국내의 노인 치매유병률은 매 20년마다 약 2배씩 증가할 것으로 예상되며[32]치매노인들은 다양한 통증 유발 상황에 노출되어 있다[2, 4]. 하지만 국내에서는 치매 환자의 통증관리를 위한 근거중심 실무지침은 개발되어 있지 않았으며, 치매 환자통증 관련 연구도 활발하지 않아서 소수의 연구만이 이루어졌다[5, 9, 19, 20, 21, 22, 28]. 이에 본 연구에서는 임상진료지침 수용개작 매뉴얼에 따라 기존의 치매 환자 통증관리가 포함된 지침을 선택하고 평가과정을 통해 최종 107개의 권고를 개발하였다.

본 근거중심 실무지침은 치매 환자의 인지손상으로 인해 나타나는 증상으로 통증사정이 간과되고 있음에 주안점을 두어 의사소통이 가능한 경우와 어려운 경우의 통증사정 방법 권고와 중재 권고를 분류하여 제시하였다. 또한 수용개작 과정의 핵심적인 원칙 중 하나인 해당 지역의 의료현실을 충분히 반영하고 지역에서 잘 수용할 수 있는 유연성 있는 진료지침을 개발한다는 원칙을 고려하여[23], 국내 실정에 맞게 침술치료에 대한 금기 사항과 주의 사항에 대한 권고를 포함하였다. 또한 간호사가 임상실무에서 바로 사용할 수 있도록 실행계획 점검표를 제공함으로써 실무지침의 수용성을 높일 수 있도록 하였다.

본 연구의 실무지침 적용효과에 대하여 간호사 측면과 환자 측면으로 나누어 논의해보고자 한다. 우선 간호사 측면에서 살펴보면 근거중심 통증관리 실무지침 교육을 받은 실험군 간호사는 교육을 받지 않은 대조군 간호사보다 치매 환자 통증에 대한 지식이 유의하게 향상되었다. 이러한 결과는 Douglas [13]과 Ghandehari 등[14]의 가이드라인 중심 장기요양시설 통증관리 교육 프로그램 효과 연구에서 중재 후 실험군의 치매 환자 통증에 대한 지식이 향상된 것과 일치하였다. 본 연구에서 사전에는 대조군의 지식이 높았으나 사후 에서 실험군의 지식이 높게 나타나 교육의 효과가 검증된 것으로 볼 수 있다. 본 연구대상자의 지식은 전반적으로 높았으나 상대적으로 낮은 정답률을 보이는 항목, 즉 ‘노인의 휴식 시 통증사정은 평소에도 통증이 있는지 여부를 나타낸다’, ‘만약 노인이 아픈 것에 집중하지 않고 주의를 돌릴 수 있으면 통증이 심하지 않은 것으로 짐작 할 수 있다’, ‘노인들의 통증강도를 확인하는데 있어서 혈압, 심방 동수, 호흡이 항상 신뢰할 만한 생리적 지표는 아니다’에 대해서는 정확한 정보 제공이 요구된다. 통증관리에 대한 지식의 부족은 부적절한 통증관리의 주요한 원인이 되므로, 과학적 지식과 연구에 기반을 둔 효과적 통증사정과 관리 전략을 체계적으로 적용해야 한다. 따라서 근거중심 실무지침에 대한 교육과 지침 적용을 확대하여 간호사의 지식을 향상시킬 수 있을 것이다.

치매 환자 통증관리 태도에서는 실무지침 교육 후 실험군이 대조군보다 태도점수가 유의하게 향상되었다. 이러한 결과는 Zhang 등[6]의 장기요양시설과 병원의 통증관리교육의 효과로 통증관리에 대한 태도가 긍정적으로 향상된 것과 일치하였다. 지금까지 국내의 간호사를 대상으로 치매 환자 통증관리에 대한 교육 효과를 검증한 연구는 없었으며, 이는 간호사들이 치매 환자의 통증관리에 대한 교육을 접할 기회의 부족으로 인해 부적절한 통증관리 태도로 이어질 가능성을 나타낸다. 치매 환자를 위한 구체적인 근거중심 통증관리 교육과 훈련을 일회성에 그치지 말고 지속적으로 수행하면 교육을 통해 향상된 지식과 태도가 실무로 이어질 수 있을 것이다.

본 연구의 통증관리 실무지침 적용이 간호사의 통증사정 빈도 증가에 효과를 나타내었는지 확인하기 위해 통증사정도구 1일 사용횟수를 측정한 결과, 사후 실험군의 사용빈도가 대조군보다 유의하게 높은 것으로 나타났다. 이러한 결과는 요양시설 내 다학제간 통증관리 프로토콜을 적용한 Kaasalainen 등[15]의 연구와 요양시설 내 통증개선을 위한 통증관리 교육과 훈련을 적용한 Baier 등[13]의 연구결과와 일치하였다. 간호사들은 실무지침에 제시된 간호사정을 위한 권고에서 규칙적 통증사정과 대상자의 의사소통 정도에 따른 통증사정도구 사용의 필요성을 교육을 통해 실감하였고, 연구자가 배부한 휴대용 통증사정도구를 가지고 다니게 되면서 통증사정도구에 대한 접근성이 증가했으리라 판단된다. 또한 통증의 정도에 따라 약물적 중재가 달라지는 것을 인식하고 정확한 통증 정도를 측정하기 위해서는 통증사정도구 사용이 중요한 것에 대한 인식이 증가한 것으로 생각된다. 특히 통증행동관찰 도구의 사용이 증가하였는데 이는 이전에는 PAINAD와 같은 치매 환자용 통증행동 관찰 도구가 있다는 사실 자체를 모르고 있다가 치매 환자를 위한 통증측정도구를 제공받고 적절하게 활용한 것으로 볼 수 있다. 프로그램 실시가 끝난 후 실험군에 속한 간호사들을 대상으로 심층면담을 실시한 결과 PAINAD 통증행동관찰 도구가 요양병원 치매 환자를 위해서 유용한 도구라고 응답하였다. 앞으로 일상적인 간호에서 통증사정도구를 지속적으로 사용하도록 하기 위해서는 측정도구에 대한 반복적인 교육을 실시하고, 도구를 쉽게 사용할 수 있도록 개별 제공하거나 접근성이 좋은 일정한 장소에 구비하는 것이 사용에 도움을 줄 수 있을 것이다.

다음으로 환자 측면에서 살펴보면, 실무지침 적용 후 실험군의 진통제 정규처방 빈도가 대조군보다 유의하게 많은 것으로 나타났다. 이러한 결과는 Manias 등[17]의 연구에서 통증사정과 관리를 위한 간호중재 교육 후 실험군에서 중재 직후 진통제의 정규처방이 증가한 것과 일치하였다. 이는 실무지침의 적용으로 인해 통증사정 빈도가 증가하면서 통증의 발견 횟수도 증가하게 되고 이로 인해 약물적 중재도 증가한 것이라 판단된다. 본 연구의 대상자들은 노인으로 만성통증을 지니고 있으며, 만성통증에는 필요시 처방보다 정규처방이 원칙임을 고려할 때[7, 11, 12] 진통제 정규처방이 증가한 것은 바람직한 것으로 여겨진다. 본 연구는 간호사만을 대상으로 이루어졌는데, 향후 약물처방권을 가진 의사를 포함한 다학제적 집단에게 중재를 제공하여 더욱 긍정적 변화가 있는지 확인하는 연구가 필요하다. 약물을 정량화하여 비교한 진통제 투여용량에서도 실험군이 대조군보다 유의하게 증가하였다. 이러한 결과는 통증을 확인한 후 약물을 저용량부터 시작하여 서서히 증량시키기, 통증지속 시 강한 진통제 투여하기 등의 권고를 적절하게 준수하여 통증강도에 맞도록 용량의 증가가 이루어진 것으로 판단된다.

실무지침을 적용하여 비약물적 중재의 수행에 영향을 미쳤는지 살펴보면, 실험군의 경우 물리요법 및 이완요법 수행이 대조군보다 유의하게 많았다. 이는 평소에는 치매 환자 통증관리에는 거의 진통제 약물요법에만 의존해오다가, 본 실무지침을 배우면서 간호사가 비약물적 통증관리 중재를 병행할 수 있다는 사실을 깨닫고 적극적으로 사용하고자 하는 의지를 나타낸 것으로 볼 수 있다. 이러한 결과는 Chen과 Lin [33]의 시설거주 치매노인의 통증관리를 위한 프로토콜 적용연구에서 중재 후 비약물적 중재 사용이 증가하였으며, Manias 등[17]의 연구에서 처치 후에 마사지와 이완 수행이 증가하였던 결과와 유사하였다. 비약물적 중재 중에서 특수기구를 사용하거나 전문가에게 의뢰하기보다는 물리요법과 이완요법 적용이 증가한 것은 간호사들이 독자적으로 수행할 수 있는 비약물적 중재에 관심을 가지고 사용하였기 때문으로 생각된다. 향후 요양병원 간호사를 대상으로 비약물적 통증관리 중재에 대해 체계적으로 교육하여 치매노인에게 적절하게 적용할 수 있게 되기를 기대한다. 비약물요법 중 한방치료 적용은 실험군과 대조군에서 유의한 차이가 없었으며, 실험군에서도 사후 유의한 증가를 보이지 않았다. 거동이 불편한 대상자는 한방치료를 위해 이동하는 것을 부담스러워하고, 침술 그 자체가 유발하는 통증을 싫어하는 경우가 많아서 적극적으로 치료 받기를 꺼리는 경향이 있었다. 환자가 이동하지 않고 병실에서 한방치료나 효과가 입증된 보완대체요법를 받을 수 있도록 접근성을 향상시키면 부작용 없이 효율적인 통증관리를 받을 수 있는 기회를 제공할 수 있을 것이다.

본 연구의 최종 종속변수인 대상자의 통증점수 변화에서는 주관적 통증사정도구인 NRS와 FPS 점수가 사후 실험군과 대조군 사이에 유의한 차이가 없었다. Chen과 Lin [33]의 연구에서는 주관적 통증점수를 언어적 서술척도(Verbal Descriptor Scale, VDS)로 측정한 결과, 실험군에서는 중재 직후 점수가 감소되고, 대조군에서는 점수가 증가하여 유의한 차이를 보여 본 연구결과와는 일치하지 않았다. 실험군 대상자에게 약물적 · 비약물적 통증관리를 유의하게 많이 제공하였는데도 불구하고 주관적 통증 정도의 유의한 차이를 나타내지 못한 이유로는 우선 실험군의 경우 간호사들이 대상자의 통증에 관심을 가지고 통증 사정을 자주 하게되어[15, 16] 대상자의 통증에 대한 민감도가 향상되어 통증을 적극적으로 표현하였을 가능성이 있다. 또한 실무지침 적용 4주 후 통증을 1회만 측정하여서 실무지침 적용의 효과를 충분히 반영하지 못했을 수도 있으며, 이는 Kassalinien 등[15]이 시간이 지나면서 대조군의 통증점수가 증가하였다고 한 것으로 보아 추후 지속적으로 실무지침을 적용한 후 여러 차례 통증을 측정하여 비교한다면 실험군과 대조군 간에 통증점수의 차이가 나타날 것으로 생각된다[33]. Chen과 Lin [33]의 연구에서도 중재 직후에 비해서 3개월 후의 통증사정에서 실험군은 계속적인 통증감소를 보였고, 대조군에서는 통증점수가 오히려 증가한 것으로 나타난 바 있다. 행동반응관찰 통증척도 점수인 PAINAD에서도 실험군과 대조군의 사후 통증점수의 유의한 차이가 없었다. Chen과 Lin [33]의 연구에서는 중재 직후 실험군과 대조군이 모두 PAINAD 통증점수가 감소하였으나 두 군에서 유의한 차이는 없어 본 연구와 유사하였다. 그러나 3개월 후 재측정에서 실험군의 통증점수는 더욱 감소하였는데 비해, 대조군의 점수는 상대적으로 증가하여 두 군에서 유의한 차이를 나타내었다.

본 연구의 제한점은 첫째, 연구대상을 통증의 자가보고가 가능한 치매 환자로 선정하였기 때문에 대상자 선택편중의 우려가 있다. 치매로 인한 행동심리증상이 심각한 환자는 연구대상에서 제외되었으므로 실무지침을 모든 치매 환자에게 일반화하기에는 제한이 있다. 둘째, 실무지침 적용이 상당히 진행된 후의 통증점수 변화를 추후측정 하지 못해서 궁극적으로 치매환자의 통증점수 감소를 확인하지 못했다. 셋째, 개발된 실무지침이 만성통증관리 지침을 근거로 하였으므로 급성기 환자에게 사용하기에는 제한이 있다. 이러한 제한점에도 불구하고 본 연구는 치매 환자가 증가하고 있고 그들의 통증이 관심을 받지 못하고 있는 현 상황에서 간호사들이 쉽게 사용할 수 있는 표준화된 치매 환자 통증관리 근거중심 실무지침을 마련했다는 점에서 상당한 의의가 있다. 실무지침 적용으로 인해 간호사의 치매 환자 통증에 대한 지식과 태도가 향상되고 치매 환자를 위한 통증관리 중재가 증가하였으므로, 실무환경에 맞도록 지침 적용방안을 마련하여 정규간호로 받아들여서 치매 환자 통증사정 향상과 효율적 통증관리에 기여할 수 있을 것이다. 그러므로 본 실무지침의 적용 기간을 확대하고 시간의 변화에 따른 반복적인 통증측정을 통해 향후 효과 재검증이 이루어져야 할 것이다.

본 연구는 수용개작 방법으로 107개의 권고로 구성된 치매환자 통증관리 실무지침을 개발하여 요양병원 간호사와 환자에게 적용하여 그 효과를 검증하였다. 개발된 치매 환자 통증관리 실무지침을 요양병원에서 4주 동안 적용한 결과, 요양병원 간호사의 치매 환자 통증에 대한 지식, 통증관리 태도를 증진시키고, 통증사정 빈도를 향상시켰다. 그리고 진통제의 정규처방과 비약물적 중재 중 물리요법과 이완의 적용을 증가시켜 통증관리 중재 향상에 효과적인 것으로 검증되었다. 그러나 최종 결과변수인 치매 환자의 주관적, 객관적 통증점수에는 영향을 미치지 못하였다. 이는 실험군에 속한 대상자의 통증에 대한 민감도가 높아졌을 가능성과 지침 적용 기간의 확대의 필요성을 의미한다고 볼 수 있다. 본 치매 환자 통증관리 실무지침을 간호현장에 적용함으로써 치매 환자의 통증관리를 향상시켜서 통증 감소를 통한 삶의 질 향상에 기여할 수 있을 것이다.

이상의 연구결과를 통해 다음과 같은 제언을 하고자 한다. 첫째, 본 연구에서 개발한 치매 환자 통증관리를 위한 근거중심실무지침을 우선적으로 요양병원에 보급하여 많은 치매 환자들이 적절하게 통증관리를 받도록 할 필요가 있다. 또한 추후 재가 치매 환자를 위하여 가족 교육용 지침으로 보완하여 활용할 수 있을 것이다. 둘째, 본 연구에서 개발한 치매 환자 통증관리 실무지침이 통증의 약물적 중재 및 비약물적 중재 적용 빈도에 긍정적인 효과를 나타내었으나, 치매 환자의 통증점수 감소 효과는 나타나지 않았다. 그러므로 향후 실무지침 적용 기간을 확대하고 통증의 반복적인 측정을 통한 추후검증이 필요하다.