Open Access, Peer-reviewed
eISSN 2288-338X
    Korean J Adult Nurs. 2022 Oct;34(5):488-497. Korean.
    Published online Oct 31, 2022.
    https://doi.org/10.7475/kjan.2022.34.5.488
    © 2022 Korean Society of Adult Nursing
    Original Article
    간호사의 연명의료에 대한 지식 측정도구 개발
    박소정,1 박미현,2 홍수연3
    Development of the Knowledge Scale of the Life-Sustaining Treatment for Clinical Nurses
    Sojung Park,1 Mihyun Park,2 and Suyoun Hong3
      • 1가톨릭대학교 서울성모병원 책임간호사
      • 2가톨릭대학교 간호대학 부교수
      • 3가톨릭대학교 서울성모병원 간호관리자
      • 1Staff Nurse, St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea.
      • 2Associate Professor, College of Nursing, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea.
      • 3Unit Manager, St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea.
    • Corresponding author: Hong, Suyoun. St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea, 222 Banpo-daero, Seocho-gu, Seoul 06591, Korea. Tel: +82-2-2258-3768, Fax: +82-2-2258-6534, Email: hsy1820@cmcnu.or.kr
    Received August 01, 2022; Revised October 01, 2022; Accepted October 19, 2022.

    This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

    Abstract

    Purpose

    It is necessary for nurses who perform tasks related to life-sustaining treatment to play a supporting role in the decision-making process of life-sustaining treatment for patients and guardians based on their knowledge of decisions and implementation, such as cessation of life-sustaining treatment. Therefore, the Knowledge Scale of the Life-Sustaining Treatment (KS-LST) was developed and reliability and validity were verified.

    Methods

    Our methodological study aimed at developing tools to measure the knowledge of nurses' life-saving medical decision system and to verify their reliability and validity. To this end, preliminary questions were constructed through literature review. In this regard, content validity, face validity, k-group comparison, and composition validity through item analysis were verified, and reliability was derived from KR-20.

    Results

    A total of 26 questions were derived from the 35 preliminary questions through content validity and facial validity; depending on whether they were educated or not, there was a significant difference between the two groups (p=.004). The final 23 questions were derived by deleting 3 questions with low discrimination, and KR-20 was .62.

    Conclusion

    Using the KS-LST that was developed through this study, we can measure the nurses' knowledge of the life-sustaining medical decision system and provide education in the deficient areas. We expect nurses with accurate knowledge to provide accurate information to patients and caregivers to help patients make the right choices.

    Keywords
    Nurses; Patient self-determination act; Life support care; Knowledge; Surveys and questionnaires
    간호사; 연명의료결정법; 연명의료; 지식; 측정도구

    서론

    1. 연구의 필요성

    현대의학의 발전으로 평균수명의 연장과 많은 질병의 이환율, 치료율이 개선되었지만, 무의미한 생명 연장과 임종기간 연장이라는 새로운 윤리적 문제를 야기하게 되었다[1, 2]. 이에 환자 본인 또는 가족 전체의 동의과정을 통해 회생 가능성이 없는 임종기 환자의 연명의료의 유보 혹은 중단 결정을 할 수 있는 내용을 담은 ‘호스피스 · 완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법률(약칭: 연명의료결정법)’이 제정되어 2018년부터 시행되었다[3]. 연명의료결정제도는 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정을 지원할 수 있도록 제도화한 것으로[4] 임종기 환자에게 적용되는 의료의 효과가 의문시되는 상황에서 환자 스스로의 결정을 존중하여 치료를 결정할 수 있도록 제도적으로 지원한다[5].

    연명의료결정법의 시행으로 연명의료에 대한 법적 기준과 정의는 정해졌지만, 임상 적용과정에서 임종기 또는 말기 환자의 연명의료중단을 결정하는데 있어 환자와 가족, 의료인 모두 많은 갈등과 혼란을 겪고 있다. 연명의료결정법이 시행되면서 생애말기 치료 문화에 변화를 가져올 것이라는 기대가 있었지만 제도가 안착하지 못하여 개선되어야 할 다양한 과제들이 드러나고 있다[5]. 또한 의사와 간호사의 연명의료결정제도 경험에 대한 논문에서 법안에 대한 잘못된 지식, 적절한 교육의 부재로 인하여 의료 현장에서 적용 시 어려움을 겪고 있다고 하였다[6]. 연명의료결정 과정에서 간호사는 임상현장에서 환자와 가장 많은 시간을 함께 하게 되는 의료인으로써 환자의 상태 및 보호자들의 감정을 접점에서 잘 인지하고 있으므로, 환자를 위한 의료적 의사결정 과정에 전문적인 역량을 발휘하여 의견을 전달하고 환자와 가족이 최선의 결정을 할 수 있도록 도와야 한다[7]. 보건복지부와 국가생명윤리정책원 시행 ‘2020년 연명의료결정제도 시행 현황 실태조사’ 결과보고서에 따르면 연명의료중단 등 결정 및 이행에 대한 업무를 수행하는 인력은 간호사가 가장 많다고 하였으며[4], 연명의료중단 등 결정 및 이행과 관련된 상담을 가장 많이 시행하는 인력 역시 간호사가 가장 많다고 하였다[4]. 또한 대다수의 환자와 가족은 생애말기 의사결정 과정에서 간호사가 중요한 영향을 미치는 것으로 보고하였으며, 경험이 많은 간호사로부터 생애말기 의사결정 시 충분한 설명을 들을 수 있기를 원한다고 하였다[8]. 따라서 연명의료와 관련된 업무를 수행하는 간호사는 이에 대한 지식을 바탕으로 환자, 보호자의 연명의료결정 과정을 지지하는 역할을 수행하는 것이 필요하다.

    연명의료에서 간호사의 역할 인식에 대한 연구로써 종합병원 간호사의 사전연명의료의향서 지식과 역할 인식의 상관관계를 확인한 연구에서 사전연명의료의향서에 대한 지식은 연명의료의 역할 인식에 유의한 상관관계를 나타냈다[8]. 하지만 연명의료결정제도에 대해 어느 정도 알지만 세부 내용에 대한 이해도가 낮아 반복적 교육이 필요하다고 하였다[6]. 이에 따라 연명의료를 결정하는 임상현장에 근무하는 간호사의 적절한 역할 수행을 위해서는 연명의료결정제도에 대한 지식 수준을 파악하는 것이 필요하다.

    지금까지 개발된 연명의료 관련 지식 측정도구는 연명의료 중단 과정에서 결정해야 하는 치료 항목만을 측정하거나[8], 사전연명의료의향서[9] 및 연명의료계획서[10, 11]와 같은 관련 서식에 대한 지식을 측정하는 경우가 대부분이었고, 연구대상도 간호대학생, 사회복지사, 성인, 노인, 암 환자와 같이 비의료인을 대상으로 한 연구[10, 11, 12, 13]가 주류를 이루고 있다. 간호사를 대상으로는 사전연명의료의향서와 연명치료중단에 대한 지식을 측정하는 도구는 있으나 연명의료결정제도 전반에 대한 지식을 측정하는 도구는 부족하며, 2018년도 제정되어 여러 차례 개정 절차를 거친 최신의 법률과 연명의료결정제도를 반영한 도구는 미흡한 실정이다. 이에 본 연구에서는 현행 연명의료결정법을 중심으로 임상간호사의 연명의료에 대한 지식을 측정하는 도구를 개발하고자 한다.

    2. 연구목적

    본 연구의 목적은 간호사의 연명의료에 대한 지식 측정도구(The Knowledge Scale of the Life-Sustaining Treatment, KS-LST)를 개발하고, 신뢰도와 타당도를 검증하는데 있다(Appendix 1).

    연구방법

    1. 연구설계

    본 연구는 간호사의 연명의료에 대한 지식 측정도구 개발을 위한 방법론적 연구이다.

    2. 도구개발절차 및 도구검증방법

    1) 예비문항도출

    연구자들은 연명의료 지식과 관련된 문헌고찰[8, 9, 10, 11]과 ‘호스피스 · 완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률(2019.03.28.개정본)’, ‘의료진을 위한 쉽게 보는 연명의료결정제도’, ‘연명의료결정제도 안내’를 바탕으로 예비 문항을 도출하였다.

    2) 타당도 검증

    본 연구에서 1차 도출된 예비문항에 대하여 타당도를 검증하였다. 타당도는 내용타당도, 안면타당도, 구성타당도를 통해 검증하였다.

    내용타당도 검증은 선정한 35개의 1차 도출된 예비문항이 측정하고자 하는 의미를 정확히 측정하는지 확인하기 위해 전문가 자문을 통해 시행하였다. 내용타당도 검증을 위한 전문가는 최소한 3명 이상, 10명 이내로 구성해야 하는 기준[12]에 따라 연명의료 전담간호사 2인, 임상의료윤리위원 2인, 호스피스 완화의료팀 팀장 1인, 종양내과 교수 1인 총 6인에게 검증을 받았다. 선행문헌[13]의 기준에 맞춰 내용 타당성을 ‘전혀 타당하지 않음’을 1점, ‘타당하지 않음’을 2점, ‘타당함’을 3점, ‘매우 타당함’을 4점으로 평점하도록 하였다. 1차 예비문항에 대한 내용타당도 지수(Content Validity Index, CVI)를 확인하여 0.8 미만인 문항에 대해 전문가의 의견을 반영하여 일부 수정하거나 삭제하였고, 수정된 문항을 토대로 동일한 전문가 집단에서 재검정을 할 경우 10~14일의 시간 간격을 두어야 하므로[14] 10일의 간격을 두고 2차 내용타당도 검증을 실시하였다. 최종적으로 2차 내용타당도 지수(CVI)가 0.8 이상인 문항만 선정하여 2차 예비문항을 도출하였다.

    안면타당도 검증은 내용타당도 검증 과정을 통해 선별된 2차 예비문항 이해도를 확인하기 위해 실시하였다. 본 도구의 자료수집에서 중복되지 않는 대상자인 간호사 10명에게 예비조사를 하였다.

    구성타당도 검증은 집단비교법과 난이도와 변별도를 이용한 문항분석법을 활용하였다. 구성타당도는 측정도구가 실제로 측정하는 것이 무엇인지에 대한 타당도로, 추상적인 개념이 측정도구로 적절히 측정되는가를 확인하는 방법이다. 구성타당도 측정방법 중 집단비교법은 검증된 특성에 따라 측정하고자 하는 개념의 차이가 있을 것으로 기대되는 집단에 측정도구를 이용하여 측정 결과를 비교하는 것으로, 예측한 결과가 나오는지 확인하는 것을 의미한다[15]. 집단비교법은 선행연구를 통해 연명의료에 대한 지식과 관련 교육 경험이 관계가 있었으므로[16] 연명의료 교육 경험 유무에 따라 교육군과 비교육군으로 나누어 연명의료에 대한 지식 차이를 independent t-test를 통해 확인하였다. 또한 도구의 구성타당도를 확인하기 위한 문항분석은 고전검사이론에 근거하여 문항의 쉽고 어려운 정도를 분석한 문항 난이도(item difficulty indexes)와 지식수준에 따라 대상자를 변별하는 정도를 분석한 변별도(discrimination indexes)와 문항-총점 상관계수를 확인하였다. 문항난이도는 각 항목에서 응답자 수에 대한 정답자의 비율(정답률)로 제시된다. 0.00~1.00의 범위이며 .80 이상은 쉬운 문항, .30~ .80 미만은 적절한 문항, .30 미만은 어려운 문항으로 해석하였다[17]. 본 연구에서 문항변별도는 대상자의 총점을 성적순으로 배열했을 때 그 중앙값을 중심으로 상위부분과 하위부분으로 나누어 계산하는 변별도 지수와 각각의 문항과 총점 간의 상관계수를 도출하는 문항-총점 상관계수를 도출하였다. 변별도 지수는 -1.00~+1.00의 값을 가지며, -의 값은 하부집단의 정답자가 많음을 의미한다. +0.20 이상은 변별력이 높은 문항, +0.20 미만은 변별력이 낮은 문항으로 해석하였다[18]. 문항-총점 상관계수는 -1.00~+1.00의 값을 가지며, 그 문항에서 획득한 점수와 시험의 총점과의 상관계수로 계산하여 변별력의 지표가 된다. +0.30 미만은 변별력이 낮은 문항으로 해석하였다[19]. 본 연구에서 문항-총점 상관계수에서 0.30 미만인 문항은 변별력이 낮은 것으로 판단하여 문항을 삭제하는 기준으로 하였다.

    3) 신뢰도 검증

    도구의 신뢰도 검증을 위해 이분형 자료 검증을 위한 Kuder-Richardson Formula 20 (KR-20)을 이용하였다.

    3. 연구대상

    본 KS-LST의 신뢰도 및 타당도 검증을 위한 대상자는 서울시에 소재한 대학병원의 입원병동 간호사로써, 연구의 목적을 이해하고 연구참여에 동의한 자로 편의표집하였다. 선정기준은 ‘연명의료'에 대한 이해를 바탕으로 실무 경험을 가지고 있다고 판단되는 만 1년 이상 근무자이다.

    타당도 검증을 위해 교육 유무에 따른 독립적인 두 집단 간의 평균 비교를 하며, independent t-test를 진행할 경우 G*Power에 의하면 유의수준(α) .05, 검정력(1-β) .80, 중간 효과 크기(effect size) 0.50 기준으로 각 군당 64명, 총 128명이 요구되나 탈락률을 고려하여 각각 70명씩 총 140명을 모집하였다. 총 140명의 대상자에게 설문을 하여 140부 모두 회수하였으나, 지식 측정 설문 항목 중 한 항목이라도 응답하지 않은 2명의 대상자를 제외하여 총 138부의 설문지를 사용하였다.

    4. 윤리적 고려

    본 연구에 대하여 C대학교 Institutional Review Board (IRB) 승인(KC21QASI0979)을 받은 후 자료수집이 이루어졌다. 자료수집은 연구자가 각 대상자에게 연구목적 및 방법을 설명하여 자료수집에 대한 동의와 협조를 구하고, 무기명으로 진행됨을 설명 후 직접 설문지를 배포하고 수거하는 방식으로 진행하였다.

    연구결과

    1. 일반적 특성

    연명의료 중단 교육을 받은 적이 있는 대상자는 69명(50.0%), 교육을 받은 적이 없는 대상자는 69명(50.0%)이었으며, 연명의료 중단을 결정한 환자를 간호한 경험이 있는 경우가 132명(95.7%)이었다. 대상자의 교육정도는 전문학사 11명(8.0%), 학사 90명(65.2%), 석사 이상 37명(26.8%)이었으며, 근무경력은 평균 6.70±5.54년으로 나타났다(Table 1).

    Table 1
    General Characteristics of Participants (N=138)

    2. 예비문항 도출

    연구자들은 연명의료 지식과 관련된 문헌고찰을 바탕으로 31개의 문항을 도출하였고, ‘호스피스 · 완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률(2019.03.28.개정본)’, ‘의료진을 위한 쉽게 보는 연명의료결정제도’, ‘연명의료 결정제도 안내’를 바탕으로 10문항을 개발하여 총 41문항의 예비문항을 작성하였다. 작성된 예비문항에 대해 간호학 교수, 암병동 간호관리자에게 자문을 구한 후 의미가 명확하지 않거나 중복되는 문항을 수정 · 보완 및 삭제하는 과정을 거쳐 최종 35문항의 예비문항을 구성하였다.

    3. 타당도 검증

    1) 내용타당도 결과

    1차 예비문항에 대한 내용타당도 지수(CVI)가 0.80 이하인 문항은 10문항이었다. 이 중 8문항은 삭제하였으며, ‘중단할 수 없는 연명의료에 혈압상승제 투여가 포함된다’, ‘중단할 수 있는 연명의료에 수혈이 포함된다’ 2개의 문항은 연구자 간 논의를 통해 필요한 문항으로 판단하여 전문가 의견을 수렴 후 1개의 문항으로 통합 수정하여 ‘연명의료 유보 또는 중단 결정 환자에게 중단할 수 있는 연명의료에 혈압상승제, 수혈이 포함된다.’ 로 포함하였다. 이 밖에도 전문가집단에게 문항의 이해도 및 문장의 흐름에 대한 평가도 진행하였으며, 이해하기 쉬운 표현으로 수정하여 총 15문항이 수정되었다. 수정된 문항을 포함하여 2차 내용타당도 지수(CVI)를 재확인하였고, 총 26개의 모든 문항의 CVI가 0.80 이상으로 확인되었다.

    2) 안면타당도 결과

    내용타당도 검증 과정을 통해 선별된 총 26문항의 이해도를 확인하기 위해 총 10명의 경력 1년 이하 신규간호사에게 예비조사를 실시하였다. 그 결과, 의미전달이 용이하도록 총 3문항의 문장을 수정하였다.

    3) 구성타당도 결과

    집단비교법을 이용한 구성타당도 검증을 하기 위하여 연명의료 중단 교육을 받은 적 있는 교육군과 연명의료 중단 교육을 받은 적 없는 비교육군으로 나누어 검증을 한 결과 교육군의 지식점수는 비교육군의 지식점수보다 유의하게 높아(p=.004) 구성타당도가 확인되었다(Table 2).

    Table 2
    Comparison of the Knowledge of Life-sustaining Treatment Decisions System between the Educated and Uneducated Groups

    본 도구의 난이도의 범위는 0.21~1.00 이며 평균은 0.67이었다(Table 3). 12개 문항(46.1%)은 난이도가 쉬운 문항이었으며, 12개 문항(46.1%)은 난이도가 적절한 문항, 2개 문항(7.8%)은 난이도가 어려운 문항이었다. 가장 쉬운 문항은 난이도 지수 1.00으로 ‘연명의료 중단을 결정한 환자라도 통증 조절을 위한 진통제를 투여해야 한다.’였으며, 가장 어려운 문항은 난이도 지수 0.21으로 ‘담당의사가 말기 환자라고 진단 후 환자와 연명의료계획서를 작성하였다면 환자가 기존에 작성했던 사전연명의료의향서는 효력을 상실한다.’였다.

    Table 3
    Correct Answer Rate (In descending order) (N=138)

    본 도구의 변별도 지수의 범위는 0.00~0.44이며 평균은 0.21이었다(Table 3). 13개 문항(50.0%)은 변별력이 높은 문항이었으며, 13개 문항(50.0%)은 변별력이 낮은 문항으로 나타났다. 변별력이 있는 문항 중 변별도 지수 0.40 이상인 문항은 ‘연명의료계획서를 작성한 담당의사와 ‘임종과정에 있는 환자 판단서’를 작성하는 담당의사는 같아야 한다.’, ‘의사표현이 가능한 지적장애나 경증 치매를 앓고 있는 환자는 연명의료계획서 작성이 가능하다.’였으며, 변별력이 가장 낮은 문항은 변별도 지수 0.00으로 ‘연명의료 중단을 결정한 환자라도 통증 조절을 위한 진통제를 투여해야 한다.’였다.

    문항-총점 상관계수의 범위는 0.00~0.51이며 평균은 0.33이었다(Table 3). 3개의 문항(11.5%)은 0.30 미만으로 변별력이 낮은 문항으로 나타났으며, ‘연명의료 중단을 결정한 환자라도 통증 조절을 위한 진통제를 투여해야 한다.’, ‘연명의료 중단을 결정한 환자가 경구 섭취가 불가능한 경우 영양 및 수분 공급을 중단해서는 안된다.’, ‘의료기관윤리위원회가 설치, 등록되어 있는 병원에서만 연명의료중단등결정 및 이행에 관한 업무를 수행할 수 있다.’였다.

    4. 신뢰도 검증

    내용타당도 및 안면타당도를 통해 최종적으로 도출된 ‘간호사의 연명의료에 대한 지식 측정도구’ 26문항에 대한 신뢰도 KR-20은 .60이었다. 변별도가 낮은 3문항을 제거한 후 23문항에 대한 KR-20은 .62로 나타났다.

    5. 최종 도구 개발

    문헌고찰을 통해 구성된 35개의 1차 예비 문항에 대해 내용타당도 및 안면타당도 검증을 통해 26문항이 도출되었다. 26문항 중 문항-총점 상관계수를 통한 변별도가 0.3 미만으로 낮은 3문항은 ‘연명의료 중단을 결정한 환자라도 통증 조절을 위한 진통제를 투여해야 한다.’, ‘연명의료 중단을 결정한 환자가 경구 섭취가 불가능한 경우 영양 및 수분 공급을 중단해서는 안된다.’, ‘의료기관윤리위원회가 설치, 등록되어 있는 병원에서만 연명의료중단등결정 및 이행에 관한 업무를 수행할 수 있다.’이었다. 이를 삭제했을 때 도구의 신뢰도가 다소 향상된 것을 고려하여 변별도가 낮은 3문항을 삭제하여 최종 23문항을 개발하였다.

    따라서 간호사의 KS-LST의 척도는 ‘맞다’, ‘틀리다’, ‘모른다'로 대답을 하도록 구성하였고, 정답일 경우 1점이며 오답이거나 ‘모른다’를 답하였을 경우 0점으로 하여 총점 26점으로 구성하였다. 점수가 높을수록 연명의료에 대한 지식수준이 높은 것을 의미한다.

    논의

    본 연구는 간호사가 생애말기 환자와 그 가족의 연명의료와 관련된 의사결정을 돕기 위해 2018년도 제정된 법률을 반영한 지식 정도를 확인하고, 교육을 시행하기 위한 과정의 일환으로써 간호사 대상 연명의료 전반에 대한 지식수준을 측정하기 위한 도구를 개발하고, 신뢰도와 타당도를 검증하였다.

    본 연구를 통해 개발된 KS-LST는 2018년도 제정되어 여러 차례 개정 절차를 거친 최신의 법률과 연명의료결정제도를 반영하여, 임상간호사가 생애말기 환자와 그 가족의 의사결정을 돕기 위해 요구되는 지식을 측정한다. KS-LST의 문항은 연명의료 지식과 관련된 문헌고찰[8, 9, 10, 11]을 바탕으로 문항을 선정하고, ‘호스피스 · 완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률(2019.03.28.개정본)’, ‘의료진을 위한 쉽게 보는 연명의료결정제도’, ‘연명의료결정제도 안내’를 바탕으로 추출되었고, 2차례 걸친 내용타당도 검증 및 1차례 예비조사를 통해 총 26문항으로 구성되었다.

    본 연구에서 개발된 KS-LST의 신뢰도 KR-20은 .62으로 나타나 수용 가능하다고 볼 수 있다. KR-20은 .60 이하에서 Unacceptable level, .90 이상은 high level로 분류된다[20]. 지식의 경우 어느 한 문항을 아는 정도와 다른 문항을 아는 정도가 반드시 상관관계가 있는 것은 아니므로[21] 혼동되는 부분이 있는지 대상자를 달리하여 심층 분석이 필요하다.

    개발된 도구는 정답일 경우 1점, 오답이거나 모를 경우 0점으로 측정하는 이분형 척도이므로 요인분석을 하기에 적합하지 않았다. 따라서 선행연구를 통해 연명의료에 대한 지식과 관련 교육 경험이 관계가 있었으므로[16] 본 연구에서는 KS-LST의 타당도 분석을 위해 구성타당도 중 집단 비교법을 활용하였다. 본 연구의 결과에 따르면, 연명의료 교육 경험을 지닌 간호사가 교육 경험이 없는 간호사에 비해 연명의료에 대한 지식이 높은 것으로 나타나 집단비교법에 의한 구성타당도를 만족하였다고 평가된다. 또한 이는 연명의료에 대한 지식 정도가 연명의료 교육 경험과 관련이 있음을 나타내므로 선행연구[16]의 결과와 일치한다.

    도구의 구성타당도를 확인하기 위한 문항분석에서 고전검사이론에 근거하여 문항의 쉽고 어려운 정도를 분석한 문항 난이도(item difficulty indexes)와 지식수준에 따라 대상자를 변별하는 정도를 분석한 변별도(discrimination indexes)를 확인하였다. 난이도가 쉬운 문항 12개 중 4개는 정의를 묻는 문항으로 말기 환자, 연명의료, 임종과정, 연명의료계획서의 개념을 묻는 문항이었으며, 4문항은 연명치료를 중단하기로 한 환자에게 중단될 수 있는 의료적 처치에 관한 문항으로 기본적인 개념에 관한 문항이 난이도가 쉬운 문항으로 분류되었다. 난이도가 높은 2개 문항은 ‘현재 환자가 의사 표현을 할 수 없고, 평소 연명의료에 대한 환자의 의사를 확인할 수 없는 경우에 연명의료를 결정하는 1촌 이내의 직계존비속은 부모, 자녀, 형제자매가 해당된다.’, ‘담당의사가 말기 환자라고 진단 후 환자와 연명의료계획서를 작성하였다면 환자가 기존에 작성했던 사전연명의료의향서는 효력을 상실한다.’였다. 두 문항을 살펴보면 연명의료결정제도와 사용되는 법률용어에 대한 정확한 지식의 부재로 인해 혼동을 하고 있는 것으로 파악된다.

    변별도 지수와 문항-총점 상관계수가 0.00(정답률 100%)인 ‘연명의료 중단을 결정한 환자라도 통증 조절을 위한 진통제를 투여해야 한다’ 문항과 변별도 지수가 0.15 미만으로 변별력이 낮은 5개문항 중 ‘연명의료 중단을 결정한 환자가 경구 섭취가 불가능한 경우 영양 및 수분 공급을 중단해서는 안된다.’, ‘의료기관윤리위원회가 설치, 등록되어 있는 병원에서만 연명의료중단등결정 및 이행에 관한 업무를 수행할 수 있다.’ 문항은 연명의료에 대한 의료인이 알 수 있는 일반적 지식으로 평가되며, 이 문항들은 문항-총점 상관계수 0.30 미만으로 오히려 도구의 신뢰도를 낮추기 때문에 연구자 간의 논의를 통해 최종도구에서 삭제하였다. 그러나 ‘말기 환자란, 적극적인 치료에도 불구하고 근원적인 회복의 가능성이 없고 점차 증상이 악화되어 의료진으로부터 수개월 이내에 사망할 것으로 진단받은 환자를 말한다.’, ‘환자는 연명의료계획서를 작성한 후에 변경 및 철회가 불가능하다.’, ‘현재 환자가 의사 표현을 할 수 없고, 평소 연명의료에 대한 환자의 의사를 확인할 수 없는 경우에 연명의료를 결정하는 1촌 이내의 직계존비속은 부모, 자녀, 형제자매가 해당된다.’문항은 문항-총점 상관계수가 0.30 이상이며, 연구자 간 논의를 바탕으로 연명의료와 관련하여 꼭 알아야 하는 지식으로 도구에 포함되는 것이 필요하다고 판단하였다. 따라서 총 26항목 중 3문항을 삭제하여 최종적으로 23항목으로 본 도구를 구성하였다.

    본 도구의 난이도와 변별도 분석을 통해 본 연구에 참여자들의 연명의료 관련 지식에서 연명의료중단등결정을 판단하는 기준과 원칙, 가족의 범위, ‘연명의료계획서’, ‘사전연명의료의향서’와 같은 서류의 구분, 연명의료에 대한 윤리적 함의에 대한 이해가 부족함을 알 수 있었다. 이에 따라 연명의료 중 이와 같은 부분에 대한 교육 자료를 구성한다면, 연명의료에 대한 지식 정도가 향상될 가능성이 높기 때문에 교육의 효과가 클 것으로 예상된다. 또한 본 연구에서 개발된 KS-LST를 통한 지식 측정 점수가 교육군에서도 100점 만점에 평균 71점 정도로 나타나 기존의 교육방식에 대한 평가가 필요할 것으로 판단되며, 이해도가 부족한 부분을 중심으로 지식을 높이기 위한 노력과 함께 전반적인 연명의료에 대한 교육에 대한 점검이 더욱 필요할 것으로 판단된다.

    본 연구를 통해 개발된 도구를 이용하여 간호사의 연명의료에 대한 지식 정도를 측정하고 부족한 부분에 대한 교육을 시행한다면, 임상현장에서 간호사가 연명의료에 대한 올바른 지식을 가지고 환자와 보호자에게 보다 정확한 정보를 전달하여 이들이 적절한 선택을 하는데 보다 적극적인 역할을 수행할 수 있을 것으로 사료된다. 따라서 말기 또는 임종기 환자를 간호하는 임상현장에서 연명의료에 대한 적극적인 교육이 이루어져야 하며, 본 연구에서 개발된 도구가 교육의 자료를 구성하고 교육의 효과를 측정하는데 유용한 도구로 사용될 수 있을 것으로 생각된다. 이에 따라 대상자별로 심층 분석하여 교육 자료를 구성하는 것이 필요하지만 본 연구의 제한점은 대상자를 서울시에 소재한 대학병원 입원병동 간호사로 편의표집하였기 때문에 전체 간호사로 일반화할 수 없다는 점이다. 또한 구성타당도 중 집단비교법만으로 타당도를 검증하였으며 KR-20은 .62로 수용 가능하나 높지 않으므로, 다양한 영역의 대상자로 다른 타당도 검증법을 사용하고 표본 수를 늘려 본 도구의 신뢰도 및 타당도를 확인할 필요가 있다. 또한 다른 연명의료와 관련된 지식 측정도구의 경우 집단비교법을 통한 타당도 검증을 한 도구가 없어 비교하지 못하였으며, 집단비교법으로 타당도 검증 시 교육군과 비교육군으로 나눈 기준을 교육 경험 유무로 설문하여 모집하였기 때문에 더욱 구체적인 기준으로 집단비교법을 통한 타당도 검증을 할 필요가 있다.

    결론 및 제언

    본 연구는 간호사의 연명의료 관련 지식을 평가하기 위해 타당도와 신뢰도가 검증된 최종 23문항의 도구를 개발하였다는 데에 그 의의가 있다. 본 연구를 통하여 다음과 같이 제언하고자 한다. 첫째, 본 연구에서 개발된 도구를 다양한 지역, 다양한 영역의 대상자로 확대하여 도구의 타당화를 검증하기 위한 지속적 연구를 제언한다. 둘째, 집단비교법으로 구성타당도 검증 시 교육군과 비교육군을 정확히 구분하기 위해 연명의료 교육을 받은 방법, 횟수 등 엄격한 기준을 적용할 것을 제언한다. 셋째, 본 연구에서 개발된 도구를 이용하여 지식 정도를 확인 후, 부족한 부분의 지식을 채우기 위한 효율적인 연명의료 교육 프로그램 개발이 필요하다.

    Notes

    CONFLICTS OF INTEREST:The authors declared no conflict of interest.

    AUTHORSHIP:

    • Study conception and design acquisition - PS and HS.

    • Data collection - HS.

    • Analysis and interpretation of the data - PS, PM and HS.

    • Drafting and critical revision of the manuscript - PS.

    Appendix 1

    The Knowledge Scale of the Life-Sustaining Treatment: KS-LST

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