Journal List > J Korean Med Assoc > v.61(3) > 1043272

이, 김, 정, Lee, Kim, and Cheong: 신종 담배(전자담배, 가열담배)의 쟁점: ‘담배의 해로움 줄이기’ 관점에서

Abstract

E-cigarettes, heat-not-burn (HNB) tobacco, and other new types of tobacco products are emerging in Korea. These products are particularly popular among smokers who are looking for less harmful means of tobacco consumption, and are highly relevant for existing tobacco control policies. E-cigarettes, which are electronic devices designed to allow the user to inhale nicotine as a vapor, are controversial in terms of their safety and effects on smoking cessation, as a variety of harmful substances have been detected in e-cigarette vapor. Due to policy differences in tobacco harm reduction, the regulations on e-cigarettes differ from country to country, and domestic regulations regulate e-cigarettes in a manner similar to conventional cigarettes. In contrast, HNB tobacco was introduced in Korea in June 2017, and is rapidly expanding in the market, as active marketing campaigns seek to communicate to consumers that HNB tobacco use involves no tar and is less harmful to health. However, the World Health Organization and several professional groups have argued that based on independent studies not supported by tobacco companies, HNB tobacco should be regulated in the same way as conventional cigarettes because there is no evidence that HNB tobacco is less harmful. Clinicians need to expand their understanding of new tobacco products so that they can provide appropriate counseling.

서론

전자담배가 국내에 등장한 것이 2007년이니 어느새 10여년이 지났다. 2017년 6월부터는 소위 ‘궐련형 전자담배’로 불리는 아이코스가 돌풍을 일으키고 있다. 우리나라뿐 아니라 전 세계적으로 전자담배와 아이코스의 위해성과 가능성에 대한 논쟁은 여전히 진행 중이다.
2015년 2월부터 병의원이 참가하는 금연치료지원사업이 본격적으로 시작되었고, 이에 전보다 많은 임상의사들이 진료실에서 금연진료를 시작하였다. 진료에 바쁜 임상의사들은 전자담배, 아이코스 등 신종담배에 대한 환자들의 질문을 접할 때마다 곤혹스럽기만 하다. 이미 더 안전한 담배로서의 근거는 없음으로 결론이 난 소위 ‘순한 담배’의 경우처럼 트로이 목마에 불과할 것이라는 주장과[1], 전자담배의 독성이 궐련에 비해 1/1,000 수준이라는 극단적 주장이 첨예하게 충돌하고 있는데[2], 어느 장단에 춤을 춰야 하는가? 먼저 진료현장에서 흔히 직면하는 두 개의 증례를 살펴 본 후, 전자담배와 아이코스로 대표되는 신종 담배와 관련한 쟁점들과 주요 단체의 입장을 알아보기로 하자.
증례 1: 제1형 당뇨로 치료 중인 32세 여성이 고등학교 때부터 하루 15개비 정도씩 담배를 피워왔다. 니코틴 의존도를 측정하는 Fagerstorm 점수가 9점으로 매우 의존이 심한 상태였고, 그동안 바레니클린(varenicline)과 부프로피온(bupropion) 등 금연치료 약물을 복용해 보았으나 약제 부작용이 심해 결국 성공하지 못했다. 석 달 전 지하상가에서 금연에 도움이 된다는 광고를 보고 전자담배를 구입하였는데, 끊지는 못하고 오히려 두 가지를 다 피우고 있다. 흡연량은 하루 5개비 정도로 줄어든 반면, 전자담배를 물고 있는 시간은 점점 늘어난다는 것이다.
증례 2: 오랜 천식과 만성폐쇄성폐질환으로 잦은 입퇴원을 반복하는 75세 환자가 외래를 방문하였다. 그동안 보건소 금연클리닉의 니코틴 패치부터 바레니클린까지 안 해본 방법이 없지만 일주일을 버틴 적이 없다. 보다 못한 아들이 전자담배를 사다 주었다. 처음엔 담배와 같이 피우다가 지금은 전자담배만 피우는데, 기침과 천식발작이 다소 줄어든 것 같다고 한다.

신종 담배의 등장

1. 신종 담배의 등장배경

궐련이 대부분을 차지하고 있던 국내 담배시장에 변화가 일어난 것은 최근의 일이다. 금연구역에서도 사용할 수 있는 제품을 찾고(연기 없는 담배), 담뱃값 인상으로 저렴한 담배를 찾기도 하며(말아 피우는 담배), 금연 목적으로 또는 덜 위험하다는 인식 하에 전자담배나 아이코스를 선택하기도 한다. 외국인이 많은 이태원과 젊은 층이 많은 대학가 클럽에선 물담배가 유흥문화로 받아들여지고 있다. 다른 문화권에서는 이미 사용되고 있었던 연기 없는 담배와 말아 피우는 담배, 물담배와, 2000년대 이후 개발되어 주목을 받는 전자담배와 아이코스 등을 모두 합쳐 국내에선 ‘신종 담배’라고 부르고 있다[3].
신종 담배에 대한 규제정책은 기존의 궐련이나 시가 등과 같은 전통적인 담배에 대한 규제정책과 차이가 있는데, 특히 최근 국제적 이슈가 되고 있는 전자담배는 국가 간 정책차이가 뚜렷하다. 이에 따라 세계보건기구(World Health Organization, WHO)와 전문가 집단들은 여러 종류의 담배와 니코틴 사용을 아우르는 더 포괄적인 담배규제정책을 개발하기 위해 꾸준히 노력하고 있다.

2. 신종 담배의 종류

국민건강증진법 시행령에 따른 담배의 종류는 Table 1과 같다(제23조 제1항).

1) 연기 없는 담배

담배를 태우는 과정을 거치지 않기 때문에 연기가 없어, ‘무연 담배’라고도 불린다. 시행령의 분류에서는 씹는 담배, 냄새 맡는 담배(코담배), 머금는 담배(스누스) 등이 해당된다. 연기 없는 담배에도 니코틴이 들어 있으며, 이 니코틴은 주로 구강 점막을 통해 흡수된다. 흡수속도는 궐련보다 느리며, 미국, 인도를 포함한 서남아시아, 스웨덴을 포함한 스칸디나비아 반도에서 많이 사용되고 있다. 특히 스웨덴에선 궐련 대신 스누스를 장려해온 정책의 영향으로, 1996년부터 남성들의 스누스 사용 비율이 궐련을 능가하고 있다[4].

2) 물담배

‘장치를 이용하여 담배연기를 물로 거른 후 흡입할 수 있도록 만든 담배’로 시행령에 규정되어 있으며, 지역에 따라 후카(hookah), 시샤(shisha), 나르길레(narghile), 아르길라(arghila) 등 다른 이름으로 불린다. 물담배 기구는 헤드(head, 담배 사발)와 몸체, 고무관, 물병, 마우스피스(mouthpiece) 등으로 구성되어 있는데, 헤드에 물담배 용으로 가공된 담배와 허브를 넣고 구멍을 뚫은 포일(foil)을 얹은 뒤 그 위에 불 붙인 숯 조각을 넣도록 되어 있다. 대개 한 번에 30–60분을 피우므로 흡입 횟수가 많으면 200회(1시간)에 이르고, 이때 마시는 연기의 총량은 90,000 mL 정도인 것으로 알려졌다[5].

3) 각련

궐련이나 물담배, 연기 없는 담배가 나오기 전부터 사용되어온 전통적인 유형의 담배로, 연초와 담배 종이, 경우에 따라선 필터까지 따로 구입하여 흡연자가 직접 말아 피우는 담배다. 각련도 궐련과 마찬가지로 연소 과정을 거치기 때문에 값이 싸다는 점 외에 차이가 없지만, 판매자들은 자연산이어서 몸에 덜 해롭다고 광고한다.

4) 전자담배

전자담배는 배터리에 의해 가열된 니코틴 용액을 기체로 흡입하는 전자기구로, 2003년에 중국에서 출시된 후 전 세계적으로 사용되고 있다. 현재는 대부분의 다국적 담배회사에서 전자담배 회사를 설립하거나, 기존 회사를 인수하여 전자담배 제품을 출시하고 있다. 전자담배는 일반 궐련 같은 연소 과정을 거치지 않고 니코틴 용액을 기화시켜 기도를 통해 흡입하는 전자기구여서, 생산·판매자는 기존 담배에서 문제가 되는 타르 등 발암물질이 없어 훨씬 안전하다고 홍보하고 있다. 니코틴이 들어있는 것이 대부분이지만, 없는 제품도 판매되고 있다. 1세대 전자담배는 궐련과 매우 유사한 형태를 가지고 있다. 카트리지, 분무기, 배터리 등으로 구성되어 있는데, 2세대 및 3세대 전자담배는 사용 편의성과 개인의 취향을 반영하는 방향으로 개발되었다.

5) 가열담배

한국에서 궐련형 전자담배, 찌는 담배, 가열담배로 불리고 있는 제품으로, 2017년 6월 담배회사인 필립모리스(Philip Morris International)가 아이코스(iQOS)를 국내에서 시판한 후 흡연자들의 큰 관심을 받고 있다. 아이코스는 2014년 11월 처음 시판되었지만(일본), 유사한 원리를 가지는 원형의 제품은 30년 전으로 거슬러 올라간다. 일반 궐련이 800–850℃의 온도에서 불완전 연소되는 반면, 이 제품들은 300–350℃의 온도로 가열되는 구조를 가지고 있어 heat-not-burn 담배로 불린다. 이에 따라 담배 업계에선 궐련에 비해 위해 타르 등 발암 물질이 훨씬 적고, 심지어 발생되는 기체도 연기가 아니라고 주장한다. 인체에 덜 해롭고, 냄새가 덜 난다는 이유 등으로 사용 비율이 증가하고 있으나, 그만큼 안전성에 대한 논란도 커지고 있다. 이에 대해 일본금연학회[6], WHO [7], UNION (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) [8], 대한금연학회[9] 등 여러 기관에서 이미 우려를 표명하였으며, 대한금연학회에서는 기존에 통용되는 용어인 ‘궐련형 전자담배’라고 부르는 것의 부적절함을 지적하였다. 이에 따라 가열담배로 통일하여 부르는 것을 제안하고, 기존 궐련과 동일한 방식으로 규제하는 것이 적절하다는 입장을 최근 표명하였다. 따라서, 이 글에서는 가열담배로 통일하여 기술하였다.

신종 담배의 쟁점: 전자담배와 가열담배를 중심으로

1. 전자담배

1) 안전성

전자담배의 안전성 논란은 2009년 미국 식품의약국(Food and Drug Administration, FDA)이 일부 전자담배에서 발암물질과 독성물질을 발견했다는 보고서를 발표하면서 촉발되었다[10]. 담배에 들어있는 발암물질들이 니코틴만 들어 있다던 전자담배에서 검출되었고, 초기 제품에서는 표기된 니코틴의 함량이 실제 측정 농도와 상당한 차이를 보였다. 용액 종류나 니코틴의 함량을 사용자 또는 판매자가 임의로 조절할 수 있기 때문에, 일관된 관리에 대한 우려도 제기되었다. 그 이후 국내외에서 수많은 분석결과에서 인체에 유해한 성분이 검출되었으며, 그 농도에 대한 해석이 달라 이 문제는 여전히 뜨거운 감자이다. 전자담배 액상과 기체상 분석을 통해 발견되는 성분은 Table 2에 기술하였다[11].
전자담배는 궐련과 같은 연소과정 없이 니코틴을 기화하여 전달하므로, 이론적으로는 발암물질이 없어야 한다. 하지만, 니코틴 용액이 기화되는 온도가 높을수록 건강에 해로운 독성물질이 더 많이 발생한다는 것이 문제로 제기된다. 흔히 나타나는 급성 부작용으로는 입안의 작열감, 어지러움, 마른 기침, 두통 등이 있으며, 숙련될수록 혈액 내의 니코틴 농도도 더 높아지게 된다[12]. 한편, 전자담배에 들어있는 니코틴의 양이 치사량에 해당한다는 우려가 있으며, 미국 중독관리센터에 따르면 니코틴 용액에 노출되었다는 신고 사례가 크게 증가한 것으로 나타났다[13]. 전자담배를 사용할 때 주변에 있는 사람들이 연기에 간접적으로 노출되는 우려도 제기되었으나, 이 경우 독성물질의 농도는 궐련에 비하면 훨씬 낮은 편이다. 전자담배에서 배출되는 증기는 사용자의 숙련도나 기기 종류, 가열 온도 등 여러 가지 요인에 의해 영향을 받는다[14].
담배로 인해 발생하는 주요 질환인 암, 심뇌혈관질환, 만성폐쇄성질환 등에 전자담배가 미치는 영향에 대해선 아직 장기적인 연구결과가 부족하다. 전자담배가 궐련에 비해 덜 유해하다는 인식이 있지만, 사전주의원칙을 적용하는 측에서는 장기적인 안전성이 입증되기 전까지 엄격한 규제를 유지할 것을 강조하고 있다. 한편, 영국 정부에선 전자담배가 담배에 비해 95% 덜 위험하다는 의견을 내면서, 전자담배 사용을 보다 전향적으로 권유하는 입장을 취하고 있다[15]. 이러한 영국의 정책은 ‘사람들은 니코틴 때문에 담배를 피우지만, 타르 때문에 죽는다(People smoke for nicotine but they die from tar)’는 저명한 역학자 Russel의 언급으로 대표된다. 담배를 끊기 어려운 흡연자에게 금연 대신 건강위험을 줄이는 방법을 제시하는 것을 ‘담배의 해로움 줄이기(tobacco harm reduction)’라 하였다[15].

2) 금연효과

전자담배가 금연에 효과가 있는지에 대해서는 아직까지 결론이 나지 않았다. 초기의 관찰연구들은 일관되지 않은 결과를 보였는데, 2013년 뉴질랜드 연구진이 발표한 무작위대조군연구에서 니코틴이 함유된 전자담배 사용군의 6개월 금연 성공률이 7.3%로 니코틴 패치군의 5.8%보다 다소 높다는 결과가 발표되었다. 하지만 이 차이는 통계적으로 유의하지 않았고, 연구 디자인에 대한 비판 등으로 인해, 이후 전자담배의 금연효과에 대한 논쟁의 불씨가 되고 있다[16]. 2016년 코크란 리뷰에서는, 니코틴이 함유된 전자담배는 니코틴이 없는 전자담배에 비해 금연성공률을 높이나, 니코틴 패치 등 다른 보조제보다 우월한지에 대해서는 더 충분한 연구가 필요하다고 하였다[17]. 영국에서 시행된 5,863명을 대상으로 한 단면연구에선 전자담배를 사용한 경우, 대조군에 비해 61% 금연 성공률이 높았다고 보고되었는데, 이 연구는 기존 관찰연구가 니코틴 의존도를 고려하지 않았던 단점을 보완한 결과이다[18].
하지만, 전자담배가 금연 성공률을 떨어뜨린다는 연구들도 다수 발표되었다. 대조군을 포함한 다수의 관찰연구를 체계적 문헌고찰 방법으로 분석한 연구에선, 전자담배를 사용하면 오히려 금연 성공률이 낮다는 결과들이 보고되었다. 20개의 코호트연구와 무작위대조군연구를 분석한 2016년의 메타분석 결과에선 전자담배를 사용할 경우 대조군에 비해 금연 성공률이 28% 감소한다고 보고하였고, 금연에 관심이 있는 대상 연구로 한정한 경우엔 전자담배를 사용한 경우 금연성공률은 14% 감소하지만 통계적으로 유의하진 않았다[19]. WHO에 의하면, 전자담배의 금연효과는 아직은 체계적으로 평가된 적이 없으므로, 제한된 근거로는 결론에 이를 수가 없다고 했다[20].

3) 기존 금연정책과의 충돌

신종 담배는 기존의 담배규제정책에도 큰 영향을 미치고 있다. 전자담배에 대한 연구가 아직 충분치 않아 전문가들 사이에서도 견해가 갈리고 있다. 이에 따라 정책방향을 설정하기가 어렵고, 국가별로 관련 규제정책이 달라지는 결과가 초래되고 있다. Table 3는 전자담배 중 니코틴이 함유된 것과 없는 것을 구별하여, 국가별 규제 현황을 정리한 2014년 WHO의 통계이다[20].
국내 금연운동 내에서도 논쟁이 벌어지고 있다. 담배의 안전성과 효과에 대한 과학적 근거가 좀 더 축적될 때까지 사용을 유보하자는 의견과[21], 일반 궐련보다 훨씬 안전하기 때문에 전향적으로 사용을 권장해야 한다는 의견이 충돌하고 있는 것이다[22].
전자담배가 담배규제정책에 미치는 영향과 관련해 WHO 보고서는 크게 세 가지를 언급하고 있다. 첫째는 게이트웨이(gateway, 관문·입구·통로) 효과와 흡연의 재규범화다. 게이트웨이 효과란 전자담배가 비흡연자와 청소년의 니코틴 이용을 촉진할 수 있다는 얘기다. 전자담배를 통해 니코틴에 의존하게 된 궐련 비흡연자나 청소년이 궐련 흡연자로 전환할 가능성이 있기 때문이다. 흡연의 재규범화란 전자담배가 흡연 행위 자체의 매력을 높여 그동안 진행된 흡연의 비규범화 노력을 약화시킬 수 있다는 뜻이다.
둘째는 담배회사의 움직임이다. 전자담배 시장은 처음엔 다국적 담배회사와 관련이 없는 기업들에서 개척했지만 점차 다국적기업들의 소유로 넘어갔다. 주요 다국적 담배회사들이 모두 전자담배를 팔면서 그 시장을 주도하고 있다. 담배규제정책이 강화됨에 따라 전자담배 분야를 미래의 시장으로 인식하여 투자를 아끼지 않으며 발전시키고 있는 것이다.
끝으로 전자담배 사용은 금연구역 확대 정책에 대한 잠재적인 간섭이 될 수 있다. 금연구역 확대 정책은 간접흡연으로부터 비흡연자를 보호함과 동시에 흡연자의 금연을 유도하고, 궁극적으로는 흡연 행위를 비규범화하기 위해 설계되었다. 전자담배를 금연구역에서 사용하는 것은 금연구역 확대정책 시행을 더욱 어렵게 할 수 있다.

2. 가열담배

1) 안전성

필립 모리스는 새로운 가열담배인 아이코스를 판매하면서, 자사의 홍보문건에서는 이 담배의 특징이 담배 특유의 냄새 또는 유해물질이, 기존 담배에 비해 극미량으로 배출되고, 간접 흡연을 일으키지 않도록 설계되어 위해저감 효과가 있다고 주장한다. 그러나 현재 가열담배 사용자가 증가하고 있음에도 불구하고, 아이코스의 안전성에 대해, 담배회사와는 무관한 일반 과학자의 평가결과는 제한되어 있다. 2016년부터 담배회사에서 독립적인 연구결과들이 보고되고 있어, 그 결과를 간단히 정리해 보았다. 2017년 일본에서 보고된 자료에 의하면, 니코틴 농도가 아이코스에서 15.7–17.1 mg/g, 궐련에서는 15.9–19.7 mg/g으로 두 담배에서 거의 비슷한 수준으로 나타났다[23]. 일산화탄소 농도는 아이코스에서 0.43–0.44 mg/cig로 궐련의(29.7–33.0 mg/cig) 1/100 수준이었다. Tobacco specific nitrosamine 농도도 아이코스에서 836.1–863.0 mg/g, 궐련에서 5,018.0–5,554.0 mg/g으로 아이코스에서 더 낮은 농도를 보였다. 또한, 이탈리아의 연구진이 보고한 연구에서는, 궐련과 전자담배, 아이코스의 흡연 중 발생되는 극미세 입자들(submicron particles, SMPs)의 농도분포를 비교하였다[24]. SMPs는 궐련에서 가열담배, 전자담배보다 4배 더 높게 나온다고 발표하였다, 궐련을 1시간동안 피울 때의 SMPs양은 교통이 혼잡한 지역에서 49분동안 노출될 수 있는 SMPs양과 동일한 반면, 전자담배, 가열담배의 경우에는 각 12분, 10분 동안 교통혼잡지역에서의 SMPs 노출량과 동일한 것으로 보고하였다. 2017년 6월 발표된 스위스 연구에서는 아이코스 에어로졸에 volatile organic compound (VOCs), polynuclear aromatic hydrocarbon (PAH), 일산화탄소가 적지 않게 존재하고 있다고 보고하였다[25]. VOCs 물질은 궐련의 20% 수준으로 낮았지만, formaldehyde는 궐련의 75% 수준으로 검출되었고, PAHs의 일종인 acenaphthene은 가열담배에서 궐련보다 3배 높게 나타났다. 또한, 가열담배의 니코틴량은 궐련의 84%에 해당됨에 따라, 담배회사의 주장과는 다소 다른 결과로 해석된다. 또한, 2017년 그리스 연구에서는 가열담배에 포함된 니코틴 수준이(15.2–15.6 mg/g) 궐련과 비슷하다고 보고하였으며, 에어로졸로 방출된 니코틴의 농도수준도 궐련과 차이가 없다고 보고하였다[26]. 최근 2018년 1월 중국의 한 연구에서도, 궐련과 가열담배(Tobacco Heating System 2.2)에서 나오는 화학물질의 비교결과를 볼 수 있었다[27]. VOCs, hydrogen cyanide, phenol, PAHs 등의 경우, 가열담배에서 검출량은 궐련에 비해 5% 미만이었지만, 카르보닐, 암모니아 및 N-nitrosoanabasine는 각각 궐련의 10–20%, 20–35% 그리고, 5–6%로 보고되었다. 그리고, 타르와 니코틴은 궐련과 Tobacco Heating System 2.2에서 비슷한 수준을 보였다.
이상의 결과를 보면, 가열담배가 기존의 궐련보다 유해물질이 90% 이상 저감되고, 따라서 안전하다는 담배회사의 주장은, 담배유해물질 분석을 전문으로 하는 독립적인 연구자들의 연구결과와는 다소 거리가 있다고 판단된다. 다시 말해, 일부 유해배출물질이 줄어든 것은 인정되지만, 니코틴, 타르의 함량 및 흡입량은 궐련과 가열담배가 차이가 없고, 가열담배의 유해물질 중에는 일부 유해물질은 미량이라도 분명히 존재하고 있고, 많이 줄어들지 않은 것들도 있다. 따라서, 가열담배라 하더라도, 흡연을 통해 다양한 유해물질에 복합적으로 지속적으로 노출될 경우에 발생할 수 있는 건강영향 평가에 대해서는, 가열담배에 대한 많은 연구가 진행되어야 결론을 내릴 수 있는 부분으로 판단된다. 따라서 가열담배가 건강영향이 없다 또는 덜 위험한 담배라고 공개적으로 인정하기는 시기상조이며, 더 많은 객관적인 연구조사가 필요하다. 마지막으로 가열담배가 인체에 덜 해롭다는 담배회사의 주장은 아직은 객관적인 증거가 충분하지 않기 때문에, 광고 문구 등에서 사용되어서는 안되며, 규제 관리를 위한 모니터링이 필요하다.

2) 가열담배에 대한 국가별 규제정책

전 세계적으로 가열담배 제품에 대한 규제방법은 매우 다양하다. 한국을 비롯, 캐나다, 일본, 영국 등 30개국에서 시판 중이며, 미국은 판매를 위해 미국 FDA의 검사와 허가를 기다리고 있다. 뉴질랜드의 경우에는 가열담배의 판매와 배포가 금지되어 있고, 독일에서는 가열담배가 궐련이 아닌 파이프 담배로 분류되어 있다. 독일에서 파이프 담배는 궐련보다 세금이 75% 낮고, 경고그림을 포함하지 않아도 되도록 분류되어 있다. 그러나 일본에서는, 전자담배는 판매를 금지했지만, 가열담배는 법적으로 살 수 있고, 규제를 받는 것이 없으며, 금연지역에서 사용이 허용되어 있다. 유럽연합은 가열담배에 대해 아직 공식적인 규제정책을 전개하고 있지 않고 있다. 다만, 일부 관련자는 스틱형 담배(발열장치 제외)의 광고 자체에 대해서는 금지할 필요가 있다고 말하고 있다. 현재 유럽연합은 가열담배를 새로운 흡연장치로 정의할 것인지, 담배제품으로 정의할 것인지 논의 중에 있다. 만약 가열담배가 새로운 흡연장치로 인정될 경우, 규제대상에서는 제외될 것이라고 한다. 반대로 가열담배가 담배 제품으로 정의되면, 첨가제 사용불가, 경고그림 부착, 일산화탄소와 타르성분 배출에 대한 규제가 진행될 예정으로 알려져 있다.
한편, 미국에서 가열담배를 ‘덜 해로운 담배’로 마케팅하려던 담배회사의 노력은, 최근 FDA 자문위원단의 투표 결과 벽에 부딪혔다[28]. 자문위원단은 ‘흡연과 관련된 질병의 위험을 줄인다’는 주장이나, ‘일반담배를 피우는 것보다 덜 위험하다’라는 업체의 주장에 동의하지 않았다. 자문위원단은 가열담배가 유해한 화학물질에 대한 노출은 궐련보다 줄일 수도 있을 것으로 판단했지만, 이같은 노출 감소가 실제 건강위험을 줄이지는 않을 것으로 전망했다. 자문위원단의 판단이 FDA의 최종 판단에 대한 구속력은 없지만, 향후 FDA의 행보에 적지 않을 영향을 미칠 것으로 예상할 수 있다.

담배의 해로움 줄이기

1. ‘담배의 해로움 줄이기’의 개념

담배의 해로움 줄이기란 합법적 혹은 불법적 향정신성 물질들의 사용과 연관되는 건강상, 사회적, 경제적 위험을 줄이려는 목표로 삼는 정책들과 프로그램들을 가리킨다[29]. Harm reduction은 마약 중독자들에게 일정분량의 향정신성 약물을 국가 관리하에 배급함으로써, 더 큰 사회적 해악을 방지하려는 의도로 일부 국가에서 도입한 개념으로, 담배의 해악을 완전히 제거하지 못하는 경우, 최소화하거나 줄이자는 전략이다. ‘끊든지 죽음을 감수하든지’의 양자택일의 선택지를, ‘끊든지 바꾸든지’라는 제3의 선택지로 수정한 것이다[30].
지금까지 현대사회는 흡연의 건강 위험에 대하여 크게 세 가지의 전략으로 대응하여 왔다. 첫째, 누구든지(특히 어린이들) 흡연을 아예 시작조차 않게 하자는 예방전략, 둘째, 현재 흡연자들의 흡연을 완전히 금지시키자는 금연전략, 셋째, 해로운 담배연기가 없는 환경을 조성하고 보호하자는 환경보호전략 등이다. 이 세가지 전략은 WHO 담배규제기본협약의 근간을 이루고 있으며 상당한 효과를 입증하고 있다. 이들 전략들에 더하여 니코틴이 포함된 제품들을 소비할지라도 그에 따르는 건강의 순손상을 최소화 할 수 있는 전략을 모색하여 실천하자는 주장이 있는데, 이것이 바로 담배의 해로움 줄이기 전략이다[31].
이러한 전략은 소위 ‘순한 담배’의 전철을 밟을 것이라는 강력한 반대 주장에 직면해 왔다. 이론적으로 타르나 니코틴 함량이 적은 순한 담배는 독한 담배보다 흡입되는 연기 자체의 독성 성분이 적어야 하지만, 순한 담배 흡연자가 부족한 니코틴을 보충하기 위하여 더 깊이, 더 자주 흡입하게 된다는 사실을 간과한 것이었다. 또한 기체 성분분석을 위한 측정방법의 문제도 제기되었다. 결론적으로 순한 담배를 피우는 흡연자의 건강위험이 덜 하지 않다는 사실들이 속속 발표되면서 이들 담배가 덜 위험한 담배가 아니라는 것을 알게 되었다[32].

2. ‘담배의 해로움 줄이기’ 관점에서 보는 전자담배 논란

전자담배 역시 이론적으로는 덜 해로운 제품이지만 결국은 순한 담배의 전철을 밟을 것이라는 것이 부정적인 주장의 근거가 되고 있다. 전자담배의 경우 흡연자의 체내로 유입되는 독성물질이 궐련에 비해 현저히 적은 것은 분명하다. 다만 순한 담배의 경우처럼 아직 알지 못하는 기전에 의해 실제 위험의 정도가 어떠할지는 아직 결론이 나지 않았다. 전자담배가 궐련보다 덜 해롭다는 것이 증명되려면 전자담배를 사용할 때 독성이 궐련에 비해 낮다는 사실과 궐련에 비해 건강에 대한 위험이 적다는 역학연구가 뒷받침되어야 한다. 이중 전자에 대해선 비교적 일치된 입장이 나오고 있다. 전자담배에 대해 수용적인 입장을 취해온 영국은 물론[15], 상대적으로 보수적인 입장을 취했던 미국의 국립 과학기술의학학술원(National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine)도 2018년 보고서에서 ‘니코틴을 제외하고는 전자담배로 인한 독성물질의 노출은 연초담배보다 현저하게 낮다는 상당한 증거를 확보했다’고 발표했다[33].
두 번째 이슈에 대해선 아직 충분한 역학연구 결과가 발표되지 않았기 때문에 결론을 내리기 어렵다. 앞서 언급한 미국의 국립과학기술의학학술원의 2018년 보고서는, 전자담배의 건강 영향에 대해 다음과 같이 기술하고 있다[33]. 우선 심혈관질환에 대해선 적절한 자료가 없다고 하였고, 암에 대해선 전자담배 사용시 일부 화학 물질이 DNA 손상과 돌연변이를 일으킬 수 있지만, 장기적으로 암 발생을 증가시킬 지에 대해선 결정할 수 없다고 하였다. 호흡기질환에 대해서도 일부 호전 및 악화와 관련된 제한된 연구결과가 있지만, 뚜렷한 결론은 내리기 어렵다고 하였다. 다만, 2016년 발표된 코크란리뷰는 담배를 끊을 수 없거나 끊고자 하지 않는 흡연자의 경우에 전자담배의 사용은 완전 금연만을 강조하는 것에 비하여 보건정책상 이득이 있을 것으로 조심스런 전망을 내놓고 있다[17].
담배규제정책의 핵심 의제로 담배의 해로움 줄이기를 설정했던 영국은 물론[34], 미국도 정책의 강도는 다르지만 이를 중요한 정책 의제로 삼고 심각한 고민에 들어갔다. 2013년에 ‘무해하다는 것이 증명되기 전까지는 의심해봐야 한다’고 언급했던 미국 FDA 국장의 입장도, 2016년엔 ‘전자담배가 담배를 끊으려고 하는 성인에게 도움이 될 수 있다’고 인정하는 발언을 했다[35].

3. ‘담배의 해로움 줄이기’ 관점에서 보는 가열담배 논란

영국은 물론, 미국에서도 이를 전체적인 담배규제정책에 포함시키고 있는데, 여기에는 연기 없는 담배를 오랜 기간 사용해온 북유럽의 경험이 인정을 받는 것과 무관치 않다. 다만, 연기 없는 담배의 위험이 상대적으로 낮다는 것일 뿐, 담배의 일종으로 적극적으로 규제해야 한다는 사실은 변함이 없다. 또한, 연소되는 모든 형태의 담배(궐련, 시가, 물담배, 말아 피우는 담배 등)는 흡연량을 줄이더라도 건강에 대한 영향이 줄어들지 않는다. 흡연량을 50% 이상 줄인 흡연자를 추적관찰한 연구들에 따르면, 흡연양을 줄이지 않은 흡연자에 비해 일부 암의 발생은 줄어들지만 총 사망률에는 영향을 미치지 않는 것으로 알려져 있다[36]. 그 이유는 소량의 흡연으로도 심장 질환의 위험이 급격하게 증가하는 것으로 설명되는데, 1개비 정도의 소량의 흡연이 심혈관질환으로 인한 사망을 크게 증가시키는 것으로 보고되었다[3738].
흡연의 위험은 70여 종의 발암물질과 9,000종이 넘는 화학물질로 인한 종합적인 결과이며, 이를 개별 성분의 단편적인 비교로 재단할 수 없다. 가열담배의 연구는 기체 성분의 분석결과가 조금씩 나오고 있는 정도인데, 담배회사가 주도적으로 이끌고, 일부 독립적인 연구자들에 의한 결과들이 이에 반박하고 있는 상태이다. 단기적인 건강영향은 매우 제한적으로 발표되고 있다. 담배를 줄이는 방법으론 건강에 이득이 없다는 것이 잘 알려진 상태에서, 현재까지 논의된 정도의 성분 비교로는 가열담배가 덜 해롭다는 주장을 받아들이기는 어렵다.

신종 담배에 대한 입장

1. 전자담배

앞서 언급한 것처럼, 전자담배를 대하는 각 국가의 입장엔 차이가 있다. 생산과 유통, 판매를 엄격하게 금지하는 국가도 있고(예: 브라질, 싱가포르), 기존 법령을 활용해(니코틴을 독성 물질로 분류) 전자담배 규제를 하기도 하며(예: 호주), 우리나라처럼 담배와 같은 규제를 하거나, 전혀 규제를 하지 않는 국가들도 있다. 이러한 입장의 차이는 전자담배의 안전성과 금연 효과, 기존 담배규제정책과 충돌에 대한 시각의 차이에서 비롯된다.
전 세계에서 전자담배에 대한 가장 유연한 정책을 취하고 있는 영국은 담배의 해로움 줄이기를 담배규제정책의 포함시키고 있고, 전자담배를 구입하는 문턱을 낮추고 있다. 영국 왕립의사회(Royal College of Physician)와 Public Health England)는 전자담배를 금연 목적으로 사용하는 것을 권장한다[34]. 전자담배 규제에 대해 미국은 담배의 해로움 줄이기 전략이 담배와의 전쟁에서 필수적이고 중요한 요소임을 인정하고 있다. 담배와 같이 강력하게 규제하거나 사용 자체를 금지하는 국가와는 달리, 미국은 구입에 큰 제약이 없어 전 세계에서 가장 큰 전자담배시장이며, 전자담배를 규제하는 규칙을 정하는 것을 2022년으로 연기하였다[35]. WHO는 비흡연자와 젊은 층을 대상으로 하는 전자담배 마케팅을 중단할 것을 권유하고, 전자담배에 직, 간접적으로 노출되는 사람들에 대한 위험도 최소화할 것을 권유한다. 한편 전자담배에 대해 입증되지 않은 사실들을 홍보하지 않도록 하고, 기존 담배규제정책에 대한 노력들을 훼손하지 않을 것을 권유하고 있다[39].

2. 가열담배

가열담배가 판매되고 있는 국가가 많지 않으므로, 이에 대해 입장도 아직 제한적이다. 이 단체들은 일부 유해물질이 낮다는 보고가 있으나, 건강에 대한 위해 수준이 줄어든다는 연구결과가 없으며, 객관적인 연구조사가 필요하다고 언급하고 있다. 이에 따라, 가열담배는 담배와 동일한 수준의 규제가 필요하며, 사용자는 물론 타인이 노출될 수 있는 간접흡연도 동일한 수준으로 규제해야 한다고 제안하였다.

결론

흡연으로 인한 건강위험은 아무리 강조해도 지나치지 않다. 2015년 담뱃값 인상으로 인해 39%대로 떨어졌던 남성 성인 흡연율은, 후속 조치의 부족으로 인해 다시 40%선을 회복하였다. 가격 정책은 지속적으로 추진되어야 하고, 경고그림과 담뱃값 포장에 대한 제한이 동반 추진되어야 충분한 효과를 기대할 수 있다. 특히 최근 가열담배가 큰 인기를 끌면서, 금연을 생각했던 흡연자 중 상당수는 금연대신 ‘덜 위험한 담배’라고 홍보하는 신종 담배를 선택하고 있으며, 이에 따라 금연치료지원사업이나 보건소 금연클리닉을 방문하는 사람이 줄어드는 현상이 나타나고 있다.
전자담배는 금연효과, 안전성, 기존 담배규제정책과의 간섭 등으로 논란이 많다. 아직 많은 국가에서는 전자담배를 금연목적으로 권유하지 않고 있다. 2016년 New England Journal of Medicine에서는 증례 1과 유사한 사례를 제시하고, 전자담배 사용을 옹호하는 전문가와 반대하는 전문가의 입장을 각각 소개한 뒤 투표를 진행한 바 있다[40]. 62개국의 35,000명이 넘는 사람이 읽고, 이 중 666명이 투표에 참여했는데, 전자담배 사용에 대한 찬성 의견이 66%를, 반대의견이 34%를 차지했다. 아직 공식적인 권고안엔 포함되어 있지 않지만, 전자담배를 대안적인 금연치료로 인정하는 추세를 엿볼 수 있으며, 앞의 증례처럼 기존 금연약물치료에 실패한 경우, 그리고 전자담배 사용을 통해 기존 증상이 호전된 경우엔 적절히 규제된 전자담배를 전문가의 지원 하에 사용해볼 수 있다.
한편, 가열담배의 안전성에 대해선 궐련과 동일한 기준으로 규제해야 한다는 원칙에 여러 전문가 단체와 WHO가 동의하고 있다. 니코틴이 포함되어 있는 니코틴 대체제부터(가장 덜 위험한) 기존 담배제품까지(가장 위험한) 포함하는 연속선상에서, 가열담배는 궐련과 마찬가지로 가장 위험한 제품에 해당한다는 것이다. 가열담배로 바꾸는 것은 담배를 끊을 기회를 놓치게 하는 것이고, 사회에 안전한 담배가 있다는 잘못된 메시지를 주게 되며, 흡연하는 것을 비정상으로 만들기 위해 노력해온 일관된 담배규제정책에 큰 장애를 초래하는 일이다.
진료실은 물론 일상에서 만나는 흡연자를 포함한 모든 사람들에게, 전자담배와 가열담배에 대한 정확한 사실을 전달하여, 흡연으로 인한 건강 위험을 최소화하고 장기적으로 없앨 수 있도록 노력할 의무가 의사에게 있다.

Peer Reviewers' Commentary

담배의 피해가 증명되어 강력한 규제를 받게 된 담배회사들이 여러 종류의 덜 해롭다고 주장하는 신종담배를 만들어 시판하고 있다. 초기에는 금연이 어려운 흡연자들에게 도움이 될 것으로 인식 좋은 반응을 보였지만, 실제로 사용하면서 여러 가지 새로운 독성물질의 발견과 기대했던 금연에 별로 도움이 되지 않는 다는 연구결과 등으로 새 담배에 대해 의구심이 널리 인식되었다. 그러나 아직 새로운 담배의 사용기간이 짧아 해로 움에 대한 최종적인 증거를 확정하지 못한 형편이다. 이번 논문에서는 모든 종류의 덜 해로운 담배의 연구결과들과 각 나라에서의 규제 등에 대해 구체적으로 자세하게 객관적으로 정리하여 설명해 줌으로서 이 방면에 종사하는 학자들의 연구방향 그리고 정부의 정책적인 방향의 결정 등에 큰 도움을 주는 좋은 논문이라고 평가한다.
[정리: 편집위원회]

Figures and Tables

Table 1

Classification of tobacco products in South Korea according by domestic rules

jkma-61-181-i001

a)Belong to smokeless tobacco.

Table 2

Constituents of liquids and aerosols in e-cigarettes

jkma-61-181-i002

Adapted from Cheng T. Tob Control 2014;23(Suppl 2):ii11–ii17 [11].

Table 3

Current status of policies on e-cigarette

jkma-61-181-i003

Adapted from World Health Organization Framework Convention on Tobacco Control. Electronic nicotine delivery systems [Internet]. Geneva: World Health Organization Framework Convention on Tobacco Control; 2014 [20].

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Cheolmin Lee
https://orcid.org/0000-0001-8652-4355

Sungroul Kim
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Yoo Seock Cheong
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