Open Access, Peer-reviewed
pISSN 2287-2434
eISSN 2287-447X
    Asian Oncol Nurs. 2021 Mar;21(1):1-14. Korean.
    Published online Mar 31, 2021.
    https://doi.org/10.5388/aon.2021.21.1.1
    © 2021 Korean Oncology Nursing Society
    Original Article
    암 환자의 수면장애에 대한 비약물적 중재의 효과: 메타분석
    채정혜,1 김영숙,2 한미영3
    Effects of Non-pharmacological Interventions on Cancer Patients with Sleep Disorder: A Meta-analysis
    Jeong Hye Chae,1 Young Suk Kim,2 and Mi Young Han3
      • 1동남권원자력의학원 간호사
      • 2고신대학교 간호대학 조교수
      • 3신라대학교 간호학과 조교수
      • 1Dongnam Institute of Radiogical & Medical Sciences, Jangan, Korea.
      • 2College of Nursing, Kosin University, Busan, Korea.
      • 3Department of Nursing, Silla University, Busan, Korea.
    • Address reprint requests to: Kim, Young Suk. College of Nursing, Kosin University, 262 Gamcheon-ro, Seo-gu, Busan 49267, Korea. Tel: +82-51-990-3983, Fax: +82-51-990-3970, Email: joy1763@kosin.ac.kr
    Received October 20, 2020; Revised February 05, 2021; Accepted February 22, 2021.

    This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nd/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

    Abstract

    Purpose

    The objective of this study was to analyze the effects of non-pharmacological interventions on cancer patients with sleep disorder.

    Methods

    A total of 4,246 studies published between 2000 and 2018 were identified by searching NDSL, RISS, Koreamed, PubMed, EMBASE, Cochrane Library, and CINAHL. Seventeen of these studies were selected for inclusion in the meta-analysis. Data were analyzed using the Comprehensive Meta-Analysis (CMA) Ver. 3.4.1 program, and the effect sizes were shown using Hedges' g score.

    Results

    Intervention studies included 8 studies on exercise, 4 studies on cognitive-behavioral therapy, 2 studies on music, and 1 study each on aromatherapy, massage, and mindfulness-based stress reduction. The overall controlled effect size was .78 (95% Confidence Interval=.40, 1.16, Z=4.02, p<.001), using a random effects model.

    Conclusion

    Through this study, it was found that the effects of exercise (walking), aromatherapy, massage, and music intervention were all statistically significant. As such, the findings of this study provide evidence supporting the incorporation of various non-pharmacological interventions into nursing practice to improve sleep quality in patients with sleep disorder.

    Keywords
    Sleep disorders; Neoplasms; Clinical trial; Meta-analysis
    수면장애; 암; 중재연구; 메타분석

    서론

    1. 연구의 필요성

    수면은 우리 삶의 많은 부분을 차지하고 있으며 신체적·정신적 항상성을 유지하는 데 반드시 필요한 인간의 기본 욕구들 중 하나로서, 충분한 수면은 건강과 안위를 증진시키는 데 필수적인 요소이다. 능동적 의미의 수면은 심신의 피로를 회복시키고 수면 중 다양하고 복잡한 신경신호의 전달과정을 거쳐 기억력과 인지 기능을 향상시키는 포괄적인 기능을 한다.1) 그러나 현대의 산업화되고 정보화된 사회에서 수면 시간이 전반적으로 줄어들어 사람들은 만성적인 수면 부족을 경험하고 심지어 부적절한 수면에 시달리는 경우가 증가하였다. 이러한 수면장애는 심혈관 질환, 호흡기 질환, 신경정신과적 질환, 비만 등 다양한 의학적 문제들과 연관성이 있다.2)

    일반인에게 나타나는 흔한 수면장애는 불면증으로, 불면증은 의료현장에서도 자주 나타나는 수면문제이다. 이런 수면문제는 만성화되면 학습장애, 생산성 저하, 건강악화, 대인관계문제와 같은 일상생활에 지장을 미치는 등의 개인의 삶의 질을 저하시킬 수 있는 심각한 건강문제이다.3)

    암 환자는 질병의 진행, 통증, 기력 및 입맛의 저하 등 신체적 변화를 경험하며, 이와 함께 정서적으로도 다양한 문제에 직면하게 된다. 암 환자의 약 60%가 수면장애를 경험하며, 이는 일반인의 12~36%4)에 비해 약 2배 높은 수치로 보고되었다.5, 6) 암 환자의 수면장애는 유전적, 신체적, 정서적 원인 및 치료 과정에서의 다양한 처치 등에 의해 유발 및 악화된다. 특히 암 환자의 수면에 영향을 주는 요인으로는 암 치료를 위한 수술, 항암, 통증, 우울, 피로가 있었고, 말초신경병증 정도가 심할수록 수면의 질에 부정적인 영향을 주었다.7, 8)

    수면장애에 사용하는 약물 중재는 장기적으로 적용하는 경우 약물 의존성, 내성, 오남용 가능성 등 각종 부작용을 초래하는데,9) 미국 국립보건원에서는 수면장애를 줄이기 위해 약물중재의 장기적 적용 보다는 스트레스 관리, 수면습관의 변화나 인지명상중재 등의 비약물적 중재를 우선적으로 권유하고 있다.10) 비약물적 중재는 약물 중재와 비슷한 효과가 있고, 약물 중재보다 효과가 더 지속된다고 보고되었는데11) 비약물적 중재는 인지행동치료,A6) 수면위생,A9) 마사지,A14) 음악,A15) 운동 중재A17,A5) 등으로 각각 중재의 효과를 확인한 연구들이 있었다.

    수면장애에 사용하는 약물 중재는 장기적으로 적용하는 경우 약물 의존성, 내성, 오남용 가능성 등 각종 부작용을 초래하는데,9) 미국 국립보건원에서는 수면장애를 줄이기 위해 약물중재의 장기적 적용 보다는 스트레스 관리, 수면습관의 변화나 인지명상중재 등의 비약물적 중재를 우선적으로 권유하고 있다.10) 비약물적 중재는 약물 중재와 비슷한 효과가 있고, 약물 중재보다 효과가 더 지속된다고 보고되었는데11) 비약물적 중재는 인지행동치료,A6) 수 면위생,A9) 마사지,A14) 음악,A15) 운동 중재A17,A5) 등으로 각각 중재의 효과를 확인한 연구들이 있었다.

    따라서, 우리나라 암 환자의 수면장애를 완화시키기 위해 적용가능한 효과적인 비약물적 중재를 찾기 위해 다양한 중재방법의 효과크기를 산출하여 비교하는 메타분석을 실시하고자 한다. 비록 국내의 암 환자를 대상으로 한 비약물적 중재의 무작위 대조군 연구를 찾을 수 없었지만 국외 연구를 통해 수면장애를 가지고 있는 암 환자에게 앞으로 어떠한 비약물적 중재가 더 효과적인지를 확인하고, 추가 연구를 통한 효과적인 중재 프로그램을 개발하는데 필요한 기초자료를 제시하고자 한다.

    2. 연구의 목적

    본 연구는 암 환자의 수면장애에 대한 비약물적 중재의 효과를 메타분석하기 위한 것으로 구체적인 목적은 다음과 같다.

    첫째, 수면장애를 가진 암 환자에게 적용한 비약물적 중재 연구의 일반적 특성을 파악한다.

    둘째, 수면장애를 가진 암 환자에게 적용한 비약물적 중재 연구의 방법론적인 질 평가와 중재 내용을 분석한다.

    셋째, 수면장애를 가진 암 환자에게 적용한 비약물적 중재의 효과크기를 분석한다.

    연구 방법

    1. 연구설계

    본 연구는 수면장애를 가진 암 환자를 대상으로 한 비약물적 중재를 적용한 중재의 효과크기를 산출하는 메타분석 연구이다.

    2. 연구의 선정기준 및 제외 기준

    연구자료의 선정은 PRISMA (preferred reporting items for systematic reviews and meta analysis)의 지침에 따라 수행하였다19). 연구 질문은 “비약물적 중재가 수면장애가 있는 암 환자의 수면상태를 호전시키는데 효과적인가?”로 하였고, PICO-SD (participants, intervention, comparison, outcomes, study designs)의 기준에 맞추어 자료선정의 타당도를 높이기 위해 동료 평가가 된 한국어와 영어로 작성된 학술지 연구자료만을 연구대상에 포함하여 연구자료를 선정하였다. 연구대상자(P)는 수면장애가 있는 18세 이상의 성인 암 환자를 대상, 중재(I)는 수면 상태를 호전시키기 위해 수행된 전체 중재 중 운동, 인지행동중재, 마사지 등의 비약물적 중재만을 포함하였다. 비교집단(C)는 비약물적 중재를 받지 않은 자를 비교대상으로 하였고, 결과(O)는 대상자에게 비약물적 중재를 실시한 후 결과변수로 수면의 질 또는 장애(sleep quality or sleep disturbance)의 주관적 수면을 측정한 연구를 선정하였다. 연구설계(S)는 무작위 대조군 연구(randomized controlled trial,[RCT])로 선정하였다.

    연구의 제외기준은 소아나 청소년을 대상으로 한 연구, 한국어나 영어 외에 다른 언어로 작성된 연구, 폐쇄성수면무호흡증(obstructive sleep apnea), 기면병(narcolepsy), 하지불안증후군(restless legs syndrome)과 같이 다른 원인에 기인하는 수면장애에 관한 연구, 수면제를 복용하고 있는 자, 교대근무자를 대상으로 한 연구, 질적연구, 종설, 횡단적 연구, 대상 집단이 단일군인 원시실험연구, 동물실험연구 및 비 무작위 대조군 연구(non RCT), 출판되지 않은 학위논문 및 미출간 문헌은 제외하였다.

    3. 자료수집 절차

    본 연구는 수면장애를 가진 암 환자를 대상으로 한 비약물적 중재의 효과를 확인하기 위해 국내 및 국외 학술 검색데이터베이스를 검색하였다. 자료검색 1900년 1월 1일부터 2018년 12월까지였으나 1900년부터 1999년 12월 31일, 2018년 8월 1일부터 2018년 11월 30일 동안의 검색된 자료가 없어 자료수집은 2000년 1월 1일부터 2018년 7월 31일까지 출판된 논문을 대상으로 하였다. 연구자는 2018년 12월 1일부터 12월 31일까지 국내외 학술지 연구를 일차 검색하였다. 검색에 이용한 데이터베이스는 의학, 간호학에서 주로 사용하는 사이트를 이용하였고, 국내 자료검색은 한국교육학술정보원(Research Information Sharing Service,[RISS]), KoreaMed, 국가과학기술정보센터(National Discovery for Science Library,[NDSL])를 이용하였다. 국외 자료검색은 Pubmed, EMBASE, Cochrane Library, Cumulative indexing nursing & allied health literature (CINAHL)을 이용하였다. 핵심어는 국내의 경우 ‘(암 환자 OR 암) AND (수면장애 OR 불면증 OR 수면)’이었고, 국외의 경우 ‘Cancer OR Malignancy OR carcinoma OR (Malignancy AND patient) AND (sleep OR sleep disturbance OR insomnia OR sleep disorder)’로 각 데이터베이스의 공인용어로 검색하였다. 자료검색을 위해 3명의 연구자가 대상자(P)만으로 검색하여 나온 결과 중 제목과 초록을 확인하여 비약물적 중재를 적용한 자료를 선택하였고, 각 검색 식 별로 검색을 반복적으로 수행하여 같은 결과가 도출되는지를 확인하고, 합의점이 이루어지지 않을 때는 반복 토의와 재검토 하여 의견을 조율하였다.

    자료검색은 국가과학기술정보(NDSL) 101편, 한국교육학술정보원(RISS) 79편, KoreaMed 12편, Pubmed 464편, EMBASE 2,044편, Cochrane Library 1,500편, CINAHL 46편으로 총 4,246편이 검색되었다. 검색된 자료 중 중복된 논문 30편을 제외한 총 4,216편을 대상으로 제목과 초록을 중심으로 자료선정 및 제외기준에 따라 검토하여 219편의 논문을 선정하였다. 선정된 논문 중 초록만 발표된 미출간 문헌 127편을 제외한 92편의 논문을 원문으로 선정기준에 적합한지를 확인하였다. 수면에 대한 결과에서 초록에서 기술되어 있지 않았지만 원문에서 연구자가 확인하고 싶은 결과인 수면의 질이나 수면장애에 대한 결과가 없는 연구 38편, 초록에서는 확인할 수 없었으나 원문을 확인했을 때 비무작위 연구 22편, 비약물적 중재 뿐 아니라 약물중재도 같이 포함된 연구 7편, 초록에서는 확인할 수 없었으나 원문에서 본 연구의 선정대상과 다른 연구 8편을 제외하여, 최종적으로 메타분석을 위한 논문 17편을 선정하였다(Fig. 1).

    Fig. 1
    Flow chart of study selection.

    4. 분석도구 및 자료분석방법

    1) 연구의 일반적 특성

    본 연구에서는 선정된 연구의 출판연도, 국가, 성별, 진단명, 대상자수, 중재 유형, 적용횟수 및 기간, 측정도구 등의 일반적 특성을 평균, 백분율로 분석하였다.

    2) 연구의 방법론적 질 평가

    대상 연구의 질 평가는 무작위 대조군 연구를 위한 Cochrane collaboration의 RoB (risk of Bias)를 통해 질 평가를 시행하였다.20) RoB 평가도구 문항은 무작위 배정순서 생성, 배정순서 은폐, 연구참여자, 연구자에 대한 눈가림, 결과평가에 대한 눈가림, 불충분한 결과자료, 선택적 보고 및 그 외 비뚤림으로 구성되어 있다. 논문의 질 평가는 3명의 연구자 각자가 독립적으로 평가한 후 일치하지 않은 문항이 있는지 확인하였다. 3명의 연구자의 의견이 동일하여 일치하지 않는 문항이 없이 합의점을 도출하였다.

    3) 중재방법의 내용분석

    수면장애를 위한 비약물적 중재의 내용으로 저자, 출판연도, 국가, 나이, 성별, 병기, 진단명, 대상자 수, 중재 유형, 적용횟수 및 기간, 측정도구를 빈도, 평균, 백분율로 조사하였다. 이는 메타분석에서 일반적 특정과 내용분석을 한 선행연구에 근거하였다.14)

    4) 메타분석

    본 연구자는 메타분석의 정확성을 높이고 오류를 줄이기 위해 근거기반간호학회에 참석하여 메타분석 강의를 들었고, 메타분석의 실무를 배우기 위해 통계 강의를 수강하였다.

    중재 효과크기 분석은 Comprehensive Meta-Analysis (CMA) Ver. 3.4.1을 사용하여 수행하였다. 분석을 위해 평균, 표준편차, p-value 등을 사용하여 가중선형결합을 통한 효과크기를 산출하였다. 분석 대상 연구의 동질성 여부는 Q 통계량과 아이제곱검정(I2)으로 확인하였다. I2의 값이 25%보다 적을 경우 이질성이 낮다고 판단하였다.21) 본 연구에서는 이질성이 존재한다고 판단되어 임의효과모형(random effect model)으로 효과크기를 산출하였다. 종속변수를 측정하는 척도가 다른 경우를 비교하기 위하여 표준화된 평균차이(standardized mean differences,[SMDs])를 산출하였는데, Cohen's d는 표본이 작을 경우 효과크기를 과대 추정하는 경향이 있으므로 이를 교정해주는 Hedges'g를 효과크기로 산출하였다. 본 연구는 전체 중재연구의 결과변수인 수면의 질의 효과크기와 95% 신뢰구간(Confidence Interval, [CI])을 살펴보고, 동일한 방법으로 중재 종류별, 측정도구별 효과크기를 산출하였다. Hedges's g로 제시된 효과크기의 해석은 Hedges's g 값이 0.2 이상~0.5 미만은 작은 효과, 0.5 이상~0.8 미만은 중간 효과, 그리고 0.8 이상은 큰 효과를 의미한다.22) 출판편향(publication bias)을 검정하기 위해 funnel plot을 사용하며, 출판 비뚤림에 대한 객관적 검증을 위하여 Egger's regression test를 실시하였다.23) Egger's regression test는 funnel plot이 대칭인지 가설검정을 하는 방법으로, 유의수준은 0.05로 설정하였다.

    5. 윤리적 고려

    본 연구는 K대학교 기관생명윤리위원회 승인(IRB No. KU IRB 2019-0030)을 받아 실시되었다.

    연구 결과

    1. 암 환자 수면장애를 위한 비약물적 중재의 일반적 특성

    본 연구는 수면장애가 있는 암 환자에게 비약물적 중재를 실시한 총 17편 연구논문의 특성을 분석하여 정리하였다(Table 1). 그 내용으로는 출판년도는 2006년에서 2010년 사이가 3편(18.0%), 2011년에서 2015년 사이가 6편(35%), 2016년에서 2020년 사이가 8편(47%)으로 꾸준히 늘어나고 있는 추세이다. 국가별로는 미국이 9편(53.0%)로 가장 많았고, 그 다음으로 아시아(대만, 이란, 인도) 5편(29.4%), 유럽(프랑스, 터키)이 3편(17.6%) 순 으로 미국에서의 연구가 활발하였다. 연구에 참여한 성별로는 여성이 실험군과 통제군 합쳐서 1,500명으로 남성 340명보다 많았는데 이는 수집된 연구에서 유방암 단독 연구가 7편으로 전체 연구의 41%를 차지하여 나타난 결과이다.

    Table 1
    General Characteristics of Included Study (N=17)

    연구대상자의 암 종류는 유방암 환자 단독 연구가 7편(41.0%), 다양한 암 환자 참여 연구가 5편(29.0%), 백혈병 2편(12.0%), 림프암, 폐암, 대장암 각 1편(6.0%)이었다. 대상자 수는 실험군 총 691명으로 연구 당 평균 43.2명, 전체 참가자의 49.6%를 차지하였으며 대조군은 총 702명으로 연구 당 평균 43.9명, 전체 참가자의 50.4%를 차지하였다.

    중재유형으로는 운동 중재가 8편(47.2%)이었는데 운동중재는 에어로빅이 4편(23.6%), 걷기와 체조가 각 2편(11.8%)이었다. 인지행동 중재가 4편(23.6%), 음악이 2편(11.8%), 마사지, 마음챙김명상, 아로마 중재가 각 1편(5.8%)이었고, 중재횟수는 1~5회 4편(23.5%), 6~10회 5 (29.5%), 11~15회 4편(23.5%), 16회 이상이 4편(23.5%)을 차지하였고, 중재기간은 1~6주 12편(70.6%), 7~12주 3편(17.6%), 13주 이상이 2편(11.8%)이었다.

    결과변수의 측정도구는 PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index)가 12편(70.6%), ISI (The Insomnia Severity Index)가 2편(11.8%), VSHSS(Verran and Snyder-Halpern Sleep Scale), GSDS (General Sleep Disturbance Scale), sleep diary (likert scale)가 각 1편(5.8%)이었다. 연구의 종속변수는 17편 모두 주관적인 수면의 질을 측정하는 도구를 사용하였는데 총 5가지 종류의 수면 척도는 수면의 질을 측정하는 방향이 ‘점수가 높을수록 수면의 질이 높다’와 ‘점수가 높을수록 수면의 질이 낮다’로 반대의 결과방향을 나타낸다. 이런 경우 결과 값을 해석하는데 영향을 주므로 통계분석 시 평균을 음수로 교정하여 방향성을 일치시킨 후 합성하였다.

    2. 암 환자 수면장애를 위한 비약물적 중재연구의 방법론적 질 평가 결과

    해당 논문 17편에 대해 RoB평가도구에 의해 평가하였다. 무작위 배정순서 생성은 모든 연구에서 ‘낮음’이었고, 배정순서 은폐는 ‘낮음’ 12편(70.6%), ‘불확실’ 4편(23.5%), ‘높음’ 1편(5.9%)이었다. 연구참여자, 연구자에 대한 눈가림은 ‘낮음’ 10편(58.9%), ‘불확실’ 4편(23.5%), ‘높음’ 3편(17.6%)이었다. 평가자에 대한 눈가림은 ‘낮음’ 3편(17.6%), ‘불확실’은 10편(58.9%), ‘높음’은 4편(23.5%)으로 ‘불확실’과 ‘높음’이 82.4%로 비뚤림 위험이 높게 나타났다. 불완전 자료에 대한 언급은 ‘낮음’ 8편(47.1%), ‘불확실’은 6편(35.3%), ‘높음’은 3편(17.6%)이었다. 선택적 결과보고 비뚤림 위험은 모든 연구에서 ‘낮음’이었고, 기타 비뚤림은 ‘낮음’ 14편(82.3%), ‘불확실’ 1편(5.9%), ‘높음’ 2편(11.8%)이었다(Fig. 2).

    Fig. 2
    Risk of bias summary: review authors' judgement about each risk of bias item for each included study.

    3. 암 환자 수면장애를 위한 비약물적 중재연구의 내용분석

    본 연구는 수면장애가 있는 암 환자에게 비약물적 중재를 실시한 총 17편의 연구논문의 특성을 분석하여 정리하였다(Table 2). 국가별로는 미국이 9편(53.0%)로 가장 많았고, 그 다음으로 아시아(대만, 이란, 인도) 5편(29.4%), 유럽(프랑스, 터키)이 3편(17.6%) 순으로 나타났다. 연구참여자의 나이를 살펴보면 중재군의 평균 나이는 총 17편의 연구 중 3편은 나이를 평균하여 산출하지 않아 확인할 수 없었고, 나머지 14편은 30~39세 1편(7.1%), 40~49세 3편(21.4%), 50~59세 9편(64.4%), 60~69세 1편(7.1%)로 50~59세 군이 절반 이상을 차지하였다. 통제군의 평균 나이 또한 총 17편 중 3편을 제외하고 14편을 분석한 결과 30~39세 1편(7.1%), 40~49세 2편(14.4%), 50~59세 10편(71.4%), 60~69세 1편(7.1%)으로 실험군과 같이 50~59세 군이 연구참여가 많았다. 연구 암종별로 분석한 결과 유방암 단독 연구가 7편(41.0%), 여러 암종이 섞인 연구가 5편(29.0%), 백혈병 2편(12.0%), 림프암, 폐, 대장이 각 1편(6.0%) 씩으로 유방암 연구가 가장 많았다. 진단 시 병기는 총 17편 중 9편이 원문에 기재 하였고 1편은 1-2기, 3~4기를 합쳐서 기재하였다. 분석할 수 있는 9편 중 실험군의 진단 시 병기는 1기가 5편(55.5%)으로 가장 많았고 2기, 3기는 2편(22.3%), 4기 1편(11.2%)이었다. 통제군 또한 진단 시 1기가 5편(55.5%)으로 가장 많았다. 중재유형으로는 운동중재는 에어로빅이 4편(23.6%), 걷기와 체조가 각 2편(11.8%)이었다. 수면위생교육과 환경개선 등의 인지행동치료가 4편(23.6%), 음악이 2편(11.8%), 마사지, 마음챙김명상, 아로마 중재가 각 1편(5.8%)이었고, 중재횟수는 1~5회 4편(23.5%), 6~10회 5편(29.5%), 11~15회 4편(23.5%), 16회 이상이 4편(23.5%)을 차지하였고, 중재기간은 1~6주 12편(70.6%), 7~12주 3편(17.6%), 13주 이상이 2편(11.8%)이었다. 결과변수의 측정도구는 PSQI (Pittsburgh sleep quality index)가 12편(70.6%), ISI (The Insomnia Severity Index)가 2편(11.8%), VSHSS (Verran and Snyder-Halpern Sleep Scale), GSDS (General Sleep Disturbance Scale), sleep diary가 각 1편(5.8%)이었다(Table 1-1).

    Table 2
    Effect Size of Intervention Type and Measurement for Cancer Patients with Sleep Disorder

    Table 1-1
    Characteristics of Non-pharmacological Interventions for Cancer Patients with Sleep Disorder (N=17)

    4. 암 환자 수면장애를 위한 비약물적 중재연구의 전체 효과 크기

    암 환자의 수면장애에 대한 비약물적 중재의 전체 효과크기를 각 연구들의 동질성 여부(Q=200.71, I2 = 92.03%, p<.001)에 따라 숲 그림과 이질성 검증을 시행한 결과 이질성이 있기 때문에 랜덤효과 크기 분석으로 확인하였고, 전체 효과크기는 Hedges's g =.78(Z= 4.02, 95%=.40, 1.16, p<.001)로 중간효과크기로 해석되며, 실험군이 비약물적 중재로 인한 수면의 질을 높이는데 효과가 있다고 할 수 있다(Fig. 3).

    Fig. 3
    Meta-analysis of sleep quality.

    5. 중재에 따른 효과크기 분석

    중재분류에 따라서 차이가 있는지 알아보기 위하여 평균 효과크기의 차이를 비교하였다(Table 2). 먼저 아로마 중재를 살펴보면, 효과크기가 0.66, 표준오차가 0.04으로 나타났다. 인지행동 중재를 살펴보면, 효과크기가 0.65, 표준오차가 0.13으로 나타났다. 운동종류 중 에어로빅 효과를 살펴보면, 효과크기가 0.73, 표준오차가 0.15으로 나타났고, 체조는 효과크기가 -0.38, 표준오차가 0.16으로 나타났다. 운동 종류 중 걷기 효과를 살펴보면, 효과크기가 0.78, 표준오차가 0.02으로 나타났다. 마사지 중재를 살펴보면, 효과크기가 0.79, 표준오차가 0.07으로 나타났다. 마음명상 중재를 살펴보면, 효과크기가 0.000, 표준오차가 0.03으로 나타났다. 음악을 살펴보면, 효과크기가 2.85, 표준오차가 1.76으로 나타났다. 인지행동 중재, 운동 중재 중 에어로빅, 체조, 마음명상 중재를 제외한 아로마 중재, 운동 중재 중 걷기, 마사지, 음악 중재는 95% CI에 0이 포함이 안 되므로 효과크기가 유의하다고 할 수 있다. 집단의 비교를 위한 Q값을 살펴보면, 23.87이고 p<.001이므로 집단 간에는 동일한 효과크기가 없다. 즉, 전체 연구대상은 통계적으로 유의한 차이가 있다고 할 수 있다.

    6. 측정도구에 따른 효과크기 분석

    다음은 측정도구분류에 따라서 차이가 있는지 알아보기 위하여 평균 효과크기의 차이를 비교하였다(Table 2). 먼저 GSDS를 살펴보면, 효과크기가 0.14, 표준오차가 55.57으로 나타났다. ISI를 살펴보면, 효과크기가 1.46, 표준오차가 92.79으로 나타났다. PSQI을 살펴보면, 효과크기가 0.92, 표준오차가 82.12으로 나타났다. Sleep diary을 살펴보면, 효과크기가 -0.19, 표준오차가 57.53으로 나타났다. VSHSS을 살펴보면, 효과크기가 -0.68, 표준오차가 74.86으로 나타났다. GSDS, sleep diary, VSHSS를 제외한 ISI, PSQI는 95% CI에 0이 포함이 안 되므로 효과크기가 유의하다고 할 수 있다. 집단의 비교를 위한 Q값을 살펴보면, 52.53이고 p 값이 < .001이므로 집단 간에는 동일한 효과크기가 없다. 즉, 전체 연구대상은 통계적으로 유의한 차이가 있다고 할 수 있다.

    7. 출판 비뚤림 분석

    연구결과의 타당성을 검증하는 출판편향 분석(publication bias analysis)을 위해 먼저 funnel plot 분석을 통해 그 오류를 시각적으로 확인하고자 하였다.24) Random model의 funnel plot를 좌우대칭에서 비대칭적임을 시각적으로 살펴보면, 양쪽이 대칭이기 안 되기 때문에 비뚤림이 존재할 가능성이 있다. 이를 객관적으로 검증하기 위해 통계적 분석방법으로 Egger가 제시한 효과크기와 표준 오차의 관계에 대해 회귀분석(Egger's regression test)23)을 실시한 결과 효과 크기와 표준오차의 관계는 통계적으로 유의미한 관계가 있다고 할 수 있으므로 표본크기와 효과크기는 통계적으로 유의한 관계가 있다고 말할 수 있다. 본 전체 효과크기에서 출간 오류가 있다고 나타나서 Trim-and-Fill25)를 이용하여 비대칭인 funnel plot을 대칭으로 변경을 하였을 때 자동 결측 데이터의 영향을 분석 확인을 해보면 출간 오류의 가능성을 고려해 자동으로 보정된 효과크기 또한 유의하다고 할 수 있다(Appendix 1).

    논의

    본 연구는 국내외 무작위 대조군 연구논문을 대상으로 암 환자의 수면장애를 위한 비약물적 중재에 대한 효과를 분석하기 위해 시행되었다. 국내문헌 중에는 무작위 대조군 연구논문을 찾을 수 없었다. 국외문헌 17편을 분석하였는데, 출판년도로 보면 2006년에서 2010년 사이가 3편(18.0%), 2011년에서 2015년 사이가 6편(35%), 2016년에서 2020년 사이가 8편(47%)를 차지하였다. 이는 약물적 중재가 REM 수면의 억압, 약물과의 상호작용, 남용 가능성 등의 위험성이 있고, 장기 복용 시 신체적·심리적 의존성으로 인해 약물중단의 어려움 등의 부작용이 있어11) 최근에는 비약물적 중재를 중심으로 한 접근이 늘고 있는 추세로 생각된다. 특히, 암 환자는 수술, 항암치료, 우울, 통증 등으로 인한 수면장애를 겪고 있는데 이를 지속적으로 관리하는 종양전문간호사는 이와 관련한 연구를 적극적으로 수행해야 할 필요가 있다고 생각한다.

    진단명에 따른 분류는 유방암 환자의 단독 연구가 7편, 다양한 암 환자 참여 연구가 5편, 림프암, 백혈병, 폐암, 대장암 각 1편으로 유방암 환자의 단독 연구가 약 43% 정도로 높은 비율이었다. 이는 본 연구의 결과에서 보는 바와 같이 미국인을 대상으로 한 연구가 17편 중 9편으로 53%를 차지하는 것처럼 대상 논문들이 주로 미국 등의 서구에서 이루어진 연구가 많아 유방암의 비율이 높은 것으로 생각된다. 국내의 경우 2017년 기준 위, 대장, 폐암 순으로 발생 비율이 높은데26) 본 연구에는 국내에서 진행한 무작위 대조군 연구를 찾지 못해 국내 연구가 포함되지 않아서 이 암종 환자의 수면 장애의 비약물적 중재에 대한 연구가 미흡하고 효과를 확인할 수 없었다. 따라서 국내 발생률이 높은 암종에서 수면장애를 감소시키는 중재를 개발하여 효과를 검증하는 연구를 활발히 수행할 필요가 있다.

    암 환자의 수면장애에 대한 비약물적 중재의 전체 효과크기는 총 17편에서 .78 (Z= 4.02, 95%=.40, 1.16, p<.05)로 나타났다. 각각의 중재를 살펴 보면 운동중재 중 에어로빅이 4편(23.6%), 걷기와 체조가 각 2편(11.8%)이었다. 수면위생교육과 환경개선 등의 인지행동 중재가 4편(23.6%), 음악이 2편(11.8%), 마사지, 마음챙김명상, 아로마 중재가 각 1편(5.8%) 으로 나타났다. 중재분류에 따른 평균 효과크기의 차이를 볼 때 통계적으로 유의한 중재방법은 음악, 마사지, 운동 중재 중 걷기, 아로마 중재였다. 음악은 효과크기가 2.85, 표준오차가 1.76, 마사지 중재의 효과크기가 0.79, 표준오차가 0.07이었고, 운동 종류 중 걷기 효과는 효과크기가 0.78, 표준오차가 0.02, 아로마 중재는 효과크기가 0.66, 표준오차가 0.04순 으로 나타났다. 이는 종양 환자와 가족을 대상으로 수면장애에 적용한 중재의 효과에 대한 메타분석18)에서도 음악, 마사지 중재가 효과 있는 것으로 나타나 본 연구와 유사하였다. 또한 본 연구에서 분석한 운동 중재는 에어로빅, 체조, 걷기였는데 그 중 걷기 중재만 효과가 있는 것으로 나타났다. 이는 암 환자의 수면장애에 적용한 운동 중재의 메타연구16)에서도 걷기가 운동 중재 중 수면장애에 가장 효과가 있다고 보고되어 본 연구와 유사하였다. 하지만 본 연구의 분석 대상 논문 17편 중 음악, 걷기 중재 2편, 마사지는 1편으로 분석 대상 편수가 적어 효과의 검증에 대한 추가 연구가 필요하다고 생각한다. 반면 폐암 환자의 수면장애에 적용한 비약물적 중재의 메타연구15)에는 인지행동 중재, 교육, 마음챙김 중재가 효과가 있는 것으로 나타나 본 연구와는 대조되었다. 본 연구의 결과에는 인지행동 중재가 효과가 없는 것으로 나타났지만 메타분석에 이용된 개별 연구 중 유방암 생존자의 수면장애에 대한 인지행동중재를 적용한 연구A1)에서는 환자에게 교육을 통한 수면의 질이 개선되었다는 결과가 있어 향후 암 환자를 대상으로 교육중재가 수면장애 개선에 효과적인지 확인하는 반복 연구도 필요하다고 생각한다. 이 중재들을 적용한 국내 연구를 살펴보면 비 무작위 대조군 연구지만 수면장애에 대한 암 환자를 대상으로 한 마사지와 아로마 중재,27) 노인을 대상으로 한 걷기운동28) 등 이 있었고, 암 환자를 대상으로 한 연구는 많지 않은 상태로 추후 국내 암 환자에게 적용 가능한 비약물적 중재의 기틀을 마련하기 위해 반복적인 다양한 연구와 더불어 메타분석을 통해 효과 검증이 필요할 것으로 생각된다.

    분석에 사용한 17편 중 PSQI가 12편(70.6%), ISI가 2편(11.8%), VSHSS, GSDS, sleep diary (likert scale)가 각 1편(5.8%)으로 PSQI를 사용하여 수면의 질을 측정한 연구가 많았다. PSQI는 주관적인 수면의 질, 입면시각, 기상시간, 수면시간, 수면효율, 수면장애, 주간기능장애를 측정하는 문진형태로 구성되어 있으며, 측정 일을 기준으로 한 달 동안에 일어난 수면 상태를 측정하는 도구이다.29) PSQI는 주관적인 수면 평가 도구로 수면장애는 개인이 느끼는 주관적인 상태를 측정하는 것이기 때문에 이 도구를 많이 사용한 것으로 생각된다. 본 연구는 수면장애를 측정하기 위해 수면의 질이라는 주관적인 변수를 적용하여 효과를 검증하였지만 주관적 측정은 개인의 감정이나 느낌에 영향을 받을 수 있어 결과에 영향을 미칠 수 있다. 따라서 추후 연구에서 객관적인 측정도구인 actigrapy를 이용하여 수면상태를 객관적으로 분석 할 필요가 있겠다.30)

    암 환자의 수면문제는 치료과정에서 발생할 수 있는 통증, 기분변화, 절망감 등을 조절 할 수 있는 강력한 변수로써 암 환자에게는 반드시 수면장애를 조절하는 효과적인 중재가 필요하다고 하였다.1) 본 연구결과를 볼 때 음악, 마사지, 운동 중재 중 걷기, 아로마 중재가 통계적으로 유의하였는데, 이 중재를 적용한 국내 연구를 살펴보면 비 무작위 대조군 연구지만 수면장애에 대한 암 환자를 대상으로 한 마사지와 아로마 중재,29) 노인을 대상으로 한 걷기운동30) 등 이 있었다. 이러한 연구결과는 국내의 암 환자의 수면장애에 대한 비약물적 중재를 적용하기 위한 기초를 마련하는데 의미가 있다고 생각된다. 또한 선행 메타분석 연구를 살펴볼 때 특정 암이나 특정 중재를 적용한 연구들은 있었지만 전체 암 종 환자를 대상으로 하여 비약물 중재를 적용한 연구가 없었다. 따라서 본 연구는 다양한 암종 환자들에게 적용한 비약물적 중재를 메타분석함으로써 암 환자들에게 보편적으로 적용 가능한 비약물적 중재를 제시하는 것에 의의가 있다고 할 수 있다.

    본 연구는 연구설계의 비뚤림을 줄이기 위한 무작위 대조군 연구만을 분석하여 결과의 객관화를 하기 위해 노력하였다. 하지만 본 연구의 검색 과정에서 특정 비약물적 중재를 결정하여 검색할 수 없어 수면 상태를 호전시키기 위해 수행된 전체 중재에 대한 검색을 하였다. 그 결과 미출간 논문 127편, 원문에서 연구자가 확인하고 싶은 결과인 수면의 질이나 수면장애에 대한 결과가 없는 연구 38편, 초록에서는 확인할 수 없었으나 원문을 확인했을 때 비무작위 연구 22편, 비약물적 중재 뿐 아니라 약물중재도 같이 포함된 연구 7편, 초록에서는 확인할 수 없었으나 원문에서 본 연구의 선정대상과 다른 연구 8편이 최종 분석에서 제외되었다. 이처럼 최종 분석 시 본 연구의 선정기준에서 제외되는 논문이 많아서 최종 분석에 이용한 연구의 편수가 17편 뿐이라 본 연구결과의 효과를 일반화하기에 어려움이 있을 것으로 생각된다. 또한 국내의 선행연구가 대부분 비 무작위 연구로 본 연구가 국내 자료는 포함되지 않고 국외 자료만으로 분석된 연구이기 때문에 본 연구결과만으로는 국내의 암 환자에게 적용하기에는 한계가 있을 것으로 보인다. 따라서 암 환자의 치료 과정에서 가장 밀접한 관계를 가지는 종양전문간호사의 적극적인 연구 수행을 통해 국내에서도 암 환자를 대상으로 양질의 무작위 대조군 연구의 활성화가 필요하다. 또 이런 중재들을 통한 메타분석을 통해 수면장애에 대한 비약물적 중재의 객관적인효과를 검증하고 이 결과를 암 환자에게 적용하기 위한 반복연구가 필요하다고 생각한다.

    결론

    본 연구는 암 환자의 수면장애에 적용한 비약물적 중재에 대한 효과를 메타분석하여 관련 연구 동향을 파악하고 향후 연구의 방향을 제시하기 위해 시행되었다. 본 연구에서 수면장애를 가진 암 환자에게 적용한 연구 총 17편을 분석한 결과, 음악 중재(효과크기 2.85), 마사지 중재(효과크기 0.79), 운동(걷기) 중재(효과크기 0.78), 아로마 중재(효과크기 0.66)가 통계적으로 유의한 것으로 나타났다.

    본 연구결과를 이용하여 종양전문간호사 및 암 환자 간호를 시행하는 간호사는 임상에서 수면장애를 호소하는 암 환자에게 운동, 마사지, 아로마 중재, 음악중재를 적용하여 대상자의 불편감 감소를 도울 수 있을 것이다. 본 연구결과를 토대로 임상현장에서 종양전문간호사가 수면장애를 호소하는 암 환자를 대상으로 각각의 중재를 수행을 할 경우 환자의 수면장애를 감소시킬 뿐만 아니라 수면장애 관련 간호수행을 간호수가로도 적용시킬 수 있을 것으로 생각된다. 또한 임상에서 적용한 결과를 바탕으로 추후 반복 연구나 추가 연구를 진행하여 다양한 비약물적 중재법을 개발로 이어져 현장에서 환자에게 직접 간호가 증가 될 것으로 생각된다.

    Notes

    2018년 대한종양간호학회 임상논문 우수연구계획서상 수상하여 연구비 지원받음.

    This article was financially supported by the Council of Korean Oncology Nursing Society.

    Appendix 1

    Publication bias analysis

    Appendix 2

    Publication bias analysis

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