缓解创伤疼痛应激对患者生理、心理的打击[23]；同时各个阶段的镇痛可以是序贯的，如急诊展开的神经阻滞结合外周神经导管置入，可以将镇痛维持到术中甚至术后，而术前的预防性镇痛为术后减少阿片类镇痛药的使用和降低由此带来的副作用奠定了基础。术中镇痛是麻醉学重要的组成，在保证手术效果和患者安全基础上，减少术后并发症和不良反应，术中“鸡尾酒式”麻醉结合低比重椎管内麻醉是目前比较推崇的方法[51-54]。术后镇痛遵循阶梯化疼痛管理，主要依据 VAS 评分和患者自身条件个体化治疗，这与术前镇痛也有相同之处。可见无论任何阶段，镇痛管理始终相互联系，秉承 ERAS 理念下镇痛的基本原则。
4.2 早期康复活动和出院随访
Kehlet 等[87]和 Bandholm 等[88]研究已经指出，早期康复锻炼是 ERAS 理念中重要的内容，长期卧床可增加胰岛素抵抗、肺功能减低、下肢深静脉血栓形成等风险，术后康复效果与康复开展时间早晚密切相关。因此，在良好镇痛控制和安全保障下，术后应积极开展主动功能锻炼，手术当天即可进行床上或床下功能活动，以期患者尽早恢复肌肉力量，达到术前既定目标[44]。当然早期康复锻炼是一个包括诸多细节、循序渐进的过程。患者术后麻醉复苏送回病房后，即应该关闭导尿管，让患者进行膀胱功能训练，当患者有尿意时，嘱家属及时告知责任护士开放导尿管。目前，临床上尚无具体的拔出导尿管的时间标准，如无特殊情况建议导尿管在术后 24 h 内拔除[89]。如上文所诉，伤口引流置管是一把双刃剑，有研究表明[44]，术后早期拔出伤口引流管有助于缓解患者心理负担、降低感染风险和有效主动锻炼。术后早期进食对患者早期康复也有积极意义[11]，麻醉技术的发展使术后肠麻痹的发生率明显降低，术后 6 h 进食较为安全，开始可先饮水，如无不适可进食少量流质。早期功能康复过程可按肌肉功能、关节屈伸、床边站立、外力协助行走等过程开展。术后 6 h 行主动踝泵训练和股四头肌等长收缩以及关节屈伸锻炼，可促进患肢血液循环，增强患肢肌力，而持续被动锻炼对患者功能恢复无作用。在此过程中，如患者未感到不适，可于术后当天将床头摇至 90° 进行坐位练习。术后第 2 天在康复医师指导下坐于床边进行腿部肌肉的力量训练，如无不适，则在康复医师协助下进行助行器站立及行走训练，之后每天在康复医师指导下下床锻炼 6～8 h，直至出院[90-91]。
Husted 等[36]报道出院条件：① 能够独立穿衣服；② 具备上下床及从椅子上坐下及起立的能力；③ 在家属或助行器辅助下行走 70 m 以上；④ 口服止痛药的情况下，活动疼痛评分<5 分；⑤ 接受出院并具备出院的基本知识。国内周宗科等[44]学者对出院标准的意见不一，但多推荐建立出院后管理和随访制度。结合患者和当地医疗水平具体情况，患者出院后可选择回家、社区医院和康复中心继续进行功能锻炼；此外，在出院时应制定有计划的下肢深静脉血栓形成、疼痛和睡眠障碍等预防和治疗方案。出院后随访工作能够及时检查伤口、拆线、评价治疗效果，并调整下肢深静脉血栓形成、疼痛和睡眠障碍等相关疾病的治疗方案。
ERAS 在外科的应用已经取得了重要进展，以结直肠手术为代表的 ERAS 所获得的成果有目共睹，随着中国社会老龄化加重，加上髋部骨折创伤应激大、老年人合并基础疾病多等特点，ERAS 在老年髋部骨折的应用前景广阔。术前的应急准备快速接收患者并启动诊疗程序，为 ERAS 在老年髋部骨折的实施开启了加速康复的大门；多模式镇痛、术前创伤应激状态的治疗和手术创伤应激的预防是加速康复的基础；麻醉、护理、内科等多学科的共同参与为加速康复提供了细则化的管理。因此 ERAS 理念全流程、多角度地促进了老年髋部骨折患者的加速康复。当然，目前仍需要大量研究调查为 ERAS 理念在老年髋部骨折的应用提供获益的证据，探讨研究适合老年髋部骨折患者的最优化治疗方案仍是众多临床工作者的长期任务，ERAS 理念也将随着更广泛的普及和应用而获得进步和发展。