ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Indicadores de fragilidad en adultos mayores del sistema público de salud de la ciudad de Antofagasta

Rates of frailty among older people ascribed to chilean primary care clinics

 

Catalina Tapia P.^1,a, Yenny Valdivia-Rojas^1,b, Héctor Varela V.^2,c, Andrés Carmona G.^1,d, Verónica Iturra M.^1,e, Mónica Jorquera C.^1,f

¹ Departamento de Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Antofagasta. Chile.
² Departamento de Matemáticas. Facultad de Ciencias Básicas. Universidad de Antofagasta.
^a Enfermera. Dra. en Gerontología Social.
^b Enfermera. Magíster en Enfermería.
^c Dr. en Ciencias Matemáticas.
^d Enfermero. Magíster en Salud Pública.
^e Enfermera. Magíster en Enfermería.
^f Enfermera. Magister en Ciencias Sociales.

Correspondencia a:

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Background: Frailty is not universal among older people but increases the risk of dependence. Aim: To assess frailty among older people and its relationship with biological, psychological and social factors. Material and Methods: Seven hundred fifty four older people aged 73 ± 6 years (61% females), attending a public primary care were assessed. Frailty was defined according to Fried criteria that considers inexplicable weight loss, tiredness, muscle weakness and lack of physical activity. Results: Absence of frailty, pre-frailty and frailty was found in 26, 69 and 5% of participants, respectively. Significant differences between frailty groups were observed for age, gender, years of studies, minimental and self-efficacy scores. Among participants defined as being in a pre-frail condition, 59% were non-disabled without risk and 41% non-disabled in risk, according to the functional assessment for older people used in Chilean primary care clinics. Conclusions: Frailty among older people is associated with increasing age, education, cognitive status and self-efficacy.

Key words: Aged, Frail Elderly, Primary health care.

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En Chile, según censo 2012, 14% de la población chilena tiene más de 60 años¹; según proyecciones del INE el 2015 las personas sobre los 75 años de edad pueden alcanzar el 4% de la población total². Este aumento de edad implica discapacidad. La población total con una o más discapacidad alcanza los 2.119.316, para el rango de 45 a 59 años, la cifra es de 530.088 y desde los 60 y más años aumenta a 889.720 (41,98%). La dificultad de movimiento en el mismo rango etario alcanza el 53,86%¹. Los adultos mayores (AM) pueden tener alguna discapacidad, que puede asociarse con la dependencia; y ambas se relacionan al fenómeno de fragilidad. En el estudio de dependencia en AM chilenos (EDPM 2009)³ se encontró que la prevalencia aumenta con la edad llegando a 52,9% en los mayores de 80-84 años, valor que difiere según el sexo, 45,0% para los hombres y 57,0% para las mujeres; considerando que sobre los 80 años existen más mujeres, es razonable esperar niveles de dependencia asociada a discapacidad y niveles de fragilidad.

La fragilidad no es el estado previo a la discapacidad sino la predisposición a desarrollarla, y puede devenir desde la autonomía o desde la dependencia⁴. Esto implica el riesgo que un AM autónomo y/o autovalente pueda como consecuencia de una enfermedad u otro evento, volverse frágil. La fragilidad es un problema de salud asociado a personas de edad muy avanzada, recibe diferentes definiciones como un síndrome geriátrico, un estado o una condición, todas incorporan los siguientes elementos: disminución o falla en la reserva funcional, se compromete la respuesta individual frente a cualquier tipo de estrés, lleva al deterioro o menoscabo del estado de salud, y puede significar la institucionalización, la hospitalización e incluso la muerte^5,6.

La definición de fragilidad de Linda Fried et al⁷, corresponde a un síndrome y plantea la idea de un fenotipo de fragilidad, caracterizado por pérdida de peso inexplicable, cansancio, debilidad muscular, marcha lenta y poca actividad física.

En Chile, desde el 2004 se aplica la evaluación funcional del AM (EFAM) al sector público, (FONASA) que corresponde a 76,2% de los beneficiarios del sistema de salud chileno⁸ y a contar de 2006 al sector privado. Esta evaluación es un predictor de pérdida de funcionalidad del AM, que consta de la sección A donde clasifica dependencia o autovalencia y la sección B que discrimina la presencia de riesgos entre los autovalentes⁹. A través de una guía clínica se recomendó¹⁰ a los equipos de atención primaria de salud realizar además del EFAM, acciones preventivas para pesquisa de factores de riesgo que puedan generar fragilidad al AM, utilizando el fenotipo de Fried⁷.

La fragilidad no está presente en todos los AM, se asocia al envejecimiento pero no es un proceso ineludible a éste, se instala lentamente lo que permite detectarla y prevenirla retardando su presencia, que puede llegar a más de 32% en los AM de 90 años de edad y causar dependencia¹¹.

Así, el objetivo de este estudio es determinar la presencia de los indicadores de fragilidad, en la población chilena de AM a contar de los 65 años¹², beneficiaria de FONASA y su asociación con el riesgo de pérdida de funcionalidad de acuerdo a la evaluación del EFAM (sección B), estableciendo aquellos factores biopsicosociales que pueden influir tanto en el riesgo de dependencia como en la fragilidad.

Material y Método

El diseño fue descriptivo correlacional. El universo consideró la población de 65 y más años beneficiarios FONASA, e inscritos en algún Centro de Salud Familiar (CESFAM) de la ciudad, lo que correspondió a 21.099 AM. Se trabajó con muestra aleatoria estratificada con afijación proporcional óptima. El tamaño de los estratos se obtuvo de la Corporación Municipal de Desarrollo Social de la ciudad. El tamaño de muestra calculado con 95% de confianza y un margen de error en la estimación de la proporción de 0,04 corresponde a 632 AM. Se alcanzó una muestra de 754.

Se confeccionó una encuesta que incluyó variables sociodemográficas como: edad, género, ingresos económicos y nivel educacional entre otras. Se incorporaron instrumentos validados para Chile como: el EFAM¹³, y la escala de autoeficacia percibida¹⁴. Se revisó en el carnet de salud del AM el diagnóstico médico de patologías. Se consultó la existencia de síndromes geriátricos como: incontinencia urinaria, caídas y polifarmacia¹⁵. Se incluyó cuatro criterios señalados por Fried et al⁷, como fenotipo de fragilidad: 1) pérdida de peso involuntaria superior a 4,5 kilos del peso previo al último año, se comprobó con carnet de salud; 2) disminución en 20% de la fuerza de agarre de la mano dominante, medido con un dinamómetro hidráulico (Jamer) ajustado según sexo e IMC; 3) pobre resistencia, definida por autopercepción de fatiga fácil frente a las actividades habituales; 4) actividad física, se aceptó válido el autoreporte de disminución de ésta. La ausencia de estos indicadores corresponde a la categoría “sin fragilidad” la presencia de 1 ó 2 criterios indican “pre-fragilidad” y 3 o más corresponde a “fragilidad”^16-18. Previo a la recolección de datos, se realizó una capacitación a enfermeras de atención primaria y estudiantes seminaristas de Enfermería, Universidad de Antofagasta para estandarizar el manejo de las mediciones de la encuesta.

Criterio de inclusión: Mínimo 65 años de edad, adscrito a algún CESFAM. Exclusión: Dependencia, discapacidad física, deterioro cognitivo severo, postrados, y/o analfabetos.

Requerimientos éticos: Se confeccionó el protocolo para el estudio con seres humanos y la carta de consentimiento informado, ambos documentos fueron evaluados y aprobados por el comité de Ética en investigación científica de la Universidad de Antofagasta. En terreno a los AM, se les leía la información que incorporaba riesgos y beneficios del estudio, posteriormente firmaban el consentimiento y se les entregaba una copia con información de contacto de la investigadora responsable.

Técnica de análisis de datos

Caracterización descriptiva de los resultados, con análisis de asociación, utilizando pruebas ². El nivel de medición de las variables en su mayoría corresponde al nivel ordinal o nominal, por lo tanto se utilizó la prueba de Kruskal Wallis para verificar si existen diferencias entre los niveles de fragilidad. Los datos fueron procesados con el software SPSS. Versión 20.

Resultados

Las principales características descriptivas de la muestra fueron: 61,4% mujeres; el rango de edad osciló entre los 65 y 90 años, con una media de 73 años (DE = 6,0) la distribución porcentual por categoría edad fue: 38,9% para 75 y más años; 32,9% para 65-69 años y 28,2% los 70 a 74 años. Se declaró casado 40,8% y viudo 37,3%. La escolaridad se midió por años de estudio, así de 2 a 6 años alcanzó 78,9%. El ingreso económico con mayor representación fue de $80.000 a $152.000, con 34,6% (Tabla 1). Las enfermedades crónicas de mayor frecuencia (Tabla 2) fueron: hipertensión arterial (63,1%) dislipidemia (25,9 %) y diabetes mellitus (24,4%). Un 18,2% presentaba diabetes e hipertensión arterial; el test Mini-Mental del EFAM clasificó como normal a 95,5% y alterado a 4,5% de la muestra. El síndrome geriátrico de mayor frecuencia fue la polifarmacia (35,9%), incontinencia urinaria en la categoría “a veces” (27%) y las caídas (26,5%). Respecto del índice de masa corporal (IMC), la mayor distribución porcentual fue para normalidad con 41,5% y el sobrepeso 31,1%. En otras características de salud (Tabla 3), 68,3% calificó con una alta autoeficacia y 58,6% se declaró sin apoyo social. La autopercepción de salud fue positiva, alcanzó 68,7% distribuida desde buena hasta excelente.

 

Tabla 1. Distribución porcentual de características biodemográficas en AM
de 65 y más años beneficiarios de FONASA, inscritos en los Centros
de Salud Familiar de la ciudad de Antofagasta 2012

 

Tabla 2. Distribución porcentual de antecedentes mórbidos en AM de 65
y más años beneficiarios de FONASA, inscritos en los Centros
de Salud Familiar de la ciudad de Antofagasta 2012

 

Tabla 3. Distribución porcentual de características de salud
en AM de 65 y más años beneficiarios de FONASA, inscritos en los
Centros de Salud Familiar de la ciudad de Antofagasta 2012

 

Entre los indicadores de fragilidad (Tabla 4), la fuerza de agarre, clasificó como frágiles a 59,02% de la muestra transformándose en el indicador de mayor presencia para la fragilidad, el autoreporte de disminución de la actividad física fue el otro indicador que determinó fragilidad en 25,9%. Tanto la percepción de fatiga (91,5%) como la pérdida de peso (90,5%) alcanzan mayor distribución porcentual para la categoría sin fragilidad o ausencia de ese criterio. La suma de estos criterios, determinaron niveles de fragilidad los cuales se distribuyeron en 26,5% sin fragilidad; pre frágil 69,0% y frágil 4,5% (Tabla 5).

 

Tabla 4. Distribución de indicadores de fragilidad en AM de 65 y más
años beneficiarios de FONASA, inscritos en los Centros de Salud
Familiar de la ciudad de Antofagasta 2012

 

Tabla 5. Distribución de niveles de Fragilidad en AM de 65 y más años beneficiarios de
FONASA, inscritos en los Centros de Salud Familiar de la ciudad de Antofagasta 2012

Al estudiar la relación, entre la sección B del EFAM y niveles de fragilidad, esta presentó significancia estadística con un valor de p = 0,008. En los AM con riesgo el mayor porcentaje es para la fragilidad (64,71%), mientras que para los autovalentes sin riesgo la mayoría corresponde a “Sin fragilidad” (63,5%). La pre-fragilidad, se distribuye porcentualmente en 59,23% para los autovalentes sin riesgo, y en 40,77% con riesgo (Figura 1).

 

Figura 1. Distribución porcentual entre los niveles de fragilidad y
categorías de la sección B del EFAM, AM de 65 y más años, beneficiarios
de FONASA, inscritos en los Centros de Salud Familiar de la ciudad de
Antofagasta 2012. Fuente: Proyecto FONIS SA11l2179.

 

A través de la prueba Kruskal Wallis, se compararon los niveles de fragilidad según las características biodemográficas como: edad categorizada, sexo, último curso de educación formal y características de estado de salud como: autopercepción de salud, IMC, puntajes de la escala de autoeficacia y del Mini-Mental; como en todas las categorías de estas variables, la diferencia observada entre los tres rangos promedios fue estadísticamente significativa, se puede plantear que la distribución de los puntajes en los niveles de fragilidad es diferente para estas variables (Tablas 6 y 7).

 

Tabla 6. Prueba de Kruskal-Wallis. Niveles de fragilidad y características biodemográficas
en AM de 65 y más años beneficiarios de FONASA, inscritos en los Centros de Salud Familiar
de la ciudad de Antofagasta 2012

 

Tabla 7. Prueba de Kruskal-Wallis. Niveles de fragilidad y características del estado de salud
en AM de 65 y más años beneficiarios de FONASA, inscritos en los Centros de Salud Familiar
de la ciudad de Antofagasta 2012

 

Para analizar las enfermedades pre-existentes, se seleccionó las tres patologías que alcanzaron la mayor distribución y se correlacionó cada una de estas con el nivel de fragilidad, utilizando el estadístico de contraste Rho de Spearman. Los resultados fueron positivos para la diabetes mellitus, sola o asociada con hipertensión arterial, se puede plantear que el nivel de fragilidad se asoció con la presencia de la diabetes sola o en conjunto con la hipertensión arterial según el valor de p. Se muestra el resultado sólo con las patologías asociadas (Tabla 8).

 

Tabla 8.Tabla de correlaciones. Niveles de fragilidad según hipertensión
arterial/diabetes mellitus e hipertensión arterial/dislipidemia en AM de 65 y
más años beneficiarios de FONASA, inscritos en los Centros de Salud Familiar
de la ciudad de Antofagasta 2012

 

Discusión

Los datos descriptivos enfatizan el aumento porcentual de AM sobre los 70 años, así, en la misma ciudad el año 2009¹⁹ este rango etario alcanzó 43,9%, versus 67,1% del estudio realizado el 2013. En esta población más envejecida aumenta la prevalencia de dependencia³ y se acompaña de fragilidad. El criterio “fuerza de agarre”²⁰ corresponde al más utilizado para establecer fragilidad, determinando la mayoría porcentual (59,2%), entre los otros criterios.

La dinamometría de mano dominante, tanto a nivel internacional²¹ como nacional²² se asocian con funcionalidad y la capacidad de realizar actividades que involucran movimiento, en consecuencia es el segundo criterio que estableció fragilidad en 25,99% evaluado como la disminución de actividad física. Al comparar los niveles de fragilidad con otro estudio realizado en una realidad socioeconómica similar¹⁷, existen leves diferencias mientras 69,0% de los AM antofagastinos resultan pre frágiles, y 4,5% frágil, en Lima la pre-fragilidad es menor (64,6%) y la fragilidad mayor (7,7%). Estas pueden explicarse por diferencias en el tipo, tamaño muestral y cómo se midió los criterios de Fried, sin embargo, en ambas ciudades a mayor edad aumentó la asociación con fragilidad, lo que se ha demostrado en estudios iberoamericanos y europeos^20,23.

Se observaron diferencias estadísticamente significativas que avalan que la fragilidad es diferente según algunos factores biodemográficas y psicosociales^7,16,17. Así, a mayor edad y ser mujer se asoció con mayor riesgo de fragilidad, teóricamente se esperó este resultado por el alto porcentaje de mujeres (61,4%) lo que concuerda con otras investigaciones^12,20.

Campbell et al⁵, incorporaron la evaluación cognitiva como factor psicosocial componente de fragilidad, posteriormente L. Fried et al⁷, demostró asociación entre el Mini-Mental, el nivel de escolaridad y la autopercepción de salud con la fragilidad. Se obtuvo resultados similares en estas variables; sin embargo, el nivel de ingresos y el apoyo social no alcanzó asociación con la fragilidad, lo que puede ser consecuencia del tamaño muestral, diseño de la investigación y/o como se midieron estas variables.

Las enfermedades crónicas concuerdan con la encuesta de salud²³ así la mayor prevalencia, se encontró para: hipertensión arterial (63,1%), dislipidemia (25,9%) diabetes mellitus (24,4%) y artritis/artrosis (23,6%), la comorbilidad también se señala como probable causa y/o predictor de fragilidad^7,8,24,25, en este estudio se demostró que el nivel de fragilidad se correlacionó al nivel 0,01 bilateral con la Diabetes Mellitus sola o con la hipertensión arterial. A través de la prueba de Kruskal Wallis se demostró que el nivel de fragilidad es diferente según el IMC, el cual, determinó 31,1% de sobrepeso y 14,7%; de obesidad, cifras más bajas que las declaradas en el artículo específico para este grupo etario²² como en la ENS 2009-2010²³. Es importante destacar, que la obesidad es un predictor tanto de discapacidad como de fragilidad²⁶.

Se constató relación con significancia estadística (p ≤ ,008) entre el EFAM, sección B y la fragilidad. En los AM autovalentes sin riesgo se encontró 63,5% sin fragilidad, 59,23% de pre-fragilidad y 35,29% de fragilidad. El AM autovalente con riesgo¹³, es derivado a médico y/o educación en el programa cardiovascular que corresponda; si es autovalente sin riesgos debe ser derivado a acciones de promoción y prevención. Esta indicación descansa en la facilidad que el entorno comunitario le ofrece al AM²⁷, porque en salud las acciones están más orientadas a la rehabilitación²⁸. Son autovalentes sin riesgo pero presentan criterios de fragilidad, lo que los deja con mayor vulnerabilidad frente a eventos adversos de cualquier origen.

Considerando que el EFAM incorpora algunas mediciones señaladas como criterios de fragilidad^5,7,23,29 se propone incorporar una medición objetiva de fragilidad, la dinamometría capaz de discriminar riesgo de fragilidad siguiendo los criterios de Fried, es una medida fácil de implementar en atención primaria. Además de pesquisar pérdida de funcionalidad a través del EFAM, se realizaría un tamizaje básico para fragilidad a la población más envejecida que va en aumento en el país.

 

Referencias

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Recibido el 12 de agosto de 2013, aceptado el 26 enero de 2015.

Proyecto: FONIS 2011.
SA 11i2179

Correspondencia a: Dra. Catalina Tapia Pinto
Departamento de Enfermería, Universidad de Antofagasta, Fono: 055-2-637422
catalina.tapia@uantof.cl