ARTÍCULOS DE REVISIÓN

 

How stress gets under the skin o cómo el estrés psicológico se introduce bajo la piel

How stress gets under the skin

 

Manuel S. Ortiz^1,2,a, Joshua F. Willey^2,b, Jessica J. Chiang^2,b

¹ Departamento de Psicología, Universidad de la Frontera, Temuco, chile.
² Department of Psychology, University of California, Los Angeles, United States.
^a Psicólogo. PhD en Psicología de la Salud.
^b Psicólogo. Candidato a PhD en Psicología de la Salud.

Correspondencia a:

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How psychological stress gets under the skin and contributes to increase the odds for the onset and progression of chronic diseases has been object of abundant research. In this literature review, evidence about the role that both acute (natural phenomenon, marital conflict, a social evaluative task) and chronic stress (stress at work, and the perception of being discriminated) as well as interpersonal stress have on physical health, is examined. Behavioral (lack of physical activity, smoking, lack of adherence) and physiological (dysregulation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis, sympathetic-adrenal-medullary axis, immune system and inflammatory response) mechanisms through which psychological stress may contribute to the onset and progression of cardiovascular disease (altering blood pressure, heart rate reactivity, hemoconcentration and pro-coagulation function), and two key processes involved in cancer progression (angiogenesis and metastasis) are discussed. Finally, how social support may moderate the association among psychological stress and physical health is described.

Key words: Cardiovascular diseases; Neoplasms; Social support; Stress, psychological.

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La frase en Inglés "How stress gets under the skin" es comúnmente empleada por psicólogos de la salud para referirse a cómo el estrés psicológico contribuye a aumentar el riesgo de desarrollar enfermedades crónicas, por medio de la desregulación de sistemas fisiológicos. El estrés psicológico ocurre cuando una persona percibe que una demanda o evento estresante excede sus recursos para responder¹. Tradicionalmente, estresores agudos, aquellos que derivan de una exposición breve o tiempo limitado (ruptura de una relación afectiva o la exposición a fenómenos naturales), así como también estresores crónicos, aquellos que implican un período prolongado o una exposición reiterada al mismo evento (estrés laboral, percepción de discriminación, cuidar niños con discapacidad física severa, etc.), han sido vinculados con desenlaces negativos tanto en salud física como mental^2,3. Asimismo, el estrés derivado de las relaciones sociales, como por ejemplo el estrés interpersonal, es reportado como el tipo de estresor más frecuente en la vida de las personas y es un predictor más potente que estresores no sociales de salud física y salud mental⁴. Los aspectos negativos de las relaciones sociales, pueden ser colectivamente referidos como "negatividad social", e implican conductas dirigidas al receptor que son percibidas como aversivas o no deseadas⁵. Tanto estresores agudos y crónicos, como aquellos derivados de las relaciones sociales pueden tener efectos negativos sobre la salud física como mental, ya sea por medio de mecanismos conductuales y/o mecanismos fisiológicos (Figura 1). Si bien la dirección de estas asociaciones puede ser bidireccional, es decir, es posible pensar a la enfermedad física como fuente de estrés psicológico o viceversa una fuente de estrés psicológico puede asociarse con una enfermedad física, este artículo de revisión tiene por objetivo revelar la relación que existe entre estrés psicológico y salud física. Para tal efecto, se ha efectuado una revisión narrativa de la literatura⁶, sintetizando estudios clásicos y de reciente publicación en áreas afines a la Psicología de la Salud y disponibles en las bases de datos MEDLINE, PubMed y PsychINFO.

Figura 1. Mecanismos por medio del cual el estrés psicológico se relaciona con desenlaces en salud. Flecha continua: vía conductual. Flecha discontinua: vía fisiológica. El apoyo social actúa como moderador de la relación que existe entre el estrés psicológico y desenlaces en salud.

Mecanismos conductuales

Un mecanismo a través del cual los factores psicológicos pueden tener efectos sobre la salud es por medio del comportamiento. La obesidad⁷, el tabaquismo⁸ y la infección por virus de papiloma humano⁹ son factores de riesgo para el desarrollo de cáncer. Estos factores de riesgo derivan de conductas como dieta inadecuada, sedentarismo y la modalidad de práctica del sexo. De la misma forma, el riesgo de enfermedad cardiovascular aumenta con el sedentarismo¹⁰. Factores de riesgo o conductas tales como tener un estado nutricional normal, ser físicamente activo y no fumador, reducen el riesgo de morir por enfermedades cardiovasculares¹¹ y han sido independientemente asociados con estrés psicológico. Por ejemplo, altos niveles de exposición y percepción de estrés psicológico han sido vinculados con un número elevado de indicadores de conducta alimentaria impulsiva¹². El estrés psicológico crónico se relaciona con una mayor preferencia por alimentos altos en grasas y azúcar¹³, escasa actividad física¹⁴ y altos niveles de tabaquismo^15,16.

El estrés psicológico y factores moderadores del mismo han sido vinculados con la adherencia al tratamiento de diferentes enfermedades. Por ejemplo, en un meta-análisis realizado por DiMatteo¹⁷ se demostró que factores psicológicos como el apoyo social (un conocido moderador del estrés) están implicados en la adherencia al tratamiento de diversas enfermedades crónicas como el cáncer, asma, diabetes, enfermedad cardiovascular, etc. Asimismo, estudios previos han demostrado que la decisión de las personas de realizarse exámenes preventivos tales como mamografías o examen de próstata^18,19 también están asociados con estrés psicológico y con estilos afrontamiento al estrés. Por tanto, es posible hipotetizar que el estrés psicológico puede relacionarse indirectamente con resultados en salud, alterando comportamientos saludables considerados factores protectores o de riesgo, tales como la práctica de actividad física y tener una dieta balanceada, entre otros.

Mecanismos fisiológicos

El segundo mecanismo que parece vincular los factores psicológicos, particularmente el estrés crónico con desenlaces en salud es la disrupción de sistemas fisiológicos. Diferentes estudios han demostrado que tanto el eje hipotalámico-hipo-fisiario-adrenal (HHA), el eje simpático-adrenal-medular (SAM), el sistema inmune y la respuesta inflamatoria son sensibles al estrés psicológico (agudo y crónico)²⁰, pudiendo indirectamente por esta vía generar enfermedad. Los glucocorticoides están implicados en la regulación de la respuesta inflamatoria, el metabolismo de proteínas, carbohidratos y lípidos y la gluconeogénesis. Las catecolaminas liberadas en respuesta a la activación del sistema medular-adrenal-simpático trabajan coordinadamente con el sistema nervioso autónomo en la regulación de sistema cardiaco, respiratorio, hepático, músculo esquelético y sistema inmune²¹. La activación repetida o prolongada de los ejes HHA y SAM puede incrementar el riesgo de desórdenes físicos y psiquiátricos (depresión)². Los efectos del estrés en la regulación del sistema inmune y la respuesta inflamatoria pueden aumentar el riesgo de enfermedades infecciosas y autoinmunes, enfermedad coronaria y en algunos casos cánceres mediados por virus²². La respuesta inflamatoria y el sistema inmune son sensibles al efecto de glucorticoides y catecolaminas. Estas hormonas circulantes suprimen la respuesta inmunitaria por medio de complejos efectos que están directamente relacionados con las células Th1, células CD4 y macrófagos. Los glucorticoides y las catecolaminas suprimen la secreción de interleuquina 2 (IL-2), el cual es un estímulo necesario para el desarrollo de las células Th1. Este efecto concertado entre los glucorticoides y las catecolaminas bloquea la mediación de las células Th1 en el proceso de inmunidad celular²³. Sumado a lo anterior, el estrés crónico puede disminuir la producción de anticuerpos como consecuencia de la reducción de la función del CD4, células B o disminución de la capacidad de presentación del antígeno por medio de células dendríticas²⁴. Asimismo, la respuesta hormonal al estrés psicológico puede alterar la producción de citoquinas proinflamatorias, como por ejemplo interleuquina 1 y 6, disminuyendo la habilidad del sistema inmune innato para contrarrestar el ataque de bacterias²⁵.

Evidencia para la relación entre estrés psicológico y enfermedad cardiovascular

El vínculo entre estrés psicológico y enfermedad cardiovascular ha sido extensamente estudiado^26-30. El efecto del estrés agudo en desenlaces cardiovasculares ha sido evaluado en estudios observacionales (efecto de catástrofes naturales) y modelos experimentales de exposición controlada a estresores psicológicos. En los primeros se han comunicado cambios en el ritmo cardiaco³¹, aumento en la presión arterial, viscosidad sanguínea, hematocrito y marcadores de actividad procoagulante (fibrinógeno, factor von Willebrand y dímero-D)³². Incluso un estudio encontró un aumento en la mortalidad cardiovascular durante un terremoto³³. Sin embargo, la validez de este último hallazgo es discutible por la falta de control de otras variables que afectan la incidencia de eventos cardiovasculares incluyendo factores conductuales como la imposibilidad de adherir a tratamientos farmacológicos, o generar cambios en la dieta o alteraciones del ciclo sueño-vigilia, etc.

Estudios experimentales controlados han demostrado que el estrés agudo afecta la viscosidad sanguínea^34-36. En otro estudio experimental, en el cual 300 parejas fueron expuestas a una tarea de conflicto o cooperación, se demostró que bajo la condición de conflicto (un conocido estresor psicológico) se produjo un aumento de presión sanguínea, output cardiaco y activación cardiaca vía sistema nervioso simpático, cambios que fueron sostenidos durante el período de recuperación post-tarea³⁷. De modo similar, participantes sanos sometidos a un estresor psicológico estándar, tal como la preparación y expresión de un discurso verbal sumado a la ejecución de una tarea aritmética (protocolo conocido como el Trier Social Standing Test, TSST) frente a un panel de jueces evaluadores, demuestran mayor elevación del ritmo cardiaco, presión sanguínea y marcadores de respuesta endocrina al estrés comparados con participantes sometidos a una inyección salina (considerado un estresor físico)³⁸. Se considera que el TSST es el gold standard para elicitar estrés agudo y respuestas fisiológicas asociadas pues cumple con las propiedades de ser incontrolable, impredecible y simultáneamente amenazar el self-social (evaluación social). Existe evidencia que estímulos o estresores psicológicos cuyas propiedades son la incontrolabilidad, impredictibilidad y la amenaza del self-social son capaces de elicitar respuestas fisiológicas similares a la de estresores físicos³⁹.

El estudio de los efectos del estrés crónico sobre la salud cardiovascular han sido preferentemente determinados en estudios epidemiológicos. En el conocido estudio Whitehall II study se encontró un incremento de 2,15 veces en el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria en hombres que experimentaron desequilibrio entre el esfuerzo y las recompensas obtenidas en el trabajo⁴⁰. Asimismo, empleados con estrés crónico en el trabajo tuvieron el doble de posibilidades de desarrollar síndrome metabólico (OR = 2,25) en comparación con aquellos no estresados, ajustando por edad y jerarquía en la organización⁴¹. En el Estudio Multi-Étnico de Arterosclerosis (MESA), se ha demostrado una asociación transversal entre el estrés crónico y el riesgo de síndrome metabólico en población latina viviendo en Estados Unidos de Norteamérica, controlando por variables sociodemográficas, conductas de salud, sintomatología depresiva y marcadores de respuesta inflamatoria⁴².

Paradies⁴³ realizó una revisión sistemática de 138 estudios poblacionales acerca de la relación entre la percepción de discriminación y enfermedad cardiovascular. En 44% de 26 estudios se demostró una asociación significativa entre la percepción de discriminación y salud física (hipertensión, obesidad, IMC, peso al nacer y mortalidad). De un modo similar Pascoe y Smart Richman⁴⁴ publicaron un meta-análisis de 134 estudios, entre los cuales 36 de ellos reportaron una correlación estadísticamente significativa entre la percepción de discriminación y factores de riesgo para enfermedad cardiovascular (presión sanguínea, variabilidad del ritmo cardiaco, grosor íntima media de vasos arteriales). Adicionalmente, Smart Richman, Pascoe, Pek y Bauer⁴⁵ demostraron que la percepción de discriminación estuvo asociada con trayectorias más elevadas de presión sistólica y diastólica durante el día y con una reactividad cardiaca nocturna disminuida, en una muestra de blancos y afro-americanos.

Rol del estrés psicológico en la progresión del cáncer

Pese a que la investigación de los efectos del estrés sobre el cáncer es preliminar, se piensa que el estrés psicológico puede facilitar el crecimiento y angiogénesis tumoral. El factor de crecimiento vascular endothelial (VEFG) y la citoquina pro-inflamatoria 6⁴⁶ son elementos claves en la angiogénesis tumoral. La elevación de los niveles de VEFG se asocia con diseminación a distancia y menor sobrevida del cáncer⁴⁷. Se ha demostrado que el estrés psicológico se asocia con altos niveles de VEGF⁴⁸ e IL-6^49,50. Asimismo, existen mecanismos neurales y neuroendocrinos por medio del cual el estrés psicológico modula la producción de interleuquinas pro-inflamatorias⁵¹.

Durante el proceso de metástasis, las células tumorales sufren un proceso llamado transición epitelio-mesenquimática (TEM)⁵², en el cual las células cancerígenas epiteliales transitan hacia un fenotipo invasivo-metastatizante, perdiendo su adherencia intracelular y adquiriendo la habilidad de migrar hacia el torrente sanguíneo y de esta forma hacia sitios distantes. El fenotipo invasivo-metastatizante incluye propiedades invasivas y resistentes a la apoptosis, lo cual facilita la metástasis. Se ha visto que la TEM puede ser activada vía receptores adrenérgicos.

Un estudio que utilizó un modelo animal de cáncer mamario para estudiar los efectos del sistema nervioso simpático en la activación del proceso de metástasis generó evidencia favorable para el vínculo entre estrés psicológico y la progresión del cáncer. En efecto, ratones que fueron sometidos a un estresor de restricción de movimiento, después de 28 días tuvieron un nivel de metástasis a sitios distantes (pulmones y nodos linfáticos) 38 veces mayor que aquellos ratones no estresados⁵³. Con la finalidad de clarificar el mecanismo, en otro experimento, ratones que fueron tratados con isoproterenol, un receptor β-adrenérgico agonista, tuvieron niveles significativamente mayores de metástasis que los controles, asemejando el efecto encontrado para la restricción de movimiento. Aún más, en una extensión del experimento, en el cual los ratones fueron expuestos o no al estresor y expuestos o no al beta-bloqueador (propanolol), los ratones estresados que recibieron propanolol tuvieron niveles similares de metástasis que los ratones controles. Este estudio también demostró que ratones estresados mostraron varias veces niveles mayores de expresión de TGF-β y MMP-9, dos factores asociados con TEM y VEGF⁵⁴.

Estrés interpersonal, negatividad social y salud

Las relaciones sociales pueden ser fuente de estrés. El estrés interpersonal o negatividad social ha sido asociado con pobres autoreportes de salud^55,56, incidencia de enfermedad cardiovascular⁵⁷ y exacerbación de la artritis reumatoidea⁵⁸. La negatividad social en las primeras etapas de la vida puede ser particularmente dañina. Aquellas personas que tienen relaciones familiares frías, negligentes y conflictivas en la primera etapa de sus vidas están más propensas a la depresión, obesidad, enfermedad pulmonar, cáncer, infarto al miocardio y diabetes en la adultez^59,60.

La negatividad social pareciera operar por medio de las mismas vías fisiológicas que estresores agudos o crónicos. Por ejemplo, parejas que se involucran en discusiones conflictivas muestran mayor reactividad cardiaca a la interacción social³⁷. Relaciones sociales tempranas entre padres e hijos, caracterizadas en general por abuso y conflicto han sido asociadas con mayor reactividad cardiaca a estresores en la adultez^61,62 y elevados niveles de PCR y reactividad de la respuesta inflamatoria en la adolescencia y adultez^63-67. Del mismo modo, el conflicto social con amigos, familia y compañeros está asociado con bajos niveles de cortisol diurno y con curvas planas de cortisol sobre el curso del día, sugiriendo desregulación del eje HHA⁶⁸.

Finalmente, el estrés interpersonal presente en las interacciones sociales de adolescentes o las interacciones negativas y competitivas características de la adultez joven, han sido vinculadas con niveles más elevados de respuesta inflamatoria en un estado de reposo y en respuesta a un estresor social^69,70.

Apoyo social y salud física

Un extenso número de investigaciones han demostrado que el apoyo social puede moderar la relación entre estrés psicológico y salud física. El apoyo social puede ser definido como la percepción de ser querido y valorado por los miembros de una red social, en la cual existen obligaciones mutuas entre sus integrantes⁷¹.

Una de las investigaciones longitudinales más influyentes, realizadas con 7.000 californianos demostró que tener escasos vínculos sociales aumentó al doble la probabilidad de morir (de todas las causas de muerte) nueve años después, controlando por nivel socioeconómico, estatus de salud y conductas de salud⁷². Posteriormente, en otro estudio se demostró que personas que reportaron tener mayores vínculos sociales tuvieron menos probabilidades de desarrollar enfermedades respiratorias del tracto superior⁷³.

El apoyo social puede ejercer sus efectos positivos por medio de diferentes vías fisiológicas. En un estudio experimental reciente, en el cual el apoyo social fue manipulado durante una tarea social evaluativa, aquellos participantes que recibieron apoyo social demostraron una reactividad cardiovascular disminuida en respuesta al estresor⁷⁴. Existe también evidencia que sugiere que el apoyo social produce menores niveles de cortisol e inflamación en respuesta a un estresor. Por ejemplo, en un estudio en el cual los participantes completaron evaluaciones diarias de apoyo social durante 10 días y posteriormente fueron sometidos experimentalmente a un estresor, se demostró que aquellos sujetos que reportaron mayor apoyo social en sus actividades cotidianas, exhibieron una respuesta de cortisol atenuada en comparación a aquellos que reportaron bajos niveles de apoyo⁷⁵. En otro estudio transversal, en el cual mujeres con cáncer de mama reportaron la calidad del apoyo social percibido y completaron medidas de cortisol durante tres días, se logró determinar que una mejor calidad del apoyo social percibido se asoció con menores niveles de cortisol⁷⁶. Asimismo, en personas que están socialmente integradas y que tienen una red social densa, se ha encontrado niveles plasmáticos más bajos de interleuquina 6, proteína reactiva C (CRP) y marcadores de actividad de IL-6⁷⁷.

Conclusión

En esta revisión narrativa de la literatura, se ha presentado evidencia concordante obtenida tanto de estudios no experimentales, experimentales, longitudinales y epidemiológicos, que sugieren la posibilidad de una relación causal entre estrés psicológico y riesgo de padecer enfermedades crónicas.

De acuerdo a los postulados de la psicología de la salud, el estrés psicológico podría aumentar el riesgo de desarrollar una enfermedad crónica por medio de diferentes mecanismos, tales como la desregulación de ejes fisiológicos y alteración de comportamientos saludables como por ejemplo una dieta balanceada, la práctica de actividad física y la adherencia a tratamientos. Si bien con fines didácticos estos mecanismos han sido presentados separadamente, es claro que ellos actúan concertadamente e interactúan aumentando el riesgo de padecer una enfermedad crónica o el progreso de la misma. Asimismo, la posibilidad de que el efecto del estrés psicológico sea moderado por otra variable psicológica como es el apoyo social, o exacerbada por la negatividad social revela el rol que los factores psicológicos tienen en los resultados en salud, resaltando la importancia de contar con redes sociales de apoyo y que éstas sean de calidad.

Ahora bien, la comprensión de cómo el estrés psicológico ejerce sus efectos sobre la salud física, por medio de mecanismos conductuales y fisiológicos, requiere evidentemente de mayor estudio. La implementación de ensayos aleatorizados controlados o intervenciones psicosociales tendientes a reducir los impactos del estrés agudo y crónico sobre la salud física cobran relevancia clínica y podrían contribuir con mayor evidencia para comprender como el estrés psicológico se introduce bajo la piel.

Dicho lo anterior, pareciera necesario la incorporación de profesionales psicólogos, con formación en el área de psicología de la salud en centros de salud, así como también la conformación de equipos multidisciplinarios de investigación, con la finalidad de tener una visión completa y compleja de todos los determinantes de salud.

Agradecimientos: Los autores de este manuscrito agradecen profundamente al Dr. Héctor F. Myers (PhD, University of California, Los Angeles, United States), Dr. Jorge Sapunar Zenteno (Universidad de La Frontera, Temuco, Chile) y a la Dra. Eugenia Ortiz Parada (Universidad de La Frontera, Temuco, Chile), por la valiosa revisión crítica y observaciones realizadas.

 

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Recibido el 4 de marzo de 2013, aceptado el 23 de diciembre de 2013.

Correspondencia a: Manuel S. Ortiz
Departamento de Psicología, Universidad de la Frontera. Av. Francisco Salazar 01145, Temuco, Chile.
Departament of Psychology, University of California, Los Angeles, United States. 1285 Franz Hall, Box 951563, Los Angeles, CA 90095-1563
manuel.ortiz@ufrontera.cl manucla@ucla.edu

Conflictos de Intereses:

Manuel S. Ortiz

Joshua F. Willey

Jessica J. Chiang