관상동맥질환 (coronary artery disease)은 심장의 혈관인 관상동맥에 동맥경화증이 발생하여 혈관이 막히게 되는 질환으로, 전 세계적으로 사망 원인 3위에 해당한다 [1]. 특히, 우리나라에서는 단일 장기질환 중에서 심장질환이 사망 원인의 1위를 차지하며, 관상동맥질환에 대한 예방 대책의 중요성이 더욱 부각되고 있다 [2]. 다양한 요인이 관상동맥질환 발생의 원인이 되는데, 고혈압, 고지혈증, 당뇨병, 비만, 흡연, 건강하지 않은 식습관, 신체활동의 감소, 그리고 스트레스 등이 주요 위험 요인으로 꼽힌다 [1, 3].

전통적으로 중성지방, 총콜레스테롤, low-density lipoprotein (LDL)-콜레스테롤, high-density lipoprotein (HDL)-콜레스테롤과 같은 단일 지질 지표나 허리-엉덩이둘레의 비가 심혈관질환의 예측 지표로 사용되었다 [3, 4]. 그러나 최근에는 중성지방과 HDL-콜레스테롤의 비, Framingham risk score, atherogenic index of plasma (AIP), 또는 Castelli’s risk index와 같은 복합 지표가 심혈관질환의 예측에 더욱 효과적임이 확인되었다 [5]. 그 중에서도 특히 AIP는 National Cholesterol Education Program에서 심혈관질환의 중요한 예측 인자로 제안되었다 [6]. AIP는 2000년 Dobiásová와 Frohlich에 의해 제안되었으며, 로그변환된 중성지방과 HDL-콜레스테롤의 몰의 비로 계산된다 [7]. 이 지표는 LDL-콜레스테롤 입자의 크기와는 반대되는 경향을 보이며, 작고 밀도가 높은 LDL-콜레스테롤 입자는 산화에 취약하므로, AIP가 높을수록 관상동맥질환의 위험이 증가하는 것으로 평가된다 [8]. AIP가 0.11 미만이면 심혈관질환의 위험이 낮음, 0.11–0.21이면 중간 위험, 0.21 초과 시에는 높은 위험으로 평가된다 [7]. AIP와 심혈관질환의 상관성을 검토한 논문에서는 AIP와 이상지질혈증, 복부비만, 고혈압, 혈당 대사 장애와 같은 심혈관질환 위험 요인들 사이에 양의 상관관계가 있다고 하였으며 [9], AIP와 관상동맥질환의 관련성을 평가한 메타분석 연구에서는 AIP가 성인 남녀에서 관상동맥질환과 독립적으로 연관되어 있음을 보고하였다 [10]. 이처럼 AIP는 심혈관질환 및 관련 만성질환 예후 판단의 중요한 생화학 지표로 사용될 수 있다.

심혈관질환의 예방 및 관리를 위한 대표적인 식사요법으로는 Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH)와 지중해식 식사패턴이 제시되고 있다. DASH는 과일, 채소, 통곡류, 생선류, 견과류, 우유 및 유제품, 그리고 식물성 기름의 섭취를 증가시키고, 가공육, 단당류, 알코올 섭취를 줄이는 것을 권장한다 [11]. 지중해식 식사패턴 또한 이와 유사하게 채소 및 과일류, 통곡류, 생선류, 올리브오일 섭취를 중점적으로 강조하고, 가공식품과 붉은 육류의 섭취를 제한한다 [12]. 두 식사요법 모두 통곡류, 생선류, 채소 및 과일류의 섭취를 강조하고, 붉은 육류나 가공육의 섭취를 제한하는 특징을 가지며, 여러 연구들에서 이러한 식사패턴이 심혈관질환 예방에 긍정적인 효과를 가져온다는 결과가 보고되었다 [13, 14, 15].

국내의 심혈관질환 관련 식사요인에 대한 체계적 문헌고찰 결과에 따르면, 우유, 유제품, 커피의 섭취는 심혈관질환 및 혈압, 지질 수치와 음의 상관관계를 보였으며, 첨가당이 들어간 음료의 섭취는 양의 상관관계를 보고하였다 [16]. 그동안 AIP와 식품군 섭취의 관련성에 대하여 국내에서 발표된 연구들은 국민건강영양조사 자료를 이용하여 젊은 성인이나 중년 남성을 대상으로 수행되었다 [17, 18]. 젊은 성인을 대상으로 한 연구에서는 여성에서만 AIP가 증가함에 따라 음료류의 섭취가 증가하였으며 [17], 중년 남성을 대상으로 한 연구에서는 AIP가 증가함에 따라 우유 및 유제품의 섭취가 감소하는 결과를 보였다 [18]. 우리나라의 남녀 성인을 모두 포함하며, 보다 다양한 연령층을 대상으로 AIP와 식품군 섭취의 관련성을 살펴보기 위한 추가적인 연구가 필요한 실정이다.

우리나라 인구집단에서 심혈관질환의 유병률이 지속적으로 증가하고 있으며, 심장질환 및 뇌혈관질환으로 인한 사망이 2022년 기준 사망원인의 2위, 5위를 차지하고 있어 심혈관질환의 예방 및 관리는 매우 중요한 공중 보건 이슈이다 [19]. 본 연구의 주요 목표는 우리나라 성인에서 건강한 식생활을 통해 심혈관질환의 위험을 감소시키기 위하여 심혈관질환의 예측 인자인 AIP와 식품군 섭취의 관련성을 파악하고, 이를 바탕으로 심혈관 건강 증진을 위한 식사지침 제공 및 영양 중재 방안을 모색하고자 하였다. 이에 따라 본 연구에서는 대규모 코호트의 기반자료를 활용하여 40세부터 79세 사이의 성인 남녀를 대상으로 AIP와 식품군 섭취량의 관련성을 분석하였다.

본 연구는 한국인유전체역학조사 사업을 통해 수집된 도시기반 코호트 기반자료를 활용하여 40–79세 한국 성인의 AIP와 관련된 일반적 특성, 신체계측 및 생화학 검사 지표, 그리고 16개 식품군 섭취량을 분석하였다. AIP는 관상동맥질환 발병 위험의 주요 예측 지표로 여겨지며, 우리나라 성인에서 AIP가 높은 그룹에서 곡류 및 김치/피클류 섭취량이 유의적으로 높은 경향을 보인 반면 콩류, 종실류, 육류, 난류, 생선류, 우유 및 유제품류의 섭취량은 낮은 경향을 나타냈다.

AIP는 관상동맥질환을 예측하는 지표로서 그 값이 0.11 미만이면 위험이 낮은 수준, 0.11–0.21이면 중간 위험, 0.21 초과이면 관상동맥질환의 높은 위험 수준으로 보고 있다 [7]. 본 연구에서는 남성의 평균 AIP는 0.08, 여성은 −0.26으로 나타났다. 국민건강영양조사 자료의 성인 남성에서 AIP가 0.08로 보고되어 본 연구의 남성 대상자의 AIP와 비슷하였으며 [18], 우리나라의 한 검진센터에 방문한 30–79세 성인 남녀의 평균 AIP인 0.27 보다는 낮았다 [22]. 또한 아시아 지역 연구들과 비교하였을 때, 이란의 17–67세 연구 대상자의 AIP가 남성에서 0.41, 여성에서 0.35로 나타났고 [23], 중국의 관상동맥질환이 없는 평균 연령 62세의 성인 남녀 AIP는 0.12로 보고되어 본 연구 대상의 AIP 보다 높은 편이었다 [24].

한편, 본 연구에서 남성의 경우 AIP가 높은 그룹일수록 연령이 낮았는데 이는 분석 자료에서 남성의 연령이 높을수록 혈중 중성지방 농도가 낮아지는 경향을 보였기 때문이다. 연구 대상의 연령에 따른 혈중 중성지방 농도를 분석한 결과, 여성의 경우 연령의 증가에 따라 중성지방 농도가 증가하였으나, 남성의 경우 연령 증가에 따라 중성지방 농도가 감소하였다. 이와 비슷하게 2022 국민건강통계 결과에서도 성인 남성의 혈중 중성지방 농도가 39세까지 증가하다가 40세 이후부터는 감소하는 것으로 보고되었다 [25]. 이와 관련하여 본 연구의 남성 대상자에서 AIP에 따른 뇌졸중 유병률 분포가 차이를 보이지 않은 것도 AIP가 높은 그룹에서 연령이 낮았기 때문으로 해석할 수 있겠다. 우리나라 성인의 뇌졸중 위험 요인을 분석한 연구에서도 연령을 뇌졸중의 매우 주요한 예측 요인으로 보고하고 있다 [26].

본 연구에서 남녀 모두 AIP와 곡류군 섭취량, 김치/피클류 섭취량이 양의 상관관계를 보였다. 그동안의 국내 연구들에서 곡류 (주로 흰쌀)와 김치류로 주로 구성된 식사를 하는 ‘전통식 식사패턴’ 또는 ‘흰쌀과 김치류 식사패턴’은 대사증후군이나 이상지질혈증 (고중성지방혈증 및 저HDL콜레스테롤혈증)과 양의 상관관계를 보였다 [27, 28]. 이러한 식사패턴은 식물성 식품 위주로 구성되어 있어 대사질환과 음의 상관관계를 보일 것으로 예상되었으나, 탄수화물 위주의 식사로 단백질과 지방 섭취가 감소하고 다량영양소의 섭취 불균형으로 인하여 대사질환 위험 증가의 결과를 보였다. 본 연구 결과에서도 여성에서 AIP가 높은 그룹일수록 탄수화물의 섭취 비율이 높은 반면, 지방과 단백질의 섭취는 유의하게 낮은 것으로 나타났다. 과도한 탄수화물 섭취 후 체내에서 사용되지 않고 남은 당질은 간에서 중성지방으로 합성되어 혈중 중성지방의 농도를 높이는 원인이 될 수 있다 [29]. 또한, 한국인에서 섭취가 많은 탄수화물의 급원식품인 정제된 곡류는 인슐린 반응을 높일 수 있으며, 이는 지방의 대사과정에 영향을 주어 HDL-콜레스테롤 수치를 낮출 수 있다 [30]. 2020 한국인 영양소 섭취기준에서는 성인의 다량영양소 에너지 적정비율 (Acceptable Macronutrient Distribution Range)을 탄수화물 55–65%, 단백질 7–20%, 지방 15–30%로 제시하고 있다 [31]. 특히 우리나라 성인에서는 높은 탄수화물 섭취비율이 여러 건강 문제와 관련이 있으며, 선행 연구들에서 높은 탄수화물 섭취비율에 따라 혈중 중성지방 농도가 증가하거나 HDL-콜레스테롤 농도가 낮아진다고 보고하였다 [32, 33].

또한 김치/피클류는 소금에 절인 채소 음식으로, 과도한 나트륨 섭취의 원인이 될 수 있다. 국내 배추김치의 나트륨 함량은 대략 534–783 mg/100 g 범위에 있다 [34]. 세계보건기구 (World Health Organization)의 권장 나트륨 섭취량은 일일 2,000 mg이나 2022년 기준 우리나라 성인의 평균 나트륨 섭취량은 3,213 mg으로 1.6배 정도 높게 보고되었다 [25]. 나트륨의 과잉 섭취는 혈압 상승을 유발할 수 있어, 심혈관질환의 위험을 높이는 식사요인으로 알려져 있다 [35]. 식사를 통한 나트륨 섭취와 심혈관질환 위험에 대한 체계적 문헌고찰 및 메타분석 연구에서는 나트륨 섭취량이 1 g 증가할 때마다 심혈관질환 위험은 최대 6% 증가한다고 보고하였다 [36]. 곡류군, 김치/피클류와 같은 식품군의 섭취는 연령과도 밀접한 관련이 있으므로, 연령 그룹에 대한 층화분석을 실시하였다. 본 연구에서는 2020 한국인 영양소 섭취기준에서 제시하고 있는 연령 그룹을 검토하여 50세를 기준으로 두 연령 그룹으로 구분하였으며 [31], 그 결과 두 연령 그룹 모두에서 AIP는 곡류군 섭취량, 김치/피클류 섭취량과 양의 상관관계를 보였다 (data not shown).

본 연구 결과, 남녀에서 공통적으로 생선류와 우유 및 유제품의 섭취량이 AIP와 음의 상관관계를 보였다. 생선은 오메가-3 지방산을 포함한 불포화지방산이 풍부하여 선행 연구들에서 일관되게 심혈관질환 예방 효과를 보였다 [37, 38]. 우유 및 유제품 내 칼슘과 리보플라빈 등의 영양소가 심혈관질환의 위험 감소와 연관되어 있다고 알려져 있는데 칼슘은 항고혈압 인자로서의 역할을 하며 [39, 40], 리보플라빈은 그 섭취량이 부족할 경우 고혈압 발병률이 증가하는 것으로 보고되었다 [41]. Dehghan 등 [42]의 연구에서는 일일 유제품 섭취량이 2회 이상인 그룹에서 심혈관질환 발생률과 사망률이 각각 22%, 23% 감소하는 것으로 보고하였다. DASH나 지중해식 식사패턴에서 역시 생선류와 우유 및 유제품의 섭취를 강조하고 있으며 [11, 12], 한국지질동맥경화학회의 이상지질혈증 진료지침과 미국심장협회 (American Heart Association)의 심혈관질환 예방을 위한 식사지침에서도 육류 섭취 대신 생선류를 섭취할 것을 제안하고 있다 [43, 44].

반면 본 연구 대상자에서 육류와 난류의 섭취량도 AIP와 음의 상관관계를 보였다. 육류나 난류의 섭취는 심혈관질환 및 그 위험 요인들과 일관되지 않은 결과를 보인다. 육류의 경우 붉은 육류와 가공육이 심혈관질환 위험을 높인다는 결과가 보고되고 있는 반면 [13, 37], 전향적 코호트 연구들의 메타분석에서는 가금류 섭취가 심혈관질환 및 그로 인한 사망 위험과 음의 상관관계를 보였다 [45]. 본 연구에서는 육류의 종류를 구분하여 분석하지는 못하였으며, 본 연구 대상자들이 섭취하는 육류의 양이 남성 44.9 g, 여성 39.8 g으로 미국 성인의 평균 섭취량에 비해 비교적 낮은 편이었다 [46]. 난류 섭취의 경우, 전향적 코호트 연구들의 메타분석에서는 심혈관질환이나 사망 위험 증가와 관련이 없었으나 [47], 또 다른 연구에서는 난류 섭취량이 많을수록 심혈관질환 및 사망률이 높아지는 결과가 나타났다 [48]. 반면, 최근의 그리스 연구에서는 난류의 섭취량이 많을수록 심혈관질환에 유리한 결과를 나타내고 있어 선행 연구들에서 일관된 결과가 나오지 않고 있다 [49]. 육류나 난류의 섭취는 질 높은 단백질 및 칼슘, 철 등의 영양소를 제공하며 식사 내 식품 구성의 다양성을 높인다는 측면에서 긍정적이나, 과잉 섭취 시 포화지방산, 콜레스테롤 등의 섭취가 증가하며 심혈관질환 위험을 높일 수 있어 섭취량에 대한 주의가 필요하다. 2020 농식품 소비 통계 분석보고서에 따르면, 한국인의 육류와 난류 소비는 증가하고 있는 추세이므로 [50], 앞으로 섭취량 추이에 대한 모니터링과 함께 대사질환과의 관련성을 고려하여 섭취에 대한 가이드라인이 필요할 것으로 사료된다.

본 연구의 대상자에서 그 섭취량이 AIP와 음의 상관관계를 보인 콩류와 종실류는 관상동맥질환에 보호적인 효과를 가지고 있다고 알려져 있는 식품군들이다. 콩류에는 식이섬유, 불포화지방산, 식물성 지방산이 풍부해 심장과 혈관을 보호하는 효과가 있다고 알려져 있다 [51, 52]. Saraf-Bank와 Azadbakht [52]의 연구에 의하면 주 4회 이상의 콩류 섭취는 관상동맥질환 위험을 22% 낮추고, 심혈관질환 위험을 11% 낮추는 결과를 보였다. 종실류 역시 불포화지방산, 식이섬유, 식물성 지방산, 그리고 베타카로틴과 같은 항산화 영양소가 풍부하여 심혈관질환에 유리하다고 알려져 있다 [53]. 대규모 다국적 전향적 코호트 연구인 The Prospective Urban Rural Epidemiology 연구 결과에 따르면, 견과류 섭취량이 한 달에 30 g 미만인 섭취자보다 한 주에 120 g을 초과하는 섭취자에서 심혈관질환의 발생률 및 사망률이 유의하게 감소하는 것으로 나타났다 [54]. 따라서 콩류나 종실류는 심혈관질환 예방 및 관리를 위한 식사지침에서 그 섭취를 강조할 필요가 있으며, 건강한 식사패턴의 구성 요소로서 포함하고자 노력해야 함을 시사한다.

여성에서는 AIP가 높은 그룹일수록 음료류 섭취가 적은 것으로 나타났으나, 남성에서는 유의한 관련성을 보이지 않았다. 본 연구에서 음료류는 커피와 녹차, 탄산음료, 전통차류를 포함한다. 가당음료를 매일 한 잔 이상 섭취하는 여성의 경우 섭취하지 않은 여성에 비해 관상동맥질환의 위험도가 20% 높게 나타난 연구가 있는 반면 [55], 커피와 녹차 섭취는 남성보다는 여성에서 심혈관질환을 낮춘다는 연구 결과가 보고되기도 하였다 [56, 57]. 성별에 따라 식품군의 섭취 양상이 다를 뿐만 아니라 생활습관 또한 차이를 보이며, 남녀의 생리적 반응 등의 차이 등에 따라 AIP 수준과 식품군 섭취의 관련성이 다르게 나타난 것으로 사료된다. 성별에 따른 심혈관질환 관련 식사요인의 차이를 파악하고, 그 기전을 이해하기 위한 추가적인 연구가 요구된다.

본 연구의 제한점으로는 첫째, 단면 연구의 특성상 식사요인과 AIP의 인과관계를 명확히 규명하기는 어렵다는 점이다. 또한, 대규모 코호트의 기반자료를 활용하였지만 일부 도시의 검진센터에 내원한 40세 이상 수검자를 연구 대상으로 선정하였기 때문에 본 연구 결과를 우리나라 성인 전체의 결과로 해석하기는 어렵다. 이러한 제한점에도 불구하고 본 연구는 한국인유전체역학조사사업의 대규모 기반조사 자료를 바탕으로 진행하였으며, 우리나라 성인 남녀에서 최근 중요하게 여겨지는 관상동맥질환 예측 지표인 AIP와 식품군 섭취의 관련성을 탐색하였다는 점에서 연구의 의의가 있다.

본 연구는 우리나라 성인 남녀에서 관상동맥질환의 주요 예측 지표인 AIP와 식품군 섭취의 관련성을 분석하였다. 본 연구에서는 40–79세의 성인 남녀 133,381명을 대상으로 AIP 5분위 그룹에 따른 식품군 섭취량을 제시하였으며, 그 결과 AIP가 높은 그룹에서 낮은 그룹에 비해 곡류, 김치/피클류의 섭취가 높았고, 콩류, 종실류, 육류, 난류, 생선류, 우유 및 유제품 등의 섭취가 낮은 경향을 보였다. 본 연구는 한국인의 식사와 관상동맥질환 위험도 간의 관계에 대한 중요한 정보를 제공하며, 관상동맥질환 예방을 위해 다양한 식품군이 포함된 균형 잡힌 식사가 중요함을 시사한다. 본 연구 결과는 관상동맥질환을 예방할 수 있는 식사지침 제시를 위한 기초자료로 활용될 수 있을 것이다. 추후 연구를 통해 한국인의 식사패턴을 분석하여 심혈관질환 발생 및 사망과의 관련성을 조사하고, 이를 통해 한국인의 심혈관질환 예방에 기여할 수 있을 것으로 기대한다.