La coordinación e integración entre profesionales para la mejora en la atención al paciente con necesidades paliativas

Introducción: El enfermo con necesidades paliativas es un paciente especialmente frágil, en el que su identificación oportuna junto con una óptima coordinación de los profesionales que le atienden o podrían atenderle nos lleva a una gestión más ágil de su proceso.

Objetivos: Identificar de forma precoz a los pacientes que requieren cuidados paliativos. Atender al paciente con necesidades paliativas en su entorno hábitat natural y garantizar una adecuada continuidad asistencial.

Metodología: La OSI Goierri-Alto Urola plantea una Ruta de paliativos basado en niveles de complejidad, desde la identificación de pacientes con el instrumento NECPAL hasta su fallecimiento, incluyendo el apoyo en el duelo. Tras cumplimentar el NECPAL desde el 2017 se realiza un Plan Individualizado de Atención (PIA) y  la medición de la complejidad en los cuidados (IDC-Pal). La Ruta se basa en la coordinación y comunicación entre  Atención Primaria, HaD,  Urgencias, Hospitalización y centros socio-sanitarios.

El seguimiento a un paciente identificado como paliativo es realizado por el equipo de atención primaria. Están establecidas las pautas a seguir si el paciente requiriera mayor cuidado, el médico de AP se puede poner  en contacto:

-  Con HaD para su continuidad.

-  Con Osarean (Consejo sanitario telefónico) si la necesidad es puntual de fin de semana. Para esta comunicación es primordial tener el PIA y Presbide (prescripción farmacológica) actualizado en el domicilio.

-  Si las necesidades de cuidado requieren ingreso hospitalario se coordina con la enfermera de enlace para su ingreso programado en el Servicio de Medicina. Aquellos pacientes que  ingresan de forma urgente, en su historia clínica tienen una alarma que los identifica como paciente paliativo que agiliza su atención en el  Servicio de Urgencias.

-  Si las necesidades de estos pacientes requieren de cuidados más prolongados se realizan en Residencias Socio-Sanitarias.

Para lograr una óptima integración y coordinación de los servicios de la OSI se realizan reuniones de la comisión de paliativos y se potencia la formacion  de los profesionales en este ámbito.

Resultados:

- Nª de pacientes identificados en 2014 eran 206 y en  2017:  415

- 88,9% son mayores de 65 años y 58,8% son oncológicos.

- El 92,5% de los pacientes fueron atendidos en atención primaria, el 37.1% ingresaron en Hospitalización a Domicilio y el 53,5%  fueron atendidos en urgencias. Citados en Osarean 11,8%

- A pesar de haber mejorado la identificación de los paciente esta sigue siendo tardía. Solo el 22,5% de los fallecidos fue identificado como paciente paliativo al menos 3 meses antes del fallecimiento.

Conclusión: La identificación y seguimiento de los pacientes que requieren cuidados paliativos de forma coordinada  son la base para una óptima integración y coordinación en la OSI, siendo este el objetivo prioritario de la Ruta de Paliativos.  Con la implantación de esta ruta se garantiza la mejora de los cuidados de estos pacientes siendo atendidos en el nivel más adecuado y asegurando el máximo confort. Es fundamental que en este proceso el paciente (y su familia) se sienta atendido y, sobre todo, entendidos.