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El sistema de salud de Chile, para aquella población que no forma parte de las fuerzas armadas1,2, es principalmente dual y segmentado, conformado por un régimen solidario público, a cargo del Fondo Nacional de Salud (FONASA) y un régimen individual privado, a cargo de las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE)3,4. Para el año 2014, el FONASA aseguraba al 75,2% de la población, personas de menores ingresos, más edad y una mayor proporción esperada de enfermos crónicos5, mientras que las ISAPRE atienden a 18,5% restante6 compuesta por personas de altos ingresos, preferentemente hombres entre 25 y 45 años, y bajos riesgos esperados5. Conformando un sistema segmentado por riesgo e ingreso3.
Una de las funciones principales de un seguro de salud es proteger a las personas de las consecuencias monetarias del gasto asociado a un evento de salud7-9. Es decir, ya sea público o privado, deberían asegurar contra los costos del tratamiento asociado a eventos adversos en la salud de los individuos10. Esta función es conocida como protección financiera de los seguros de salud11, la que a su vez puede ser medida a través de los indicadores de impacto -permiten obtener una imagen de los resultados intermedios o finales de un seguro de salud-, propuestos por el Banco Mundial (BM)9, que considera comparar en términos de equidad, eficiencia y eficacia los distinto seguros de salud12.
Desde el año 2010, la Organización Mundial de la Salud (OMS)8 promueve la cobertura universal, con el doble objetivo de garantizar el acceso a los servicios de salud y proteger del riesgo financiero a los individuos que accedan a dichos servicios, aumentando de esta forma la probabilidad de obtener mejores resultados sanitarios. El riesgo financiero estaría determinado por la proporción de los costos que los individuos pagan directamente de su bolsillo, los que bajo una cobertura universal no deberían exceder un umbral; menores a 20% de los gastos de bolsillo (GB) sobre los gastos totales en salud13 y para los más pobres debería ser cero8.
Para la OMS8 y el Instituto Nacional de Estadísticas (INE)14 se entiende el GB como los desembolsos directos que realizan los hogares por todas las prestaciones de salud, incluyendo los gastos en copago, los adicionales al 7% obligatorio y el efectuado en seguros complementarios. Sin embargo, en esta investigación se consideró como un acercamiento del GB el gasto destinado a copagar las atenciones. Este se entiende como el valor total de la prestación de salud menos la cobertura del seguro.
La presente investigación tiene por objetivo primario comparar la protección financiera entre hogares afiliados a FONASA y a ISAPRE para el año 2012, solo para este período se disponía de dicha apertura, y, como objetivo secundario, describir la evolución de la protección financiera a nivel nacional (NN), entre los años 2007 y 2012, sin diferenciar por seguros, en términos de equidad y eficiencia, mediante el análisis del GB.
Material y Método
La comparación de la protección financiera entre los seguros se efectuó, para el año 2012, a través del cálculo del GB promedio por hogar (indicador 1) y per cápita (PC) (indicador 2), además de los GB como porcentaje de los gastos por hogar (indicadores 3 y 4).
Por su parte, la evolución se estableció a través del GB promedio por hogar (indicador 5) y PC (indicador 6) y el GB como porcentaje del gasto total por hogar (indicadores 7 y 8), así como los índices de GINI (IG) del GB promedio por hogar (indicador 9) y PC (indicador 10), ambos por quintiles de ingreso, y la relación entre el quintil V y I en GB promedio por hogar y PC. Estos indicadores se determinaron de manera general, sin distinción de seguro de salud, comparando el año 2007 y 2012.
Los indicadores utilizados fueron:
(1).
(2).
(3).
(4).
Donde i toma los valores de FONASA e ISA-PRE calculados a NN, Gran Santiago (GS), Resto Capitales Regionales (RCR), Jefe de Hogar Hombre (JHH) y Jefa de Hogar Mujer (JHM).
(5).
(6).
(7).
(8).
Donde t toma los valores del período de análisis, calculados a NN, GS y RCR.
Donde X es la proporción acumulada de hogares y GB es la proporción acumulada del GB promedio por hogar, en el período t.
Donde X es la proporción acumulada de hogares y GBPC proporción acumulada del GB promedio per cápita, en el período t. El indicador fluctuaría entre 0 (perfecta igualdad) y 1 (máxima desigualdad).
Para determinar los indicadores se utilizó la Encuesta de Presupuestos Familiares (EPF) 2007 y 201214, cuyo objetivo es identificar la estructura y características del gasto en el consumo final de los hogares. La EPF 2007 y 2012 comprenden una muestra de 10.096 y 10.528 hogares, respectivamente. La última realiza una apertura por seguros de salud (64,94% de FONASA y el resto a ISAPRE) y presenta un error relativo de estimación de los gastos para el GS y el RCR, de 10,42% y de 6,17%, respectivamente15.
La EPF no fue diseñada para la obtención de información de prestaciones de salud, por lo que puede presentar problemas de representación y de estimación en los gastos de salud, no obstante, es la única fuente de datos disponible para realizar este tipo de investigaciones. Para este análisis se consideraron los siguientes alcances metodológicos:
Se consideró a todos los hogares, independientemente de si registraran copagos por prestaciones de salud.
La variable GB promedio por hogar se construyó con la sumatoria de los copagos por prestaciones de salud efectuado por todos los individuos de un hogar.
La evolución de la protección financiera considera el GB de 2007 y 2012 por hogar y PC, a NN, GS y RCR.
Para analizar la equidad se utilizó el cálculo por quintiles (ordenados en base a los ingresos totales PC, metodología utilizada por el INE) y el IG.
Las potenciales brechas estadísticas de género entre seguros, se analizaron a través del GB por hogar de la persona jefe (a) de hogar.
Finalmente, se obtuvo la significancia estadística respecto a las diferencias de los GB por seguro en términos absolutos, utilizando un test de medias (Test Ajustado Wald, de distribución F16). El nivel de significancia empleado para rechazar las hipótesis alternativas consideró un p value < 0,05.
Resultados
Protección financiera entre seguros
En cuanto a la medición de la eficiencia entre los seguros (Tabla 1), a nivel de hogares y PC los asegurados por las ISAPRE realizaron, estadísticamente, un GB promedio mayor a los hogares afiliados a FONASA ($124.574 y $33.169 hogar y $44.951 y $11.810 PC, respectivamente por seguro).
Tabla 1 Gasto de bolsillo en salud (hogar y per cápita) por seguros año 2012 ($ de 2015)
| Tipo de gasto Gasto bolsillo/seguro | FONASA | Gasto hogar p value diferencias entre aseguradoras | ISAPRE | FONASA | Gasto per cápita p value diferencias entre aseguradoras | ISAPRE |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Promedio nacional | 33.169 | 0,0000 | 124.574 | 11.810 | 0,0000 | 44.951 |
| Gran Santiago (GS) | 30.637 | 0,0000 | 134.266 | 10.626 | 0,0000 | 49.523 |
| Resto Capitales Regionales (RCR) | 36.694 | 0,0000 | 111.156 | 13.457 | 0,0000 | 38.621 |
| P-value diferencias entre GS y RCR | 0,0117 | 0,0537 | 0,0040 | 0,0088 | ||
| Jefe Hogar Hombre (JHH) | 34.026 | 0,0000 | 128.373 | 10.494 | 0,0000 | 42.132 |
| Jefe Hogar Mujer (JHM) | 32.144 | 0,0000 | 115.394 | 13.383 | 0,0000 | 51.760 |
| P-value diferencias entre JHH y JHM | 0,4529 | 0,2927 | 0,0064 | 0,0275 |
Fuente: Elaboración propia, con datos de la Encuesta Presupuestos Familiares, del año 2012.
Si el análisis es por procedencia geográfica del hogar, el GB realizado por los hogares afiliados a las ISAPRE, en comparación con los afiliados a FONASA, es estadísticamente mayor tanto en el GS (4,4 veces hogar y 4,7 PC) como en el RCR (3,0 veces por hogar y 2,9 PC). Por otra parte, comparando la procedencia geográfica por seguro, los resultados muestran que los afiliados al FONASA poseen un GB por hogar y PC estadísticamente menor en el GS que en el RCR, a diferencia con los asegurados en las ISAPRE que presentan un mayor gasto PC en el GS (Tabla 1).
Al comparar la situación entre JHH y JHM, el GB por hogar en ISAPRE es mayor 3,8 y 3,9 veces, mientras que el gasto bolsillo PC es mayor en ISAPRE 4,0 y 3,9 veces, respectivamente, en comparación con los afiliados a FONASA. No hubo diferencias significativas entre JHH y JHM al analizar el GB hogar por seguro, pero en el análisis PC encontramos un GB mayor para las JHM tanto en afiliados a FONASA como en ISAPRE (Tabla 1).
En términos descriptivos (Tabla 2), el GB como porcentaje de los gastos totales tanto por hogar y PC, es de 5,7% y de 6,8% para los afiliados a FONASA e ISAPRE, respectivamente. El menor porcentaje de GB como porcentaje del gasto total de los asegurados por el FONASA con respecto a los afiliados a las ISAPRES, se repite al comparar por zonas geográficas y por género del jefe de hogar. Por otro lado, al comparar el gasto en salud como porcentaje de los gastos totales entre las zonas geográficas, encontramos que tanto por hogar y PC es mayor el índice en el RCR para los asegurados del FONASA, mientras que para los afiliados en ISAPRE es mayor el porcentaje en el GS. Este indicador también es mayor para el JHM en el análisis por hogar y PC en ambos seguros.
Tabla 2 Gasto de bolsillo en salud (hogar y per cápita) como porcentaje de los gastos totales por seguros año 2012
| Tipo de gasto Gasto bolsillo/seguro | Gasto hogar | Gasto per cápita | ||
|---|---|---|---|---|
| FONASA | ISAPRE | FONASA | ISAPRE | |
| Promedio nacional como % de los gastos totales | 5,70% | 6,80% | 5,70% | 6,80% |
| GS como % de los gastos totales | 5,50% | 7,00% | 6,30% | 7,10% |
| RCR como % de los gastos totales | 6,00% | 6,50% | 6,60% | 6,70% |
| JHH como % de los gastos totales | 5,40% | 6,60% | 5,70% | 6,60% |
| JHM como % de los gastos totales | 6,30% | 7,60% | 7,30% | 7,70% |
Fuente: Elaboración propia, con datos de la Encuesta Presupuestos Familiares, del año 2012.
Evolución de la protección financiera
Al analizar la evolución de la protección financiera a NN entre los años 2007 y 2012 (Tabla 3), encontramos que el GB aumentó 14,12%, mientras que el GB como porcentaje de los gastos totales por hogar creció desde 5,6% a 6,2%. Además, estadísticamente, no hubo aumento del GB por hogar en el GS, aumentando si en el RCR (Tabla 3). Cabe mencionar que los resultados del gasto de bolsillo PC presentan la misma tendencia anterior (Tabla 4).
Tabla 3 Gasto de bolsillo en salud y coeficiente Gini por hogares, a nivel nacional, del Gran Santiago y del resto de capitales regionales, Chile ($ de 2015)
| Geografía | Nacional | Gran Santiago | Resto capitales | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Gasto/años | 2007 | 2012 | 2007 | 2012 | 2007 | 2012 |
| Gasto bolsillo en salud por hogar | 48.223 | 55.031 | 54.548 | 54.874 | 38.086 | 55.246 |
| p value | 0,0038 | 0,9261 | 0,0000 | |||
| Gasto bolsillo por hogar (como % del gasto total) | 5,6% | 6,2% | 5,8% | 6,3% | 5,1% | 6,2% |
| GINI gasto bolsillo en salud por hogar | 0,81 | 0,77 | 0,82 | 0,78 | 0,80 | 0,75 |
Fuente: Elaboración propia, con datos de la Encuesta Presupuestos Familiares, de los años 2007 y 2012.
Tabla 4 Gasto de bolsillo en salud y coeficiente Gini por per cápita, a nivel nacional, del Gran Santiago y del resto de capitales regionales, Chile ($ de 2015)
| Geografía | Nacional | Gran Santiago | Resto capitales | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Gasto/años | 2007 | 2012 | 2007 | 2012 | 2007 | 2012 |
| Gasto bolsillo en salud per cápita | 17.248 | 19.683 | 19.969 | 19.869 | 12.888 | 19.428 |
| p value | 0,0177 | 0,9489 | 0,0000 | |||
| Gasto bolsilloper cápita (como % del gasto total) | 6,0% | 6,7% | 6,4% | 6,8% | 5,3% | 6,6% |
| GINI gasto bolsillo en salud por hogar | 0,83 | 0,79 | 0,84 | 0,81 | 0,81 | 0,77 |
Fuente: Elaboración propia, con datos de la Encuesta Presupuestos Familiares, de los años 2007 y 2012.
Respecto a la medición de la equidad financiera, el IG del GB hogar y PC presentó una disminución entre la EPF 2007 y la 2012, tanto a NN, GS y del RCR (Tablas 3 y 4).
Con relación al GB por quintiles, se observa un aumento estadístico del GB por hogar a NN (Tabla 5) en el quinto quintil y en el GS en el segundo quintil, mientras que para el RCR, aumentó en los quintiles 1, 3 y 5. Para el gasto de bolsillo PC, se observan cambios estadísticamente significativos en el segundo quintil a NN y en el GS y en los quintiles 3 y 5 para el RCR.
Tabla 5 Gasto de bolsillo en salud (hogar y per cápita) por quintiles de ingreso total, a nivel nacional, del Gran Santiago y del resto de capitales regionales, Chile ($ de 2015)
| Tipo de gasto | Gasto hogar | Gasto per cápita | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Geografía | Nacional | Gran Santiago | Resto capitales | Nacional | Gran Santiago | Resto capitales | ||||||
| Quintiles/ años | 2007 | 2012 | 2007 | 2012 | 2007 | 2012 | 2007 | 2012 | 2007 | 2012 | 2007 | 2012 |
| Quintil 1 | 12.785 | 15.331 | 14.337 | 15.530 | 10.863 | 14.955 | 3.579 | 4.002 | 4.175 | 4.128 | 2.841 | 3.765 |
| p-value | 0,1294 | 0,6344 | 0,0212 | 0,4579 | 0,9583 | 0,0629 | ||||||
| Quintil 2 | 22.175 | 26.750 | 19.519 | 26.821 | 25.800 | 26.643 | 6.219 | 7.588 | 5.882 | 7.353 | 6.678 | 7.942 |
| p-value | 0.0776 | 0.0052 | 0.8644 | 0.0488 | 0.0499 | 0.3260 | ||||||
| Quintil 3 | 36.751 | 37.066 | 41.187 | 33.956 | 29.254 | 41.488 | 11.181 | 11.782 | 12.398 | 10.757 | 9.863 | 13.238 |
| p-value | 0,9419 | 0,2611 | 0,0036 | 0,6758 | 0,4427 | 0,0032 | ||||||
| Quintil 4 | 57.104 | 62.038 | 55.970 | 61.301 | 58.993 | 62.767 | 18.563 | 21.209 | 17.565 | 20.691 | 20.224 | 21.722 |
| p-value | 0,2811 | 0,4235 | 0,5823 | 0,0939 | 0,1373 | 0,5841 | ||||||
| Quintil 5 | 112.299 | 134.464 | 126.389 | 148.684 | 80.119 | 116.789 | 46.700 | 54.054 | 53.219 | 61.188 | 31.810 | 45.185 |
| p-value | 0,0119 | 0,0950 | 0,0000 | 0,0918 | 0,2112 | 0,0002 | ||||||
| Razón (Q5/Q1) | 8,78 | 10,52 | 9,89 | 11,63 | 6,27 | 9,13 | 13,05 | 13,51 | 12,75 | 14,82 | 11,20 | 12,00 |
Fuente: Elaboración propia, con datos de la Encuesta Presupuestos Familiares, de los años 2007 y 2012.
Por otro lado, el cociente del GB entre el quintil de mayores y el de menores ingresos, se incrementó entre la EPF 2007 y 2012, a NN, GS y RCR tanto a nivel de hogares como PC.
Discusión
La protección financiera de los beneficiarios de FONASA es 3,8 veces superior, en términos absolutos, por hogar y PC respecto a los de ISAPRE, lo que se reflejaría en la mayor proporción del gasto total de los beneficiarios de ISAPRE destinado a GB en prestaciones de salud. Estos se deberían a una mezcla entre la cantidad de prestaciones, sus precios y las bonificaciones de los seguros17. Igualmente, la frecuencia de uso de prestaciones de salud (consultas, controles, exámenes y cirugías), según la Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional (CASEN) 2011 -representativa a nivel nacional, regional, urbano y rural y comunal18-, es menor para los beneficiarios del FONASA19. Respecto a los precios, no se cuenta con información pública de un índice de precios comparable entre los seguros, por lo que no es posible colegir. En la bonificación, los datos de la Superintendencia de Salud indicaban para el año 2012 que el GB promedio por prestaciones para los beneficiarios de ISAPRE fue de 33,7%, sin considerar seguros complementarios, desconociéndose este indicador para el FONASA.
A nivel geográfico, estadísticamente, en promedio los beneficiarios del FONASA realizan un GB mayor en el RCR que en el GS. Una hipótesis para explicarlo, sería que la oferta de profesionales de la salud es menor en regiones, lo cual disminuiría el poder de negociación del seguro público con dichos prestadores y generaría hipotéticamente mayores precios y menor acceso a prestaciones. Esto se ratificaría con los datos de FONASA en su Modalidad de Libre Elección (permite a los cotizantes del FONASA y su familia acceder a prestadores privados con convenio)20, los que muestran una mayor tasa de beneficiarios por profesionales inscritos en regiones que en la capital. Esto es preocupante para los beneficiarios del FONASA, ya que al ser menores los ingresos promedios por hogar en regiones, de acuerdo a los datos del Ministerio de Desarrollo Social (MIDESO)21, facilita que su GB por hogar en salud como porcentaje de los gastos totales supere a los del GS (Tabla 2).
Con respecto al análisis de género del jefe de hogar, no se encontraron diferencias entre JHH y JHM al analizar el GB por hogar en ISAPRE y FONASA. Sin embargo, el GB PC y GB como porcentaje del gasto total es mayor en aquellos hogares cuyo jefe de hogar es mujer. Esto sería válido para afiliadas de ambos seguros, implicando que la protección financiera es menor para dichos hogares, los cuáles según el MIDESO, para los años 2009 y 2013, son aquellos con una mayor proporción de pobreza y con menores niveles de ingreso por hogar22.
La evolución del GB mostró un aumento, a nivel de hogares y PC, a NN y en el RCR. Esto se reflejaría, en un incremento en el GB por hogar a NN en el quinto quintil, en el RCR en el primer, tercero y quinto quintil de ingreso y en el GS en el segundo quintil. Esto revelaría un problema de protección financiera en los seguros, ya que, ceteris paribus, aumentaría la proporción del costo de las prestaciones financiadas directamente por las personas y, consiguientemente, su riesgo financiero.
Otra evidencia son los resultados de la encuesta CASEN, para años similares a los de la EPF, en 3 prestaciones, mostrando un aumento del porcentaje de beneficiarios del grupo A del FONASA que realizaron GB, grupo en el cual por definición institucional se espera que su población no lo realice. A saber, las consultas médicas generales, las consultas por especialidad y las hospitalizaciones pasaron desde 5,14% a 8,40%, 12,73% a 21,49% y 4,27% a 26,96%, respectivamente, de los beneficiarios que debieron realizar gasto de bolsillo entre los años 2006 y el 201319.
Además, desde la perspectiva de equidad, si bien aumentó estadísticamente el GB en prestaciones de salud en los hogares de mayores recursos, lo que se habría observado en un incremento de la relación entre el quinto y el primer quintil, la distribución del GB fue de manera más proporcional entre los hogares, observado por una disminución del IG, obteniéndose un resultado contradictorio y no concluyente respecto a la evolución de la equidad.
Una limitación del estudio fue la imposibilidad de obtener información sobre el GB de los hogares como porcentaje de los gastos totales en salud, debido a que las EPF analizadas registran los pagos realizados efectivamente por los hogares en prestaciones. Solo en el caso de los afiliados a ISAPRE es factible estimar su GB, que, en promedio, pasa desde 32,9% a 33,7 entre el año 2007 y el 201223. Esto es especialmente relevante para los beneficiarios de FONASA que acceden a prestaciones de salud en la red pública, donde la protección financiera entregada por el FONASA a través de la Modalidad de Atención Institucional es mayor24. Por lo tanto, para medir con mayor precisión la cobertura financiera de los seguros sería deseable que la EPF recabe el gasto total en prestaciones de salud, tanto de aquellas que conllevan GB como las que no significan efectuarlo. Esto probablemente llevaría a tener una mejor estimación de la protección financiera de los seguros.
Finalmente, se pudo establecer que hubo un aumento del GB entre los años en estudio y que existen problemas de desigualdad en cobertura por parte de las aseguradoras. Es deseable que futuras investigaciones analicen la evolución de los efectos precio, cantidad y bonificación del gasto en servicios de salud (incluidos los fármacos) para determinar su impacto individual y combinado sobre el GB de las familias.
