서론
어지럼증과 실신 등의 증상이 자세 변경에 의해 유발되거나 호전되는 양상을 보이는 경우를 기립불내성(orthostatic intolerance, OI)이라고 한다. 성인 시기까지 포함하면 약 30-40%가 한 번 이상의 실신을 경험한다고 하고, OI는 소아청소년의 실신에 가장 흔한 원인이다[1]. 보고에 따라서는 약 15% 정도 유병률이 있다고 한다. OI의 종류는 기립저혈압(orthostatic hypotension)과 체위성 혈관미주신경실신 (postural vasovagal syncope), 그리고 기립체위빈맥증후군 (postural orthostatic tachycardia syndrome, POTS)이 대표적이다[2]. 각각의 특징은 Table 1에 간략히 정리하였다. POTS는 Schondorf와 Low [3]에 의해 처음으로 명명되었고, 성인들을 대상으로 진단기준을 만들었는데 기립상태에서 10분 안에 저혈압의 동반 없이 맥박수가 120회/분 이상을 보이거나 기저 맥박수에 비하여 맥박수가 30회/분 이상 증가하는 경우로 하였다[3,4]. 소아 및 청소년에 대한 연구가 적었는데 편두통, 어지러움에 대한 진단과 분류기준이 개정되고, 보호자들의 관심이 늘어나면서 이에 대한 연구들이 늘어나고 있는 상황에서 이에 대한 진단과 치료에 대해 정리하고자 한다.
진단
POST는 OI의 대표적인 질환으로 체위 변화에 따른 저혈압이 현저히 없지만 증상이 3개월 이상 지속되는 경우로 얘기한다[5]. 주요증상은 가벼운 두통, 구역, 구토, 어지러움, 복통, 호흡곤란, 자율신경계의 증상 등이 있다. 기존과 변경된 부분은 12-19세 소아청소년의 경우 10분 이상의 기립 상태에서 맥박수가 120회/분 이상 보이거나, 수축기 혈압이 20 mmHg 이상 감소하는 증상이 없으면서, 기저 맥박 수에 비하여 40회 이상 증가하는 것으로 성인에서의 진단기준과 차이가 있다[2,6]. 소아에서의 진단기준 변화는 기립경사검사(head up tilt table test) 연구가 많이 진행되어서 이루어졌지만 아직도 얼마나 많은 수의 환자들이 체위빈맥증 후군을 나타내는지 가늠하기는 어렵다[6,7]. 성인에서의 한 연구에서는 체위빈맥증후군 환자들이 최종 진단을 받기까지 평균 약 7명의 의사를 거치게 되고, 많은 수에서 정신과적인 문제, 불안장애, 신체화 장애 등으로 잘못 진단되는 경우가 많다고 한다[6,8]. 소아에서는 더욱 심하게는 학교생활, 친구 사이의 문제를 야기하고 보호자들의 심각한 걱정과 정신건강의학과에서 치료를 우선적으로 하는 경우도 있어서 질환에 대한 의심과 한 번이 아닌 몇 번의 검사가 필요할 수 있다.
소아 환자의 특징과 증상
체위빈맥증후군을 가지는 소아들의 평균 연령은 13.1세이고, 여학생이 약 80% 정도를 차지한다는 연구가 있었으며, 다른 몇몇 연구들에서는 남여 비율이 약 1:3.45-1:5 정도 된다고 알려져 있다[5,8-10]. 여학생에서 더 많은 이유에 대해서는 아직 명확히 연구된 바는 없다. 인종적인 부분에 대한 연구들은 있었는데 한정된 몇 가지 결과였지만 미국에서 시행된 연구에서는 백인이 동양인이나 흑인보다 훨씬 더 많고, 특히 흑인과 히스패닉의 경우 3% 미만으로 아주 적었다[1,5,8-10]. 물론 사회경제적인 차이와 주거 형태 등을 다 고려한 부분은 아니지만 인종적인 차이가 있는 것을 보여주었고, 국내에서는 몇몇 연구들이 있었지만 아직 대규모 소아를 대상으로 하는 경우는 없었다[3,11]. 성인과의 차이점에서 많은 소아청소년 환자들의 경우 병원에 방문하게 되는 환자들의 약 40%에서 과행동과 이로 인한 부상, 골절, 수술 전 증상 발견 등이 있음을 알 수 있다[6,8].
소아에서의 증상은 성인과 마찬가지로 다양한데 어지러움, 피곤, 실신, 호흡곤란, 창백, 시야 흐려짐, 복통, 구토, 구역 등이다. 여아에서는 생리기간에 증상이 더 유발되기도 한다. 동반되는 대표적인 것은 만성피로증후군, 주기성 구토증후군, 편두통, 수면 장애, 긴장성 장 운동 장애 등이 있다. 하지만 이들이 어떤 연관성이 있는지에 대해서는 연구가 부족한 현실이다[5,12,13].
소아청소년들의 POTS 증상은 매우 다양한데 처음에는 보통 기립저혈압과 비슷한 상황과 증상이 있지만 이는 보통 금방 호전을 보인다[8,14]. 이후 두통, 어지러움이 많이 발생하고 정도는 다양하지만 눈의 문제(시야 흐려짐, 좁아짐 등)와 실신, 심한 피로감, 인지기능장애(brain fog라고 불림), 불면증 등의 증상이 대표적이고 변비, 설사, 구토, 구역 등의 위장관 증상이 두 번째로 많이 생기게 된다. 손발의 저림, 통증, 관절통, 더위와 추위를 견디지 못하는 증상, 땀의 분비, 가슴 통증, 눈부심 등이 있다[8,15,16]. 소아청소년의 특징 중 하나는 약 3분의 2 환자들에서 최소 4-5가지 이상의 증상이 있고, 동시에 호소하는 증상의 수가 성인보다 매우 많다는 것이다. 물론 여성에서 더 많이 발생하고, 이들 중에는 생리 불순, 생리 과다, 다낭성난소증후군 동반 비율도 높은 점이 있고, 이러한 점이 증상을 악화시켰을 가능성이 있다고 본다. 그 이유로 피임약으로 치료를 한 경우 증상이 호전됨을 확인했기 때문이다[8,17]. 우울증, 불안장애 등도 많이 동반되는 증상으로 알려져 있고, 이 역시 질환의 악화요인에 들어간다[10,17,18].
발병 기전
소아청소년에서 POTS의 원인 기전으로 연구된 것은 3가 지로 다음과 같은 가설과 연구들이 있다[19].
1. 저혈량 POTS
저혈량은 정맥 순환양이 줄어들게 되고 보상기전으로 심박수가 증가하게 된다. 많은 수의 POTS를 가진 소아청소년 환자들에서 저혈량이 많이 관찰된다[20,21]. 이러한 환자들은 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템(renin-angiotensin-aldosterone system)의 비정상적인 작동이 원인일 수 있는데 한 연구에서는 약 30%에서 이런 모습이 보였다고 한다[10,20]. 이런 환자들에서는 무력감과 운동에 쉽게 지치는 증상이 보였고, 수액치료와 나트륨 보충에 좀 더 빠른 증상 호전을 보였고, 이를 감별하기 위한 좋은 방법으로 24시간 소변 나트륨의 배출이 124 mmol 이하를 보이는 경우로 주장하였다[20,22].
2. 신경병성 POTS
부분자율신경병증(partial autonomic neuropathy)은 POTS의 한 가지 중요한 특징이다. 사지의 혈관에 있는 교감 신경의 부분적인 차단이 이런 증상을 나타나게 한다[19,23]. 발살바 호흡(Valsalva maneuver)의 발생이 현저하게 낮고, 땀 분비 능력이 적은 경우가 약 50-75% 환자에서 보인다는 보고도 있다[10,19,23]. 교감신경의 부분적인 차단은 혈관의 수축력을 떨어트리고 사지의 혈관에 혈액이 고이게 되는데, 이때 기립 자세를 취하게 되면 되돌아가는 혈액양이 줄어들게 되고 이로 인하여 심장에서의 혈액 배출양이 줄고 심박수가 증가하게 된다. 기립 시 얼굴이 창백해지는 모습을 보이고, 심한 경우 입술이 파랗게 변하는 모습을 보인다[19,24]. 신경병증 POTS를 보이는 환자들에서 수술이나 바이러스 감염 시 빠르게 발열이 있었던 경우가 많으면서, 약 24%에서 아세틸콜린(acetylcholine) 수용체 항체가 있었고, 그 외 알파 1 또는 베타 아드레날린 수용체, 안지오텐신 2 수용체의 자가항체를 가지는 것으로 보고되었다[16,19,25,26]. 다른 연구에서는 전체 소아청소년 POTS 환자의 약 5-10%에서 셀리악병, 크론병, 염증장질환, 쇼그랜 증후군, 자가면역성 갑상선염증 등이 같이 있는 것으로 알려져 있어서 최근에는 경한 자가면역질환의 하나로 인식이 되고 있다[5,15,25].
3. 고아드레날린성 POTS
여기에 해당하는 환자들은 기립 시 10분 정도 지나면 혈압이 약 10 mmHg 상승하고 혈장 노르에피네프린 (norepinephrine)이 600 pg/mL 이상 증가하는 모습을 보인다[10,13,27]. 주로 기립경검사를 하는 동안 혈압이 오르고 빈맥이 동반되고 땀이 많이 나게 된다. 한 연구에서는 POTS를 가진 소아의 약 50%가 여기에 해당한다고 보고하기도 하였는데, 이들의 특징이 다양한 증상들 중에서 특히 두통, 어지러움을 많이 호소하였고 다른 POTS 원인들에 비해 월등히 많이 동반된다는 특징이 있었다[18,28]. 고아드레날린성 POTS를 의심하는 경우 노르에피네프린 수용체 결핍, 갈색세포종(pheochromocytoma), 비만세포 활성화질환(mast cell activation disorders)의 가능성을 꼭 확인하여야 하는데 소아에서의 가능성은 성인에 비하여 현저히 낮다고 알려져 있다[18,27,28].
치료
우선적으로 가장 중요한 것은 진단 과정에서 심장의 문제가 없다는 것을 확인하는 것이다. POTS 환자들의 대부분은 정확한 진단이 되는 것이 좋은 치료 결과로 이어지는 가장 중요한 요소로 알려져 있다. 치료는 약물치료와 생활습관 개선/물리치료로 나눌 수 있다[19,22,29]. 발병기전에 따른 치료는 아래 내용과 같고, 진단 검사 및 치료에 대한 내용은 Table 2에 정리하였다.
1. 비약물치료
섭취하는 물의 양이 적고 수면시간의 부족이 소아청소년에서 POTS의 중요한 위험요인으로 알려져 있다[19,24,30]. 생활습관의 개선이 매우 중요하며, 기본적으로 마시는 물의 양을 늘리고 나트륨 섭취량을 올려준다. 소아청소년에서는 대략 하루 5-6 g의 소금을 섭취하여 24시간 소변에서 나트륨 배출을 200 mmol/L 이상 혹은 소변 삼투압 300 mmol/L 미만으로 유지하는 것을 목표로 한다[6,19]. 수면의 질을 높이고 수면시간을 충분히 확보하는 것도 중요한데, 8시간 미만의 수면과 깊은 잠을 자지 못하는 경우 POTS의 발생은 약 5.9배 많아진다는 보고가 있다[16,19,31].
또한 규칙적이면서 짧지만 반복되는 운동이 POTS의 증상을 완화시키고 예방할 수 있는 것으로 알려져 있는데 대표적인 운동은 로잉머신, 서서 자전거 타기, 러닝머신에서 걷기 등이다[19,32].
더불어 균형 잡힌 식사와 영양분 공급을 하게 되면 소아청소년에서 치료 효과를 기대할 수 있다.
2. 저혈량 POTS 치료
앞서 언급한 충분한 물의 섭취과 나트륨 보충이 필요하며 추가적으로 경구수액제제(oral rehydration solution)가 도움이 된다[19,35]. 특히 체질량지수(BMI)가 낮은 경우에 저혈량 POTS가 동반되면 경구수액제제가 도움이 된다는 연구들이 있고, 합성 광물코티코이드(mineralocorticoid)인 플루드로코르티손(fludrocortisone)이 나트륨의 재흡수를 유발하고 신장에서 수분의 재흡수를 진행하여 효과를 나타낸다[19,35,36]. 하지만 저칼륨혈증의 위험성과 심박수에 영향을 줄 수 있어서 POTS를 가진 소아청소년에서는 주의를 요한다[19,37].
3. 신경병성 POTS 치료
신경병성 POTS는 아드레날린 감소로 인한 말초혈관의 수축으로 발생하는 혈류의 저류가 원인이다. 따라서 치료는 혈관 수축을 유도하는 알파아드레날린 수용체작용제(α1 adrenergic receptor agonist)의 효과가 많이 있다는 연구들이 있었다[14,19,38]. 대표적인 약제가 midodrine이며, 이 약의 효과를 사전에 알 수 있는 지표로 혈관 확장에 관여하는 물질인 midregional proadrenomedullin 및 기립 시 혈압의 변화가 제시된다. 혈장 midregional proadrenomedullin이 61.5 pg/mL 이상인 경우 치료 효과가 좋으며, 이에 대한 연구에서 민감성(100%)과 특이도(71.6%)가 예측되었다[19,39]. 기립 시 누운 상태에 비하여 수축기 혈압의 변화가 없고 이완기 혈압의 변화는 6.5 mmHg보다 작은 경우 midodrine에 대한 반응성이 좋은 것으로 알려져 있다[12,19,40].
4. 고아드레날린성 POTS 치료
여기에 해당하는 환자는 기립저혈압을 가지고 있어서 다른 원인을 가진 POTS의 환자들과의 치료에서 차이가 있다. 앞서 언급한 수분보충, 나트륨 섭취, midodrine 약제의 사용에는 증상의 악화가 있을 수도 있어서 신중을 기해야 한다. 이들의 경우 혈중 노르에피네프린이 많이 증가해 있는데 그 이유가 노르에피네프린의 수송체의 결핍이나 발현이 감소되어서 증가된 경우로 베타 아드레날린성 차단제가 효과가 있다고 알려져 있다[19,29,42]. Propranolol이 소아청소년에서 가장 많이 쓰이고 있는데 고용량보다는 저용량이 더 효과가 좋다는 연구가 있었다[19,43].
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