신체의 자유는 헌법 제12조가 보장하는 기본적 인권으로서 이를 제한하는 것은 엄격한 적법 절차에 의해서만 가능하며 정신질환자의 비자의입원 또한 예외가 될 수 없다. 2017년 5월 30일 시행된 ‘정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률’(이하 정신건강복지법)의 취지도 환자 인권 침해의 소지를 최소화하는 것으로서 이를 위해 비자의입원 요건의 강화를 내세운 것이 가장 두드러진 변화였다.1, 2, 3)

우리나라 정신질환자의 입원 형태는 1997년 정신보건법 시행 이후 줄곧 자의입원 비율이 매우 낮고 비자의입원, 그 중에서도 보호의무자에 의한 입원 비율이 매우 높았다. 이러한 현실을 지적하며 헌법재판소가 2016년 9월 구 정신보건법 제24조 제1항 및 제2항의 ‘보호의무자에 의한 입원 조항’에 대한 헌법불합치 결정을 내린 것이다.4)

개정 정신건강복지법 시행 후 2018년 12월 31일 기준으로 정신의료기관 입원 환자 66108명 중 비자의입원 비율은 33.5%로 2016년의 61.6%에 비하여 급격히 감소하였다.5) 이는 선진국 수준의 비자의입원 비율인 20% 미만6)에 다가가는 긍정적인 방향이지만, 퇴원 후 적절한 치료관리가 유지되지 못한 정신질환자의 강력범죄가 잇따르며 우리 사회에 큰 충격을 주었다.7) 지역사회 치료 인프라의 근본적 개선 없이 비자의입원 요건만 강화하면 결국 그 부작용이 환자와 가족, 지역사회에 돌아갈 것이란 우려가 현실화되었다. 환자의 인권을 보호할 책임이 기본적으로 국가에 있고 부득이 자기 의사에 반하여 입원치료를 강제할 경우에는 더욱 국가기관의 역할이 중요하지만 개정법은 이를 제대로 반영해내지 못하였다. 이로 인해 중증 정신질환자의 치료 과정에 있어서 여전히 가족과 민간의사에게 의존하는 현실을 개선시키지 못한 채 결과적으로 치료 사각지대만 키운 셈이다.8)

개정 정신건강복지법은 비자의입원 요건을 강화한 것과 더불어 그 입원의 적절성을 중립적으로 심사하는 입원적합성심사위원회를 국립정신병원 등에 설치하게 하였다. 이에 따라 2017년 6월부터 모든 비자의입원 환자를 대상으로 입원 1개월 내에 입원적합성심사를 하게 되었다. 하지만 대부분이 서류심사에 그치고 있고 입원 2주 안에 다른 의료기관 소속 전문의가 시행하는 2차 진단과 그 기능이 중복되고 있다. 이러한 현실로 인해 입원적합성심사위원회가 실효성 없이 행정비용의 낭비만 초래한다는 비판이 일고 있다.3, 9, 10, 11, 12, 13) 특히 헌법재판소와 UN Principles for the Protection of Persons with Mental Illness and the Improvement of Mental Health Care(이하 MI Principle)14)이 요구하는 적법 절차의 핵심인 고지(notice)와 청문(hearing)의 기회가 여전히 제한적이고 절차보조인의 지원이 빠져있는 것은 개정 정신건강복지법의 큰 결점이다.1, 3, 15) 이를 개선하기 위하여 법원 또는 준사법기관에서 입원 여부를 결정하는 사법입원 도입 필요성이 대두되고 있으나, 판사 인력이 부족한 국내 법조 현실에서 한해 수천 건에 달하는 비자의입원 개시에 일일이 재판절차를 거치게 하는 것이 쉽지 않을 것으로 예상된다.13)

해외에서도 각국의 의료 및 법조 현실에 따라 다양한 형태의 사법입원 또는 준사법기관에 의한 입원이 운영되고 있다. 비자의입원에 대한 사법 심사가 어느 시점에 행해지느냐에 따라 조기심사와 중기심사 방식으로 분류할 수 있는데 대만과 독일, 미국 일부 주는 조기심사를 택하고 있는 한편, 뉴욕 주와 영국, 싱가포르의 경우에는 중기심사 방식을 택하고 있다.3, 12, 16) 뉴욕 주는 비자의입원을 60일까지 유지하는 데 있어서는 사법적 절차 없이 의료인의 재량이 존중된다. 물론 그 기간 내에도 환자는 언제든 법원에 청문을 요구할 수 있으며 입원과 동시에 Mental Hygiene Legal Service(이하 MHL Service)라고 하는 절차보조인의 법률 보호 서비스를 받는다.17) MHL Service는 뉴욕 주 사법부 소속으로서 병원에 상주 또는 순회하며 비자의입원 기간 동안 환자의 권리를 보호하고 비자의입원의 남용을 견제하며 재판에서 환자의 변호인으로 기능한다. 즉, 뉴욕 주의 사법입원제도는 입원 절차는 간소하지만 MHL Service라는 환자 인권 보호를 위한 안전 장치가 작동하고, 60일 이상의 입원이 요구될 때는 필수적으로 사법 심사를 하고 있어, 국내 실정에 적합한 사법입원 모델로 생각된다. 또한 미국의 대다수 주와 마찬가지로 뉴욕 주도 외래치료에 사법부가 개입하여 치료를 명령할 수 있는 외래치료 지원(assisted outpatient treatment, 이하 AOT)법이 존재하여 1999년 도입 이래 환자의 재입원률 감소와 의료비 절감 등의 효과를 보이고 있다.18, 19) 반면 우리나라의 외래치료 지원제도는 2008년에 도입되었지만 2019년 일부 개정이 되기 전까지 퇴원 시 보호의무자가 동의하지 않으면 치료를 강제할 수 없었고 유관기관의 인식도 낮아 2018년에는 시행 건수가 13건에 불과했다.20) 치료가 중단된 정신질환자에 의한 범죄와 사고가 발생할 때마다 외래치료 지원제도 활용의 필요성이 대두되지만 개정 정신건강복지법에서도 사실상 사문화가 될 가능성이 크다.21)

현재 국내에서는 개정 정신건강복지법의 한계점을 개선하기 위한 방안으로 사법입원 도입 및 외래치료 지원제도의 활성화가 제시되고 있다. 따라서 본 논문에서는 이를 위한 선진 모델로서 먼저 미국의 사법입원 및 외래치료 지원제도의 역사적 발전 과정을 살펴보고, 위에서 언급한 바와 같이 우리나라 현실에 적합할 것으로 판단되는 미국 뉴욕 주의 Mental Hygiene Law를 고찰하여 향후 우리나라의 정신건강복지법 개선 방향에 대해 제언하고자 한다.

본 논문에서는 개정된 정신건강복지법의 한계를 극복하기 위해 우리나라와 여러 여건이 유사한 미국 뉴욕 주의 사법 입원 및 외래 치료 명령 법안을 소개함으로써 향후 정신건강복지법의 개선점을 찾고자 하였다.

환자 의사에 반하는 치료는 자유를 제한하는 행위로서 타당한 근거와 적법한 절차에 의해서만 집행되어야 한다. 하지만 정신질환자의 입원 필요성은 추상적인 기준과 주관적인 평가에 기반하고 있기 때문에 다툼의 여지는 항상 있다. 따라서 누구나 중립적인 환경에서 자신의 권리를 주장하고 상대의 주장을 반박할 권리가 동등하게 보장되어야 한다.45) 그렇지 않으면 비자의입원이 법적 취약층에게 남용되어 평등권에 위배될 수 있다. 따라서 이러한 과정은 절차보조인이 선임되는 공식적인 인증 절차가 필요한데 대부분의 선진국은 사법기관이나 준사법기관이 그 역할을 담당하고 있다. 즉, 인권의 관점과 공공안전(public safety)의 관점이 충돌하는 비자의입원을 결정하는 것은 국가의 역할로 귀속되는 것이다. 하지만 우리나라에서는 어떠한 법적 권한도 없는 가족과 의사에게 그 책임을 전가해왔다.2, 8)

2016년 헌법재판소는 이러한 위헌적인 요소들에 대해 헌법불합치 판정을 하였고 2017년에 개정 정신건강복지법이 시행이 되었다. 2016년 69162명이었던 입원 환자 수는 2018년 말에는 66108명으로 줄었고 비자의입원율은 61.6%에서 33.5%로 줄었다.5) 하지만 비자의치료에 대한 국가의 책임강화는 적용되지 않은 채 입원의 장벽만 높인 결과, 치료 사각지대가 커지는 부작용이 나타났다. 그리하여 치료를 중단한 중증 정신질환자에 의한 여러 강력범죄가 발생하면서 개정 정신건강복지법에 대한 비판의 목소리가 커졌다.10) 특히 가족들의 노력에도 비자의입원을 진행할 수 없었던 진주 참사는 법의 허점을 여실히 보여주는 일례라고 볼 수 있다.46) 앞서 소개한 미국의 전례를 보건대 지역사회 정신보건 시스템이 원숙해지지 않는 이상 정신질환자의 인권 보호는 비자의입원 요건의 강화만으로 결코 보장될 수 없다. 이러한 사건들 이후 사법입원 제도를 위한 법안 발의가 이루어지는 등 사회적 관심이 일어나는 듯했으나 지속적인 논의로 발전될지는 의문이다. 실제 정부는 2016년에 제시한 정신건강종합대책에서 2019년부터 법원이 입원 적정성 심사를 하는 체계를 구축하기로 하였지만 별다른 진척이 없다.8)

이번에 도입된 입원적합성심사위원회도 그 독립성과 효율성, 효용성 측면에서 의문점이 있다. 입원적합성심사위원회는 영국과 호주의 Mental Health Review Tribunal(이하 MHRT)과 같은 준사법적 행정위원회로서의 역할을 하는 것으로 보이지만 비자의입원 결정 주체인 국립정신병원장이 위원장이라는 점에서 완전히 독립적이지는 않다.1, 9) 개정법에 존속된 기초 정신건강심의위원회는 계속입원 등의 심사를 담당하고 환자 및 보호의무자의 청구에 따른 퇴원 심사를 담당하는데 이 또한 행정입원의 주체인 시군구청장 산하기구이며 입원적합성심사위원회와 별개로 기능하는 것이 과연 필요할 것인지 의문스럽다. 여기에 인신보호법상의 구제도 그대로 유지되고 있어 2차 진단 전문의까지 포함하면 사중의 장치가 병존한다. 특히 2차 진단을 외부 전문의에게 의뢰하는 현행법은 과도한 비용만 발생시키는 비효율적 절차다.1, 3, 16) 뉴욕 주에서는 전문의가 아닌 의사 2인에 의해서 비자의입원이 가능하고 정신건강의학과 전문의는 일정 기간 내에 입원을 확정하는 역할을 할 뿐이다. 하지만 국내의 비자의입원 과정에서 1차 진료 의사나 전공의의 역할은 제한되어 비효율성을 가중시키고 있다. 그런데 정작 환자 인권의 핵심인 절차보조인의 법률 지원은 미흡한 실정이다. 즉 헌법재판소와 MI Principle이 요구하는 적법 절차의 핵심인 독립적이고 중립적인 기관으로부터의 공정한 판단, 고지(notice)와 청문(hearing)의 보장 및 법적으로 보장된 절차보조인 선임이 충족되지 않고 입원 요건만 비효율적으로 강화시킨 개정이었다.

사법입원제도의 도입은 이러한 정신건강복지법의 제한점을 해결하는 방안이 될 수 있다. 사법입원제도의 조기심사 방식은 적법절차원칙을 준수한다는 점에서 이상적이긴 하나 거의 모든 비자의입원이 사법심사의 대상이 되므로 인력과 비용의 문제가 발생한다. 이 방식은 비자의입원율을 낮추기는 하지만 강제입원 요건이 충족될 경우 재원 기간을 오히려 길게 만들 가능성도 있다. 반면 중기심사 방식은 비자의입원율을 낮추는 효과는 다소 작지만 계속입원 결정 전 퇴원시키는 경우 별도의 심사가 필요 없어 재원 기간이 짧아질 수 있으며 절차 비용 부담도 절감되는 장점이 있다.16) 또한 사법입원은 그 자체가 최종 판결이기 때문에 사법적 판단의 대상이 될 수 있는 MHRT 심사에 비해 종국성이 확보된다는 장점이 있다.13) 뉴욕 주의 예처럼 사법입원제도는 입원 신청 이후 호송에서부터 비자의입원 연장 판결까지 비자의치료 과정 전반을 국가가 책임 있게 개입하는 형태이기 때문에, 국내 정신건강복지법에서 미비한 국가의 책임을 강화할 수 있어 입원 신청 자격을 굳이 현행법처럼 보호의무자, 정신건강의학과 전문의나 정신건강 전문요원, 시군구청장, 경찰관에 국한할 필요가 없다. 특히 현행법에서 호송에 관해서는 응급입원 외에는 시군구청장이 구급대원에게 요청하는 수준에 그치고 경찰의 역할이 없는데 뉴욕 주처럼 모든 형태의 비자의입원에 경찰이 환자 호송에 관여하도록 하는 것은 우선적으로 도입 가능해 보인다.

뉴욕 주는 비자의입원 개시 후 60일까지는 환자가 신청하지 않는 한 별도의 사법 절차가 요구되지 않는다. 하지만 MHL Service라는 절차보조인이 비자의입원 기간 내내 환자의 권리를 대리하고 있다. 법관이 부족하고 재판 업무가 과도한 우리의 사법 현실을 고려하면 뉴욕 주 사법입원 시스템은 우리가 도입하기에 보다 적절한 모델이 될 수 있다. 조기심사 사법입원제도의 대표적 국가인 독일은 약 8500만 명의 인구에 법관이 약 2만 명에 이르는 반면, 우리나라는 2018년 기준 전체 법관 인원은 2948명이고 판사 정원은 3124명에 불과하다. 보건복지부가 2018년 12월에 추산한 최초 입원 적합성 심사대상 월 3천 명, 연 4만 명을 조기심사 방식으로 심사하기란 우리 현실에 비현실적이므로 중기심사 방식의 뉴욕 주 모델이 더 적합할 것이다.47) 다만 뉴욕 주처럼 비자의입원 환자의 치료 거부권을 보장하여 강제치료를 위해서 별도의 사법 청문 절차를 거치게 하는 것은 국내 법조 여건상 당장 도입하기에는 어려울 것이다. 이 제도는 강제치료의 사법결정 전까지 환자 권리를 존중하면서도 입원 환경 내에서 최소한의 안전을 확보한다는 점에서 이상적이지만 뉴욕 주처럼 주 1회 이상의 병원 순회재판이 가능해지기 전까지는 사법입원 판결 자체가 강제 치료명령도 포함하도록 하는 것이 국내 실정에 더 적절할 것이다. 절차보조인에 있어서도 뉴욕 주의 MHL Service처럼 법조인이 그 역할을 맡으면 이상적이겠으나 그 또한 국내 법조 현실상의 한계가 있는 바, 비법조인을 절차보조인으로 양성하는 대안을 고려하는 것이 더 적절할 것이다.

우리나라 정신의료기관 병상 수는 2012년 98428병상으로 최고점을 찍고 감소하고 있다.48) 미국의 탈원화와 비교해 60년 가까이 늦은 움직임임에도 여전히 국가책임이 제도화되지 않고 지역사회 인프라가 미흡하여 선진국들이 겪었던 탈원화의 부작용을 그대로 답습할 가능성이 크다. 특히 퇴원 이후 치료가 유지되지 못해 범죄로 이어지는 임상적 악화를 예방하기 위해서는 외래치료 지원제도의 대폭 확대가 필요하다. 국내 외래치료 지원제도는 2008년 도입 이래 비자의입원보다도 까다로운 기준을 요구하다 2019년 4월에서야 정신건강복지법 제64조(외래치료 지원 등)에 2항이 신설됨으로써 입원 기왕력이 없는 환자에게도 외래치료 지원 청구가 가능해졌다. 미국에서도 AOT가 처음 도입된 시기에는 퇴원하는 환자들이 지역사회로 복귀하는 중간다리 역할을 하거나 반복적인 입퇴원을 방지하는 입원 보조 기능을 하였지만, 이제는 이 제도의 핵심이 지역사회로 옮겨와 입원 기왕력이 없는 사람들 또한 입원이 아닌 외래치료를 지역사회에서 시작하는 것으로 바뀌었다. 이러한 AOT가 6개월 이상 집중적인 치료를 제공할 경우 중증 정신질환자의 입원 및 투옥 감소와 삶의 질 향상을 보인 것으로 나타났다.18, 36, 49) 아직까지 AOT 효과성에 대한 연구들은 몇몇 영역에서 반박되고 제도 자체에 대한 논란도 있지만 미국 연방정부로부터 증거기반 제도로 인정받고, 정신질환자와 가족들을 대변하는 가장 권위 있는 비영리 단체인 National Alliance on Mental Illness와 치료권리옹호센터(Treatment Advocacy Center)의 지원을 받고 있는 것은 시사하는 바가 크다.21) 하지만 AOT의 효과는 무엇보다 그것을 수행하는 지역 정신보건 시스템의 역량에 달려있다. 뉴욕 주의 AOT법은 명문화된 치료 계획을 요구한다는 점에서 좋은 본보기가 된다. 뉴욕 주 AOT는 사법부가 환자뿐 아니라 지역 보건 체계에도 내리는 명령으로서 치료팀은 사례관리나 ACT팀 서비스를 포함해야 한다. 또한 정신질환자의 치료뿐만 아니라 주거와 사회적 기능을 지원하며 자살이나 입원의 소지가 되는 재발과 악화를 방지할 수 있는 기타 서비스들을 포함하여야 한다. 국내에서도 이처럼 외래치료에 국한되는 것이 아닌 정신건강복지센터에서 사례관리 등을 명령하는 형태가 되어야 할 것이다. 뉴욕 주에서는 이를 가능하게 하기 위하여 매년 3천2백만 달러의 AOT 예산뿐만 아니라 강화된 지역사회 서비스(ACT와 ICM 등)를 위해 1억2천5백만 달러(한화 약 1500억 원)의 예산이 배정된다.49)

본 논문은 국내 사법입원 도입의 참고 모델로서 뉴욕 주의 사법입원제도와 AOT를 소개하였다. 그러나, 국내에서의 현실적 적용가능성에 대해서는 앞으로 더 많은 비교연구와 심도 있는 고찰이 필요할 것으로 보인다. 특히 국내 법조계의 현실은 부족한 판사 인력 등 뉴욕 주와는 매우 상이하다. 또한 뉴욕 주에 비해 공공의료기관의 비중이 낮으며 정부 예산과 정신의료 서비스 환경 등에서도 차이가 있다. 이러한 국내 현실의 특수성에 대해서는 후속 연구를 통해 분석되어야 할 것이며 이를 통해 보다 적합한 사법치료 모델을 제시할 수 있을 것이다.

사법입원 및 외래치료 지원제도의 핵심은 개인의 건강과 사회의 안전을 위해 불가피하게 개인의 자유를 구속하는 결정을 사인(私人)이 아닌 국가기관이 적법 절차를 통해 집행하는 것이다. 그리고 전 과정에서 사법입원 및 외래치료지원 대상자를 위한 절차보조인이 선임되어야 하고 독립성과 중립성을 갖춘 국가 기구가 결정 권한을 행사해야 한다. 현행 입원적합성심사위원회 등 여러 사후 통제 장치들은 이러한 핵심 기능을 충족시키지 못한 채 절차만 중복되어 행정비용을 증가시키고 있다. 하지만 우리나라에서 이를 사법입원제도로 일원화하기에는 사법 인력 및 비용 부담이 큰 것이 현실이다. 따라서 뉴욕 주처럼 중기심사 사법입원 방식을 도입하고 외래치료 지원제를 실효성 있게 활성화하는 것이 현실적인 선택지가 될 수 있을 것이다. 그리하면 환자의 가족과 의료진에게 책임이 전가되고 있는 현행 법 체계를 근본적으로 개선하여 정신질환자의 치료와 안전을 국가가 책임지는 선진적인 지역사회 정신건강 보건 체계를 마련할 수 있을 것이다.