본 연구는 암 환자의 항암화학요법 관련 인지기능 감퇴에 대한 중재방법으로 앱 기반의 인지훈련 프로그램을 Jung [17]의 웹기반 교수-학습체제 설계의 절차적 모형에 근거하여 개발하였다. 분석단계에서 수행된 암 환자의 인지훈련에 대한 체계적 고찰결과 인지훈련은 심리인지훈련중재(11편)와 행동운동중재(3편)로 나타났다. 심리인지훈련중재는 뇌가소성이론에 근거하여 인지기능에 대한 자기모니터링과 보상적 전략을 교육하고, 전산화 기반의 인지훈련 과제를 통한 기억력과 주의력의 향상에 초점을 두는 것으로 나타났다[15]. 이러한 결과는 본 연구의 전문가 집단의 면담에서도 인지기능에 대한 교육과 더불어 인지과제훈련이 필요하다고 제시한 것과 일치한다. 특히 훈련에서 초점을 두는 인지영역은 주의력과 기억력으로 나타났는데 이는 본 연구에서 암생존자 대상의 초점 집단 면담에서 항암제를 투여 받은 이후 기억력 저하와 더불어 동시에 다양한 일이나 정보를 처리해야 하는 분배주의력에 영향을 받는다고 한 것과 일치하였다. 국내 항암화학요법 관련 인지감퇴에 대한 선행연구[24]에서도 암 환자는 분배주의력과 기억력에서 인지감퇴가 가장 큰 것으로 지각하였다.

따라서 본 연구 인지훈련의 앱 구성은 분석단계에서 암 환자에게 가장 취약한 인지 영역으로 확인된 기억력과 주의력 향상에 초점을 두고 개발하였다. 기억력 저하는 주의력 장애로 인한 작업 기억력의 저하가 주원인으로 제시되고 있어[25] 주의력 과제의 반복적인 학습을 통해 반응속도를 향상시키고 주의기능의 증진과 함께 작업 기억 기능의 증진으로 기억력이 향상되도록 구성하였다. 주의력 훈련은 결국 기억력 학습을 돕는 기반이 되며, 주의를 기울이는 것이 학습력을 향상시키는데 중요하다는 것을 학습자 스스로 깨달을 수 있도록 하였다. 기억력은 정보를 받아들이고 처리하여 저장한 뒤 인출하는 일련의 연속 과정이며 다양한 저장고로 구성된 기억구조이다. 기억과정은 정보의 부호화(encoding), 저장, 인출(retrieval)의 세 단계로 구성되는데, 부호화는 기억정보를 저장하기 위해 환경으로부터 주어지는 물리적 속성을 기억에 저장할 수 있는 속성으로 변화시키는 말초의 감각기관에서 시작된다. 따라서 감각능력이 손상되거나 자극에 대한 주의집중력에 문제가 있으면 부호화 단계에서 결함이 생겨 기억장애가 야기된다. 또한 기억정보의 인출단계에서 실패하면 기억장애가 발생한다[26]. 따라서 본 연구에서는 학습자는 시각이미지를 학습하고 기억을 수행할 때 주의를 집중하는 것에 민감해지도록 장치해두었다. 지금까지 치매와 뇌손상 환자들을 대상으로 한 인지장애의 재활치료 방법들이 많은 인지영역을 포함하고 있으나 주로 기억력 훈련 프로그램에 초점을 두는 것과 유사하다[12].

이러한 본 연구에서 개발된 인지훈련 앱은 국내에서 대표적으로 사용하는 전산화 인지훈련 프로그램 PSS Cogrehab, 컴커그(Comcog), 독일에서 개발한 레하컴(Rehacom) 및 브레인 닥터에 비해 인지훈련 영역이 다소 제한적이다. PSS Cogrehab은 기초적인 인지기능, 시공간지각인지, 기억력, 문제해결능력 훈련의 4가지 훈련 프로그램에 초점을 두고 있고, Comcog는 주의력, 기억력, 논리적 사고, 시각-운동능력 등 8가지 훈련 프로그램, Rehacom은 주의력, 기억력, 실행능력, 시야 훈련, 시각 운동 협응력, 직업 훈련의 6가지의 프로그램이 포함되어 있다[12]. 브레인 닥터는 주의집중력, 시공간능력, 기억력, 집행능력(구성능력), 언어능력, 계산능력 및 소리인지력 등 7가지 영역을 동시에 자극하여 뇌 기능을 향상시키도록 구성되었다. 그러나 이들 훈련 프로그램은 치매 환자와 뇌졸중 환자 및 뇌손상 환자를 대상으로 이루어지고 있고[13], 인지감퇴가 경미한 암 환자에게 적절한지 검증된바 없다. 국외의 경우 암 환자대상의 전산화 기반 인지훈련 프로그램에서는 주의력, 처리속도, 학습, 기억력 및 문제해결 인지영역을 훈련하는데 초점을 두고 있어[27] 본 프로그램과 유사하나 문제해결 인지영역이 더 포함되어있다.

기술 및 환경 분석과 학습자 분석을 통해 본 연구에서는 모바일 기반의 인지훈련 프로그램을 안드로이드 OS (국내 스마트폰 적용)와 iOS (아이폰 적용)를 기반으로 하여 누구나 스마트폰에서 쉽게 구현될 수 있도록 하였다. 이러한 앱 기반의 훈련은 전산화 인지훈련 프로그램에 비해 일상생활에서 대상자 스스로 언제 어디서나 수행할 수 있는 장점이 더해졌다. 또한 이러한 인지훈련은 과거 집단으로 진행되는 전통적인 인지훈련에 비하여 치료자의 개입시간이 단축되고 수행결과에 대하여 대상자에게 즉시 피드백을 줄 수 있어 치료에 대한 동기를 부여해준다.

본 연구의 앱 기반의 인지훈련 프로그램은 교수자와 대상자간 상호작용을 위해 관리자 페이지에서 훈련의 빈도와 강도를 모니터하고 전화로 피드백을 줄 수 있도록 하였는데 이는 전산화 인지훈련 프로그램에서 흔히 적용하고 있는 것과 일치한다[12]. 특히 인지훈련의 동기유발을 위해 이전 세션보다 학습속도가 빨라지고 정확성이 높아졌을 때 캐릭터가 포함된 도장을 받을 수 있게 하였고 4일간 연속 훈련하지 않으면 전화 지지를 제공하여 지속적인 훈련이 가능하도록 하였다. 또한 단계별 학습이 이루어졌을 때 학습평가 점수를 확인할 수 있는 기능을 설정하여 앱 기반의 상호작용 설계, 동기 설계 및 평가 설계가 충실하게 반영되도록 하였다. 그러나 평가설계에서 도구의 저작권 문제와 관련되어 훈련 전 후에 인지기능 정도를 사정하는 도구를 삽입하지 못하였다. 추후 프로그램을 보완한다면 인지기능 측정도구를 포함하여 앱 기반에서 주관적인 평가가 이루어지도록 하는 것이 필요하겠다.

본 연구에서 개발한 앱 기반의 인지훈련 프로그램은 주 4회, 각 회당 20분, 6주간 훈련하는 것으로 구성되었다. 이는 암 환자 대상의 전산화 기반 인지훈련 프로그램에서 주 4~5회, 회당 20~30분, 6~12주 수행한 것에 기초하였다[27, 28]. 또한 본 연구의 형성평가에서 암 환자 및 전문가 집단을 대상으로 앱 훈련을 실시하였을 때 20분이 초과되면 집중력이 저하되어 훈련지속이 어렵다고 호소한 것도 반영하여 구성하였다. 특히 암 환자의 경우 항암치료과정에서 발생하는 오심, 구토 및 피로 등의 신체적인 증상을 고려할 때 훈련시간의 단축은 훈련 프로그램의 적용을 촉진시킨다고 볼 수 있다. 이러한 구성은 16편의 전산화 및 가상현실 기반의 인지훈련 프로그램에 대한 체계적 고찰 연구[7]에서 평균 8주(±5.94), 평균 26회기(±20.37)를 운영한 것과 유사하였으나 회기 당 평균 48분(±24.34)에 비해 본 연구의 프로그램은 20분으로 짧았다. 이는 가상현실 기반의 인지훈련 프로그램의 운영시간이 좀 더 길었던 것과 관련된다고 보인다.

형성평가는 교육 프로그램 개발의 질을 좌우하는[17] 필수적인 과정으로 프로그램의 타당성, 신뢰성 및 객관성을 제고할 수 있다는 점에서 매우 중요한 과정이다. 본 연구에서는 항암화학요법을 수행한 암 환자와 전문가를 대상으로 일대일 평가를 실시하였으며 그 결과를 반영함으로써 프로그램을 수정하였다. 이 단계에서 학습시간의 조정과 동기강화 및 학습내용의 난이도 등을 보완하여 프로그램 개발의 절차적 과정에 충실하였다. 암 환자 8명의 프로그램 만족도에 대한 평가에서 항목평균 3.31로 높았고 전반적 만족도에서 87.5%가 만족하는 것으로 나타났다. 이는 대상자 스스로 훈련과 더불어 향상되는 평가점수를 확인한 것과 관련된다고 생각한다. 실제 이들의 6주간의 인지훈련을 실시한 결과 모든 대상자들은 인지훈련을 24회(총 8시간) 모두 수행하였다. 그 결과 주관적 인지기능의 증진이 있는 것으로 나타났고 객관적 인지기능 측정에서는 인지기능의 점수는 향상되었으나 통계적으로 유의하지는 않았다. 이러한 결과는 앱 기반 인지훈련 프로그램이 전반적 인지기능 향상에 도움이 되는 것을 알 수 있는데, 이는 기억력과 주의력 능력의 향상을 통해 전반적 뇌기능에 좋은 효과를 주는 것으로 생각할 수 있다. 이러한 본 연구의 훈련 원리는 전산화 기반의 인지훈련이 기억력 등 특정 인지영역에 프로그램을 적용해 전반적 인지기능을 증진시키는 것과 유사하다[11]. 국외의 전산화 기반의 인지훈련 프로그램에 대한 체계적 고찰[7] 결과는 인지훈련이 경도인지장애 대상자에게 유의한[29] 효과가 있는 것으로 제시하여 본 연구결과를 지지하고 있다. 특히 분배주의력에서 정확성과 반응속도가 증가되는 것으로 나타났고, 인지영역 중 주의력, 실행기능 및 기억력이 가장 일관되게 향상된 것으로 나타난다고 한 결과와 유사하다. 그러나 본 연구에서 수행된 암환자 대상의 인지훈련의 효과 평가는 프로그램 개발과정의 절차에서 원시설계로 이루어졌으므로 추후 연구에서 무작위대조연구로 효과를 검증할 필요가 있다. 국내 활용되고 있는 인지훈련 프로그램은 치매 환자와 뇌졸중 환자 및 뇌손상 환자를 대상으로 이루어지고 있어 암 환자 대상으로 개발된 본 연구 프로그램의 적용은 의미가 있을 것이다.

이상의 과정을 통해 개발된 본 연구의 앱 기반 인지훈련 프로그램은 경도인지장애가 있는 대상자를 중심으로 통합적 인지기능증진 프로그램의 주된 방법으로 활용할 수 있고 개별 학습과제로 활용하게 되면 집단인지훈련에 비하여 치료자의 개입시간을 단축할 수 있다. 암 환자를 위한 인지훈련 프로그램은 집단 2회기(첫 모임과 마지막 모임), 개인 훈련 6회기를 포함하는 총 8회기로 통합적 인지훈련으로 운영하는 것이 바람직 할 것이다. 집단회기에서는 항암화학요법 관련 인지기능에 대한 교육과 앞으로 6주간 개인적으로 시행하게 될 앱 기반의 인지 훈련 실시방법에 대해 알려준다. 이러한 교육은 개인훈련에 대한 동기를 강화하고 집단구성원들과의 소통과 모델링을 통해 훈련의 효과성을 촉진할 수 있다. 집단훈련은 암과 인지기능에 대하여 전문적 지식과 경험이 충분한 간호사와 임상심리사가 실시할 수 있을 것이며, 각 회기는 총 90분내에서 이루어질 수 있겠다. 전통적으로 인지훈련은 치료자가 그룹으로 실시하였으나, 기술의 발달로 전산화 및 앱 기반의 인지훈련이 대두되었고 이로 인하여 비용 효과적이고 접근성과 유연성 있는 중재가 가능하게 되었다. 이러한 인지훈련은 건강인 대상 연구에서 책자를 활용한 인지 자극에 비하여 그 효과가 비슷하거나 더 좋은 것으로 제시되어[7] 근거기반의 실무로 적용할 수 있겠다.

많은 연구자들이 전산화기반 학습 또는 면대면 학습 등의 교육방식이나 활용매체 중 어느 하나가 절대적으로 우수하다기 보다는 각각의 교육방식이나 활용매체 별로 장 · 단점이 있고, 또 많은 학습 관련 변인들의 영향을 받아 학습 성취도가 결정된다는 사실을 지적하고 있다. 본 프로그램의 활용은 책자 활용의 인지훈련과 더불어 적절히 혼용할 때 앱 기반 학습과 면대면 학습의 단점을 보완하므로 훈련효과를 극대화시킬 수 있을 것이다.

본 연구는 항암화학요법 암 환자의 주의력과 기억력을 증진시키기 위한 훈련 프로그램을 모바일 앱 기반으로 개발하여 인지건강을 증진시키고 나아가 삶의 질을 향상시키고자 시도되었다. 인지기능 훈련 프로그램은 Jung [17]의 웹기반 교수-학습체제 설계의 분석, 설계 및 개발 단계에 따라 수정 · 보완하는 순환적 개발과정을 거쳐 완성되었다. 본 연구에서 개발한 앱 기반의 인지훈련 프로그램은 주 4회, 회당 20분, 6주간 훈련하는 것으로 구성되어 암 환자대상의 전산화 기반 인지훈련 프로그램의 구성과 유사하다. 본 연구 인지훈련의 구성은 항암화학요법 관련 인지감퇴 영역 중 취약한 것으로 확인된 주의력과 기억력 향상에 초점을 두었다. 이는 주의력 과제의 반복적인 학습을 통해 반응속도를 향상시키고 주의력 증진과 함께 작업 기억(순간기억) 기능의 증진으로 주관적인 기억력이 향상되도록 구성하였다. 또한 안드로이드 OS (국내 스마트폰 적용)와 iOS(아이폰 적용)를 기반으로 인지훈련 프로그램을 개발하여 일상생활에서 대상자 스스로 언제 어디서나 수행할 수 있는 장점이 더해졌다.

현재 국내의 인지훈련 프로그램은 치매 환자나 뇌손상 환자를 대상으로 이루어지고 있어 암 환자 대상으로 개발된 본 연구 프로그램의 적용은 의미가 있다. 또한 경도인지장애가 있는 대상자를 중심으로 통합적 인지기능증진 프로그램의 주된 방법으로 활용하거나 개별 학습과제로 활용하면 집단인지훈련에 비하여 치료자의 개입시간을 단축할 수 있고 접근성과 유연성있는 중재가 가능할 것이다. 본 연구의 인지훈련 앱은 형성평가를 통해 개발되었으나 연구대상자를 크게 하여 암 환자 대상의 인지기능의 효과를 검정할 필요가 있다. 또한 고령화시대에 인지기능 증진을 위한 훈련 프로그램으로 활용하여 효과를 검정하고 근거기반의 실무로 적용할 필요가 있다.