REV CHIL OBSTET GINECOL 2002; 67(6): 439-445

 

CANCER DE MAMA EN CHILE. DATOS
EPIDEMIOLOGICOS^*

Dr. Octavio Peralta M.

Servicio y Departamento de Obstetricia, Ginecología y Neonatología, Hospital Clínico San Borja Arriarán, Universidad
de Chile. Comisión Nacional Cáncer de Mama. Ministerio de Salud

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RESUMEN

Se describen los análices epidemiológicos del cáncer de mama en Chile y se relata la experiencia en el Hospital Clínico San Borja-Arriarán, destacando la mayor precocidad en el diagnóstico.

PALABRAS CLAVES: Cáncer de mama

SUMMARY

The epidemiological analysis of breast cancer in Chile is described. The experience in the San Borja Arriarán Hospital is presented where an improved rate of precocions diagnosis is noted.

KEY WORDS: Breast cancer

INTRODUCCION

El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer occidental y la principal causa de muerte por cáncer en la mujer en Europa, Estados Unidos de Norteamérica, Australia y algunos países de América Latina. Se estima una incidencia de 700.000 casos nuevos cada año en el mundo con alrededor de 300.000 fallecimientos anuales. Como ejemplo, en USA el año 2000 hubo 182.800 nuevos diagnósticos y 42.300 muertes por la enfermedad. En el Reino Unido se reportaron 35.000 casos nuevos y 13.000 fallecimientos (1). La frecuencia de cáncer de mama está aumentando considerablemente debido a la difusión de métodos de diagnóstico oportuno mediante imágenes lo que ha permitido desarrollar programas de detección precoz de la enfermedad.

La incidencia es variable en los diferentes países con cifras elevadas en el norte de Europa, 129 x 100.000 mujeres en los países escandinavos, 110 x 100.000 en Italia y Estados Unidos de Norteamérica, 95 x 100.000 en Holanda y Reino Unido, y tasas pequeñas en países asiáticos como Japón con una tasa reportada de incidencia de 30 x 100.000 mujeres (1, 2). En Chile, se conoce parcialmente la incidencia porque la notificación obligatoria de los casos nuevos está funcionando desde hace pocos años y principalmente en los Servicios públicos que representan el 72% de la población chilena.

Con relación a la mortalidad general por cáncer en la población chilena, considerando ambos sexos, el cáncer de mama constituye la tercera causa de muerte con una tasa de mortalidad de alrededor de 13 x 100.000 mujeres, sólo inferior a la mortalidad por cáncer de estómago (20 x 100.000) y por cáncer de próstata (17 x 100.000) (Figura 1). Si se considera la mortalidad por cáncer sólo en mujeres, el cáncer de mama también representa la tercera causa de muerte con una tasa de 13 x 100.000 mujeres, inferior al cáncer de vesícula biliar (17 x 100.000) y cáncer de estómago (14 x 100.000) (3, 4) (Figura 2).

Figura 1. Tasa de mortalidad por cáncer según principales localizaciones, Chile 1999.

Figura 2. Tasa de mortalidad por principales localizaciones de cáncer en la mujer, Chile 2000.

En 1995, el Ministerio de Salud inicia el Programa Nacional de Cáncer de Mama en todos los servicios de Salud del país (5). El objetivo principal fue disminuir la mortalidad por cáncer de mama a través de la pesquisa precoz con diagnóstico temprano y, como consecuencia, la entrega de tratamientos oportunos y adecuados. Algunas de las principales estrategias realizadas a través del Programa han sido las siguientes:

- Organización de actividades nacionales y locales, integrado al Programa de Cáncer Cérvico-uterino y coordinado con el Programa del Adulto, orientado hacia mujeres de 35 a 65 años.

- Capacitación de médicos para la Atención Secundaria y Terciaria, y de matronas para las Unidades de Patología Mamaria (UPM) de la Atención Secundaria y para la pesquisa en la Atención Primaria.

- Pesquisa del cáncer de mama en dos etapas:

1. Examen físico mamario (EFM) protocolizado por profesional entrenado y capacitado (matrona o enfermera en la Atención Primaria) y enseñanza del auto-examen mamario.

2. Implementar progresivamente, según recursos disponibles, el screening mamográfico en mujeres de 35 a 65 años.

- Tratamiento oportuno de los casos de cáncer detectados.

- Establecer un sistema adecuado de registro en los tres niveles de Atención que permita conocer y analizar la realidad nacional del cáncer de mama.

Se establecieron algunos objetivos a corto plazo como fueron el aumentar la cobertura con examen físico mamario protocolizado en la Atención Primaria a las mujeres beneficiarias de 35 a 65 años y aumentar la pesquisa del cáncer en estados precoces (I y II) desde 50% hasta al menos 70% (5).

MATERIAL Y METODO

Los datos se obtienen del Programa de Mama del Servicio de Salud Metropolitano Central (Unidad de Patología Mamaria del Hospital Clínico San Borja Arriarán) y de la consolidación de la información de los Servicios de Salud del País, del Registro de Incidencia de la Unidad de Cáncer del Ministerio de Salud y de la Mortalidad del Instituto Nacional de Estadística (INE) (3, 4, 7). Los registros confiables han sido y siguen siendo un desafío importante. En la actualidad, alrededor de 93% de los servicios de Salud ya maneja estos registros lo que permite resumir algunos de los principales resultados del Programa hasta el año 2001.

RESULTADOS

La población chilena femenina estimada (INE 2001) es 7.775.470, de las cuales 1.178.081 corresponden a mujeres de 50 a 70 años (3). La prevalencia estimada de cáncer de mama en Chile es de 71 x 100.000 mujeres según el Estudio de Carga de Enfermedad del Ministerio de Salud de 1999 (alrededor de 5.500 casos anuales) (6).

Examen físico mamario. Cobertura a mujeres de
35 a 64 años en la Atención Primaria

La cobertura del examen físico mamario protocolizado realizado por profesionales matronas en la Atención Primaria aumentó paulatinamente desde el inicio del Programa; 22% en 1997, 40% en 1999, 42% el año 2000 y 52% el 2001 (Figura 3). Hasta el momento, la mitad de la población de mujeres beneficiarias, han sido examinadas en forma competente en los Consultorios de Atención Primaria. Además, las referencias desde el Nivel Primario, fueron atendidos en forma oportuna en la Atención Secundaria ya que se registra que 77% de las mujeres derivadas fueron atendidas en las UPM, antes de 30 días de la derivación.

Figura 3. Cobertura de EFM vigente en mujeres beneficiarias de 35-64 años, Chile 1997-2001.

Edad

La incidencia de cáncer de mama aumenta con la edad. Antes de los 20 años es excepcional. Se calcula un riesgo de 1 en 20.000 para mujeres menores de 25 años que se eleva hasta 1 en 9 para mujeres de 85 y más años. El riesgo de desarrollar cáncer de mama entre los 20 y 40 años es de 0,49% y llega a 5,5% entre los 65 y 85 años (1, 2). En la Unidad de Patología Mamaria del Hospital Clínico San Borja Arriarán 65% de los cánceres de mama ocurre en mujeres entre 35 y 65 años destacándose mayor frecuencia en el grupo de mujeres de 40 a 50 años (Figura 4).

Figura 4. Cáncer de mama. Distribución según edad.

Historia familiar de cáncer de mama

Se han reportado clásicamente que 66% de los cánceres de mama son de tipo esporádico, es decir, sin antecedentes familiares, al menos durante las dos últimas generaciones; 29% son de tipo familiar, asociado con historia familiar que incluye uno o más parientes de primero y segundo grado y que alrededor de 5% corresponden al llamado cáncer de tipo hereditario con herencia autosómica dominante (5, 8, 9). En el Hospital San Borja Arriarán sólo 17% de los cánceres de mama reportaron historia familiar relevante. De ellos no sabemos cuales correspondieron a cánceres hereditarios ya que aún no está disponible el examen genético para su determinación.

Motivo de consulta

En la Unidad de Patología Mamaria del Hospital San Borja Arriarán se analizó el motivo de consulta de cada mujer al momento del diagnóstico de cáncer mamario constatándose que en 76% de los casos fue la propia mujer que se autodetectó el tumor mamario y solo en 14% de las mujeres, el tumor se pesquisó en examen de control de rutina. Las otras razones de consulta fueron retracción o derrame del pezón y dolor mamario (Figura 5).

Figura 5. Motivo de consulta.

Estadio clínico

Las Figuras 6 y 7, detallan la distribución de los cánceres de mama diagnosticados en la Unidad de Patología Mamaria del Hospital Clínico San Borja Arriarán, destacándose un 4,9% de cáncer in situ, 12% de Estadio I, 48% de Estadio II y 29,7% de Estadio III. La Figura 7, distribuye 905 mujeres tratadas en la Unidad según Estadio clínico.

La Figura 8 presenta los datos nacionales consolidados reportados por 23 servicios de Salud del país (de un total de 28), que acumularon 1.503 casos nuevos de cáncer de mama diagnosticados durante el año 2001 cuya etapificación fue la siguiente: Cáncer in situ = 4%, estados I y II = 63%, Estado III = 27% y Estado IV = 6%.

El porcentaje de casos nuevos de cáncer diagnosticados en estados precoces (Estadio I y II) ha aumentado paulatinamente. La Tabla I señala el porcentaje y la evolución en el tiempo de los estados clínicos, considerando el número de Servicios de Salud que aportan los datos cada año y el número de casos de cáncer reportados por año.

Se aprecia en la Tabla un evidente aumento del diagnóstico más temprano, en estados I y II y una disminución del diagnóstico del cáncer localmente avanzado (Estado III), lo que se considera un buen resultado inicial del desarrollo del Programa.

Figura 6. Estadio clínico (n= 905).

Figura 7. Estadio clínico (n= 905).

Figura 8. Cáncer de mama en Chile. Distribución según Estadio Clínico, Chile 2000.

Tabla I

EVOLUCION DE ESTADOS CLINICOS DE CANCER DE MAMA EN EL TIEMPO SEGUN INFORMACION DE
LOS SERVICIOS DE SALUD (POBLACION BENEFICIARIA)

	1995	1996	1997	2000
	15 S. Salud (n= 534)	15 S. Salud (n= 563)	19 S. Salud (n= 870)	21 S. Salud (n= 1.464)
Estados I y II	53,0%	56,5%	58,9%	67,6%
Estados III	38,2%	33,7%	33,1%	26,8%
Estado IV	8,8%	9,8%	8,0%	5,7%

Incidencia

Actualmente es posible calcular la incidencia de cáncer de mama en Chile para la población beneficiaria que representa alrededor de 72% de la población chilena. Esto se ha logrado debido al funcionamiento regular de la notificación obligatoria de los diagnósticos de cáncer en los Servicios públicos de Salud. La Tabla II muestra la incidencia de cáncer de mama expresada en tasas por 100.000 mujeres para los años 1999 y 2000 según datos registrados y reportados por 26 Servicios de Salud del país.

Tabla II

INCIDENCIA DE CANCER DE MAMA EN MUJERES
CHILENAS BENEFICIARIAS EN 1999 Y 2000 SEGUN
DATOS DE 26 SERVICIOS DE SALUD TASAS POR
100.000 MUJERES

Edad	Año 1999	Año 2000
	Tasa x 100.000	Tasa x 100.000
Mujeres > 15 años	29,0	31,7
Mujeres > 25 años	39,3	41,2
Mujeres > 35 años	52,8	57,6

Mortalidad

La tasa bruta de mortalidad por cáncer de mama se ha mantenido estable en los últimos años con tasas entre 12 y 13 x 100.000 mujeres (Figura 9), falleciendo anualmente 900 a 1.000 mujeres por la enfermedad. La mortalidad ajustada por edad (mayores de 15 años) asciende a 18 x 100.000 mujeres. La mayor mortalidad ocurre en la Región Metropolitana, Viña del Mar, Arica, Magallanes, Concepción y Bío Bío con tasas sobre el promedio nacional. La mortalidad es menor en Aysén, Atacama y Aconcagua con tasas menores de 6 x 100.000 (7).

Figura 9. Tasa de mortalidad por cáncer de mama, Chile 1990-2000.

La Figura 10 muestra la tasa de mortalidad en Chile según grupos de edad destacándose el notorio aumento de la mortalidad a partir de 60 años de edad.

Figura 10. Tasa de mortalidad según grupos de edad, Chile, 2000.

COMENTARIO

La implementación del Programa Nacional ha permitido unificar a lo largo del país, los criterios de pesquisa, tratamiento, seguimiento y control del cáncer de mama. Desde su comienzo se aprecia un claro flujo de atención además de numerosos indicadores que miden su desarrollo. La Capacitación de profesionales constituye un importante indicador y ha influido favorablemente en el éxito del Programa. La capacitación de matronas ha logrado la derivación oportuna de los casos sospechosos y mejoría notable en la referencia y contrarreferencia de pacientes hacia las Unidades de Patología Mamaria. Actualmente están funcionando dos programas de capacitación para médicos y uno para matronas de UPM en Centros capacitadores acreditados a lo largo del país. Los Registros adecuados son fundamentales y se han definido a nivel nacional un grupo de registros mínimos indispensables en cada nivel de atención.

La realidad de los recursos del país justificó iniciar el Programa capacitando a matronas de Atención Primaria para Examen Físico Mamario protocolizado pesquisando en primer lugar los cánceres clínicamente palpables y derivando a las Unidades de Patología Mamaria los casos sospechosos o con historia familiar para estudio especializado de imágenes. Se ha logrado apreciar un claro aumento de la cobertura y actualmente la mitad de nuestras mujeres beneficiarias ya se han realizado el examen. Más adelante se implementará progresivamente el tamizaje mamográfico por grupos de edad.

La edad constituye el principal factor de riesgo de cáncer ya que a mayor edad mayor riesgo. Sin embargo, como se aprecia en los datos del Servicio de Salud Central, las mujeres de 40 a 50 años presentaron la mayor frecuencia de cáncer. Es interesante recordar que en este grupo de mujeres, el diagnóstico clínico y mamográfico es habitualmente más complejo debido a los cambios fisiológicos que ocurren en la mama en este período de la vida.

El motivo de consulta que lleva al diagnóstico es un hecho importante a destacar. En 1995, cuando se iniciaba el Programa nacional, comunicamos que 82% de las mujeres consultó por auto palpación de un tumor en la mama (10). Actualmente este motivo de consulta ha disminuido a 75,9% aumentando de 7% a 14% el diagnóstico mediante controles de rutina asintomáticos. Este análisis es interesante y lo considero un indicador del avance del desarrollo del Programa al aumentar el porcentaje de diagnósticos por controles médicos y disminuir aquellos detectados por la mujer los que generalmente se realizan en etapas más tardías.

Se observa un notorio progreso en la pesquisa de la enfermedad en estados más precoces como se detalla en la Tabla I. El porcentaje de casos nuevos en etapas I y II ha mejorado desde 53% en 1995 a 67,6% el año 2000, bastante cerca de uno de los objetivos a corto plazo del Programa que es aumentar de 50% a 70% la pesquisa del cáncer en etapas I y II. Las etapas III disminuyeron de 38% a 26%. Se destaca, con los recursos disponibles, el detectar ya un 4% de cáncer ductal in situ.

La incidencia de cáncer de mama en la mujer chilena beneficiaria mayores de 15 años, corresponde a una tasa de 31,7 por 100.000 mujeres, según datos reportados por 26 de los 28 Servicios de Salud del País, que corresponde a alrededor del 70-75% de la población total chilena (7). En la medida que las clínicas privadas notifiquen los casos nuevos de cáncer conoceremos exactamente la incidencia nacional.

La mortalidad por cáncer de mama se ha mantenido estable en los últimos años a pesar que se estima que existe aumento progresivo de la incidencia. Este fenómeno ocurrió durante muchos años en USA y el Reino Unido hasta el año 1990. Desde ese momento, en ambos países, se aprecia un sostenido descenso de la mortalidad que se estima en 30% con tendencia a continuar descendiendo (11). La explicación a esta situación es el diagnóstico más temprano de la enfermedad debido a los diferentes programas de tamizaje mamográfico, como también a los nuevos tratamientos adyuvantes a la cirugía y radioterapia. Estos datos, reportados por la Universidad de Oxford, implican un gran desafío para la medicina chilena porque si se desarrollan programas de screening que permitan un diagnóstico precoz sumado al mejor uso de los tratamientos adyuvantes podremos en el futuro conseguir los resultados de los Estados Unidos de América y del Reino Unido e iniciar el descenso de la mortalidad por cáncer de mama (12).

BIBLIOGRAFIA

1. Willet W, Rockhill B, Hankinson S y cols: Epidemiology and Nongenetic causes of breast cancer. In: Harris J et al. Diseases of the Breast. 2^nd ed. 2000; (IV): 175-220.

2. Guinee V: Epidemiology of breast cancer. In: Bland K, Copeland E (eds). The Breast. 2^nd ed., 1998; 1: 339-51.

3. Instituto Nacional de Estadísticas (INE). Ministerio de Salud. Registro Civil, 2001.

4. Registro de Incidencia de la Unidad de Cáncer. Ministerio de Salud, 2001.

5. Orientaciones Programáticas para la Pesquisa y Control del Cáncer de Mama. Comisión Nacional de Cáncer de Mama. Ministerio de Salud 1998.

6. Estudio de Carga de Enfermedad del Ministerio de Salud, 1999.

7. Comisión Nacional de Cáncer de Mama. Información personal.

8. Lynch H, Lemon S, Lynck J y cols: In breast cancer genetics: heterogenety, molecular genetics, syndrome diagnosis and genetic counseling. In: Bland K, Copeland E (eds). The Breast. 2^nd ed, 1998; 1: 370-94.

9. DeMichele A, Weber B: Inherited genetic factors. In: Harris J et al. In Diseases of the Breast. 2^nd ed, 2000; (IV): 221-36.

10. Peralta O, Jorquera A, Rencoret C y cols: Cáncer de mama. Resultados del Programa de pesquisa y Tratamiento del Servicio de Salud Central. Rev Chil Obstet Ginecol 1995; 60(6): 417-27.

11. Peto R, Boreham J, Clarke M, Davies CH, Beral V: UK breast cancer death down 30% in year 2000 at ages 20-69 years. Lancet 2000; 355: 1822.

12. Jornadas de Consenso en cáncer de mama. Sociedad Chilena de Mastología. Frutillar 29 septiembre - 2 octubre de 1999.

*Trabajo leído en la sesión del 5 de noviembre de 2002 de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología.

DISCUSION

Dr. E. Guzmán: Agradece la información actual y pregunta por la asociación entre uso de anticoncepción oral y la incidencia de cáncer de mama.

Dra. P. Gazmuri: Comenta las bajas tasas de incidencia de esta patología en Japón, y que se ha visto que la mujer japonesa que emigra a los Estados Unidos adquiere los mismos riesgos que la mujer americana, aludiendo a la importancia de la alimentación y del ambiente.

Opina que, el Ministerio de Salud ha invertido esfuerzos en el tratamiento, en desmedro del diagnóstico y pregunta si los casos reportados fueron todos diagnosticados por examen físico, es decir, palpables.

Dr. J.E. Blümel: Comenta que estos datos son valiosos para evaluar uso de terapia hormonal de reemplazo y sugiere uso de tasas para el número de casos nuevos, además de correlacionar el ingreso per cápita de la región son incidencia de cáncer de mama, porque se ha visto que, a mayor industrialización, mayor número de casos, sugiriendo influencia de los biofenoles, y finalmente, menciona el uso del Gayle como ayuda en la decisión de la indicación de terapia hormonal de reemplazo.

Dr. O. Peralta: Responde que, sin duda, el ambiente hormonal influye en el cáncer de mama. Datos obtenidos por meta-análisis informan sobre un aumento entre un 24% y 34% de riesgo relativo con anticonceptivos combinados y este riesgo es el mismo, independiente del tiempo de exposición persistiendo por alrededor de 10 años, después de la suspensión del método.

Aclara que actualmente existe mamografía en la atención primaria por compra de servicios, por lo tanto, no es sólo el examen físico lo que explica el aumento del diagnóstico de los CIS. Explica que el aporte público está actualmente compartido tanto en el diagnóstico como en el tratamiento.

Comenta que el aumento de la incidencia es parejo hasta la menopausia y luego, existe una influencia del ambiente, principalmente en grandes ciudades con mucho desarrollo, por la presencia de los xenoestrógenos, que tienen un efecto proliferativo.

Comparte la utilidad de agregar el dato del ingreso per cápita, porque tiene relación con la dieta por el mayor acceso a las grasas y carnes rojas. Aplicar el Gayle como índice de riesgo a la realidad chilena parece una idea lógica, al momento de evaluar la terapia hormonal sustitutiva, pero, en su práctica no lo ha incorporado.