Material y Método

Se consideraron los costos directos de 47 intervenciones en salud del Estudio de Costo Efectividad de Intervenciones en Salud, en sus etapas de diagnóstico, tratamiento y seguimiento (DTS), publicado por el Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) en mayo de 2010³⁵. Los costos en dicho estudio fueron obtenidos a partir de una muestra 22 hospitales públicos, tanto de la Región Metropolitana, como de la zona centro y sur del país. El estudio incluyó costos de 302 prestaciones que forman parte de las intervenciones en sus etapas de diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

A partir de los reportes por centros de costos del sistema WinSig de una submuestra de 8 hospitales, donde también fueron costeadas las prestaciones que forman parte de las intervenciones en salud, se extrajeron los costos indirectos estructurales de cada centro, y se construyeron las diferentes tasas de CIE, resultado del cociente entre los CIE de los centros de costos involucrados en las prestaciones que formaban parte de las intervenciones estudiadas, y sus respectivos costos directos.

Se diseñó y programó en Visual Basic de Excel 2010, una Simulación de Montecarlo, a través de la cual se implementó el algoritmo completo de costos de prestaciones de salud individuales, el costo de las intervenciones en salud, en cada etapa de diagnóstico, tratamiento y seguimiento, razones costo-efectividad y el lugar de clasificación en base a RCE. El ciclo detallado anteriormente se repitió 1.000 veces, cambiando en cada oportunidad la tasa de CIE (variable independiente). El proceso de Simulación se describe con detalle en la Figura 1, la cual se resume a través de los siguientes puntos:

Figura 1 Simulación de Montecarlo para impacto de CIE en ranking costo-efectividad de intervenciones en salud. 

Resultados

Se obtuvieron las tasas promedio, máximas y mínimas CIE, por cada uno de los centros donde se llevaron a cabo las 302 prestaciones sanitarias que forman parte de las intervenciones en salud estudiadas, información que se puede apreciar en la Tabla 1.

En la Tabla 2 se pueden visualizar los costos directos en pesos chilenos actualizados al 30 de julio de 2016 de las 47 intervenciones en salud estudiadas, los DALYs evitados y el ranking de costo-efectividad obtenido en el Estudio del Minsal.

El reporte de lugares de clasificación según costo-efectividad que se describe a continuación, constituye el primer instrumento diseñado en este estudio para medir el impacto de las variaciones de tasas de CIE y, por ende, de métodos diferentes para su asignación. Este reporte se muestra a través de la Tabla 3.

La columna 1 corresponde a los códigos de las intervenciones, la columna 2 registra el nombre de las intervenciones, los posibles lugares de clasificación se muestran desde la columna 3 a la 9. En seguida, desde las columnas 10 a la 16 se muestran las probabilidades de ocurrencia de los respectivos lugares de clasificación indicados anteriormente, y en el mismo orden. Finalmente, la columna 17 corresponde a la suma de las probabilidades, que debe ser 100%.

Este reporte revela que: i) 13 intervenciones no experimentaron cambio en su clasificación costo-efectividad (figuran con un solo lugar en la clasificación); ii) 10 intervenciones presentan dos posibles lugares de clasificación en el orden costo efectividad; iii) 7 programas presentan tres lugares probables de clasificación; iv) 10 programas tienen probabilidad de ocupar cuatro lugares diferentes; v) 2 intervenciones muestran cinco lugares diferentes de clasificación; vi) 1 programa tiene probabilidad de ocupar seis lugares diferentes y vii) 4 intervenciones tienen probabilidad de ocupar siete lugares diferentes de clasificación.

En general, 34 intervenciones (72%) presentaron al menos dos lugares posibles de clasificación costo-efectividad.

El segundo reporte diseñado para este estudio, es un reordenamiento del anterior, y muestra los lugares de clasificación y la manera como las diferentes intervenciones sanitarias se agrupan en torno a dichos puestos de orden costo-efectividad.

Este se muestra mediante la Tabla 4. En ella, la primera columna corresponde a los lugares de clasificación del 1 al 47, las columnas dos a la octava muestran las intervenciones que pueden ocupar dichos lugares de clasificación, la columna 9 indica la cantidad de intervenciones que tienen probabilidad de ocupar el lugar indicado de clasificación.

Se puede observar que los lugares 20 al 26 concentran la mayor cantidad de intervenciones. Así, los lugares 22 al 24 de la clasificación, pueden ser ocupados por siete intervenciones; seis programas disputan los lugares 20, 21 y 25 y cinco intervenciones compiten por el lugar 26.

Desde la columna 10 a la 16 se muestran las probabilidades de que las intervenciones ocupen los lugares de clasificación indicados, estas aparecen en el mismo orden en que las intervenciones figuran en las columnas anteriores. Esta última información se utilizó para proponer el ranking rectificado de la columna 18, donde para cada lugar desde el 1 al 47, fue seleccionada aquella intervención que presentó la mayor probabilidad de ocupar el lugar de clasificación.

La columna 17 muestra el ranking publicado por Minsal en 2010, con el propósito de establecer los desplazamientos de lugar de clasificación.

La proposición de ranking rectificado dio como resultado que: 26 intervenciones mantuvieron el mismo lugar en el ranking; 11 intervenciones cambiaron un lugar con respecto al ranking del estudio publicado por el Minsal; 6 intervenciones se desplazaron dos lugares en la clasificación; 2 intervenciones cambiaron 4 lugares. La intervención 35 Reemplazo hormonal en el climaterio cambio desde el lugar 39 al 44 (5 lugares), en tanto que la intervención 39 Trasplante de Corazón se desplazó desde el lugar 18 al 12 (6 lugares).

Como resumen sintético de esta última parte, las cifras de la Tabla 5 muestran que 21,28% de las intervenciones se desplazaron entre 2 a 6 lugares en el orden de clasificación de costo efectividad, con respecto a la publicado por MINSAL en 2010.

Discusión

A pesar de que los costos directos continúan representando un porcentaje importante dentro del costo total sanitario de casi todas las intervenciones³³, este estudio particular, demuestra que las variaciones en CIE tienen el poder de desplazar a las intervenciones dos, cuatro y hasta seis lugares en su clasificación según la razón costo efectividad, (tomando como referencia el estudio del Minsal citado).

Al observar las probabilidades de que las intervenciones ocupen determinados lugares en el orden costo-efectividad, en algunos casos, estas son muy altas para uno o dos lugares y el resto presenta probabilidades más bien bajas de ocurrencia.

Por ejemplo, en el caso del segundo lugar en la clasificación, este puede ser ocupado por las intervenciones 3b Cirugía laparoscópica en apendicitis aguda y 13 tratamiento ortopédico de la displasia congénita de cadera. Sin embargo, la intervención con mayores probabilidades de ocupar ese lugar es la 3b (97,7%) en tanto que la probabilidad de que la intervención 13 ocupe ese lugar es de solamente 2,10%.

Por otro lado, los lugares 8 y 9 presentan probabilidades con menos diferencias entre sí. En particular, el lugar 9 que puede ser ocupado por las intervenciones 20 (42,10%); 34 (28,40%) y 43b (31%).

Si estuviera tomándose una decisión en la que la intervención 39 Trasplante de corazón (insuficiencia cardiaca terminal), que muestra el lugar 18 en el estudio de Minsal y 12 en el ranking rectificado, seis intervenciones habrían tenido prioridad sobre aquella. Un análisis más exhaustivo en esta intervención que pretende explicar en parte el desplazamiento de 6 lugares muestra en primer lugar que el promedio de tasas utilizadas en el estudio del Minsal, (considerando más de 100 prestaciones incluidas en conjunto en las fases de diagnóstico, tratamiento y seguimiento) fue de 19,5% en tanto que la tasa más probable de acuerdo a la simulación resulto ser en promedio 11%, tal diferencia provocó una variación en el costo de la intervención de 6,2% menos, por lo que disminuyó la RCE y de esa forma mejoró su posición. Lo anterior fue acompañado porque las intervenciones circundantes aumentaron sus RCE ocupando lugares más altos en el ranking.

Este tipo de análisis es particularmente importante cuando se trata de analizar la conveniencia de implementar intervenciones versus el escenario nulo. Es decir, en el contexto de estudios de costo-efectividad generalizados, que tienden a resolver cuáles son las intervenciones más efectivas en términos del costo. Las decisiones de incorporación de intervenciones sanitarias al Plan Auge, constituyen un ejemplo ilustrativo en Chile.

Dado los resultados mostrados, hay buenas razones para sostener que las variaciones en costos estructurales tienen un impacto digno de considerar sobre el ranking de costo-efectividad en el conjunto de intervenciones estudiadas. En nuestra opinión, esto va a depender de:

Aun así, surgen preguntas por responder: ¿Qué magnitud de CIE deben tener los hospitales públicos? ¿Qué nivel de consumo energético, servicios, apoyo logístico y administrativo es el más óptimo en relación al servicio que prestan? ¿Cuál es la tasa de CIE más justa y precisa? ¿es posible una estandarización de tasas dependiendo de tipos de hospitales? Estas interrogantes sugieren la necesidad de mayor investigación en torno a este tema lo que en definitiva redundará en mejores evaluaciones económicas de intervenciones sanitarias.