Estudio de la cinética de citoquinas en sepsis grave y su relación con mortalidad y score de disfunción orgánica Cytokine kinetics in severe sepsis. Its relationship with mortality and organic dysfunction Alberto Dougnac L, Arnoldo Riquelme P, Mario Calvo A, Max Andresen H, Amiram Magedzo N1, Eliseo Eugeni, Guillermo Marshall R, Miguel Gutiérrez T.

Background: The Infectious Systemic Inflammatory Response syndrome and multiple organic dysfunction have common physiopathological mechanisms. Multiple organic dysfunction can be assessed using severity scores. Aim: To relate cytokine kinetics with a multiple organic dysfunction score during sepsis. Material and methods: Tumor necrosis factor a (TNFa) and interleukin 6 (IL6) kinetics were studied in 25 patients with severe sepsis with less than 48 h of evolution and interleukin 1ß (ILß) kinetics was studied in 13 patients. Measurements were made at 0, 12, 24 and 48 hours after admission to the study, using an ELISA technique. These parameters were correlated with the Marshall multiple organic dysfunction score and survival. Results: Mean age of study subjects was 70 years, the APACHE II score was 16.9±6 and the Marshall score was 6.8±3.6. Sepsis was of pulmonary origin in 56% of patients and intra abdominal in 32%. Mortality was 36%. TNFa increased during the study period (24.1 pg/ml initially and 37.8 pg/ml at 24 hours, with a slight posterior reduction, p<0.02). These levels had no association with mortality or organic dysfunction. IL6 remained elevated during the first hours and had a tendency to decrease thereafter. Deceased patients had higher values than survivors (306 pg/ml and 55.4 pg/ml respectively, p=0.011). Its values were tightly correlated with Marshall score, with the number of failing organs, with the presence of shock and with probability of dying during hospitalization. IL1ß remained low and was not associated with clinical parameters. Conclusions: There is a tight correlation between the elevation of IL6 and the severity of the Systemic Inflammatory Response and mortality in these patients with sepsis. (Rev Méd Chile 2001; 129: 347-58)
(Key-Words: Cytokines; Interleukin-6; Sepsis syndrome; Tumor necrosis factor)

Recibido el 13 de septiembre, 2000. Aceptado en versión corregida el 2 de noviembre, 2000.
Programa de Medicina Intensiva. Departamentos de Medicina Interna, Salud Pública y
Reumatología. Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
¹Alumno de Medicina.

Uno de los avances más significativos en Medicina Intensiva alcanzados en los últimos años, es la comprensión de los procesos fisiopatológicos subyacentes a los cuadros de sepsis. Estos nuevos conceptos fueron recogidos en la Conferencia de Consenso de las Sociedades Americanas de Tórax y de Medicina Intensiva¹. Se basan en la existencia de una reacción inflamatoria localizada o generalizada, que resulta de una respuesta activa del huésped frente a una noxa de origen infeccioso o no infeccioso (neumonía, trauma, pancreatitis, etc.), más que al efecto del agente per se. Es esta respuesta la responsable de las manifestaciones clínicas de los cuadros de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), sepsis y sus complicaciones asociadas^2-6.

Un gran grupo de mediadores se han involucrado como participantes en este proceso o cascada inflamatoria. Algunos de los que se han estudiado mayormente y que tendrían un papel protagónico en la activación de la cascada inflamatoria y sus complicaciones asociadas, son un grupo de moléculas denominadas citoquinas. De ellas, las más representativas son el factor de necrosis tumoral (TNFa), la interleuquina 1 (IL1ß) y la IL 6^7-13. La existencia de una asociación entre niveles plasmáticos de citoquinas y la presencia de shock o mortalidad es aún controvertida. Si bien la mayoría de los autores han encontrado que un incremento de los valores séricos de TNFa o IL 6 se asocian a una mayor mortalidad^7,8-14, otros han comunicado un limitado valor pronóstico¹⁵ o incluso un incremento en la sobrevida¹⁶. No existen sin embargo en la literatura trabajos que estudien la asociación entre los niveles plasmáticos de citoquinas y la presencia de disfunción multiorgánica, en términos de número de órganos comprometidos, su severidad y la mortalidad asociada.

El presente trabajo pretende evaluar en forma prospectiva la cinética de liberación de citoquinas (TNFa, IL6 e IL1ß) en pacientes que cursan un cuadro de sepsis grave y correlacionarlas con la severidad del curso clínico evaluado mediante el score de disfunción multiorgánica de Marshall¹⁷, la presencia de shock y la mortalidad intra hospitalaria asociada.

MATERIAL Y MÉTODO

Entre febrero y septiembre de 1999, se evaluaron prospectivamente 25 pacientes ingresados a la Unidad de Tratamiento Intensivo Médico del Hospital Clínico de la Universidad Católica de Chile.

Criterios de ingreso: El diagnóstico de sepsis grave se estableció de acuerdo a los criterios de la Conferencia de Consenso¹; en resumen, aquellos pacientes que cumplían al menos 2 criterios SIRS (temperatura>38,0 °C ó <36,0 °C; frecuencia cardíaca >90 latidos por min; frecuencia respiratoria >20 por min ó PCO₂ <32 mm Hg, recuento de glóbulos blancos >12.000/mm³ ó <4.000/mm³ o recuento de formas inmaduras >10%) con evidencias clínicas fundadas, de laboratorio o bacteriológicas de infección, en presencia de al menos uno de los siguientes criterios de gravedad: a) hipotensión (presión arterial sistólica < 90 mmHg. o una reducción de al menos 40 mmHg con respecto a la basal en ausencia de otras causas de hipotensión), b) signos de hipoperfusión (acidosis láctica, oliguria o una alteración aguda del estado de conciencia sin otra causa que lo explique) y c) disfunción de uno o más órganos definido según los criterios descritos por Marshall (anexo 1). Se consideró como shock séptico aquella hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de una adecuada reposición de volumen, en presencia de signos clínicos o de laboratorio de hipoperfusión o disfunción de órganos. Los criterios de inclusión consideraron un cuadro clínico de menos de 48 h de evolución.

Criterios de exclusión: Pacientes < 18 años, aquellos con enfermedades hematológicas malignas o preneoplásicas, pacientes neutropénicos por otra razón que su SIRS, aquellos pacientes con terapia inmunosupresora reciente, pacientes con infección por virus VIH, mujeres embarazadas y cualquier otra condición que pudiese interferir con una respuesta normal a la infección.

Variables: Al momento del ingreso se registraron las variables sexo, edad, fecha de ingreso a la unidad, diagnóstico de ingreso y antecedentes relevantes. Dentro de las primeras 24 h de ingresados al estudio, se determinó: presencia de criterios SIRS, existencia de criterios de gravedad, valores de APACHE II¹⁸ y variables consideradas en el score de Disfunción Orgánica Múltiple de Marshall y cols. Se registró además la presencia de shock séptico durante las primeras 48 h de ingresado al estudio. El seguimiento de los pacientes fue hasta el momento del alta o fallecimiento.

Procesamiento de las muestras y su medición. Además de las muestras sanguíneas requeridas para las determinaciones de bioquímica sanguínea habitual, a todos los pacientes incluidos en el estudio se les extrajo muestras consistentes en 10 ml de sangre venosa en tubo heparinizado para la determinación de citoquinas (TNFa, IL6), al momento del ingreso (tiempo 0), a las 12, 24 y 48 h. Adicionalmente en 13 de ellos se obtuvieron muestras para la determinación de IL1ß. Las muestras fueron inmediatamente centrifugadas durante 15 min a 2500 rpm en centrífuga refrigerada a -4°C y el sobrenadante fue almacenado a -70°C hasta su análisis posterior.

Para la determinación de los niveles séricos de TNFa, IL6 e IL1ß se utilizó el kit comercial Cytoscreen TM, Biosource International Inc. (California, USA), según los procedimientos indicados por los fabricantes. En síntesis, el método consistió en una determinación cuantitativa por ELISA (Enzyme Linked-Immuno-Sorbent Assay) en técnica de ¨sandwich¨ en fase sólida, en donde van unidos los respectivos anticuerpos dirigidos contra secuencias especificas de TNFa, IL6 e IL1ß humanos. El anticuerpo permite la unión e inmovilización de los respectivos antígenos (TNFa, IL6 e IL1ß). Posteriormente, se une un anticuerpo biotinilado a un segundo sitio del antígeno. Luego de retirado el exceso de anticuerpo biotinilado, se adiciona el complejo streptavidina-peroxidasa, el cual se une a la biotina. Posterior a esta unión, se lava el exceso y se adiciona el sustrato tetrametilbenzidina, para producir un compuesto coloreado, detectable a 450 nm en forma proporcional a la concentración del antígeno presente. Este cambio colorimétrico fue determinado en un lector de ELISA. Estudios previos de nuestro laboratorio indicaron que sueros de pacientes con SIRS grave, presentaban altas concentraciones de las tres interleuquinas, con respecto a los rangos de detección de los kits, por ello los sueros de los pacientes fueron diluidos 1:5 (determinación de TNFa e IL6) y 1:4 (determinación de IL1ß), con el fin de mantener la linealidad de concentración versus l450 nm dada por los estándares y curvas realizadas a partir de los kits respectivos.

Análisis estadístico. Los datos fueron analizados calculando el promedio y las desviaciones estándar para las variables continuas. Para el análisis de los valores de las citoquinas, dada la gran dispersión de sus valores, se utilizó el logaritmo del resultado obtenido, los cuales están expresados entre paréntesis como media ± error estándar. Para efecto de una mejor comprensión de los resultados, los valores expresados en el texto, así como en Tablas y Figuras, corresponden a los valores originales expresados en pg/ml.

La asociación entre variables biomédicas y mortalidad fue realizada usando la pruba de t para las variables continuas y la prueba chi-cuadrado para las variables categóricas. La evolución de las citoquinas durante las 48 h del estudio, en todos los casos fue realizada utilizando modelos de análisis de la varianza para medidas repetidas.

La asociación entre las citoquinas iniciales en escala logarítmica y el puntaje de Marshall fue analizada usando un modelo de regresión no paramétrico (localmente ponderada). Similar análisis fue realizado entre las citoquinas iniciales en escala logarítmica y el número de órganos en disfunción. La probabilidad de shock y mortalidad en relación a niveles iniciales de citoquina fue modelada usando regresión logística aditiva generalizada.

Un valor p=0,05 fue considerado significativo. Para el análisis de los datos se utilizaron los software Epiinfo 6.01 y S-plus.

RESULTADOS

Las características generales de la población se presentan en la Tabla 1. La edad promedio de los 25 pacientes incluidos en este estudio fue de 70,5 años, con un discreto predominio de pacientes del sexo masculino (14/25). Lo elevado de los puntajes APACHE II y score Marshall (16,9±6,0 y 6,8±3,6 respectivamente), junto a los niveles de lactato al momento del ingreso (4,27±2,99 mmol/l), la duración de la estadía en UCI (9,2±6,0 días) y estadía hospitalaria (15,2±9,3 días), reflejan la gravedad de la población estudiada. La mortalidad general del grupo fue de 36%.

Los diagnósticos más frecuentes fueron: neumonía en 48%, pielonefritis aguda 12%, absceso hepático 8% y empiema pleural 8%. Otros diagnósticos se presentaron en el 24% de los pacientes. La confirmación bacteriológica se obtuvo en 56% de los casos (14 pac.). Los gérmenes más frecuentemente aislados fueron: E. coli en 5 casos, Estreptococo viridans en 2 casos, Neumococo en 2 casos y en 5 casos se aislaron otros microorganismos. En aquellos pacientes en que no se logró confirmación bacteriológica, los diagnósticos fueron: neumonía en 8 pacientes, absceso hepático en 1, peritonitis bacteriana espontánea en 1 y en 1 caso empiema pleural. En todos los casos se contó con clínica, otros exámenes de apoyo diagnóstico o un Gram compatible.

Al analizar las diferentes variables biomédicas de la población, comparadas según sobrevida (Tabla 2), destacan una mayor duración de la estadía en UCI en el grupo de pacientes que no sobrevivieron a la hospitalización (7,1±4,3 vs 13,0±7,1; p= 0,016). Dentro de las variables obtenidas durante las primeras 24 h de hospitalización, resaltan como indicadores de mal pronóstico la necesidad de drogas vasoactivas para mantener una hemodinamia estable (50% en los sobrevivientes vs 100% en los fallecidos; p= 0,022), el número de órganos en disfunción (3,1±1,4 vs 4,3±1,2; p=0,038) y la severidad de ésta, medida de acuerdo al score Marshall (5,1±2,5 vs 9,8 (3,2; p=0,0004). La presencia de shock y de disfunción cardiovascular dentro de las primeras 24 h presentaron una fuerte tendencia a predecir un mayor riesgo de muerte, sin embargo, no alcanzaron significación (p=0,057 para ambas variables).

Análisis de las citoquinas. El protocolo contemplaba la obtención de muestras de TNF e IL6 a las 0, 12, 24 y 48 h de ingresados al estudio. Se lograron obtener el 100% de las muestras iniciales (tiempo 0), el 88% de las correspondientes a las 12 h (22/25), el 76% de las de 24 h (19/25) y el 92% de las de 48 h (23/25). En el 100% de los pacientes se obtuvieron al menos 3 muestras. Como señaláramos anteriormente en 13 de los 25 pacientes estudiados se obtuvieron adicionalmente muestras para la determinación de IL 1ß.

Respecto a la cinética de liberación de citoquinas. TNFa presentó niveles ascendentes en el tiempo, observándose alzas leves pero significativas pasadas las primeras 24 h (24,1 pg/ml iniciales (3,184±0,213) y 37,8 pg/ml (3,634±0,243) a las 24 h) (prueba F, p=0,02). IL 6 presentó una mayor dispersión de sus valores, los cuales en promedio se mantuvieron constantemente elevados durante las primeras 24 h, 105,2 pg/ml iniciales (4,656±0,394), 143,1 pg/ml a las 24 h (4,964±0,337) tendiendo a disminuir a las 48 h. 89,9 pg/ml (4,50±0,279) (p = N.S.). Los niveles de IL1ß en cambio, se mantuvieron bajos y constantes durante el período estudiado 16,2 pg/ml iniciales (2,789±0,155) y 19,6 pg/ml a las 48 h (2,976±0,128), (Figura 1).

Figura 1. Niveles séricos de TNFa, IL6 (25 pacientes) e IL1ß (13 pacientes) en pacientes portadores de una sepsis grave con Disfunción Orgánica Múltiple y su comportamiento en el tiempo (T 0, 12, 24 y 48 h). TNFa se incrementa leve pero significativamente a partir de las 24 h, en tanto que IL6 e IL1ß, no presentan variaciones significativas durante el período de estudio.

El análisis del comportamiento de las diferentes citoquinas, en relación con la sobrevida intra hospitalaria, no demostró diferencias en el comportamiento de TNF ni de IL1 entre aquellos pacientes que sobrevivieron y los que fallecieron. IL 6 en cambio, presentó valores iniciales significativamente mayores en aquellos pacientes que fallecieron [306 pg/ml (5,723±0,602) vs 55,4 pg/ml (4,015±0,426) en los que sobrevivieron]. Esta diferencia se tiende a mantener durante las primeras 24 h para ir disminuyendo hacia las 48h (prueba F, p= 0,011), (Figura 2).

Figura 2. Niveles séricos de citoquinas (pg/ml) en el tiempo según sobrevida. Los niveles de IL6 se elevan precoz y significativamente en aquellos pacientes que posteriormente fallecen en comparación con los que sobreviven. IL6 permanece significativamente elevada durante todo el período estudiado. TNFa e IL1ß en cambio, no muestran diferencias de comportamiento entre sobrevivientes y fallecidos.

Al analizar la relación existente entre niveles séricos iniciales de citoquinas y número de órganos en disfunción, destaca que los niveles séricos de TNFa e IL 1ß no se correlacionaron con la presencia de disfunción de órganos, tanto en el número de órganos disfuncionantes como en la magnitud de la misma, medida a través del score Marshall. En cambio, los niveles iniciales de IL 6 revelaron una muy buena correlación con el número de órganos en disfunción (p= 0,048) y con el score Marshall (p= 0,011). Las relaciones descritas se muestran en las Figuras 3 y 4.

Figura 3. Los niveles séricos iniciales (T 0) de IL6 (pg/ml), se correlacionaron positivamente con el número de órganos en disfunción, determinados según score Marshall. TNFa e IL1ß permanecen inalterados, independientemente del número de órganos disfuncionantes.

Figura 4. Los niveles séricos iniciales de IL6 (pg/ml), se correlacionan positivamente con la magnitud de la de la disfunción orgánica (score Marshall) desarrollada durante las 48 h del estudio. TNFa e IL1ß no mostraron correlación.

El análisis mediante regresión logística permitió encontrar una estrecha asociación entre los niveles iniciales de IL6 con la probabilidad de shock (p=0,045) y riesgo de muerte (r² = 0,84), (Figuras 5 y 6). No encontramos una asociación similar para TNFa ni IL1ß.

Figura 5. Los niveles séricos de IL6 iniciales (pg/ml), se correlacionaron estrechamente con la probabilidad de desarrollar cuadro de shock en el curso de la evolución, para un amplio rango de valores. TNFa inicial (pg/ml) si bien también se correlaciona con probabilidad de shock, lo hace en un rango estrecho de valores, no alcanzando significación estadística. IL1ß no se correlacionó con la variable en estudio.

Figura 6. Los niveles séricos iniciales de IL6 (pg/ml) de los 25 pacientes estudiados, se correlacionaron estrechamente con probabilidad de muerte durante la hospitalización. La probabilidad permanece relativamente baja y constante para valores <1000 pg/ml, en tanto que valores superiores incrementan significativamente el riesgo.

Dado que sólo los niveles séricos de IL 6 se relacionaron con mortalidad, se graficó una curva ROC buscando su sensibilidad y especificidad para predecir mortalidad. El área bajo la curva fue de 0,8227 (Figura 7).

Figura 7. Curva ROC del IL6 para predecir mortalidad.

DISCUSIÓN

La respuesta normal del huésped a la infección es un proceso complejo y multifactorial que pretende localizar y controlar la invasión bacteriana e iniciar los procesos de reparación de los tejidos dañados. Para ello se requiere de la activación de diferentes sistemas con actividad pro y anti inflamatoria para restablecer la homeostasis local. Cuando estos sistemas se ven sobrepasados, se generan respuestas generalizadas de tipo inflamatorio que comprometen a todo el organismo y que dependiendo de su magnitud pueden auto perpetuarse y perder todo mecanismo de control causando daño a distancia^19,20. Las consecuencias de esta reacción pro inflamatoria sistémica incluyen daño endotelial, disfunción microvascular, alteración de la oxigenación tisular y finalmente daño de órganos²¹. La respuesta anti inflamatoria por su parte, puede inducir anergia e inmunosupresión.

Algunos de los mediadores de la inflamación más intensamente estudiados en la génesis de la respuesta inflamatoria en cuadros sépticos y no sépticos son el TNFa, la IL 1ß y la IL 6^22-25.

En sepsis, la participación de la activación de la cascada inflamatoria ha quedado bien establecida, sin embargo, no hemos encontrado trabajos en la literatura que documenten la existencia de relación entre una mayor actividad inflamatoria con el desarrollo posterior de una Disfunción Orgánica Múltiple. El presente trabajo estudió la cinética de liberación de las tres citoquinas pro inflamatorias más representativas en pacientes sépticos graves, portadores de una Disfunción Orgánica Múltiple. El número de órganos disfuncionantes (3,6± 1,4), el score Marshall promedio (6,8±3,6), el APACHE II de ingreso y la mortalidad observada de 36% reflejan la severidad del cuadro séptico. La mortalidad esperada según score APACHE II para nuestra población fue de 30,8%, similar a la mortalidad observada.

Dentro de las variables biomédicas incluidas en el estudio, destaca una mayor proporción de mujeres en el grupo de los no sobrevivientes. Si bien esta diferencia no es significativa contrasta con lo publicado por Schroder y cols²⁶ quién encontró mortalidades significativamente menores en mujeres afectadas por una sepsis post quirúrgica (26% para mujeres vs 70% para hombres) diferencia que podría estar mediada por una mayor actividad anti inflamatoria secundaria a la actividad de las hormonas sexuales. Una significativa mayor edad de nuestra población (70 vs 55 años), así como la naturaleza médica de las patologías originales podrían explicar estas diferencias.

La presencia de diabetes mellitus parece asociarse a una mayor mortalidad (18,8% vs 55,6%). La ausencia de significación en nuestra serie puede deberse a lo reducido de la muestra (error tipo II). La presencia de disfunción cardiovascular y shock al momento del ingreso orientan a un mayor riesgo de muerte (p= 0,057). La necesidad de drogas vasoactivas para la mantensión de una hemodinamia estable durante la permanencia en UCI, fue un indicador de una mayor mortalidad. La presencia de otras Disfunciones Orgánicas fue frecuente, tanto en el grupo de sobrevivientes como en el de fallecidos, no existiendo diferencias significativas entre ambos.

El número de órganos en disfunción, así como la magnitud de ésta medida según el score de Marshall, se relacionó estrechamente con probabilidad de muerte, en concordancia con lo descrito por Marshall y cols¹⁷ y otros scores de Disfunción Multiorgánica^27,28. Destaca sin embargo que el score APACHE II de ingreso no fue capaz de predecir la evolución en este grupo de pacientes con sepsis grave, presentando valores similares para sobrevivientes y no sobrevivientes. La incapacidad de discriminación del score APACHE II de ingreso en pacientes sépticos, había sido reportada previamente por Damas y cols¹⁰ y por el Grupo Multicéntrico Chileno del estudio de la Sepsis en un grupo de 102 pacientes con Disfunción Orgánica Múltiple²⁹.

En cuanto a la cinética de liberación de citoquinas es interesante destacar la evolución de TNFa, el cual va incrementando sus valores progresivamente, alcanzando el máximo a las 24 h para luego tender a la disminución. Esta evolución podría corresponder al fenómeno denominado tolerancia, descrito por Muñoz et cols. quién encontró una producción de citoquinas disminuida al estimular con endotoxinas a macrófagos provenientes de pacientes con infecciones por gérmenes Gram (-)³⁰. Esta reacción se debería a un fenómeno de regulación hacia abajo de la respuesta del sistema Monocito Macrófago, que ocurriría normalmente luego de una exposición in vivo a microorganismos o sus toxinas³¹. Este período refractario sería transitorio, de entre 12 y 24 h de duración y podría verificarse en etapas de transcripción o post transcripción del DNA^32,33. El hecho que en todos nuestros pacientes la obtención de las muestras se realizara entre las 0 y 48 h de la admisión a la unidad, podría coincidir con el período de refractariedad del sistema, el cual al tener un carácter transitorio, volvería a expresarse transcurridas algunas horas, verificando una secreción de carácter pulsátil³⁴.

En el presente trabajo no se encontró correlación entre niveles séricos de TNFa, sobrevida y presencia de shock al igual que en otros estudios^11,12,16. En este sentido, los datos comunicados por la literatura si bien algo contradictorios, tienden a establecer esta asociación entre éstas variables³⁵. Parte importante de éstas diferencias podrían estar dadas por el diseño de los diferentes estudios, los grupos estudiados y la composición de los gérmenes causales (% de gérmenes gram (-))³⁶. Aquellos estudios diseñados especialmente para establecer el comportamiento de TNFa en relación al shock séptico (que incluye la determinación frecuente de citoquinas en relación al evento)^9,10 encuentran buenas correlaciones entre ambos y por consiguiente con mortalidad. Ello queda bien demostrado por el estudio de Damas y cols¹⁰, en el cual al estudiar prospectivamente 40 pacientes con sépsis confirmada, encuentra un alza significativa pero transitoria de los niveles de TNFa en relación a los episodios de shock, transcurrido el cual, los valores de TNFa vuelven a su basal y se mantienen en general estables en el tiempo. En el mismo estudio, aquellos que nunca desarrollaron shock (21 pac.) y por lo tanto la frecuencia de determinación de citoquinas era de una vez al día, sólo 11 presentaron niveles detectables de TNFa y que en general fueron significativamente más bajos que en el grupo con shock (67,1±63,7 vs 735± 873). Nuestro trabajo contemplaba la determinación de citoquinas al momento del ingreso, a las 12, 24 y 48 h pudiendo no haber detectado estas alzas de carácter pulsátil ocurridas durante estos intervalos³⁷. Por otra parte la correlación entre probabilidad de shock, número de órganos en disfunción y score Marshall se estableció considerando los valores iniciales de TNFa y no sus valores más elevados, lo cual, podría haberlo asimilado más a los otros estudios. Es importante destacar además que en la mayoría de éstos trabajos los gérmenes predominantes fueron gram (-), en relaciones de 3:1¹¹ ó 4:1¹² por sobre gram (+), en tanto que en el nuestro la relación fue cercana a 1:1. La existencia de diferentes agentes etiológicos podrían determinar modificaciones en la respuesta inflamatoria³⁸.

La IL 6 ha sido objeto de numerosas investigaciones en el último tiempo, en parte debido a la disponibilidad de Kits comerciales, pero por sobre todo debido a que es más fácilmente detectable que las otras citoquinas y persiste elevada por períodos más largos de tiempo. En el presente trabajo, los niveles séricos de IL 6 fueron significativamente mas altos en el grupo de no sobrevivientes, permaneciendo elevados durante todo el período estudiado. Estos resultados concuerdan con los publicados en la literatura, en donde además, a mayores concentraciones de IL 6, mayor es la probabilidad de muerte³⁹. La relación observada en nuestro trabajo sin embargo no es lineal, observándose un incremento en la probabilidad de muerte, de modo muy significativo, con valores de IL 6 de ingreso superiores a 1.000 pg/ml. Sorprendentemente Damas y colaboradores¹⁰ comunica un resultado idéntico, señalando a la IL 6 como un real marcador de severidad.

Otro factor que recientemente se ha demostrado como capaz de inducir una respuesta inflamatoria, es el uso de ventilación mecánica. En todos nuestros pacientes se optó por una estrategia protectora, la cual ha demostrado una menor activación de la respuesta inflamatoria que la ventilación "convencional". Este efecto podría estar mediado por una menor sobre distensión pulmonar así como por una reducción de fenómenos de reclutamiento alveolar-derreclutamiento alveola⁴⁰.

Las determinaciones de IL 1ß se realizaron en 13 pacientes, encontrándose niveles detectables en todas las muestras. El porcentaje de detección de esta citoquina en sepsis, varía entre 0 y 100% en los diferentes estudios^9-12. Su rol como sustancia circulante en infecciones severas es materia de discusión³⁶, así como la sensibilidad y especificidad de las técnicas utilizadas para su detección¹⁰. En nuestro estudio sus niveles se mantuvieron bajos y constantes y no se correlacionaron positivamente con ninguna de las variables estudiadas, hallazgo similar a lo encontrado por otros autores^9,11,16.

Finalmente y a nuestro juicio lo más relevante y novedoso del presente estudio fue el hallazgo de una estrecha y significativa correlación entre niveles séricos de IL 6 y número de órganos en disfunción así como la severidad de la misma. Algunos intentos en este sentido habían sido realizado por Patel et al 39 en 1994, al estudiar 41 pacientes post operados de una sepsis intra abdominal y comparar las concentraciones séricas de IL 6 en pacientes que desarrollaban o no una determinada falla orgánica. Más recientemente otros autores han determinado la existencia de correlación entre parámetros de severidad clínica medidas a través de score APACHE III o MPM y variables inmunológicas (producción de citoquinas in vitro por células mononucleares luego de estimulación con LPS) o niveles de citoquinas circulantes^12,13,34. Sin embargo y a nuestro entender éste es el primer trabajo que logra demostrar la existencia de una estrecha asociación entre la activación de la cascada inflamatoria (determinada por los niveles séricos iniciales de IL 6) y el desarrollo posterior de una Disfunción Multiorgánica, Falla Orgánica Múltiple y muerte. Estos resultados apoyan la hipótesis, que la actividad pro inflamatoria excesiva sería uno de los mecanismos fisiopatológicos responsables de la Disfunción Multiorgánica que complica tan frecuentemente a los pacientes sépticos. Futuros estudios deberán determinar la magnitud de la respuesta inflamatoria en cuadros sépticos no complicados y compararlos con aquellos que cursan con disfunción y falla de órganos. Del mismo modo, deberá determinarse cual es el papel que juega la respuesta anti inflamatoria en cada uno de ellos, como determinantes de la evolución posterior.

Correspondencia a: Dr. Alberto Dougnac Labatut. Unidad de Tratamiento Intensivo Médic. Hospital Clínico Universidad Católica de Chile. Marcoleta 347 Fax 6863703. E-Mail: dougnac@med.puc.cl

REFERENCIAS

1. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864-74.

2. Schlag G, Redl H. Mediators of Injury and Inflammation. World J Surg 1996;20:406-10.

3. Davies M, Hagen P. Systemic inflammatory response syndrome. British Journal of Surgery 1997;84:920-35.

4. Salvo I, de Cian W, Musicco M, Langer M, Piadena R, Wolfer A, et al. The Italian SEPSIS study: Preliminary results on the incidence and evolution of SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 1995; 21: S244-S49.

5. Pittet D, Rangel-Frausto S, Li N, Tarara D, Costigan M, Rempe L, et al. Systemic inflammatory response syndrome, sepsis, severe sepsis and septic shock: incidence, morbidities and outcomes in surgical ICU patients. Intensive Care Med 1995; 21: 302-9.

6. Bone RC, Grodzin CJ, Balk RA. Sepsis: A New Hypothesis for Pathogenesis of the Disease Process. Chest 1997; 112: 235-43.

7. Waage A, Halstensen A, Espevik T. Association between tumor necrosis factor in serum and fatal outcome in patients with meningocociccal disease. Lancet 1987; 1: 355-57.

8. Waage A, Brandtzaeg P, Halstensen A, Kierulf P, Espevik T. The complex pattern of cytokines in serum with meningococcal septic shock. Association between interleukin 6, interleukin 1, and fatal outcome. J Exp Med 1989; 169: 333-83.

9. Damas P, Reuter A, Gysen P, Demonty J, Lamy M, Franchimont P. Tumor necrosis factor and interleukin-1 serum levels during severe sepsis in humans. Crit Care Med. 1989; 17: 975-8.

10. Damas P, Ledoux D, Nys M, Vrindts Y, De Groote D, Franchimont P, et al. Cytokine. Serum Level During Severe Sepsis in Human IL-6 as a Marker of Severity. Ann Surg 1992; 215:356-61.

11. Pinsky M, Vincent J-L, Deviere J, Alegre M, Kahn R, Dupont E. Serum Cytokine Levels in Human Septic Shock. Chest 1993; 103:565-75.

12. Friedland J, Porter J, Daryanani S, Bland M, Sceraton N, Vesely M, et al. Plasma proinflamatory cytokine concentrations, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) III scores and survival in patients in an intensive care unit. Crit Care Med 1996; 24:1775-81.

13. Presterl E, Staudinger T, Pettermann M, Lassnigg A, Burgmann H, Winkler S, et al. Cytokine Profile and Correlation to the APACHE III and Scores in Patients with Sepsis. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:825-32.

14. Debets J, Kampmeijer R, van der Linden M, Buurman W, van der Linden C. Plasma tumor necrosis factor and mortality in critically ill septic patients. Crit Care Med 1989; 17:489-93.

15. Marecaux G, Pinsky MR, Dupont E, Kahn RJ, Vincent JL. Blood lactate levels are better prognostic indicators than TNF or IL 6 levels in patients with septic shock. Intensive Care Med 1996; 22:404-08.

16. Riche F, Panis Y, Laisne MJ, Briard C, Cholley, Bernard-Poenaru O, et al. High tumor necrosis factor serum level is associated with increased survival in patients with abdominal septic shock: a prospective study in 59 patients. Surgery 1996; 120:801-07.

17. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, Bernard G, Sprung C, Sibbald W. Multiple Organ Dysfunction Score: A reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med 1995; 23: 1638-52.

18. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13:818-29.

19. Bone RC. The pathogenesis of sepsis. Ann Intern Med 1991; 115:457 -69

20. Bone RC. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome: What we do and do not know about cytokine regulation. Crit Care Med 1996; 24:163-72.

21. Pinsky MR, Matuschak GM. Multiple organ failure: Failure of host defense homeostasis. In:Multiple systems organ failure, Pinsky MR, Matuschak GM (Eds), Crit Care Clin 1989; 5: 199-220.

22. Leser HG, Gross V, Scheibenbogen C, Heinisch A, Salm R, Lausen M, et al. Elevation of serum Interleukin-6 concentration precedes acute phase response and reflects severity in Acute Pancreatitis. Gastroenterology 1991; 101:782-5.

23. Struber M, Cremer JT, Gohrbandt B, Hagl C, Jankowski M, Volker B, et al. Human cytokine responses to coronary artery bypass grafting and without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1999; 68:1330-5.

24. Nast-Kolb D, Waydhas C, Gippner-Steppert C, Schneider I, Trupka A, Puchholtz S, et al. Indicators of the posttraumatic inflammatory response correlate with organ failure in patients with multiple injuries. J Trauma 1997; 42:446-54.

25. Peteiro- Cartelle FJ, Alvarez J. Dynamic profiles of interleukin-6 and the soluble form of CD25 in burned patients. Burns 1999; 25: 487-91.

26. Schroder J, Kahlke V, Staubach KH, Zabel P, Stuber F. Gender differences in human sepsis. Arch Surg 1998; 133:1200-05.

27. Vincent JL, de Mendonca A, Cantraine F, Moreno R, Takala J, Suter PM, et al. Use of de SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Working group on "sepsis-related problems" of the European Society of Intensive Care Medicine. Crit Care Med 1998; 26:1793-1800.

28. Le Gall JR, Klar J, Lemeshow S, Saulnier F, Alberti C, Artigas A, et al. The Logistic Organ Dysfunction System. A New way to assess Organ Dysfunction in the Intensive Care Unit. JAMA 1996; 276:802-10.

29. Dougnac A, Angus DC, Hernández G, Ojeda M, Castro J, et al. A tale of two scores: APACHE versus Marshall. Abst. Intensive Care Med 1996; 22: (Suppl 3) S272.

30. Muñoz C, Carlet J, Fitting C, Misset B, Bleriot JP, Cavaillon JM. Dysregulation of in vitro cytokine production by monocytes during sepsis. J Clin Invest 1991; 88:1747-54.

31. Sanchez-Cantu L, Rode HN, Christou NV. Endotoxin tolerance is associated with reduced secretion of tumor necrosis factor. Arch Surg 1989; 124:1432-6.

32. Haas JG, Thiel C, Blömer K, Weiss EH, Riethmüller G, Ziegler-Heitbrock HW. Down regulation of tumor necrosis factor expression in human Mono-Mac-6 cell line by lipopolysaccharide. J Leukoc Biol 1989; 46:11-4.

33. Fenton MJ, Clark BD, Collins KL, Webb AC, Rich A, Auron PE. Transcriptional regulation of human prointerleukin 1ß gene. J Immunol 1987; 138:3972-9.

34. Rogy MA, Oldenburg HSA, Coyle S, Trousdale R, Moldawer L, Lowry S. Correlation between Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) III score and immunological parameters in critically ill patients with sepsis. Br J Surg 1996; 83:396-400.

35. Strieter R, Kunkel S, Bone R. Role of tumor necrosis factor (in disease states and inflammation. Crit Care Med 1993;21:S447-S463.

36. Barriere SL, Lowry SF. An overview of mortality risk prediction in sepsis. Crit Care Med 1995; 23: 376-93.

37. Dinarello C, Gelfand J, Wolff S. Anticytokine Strategies in the Treatment of the Systemic Inflammatory Response Syndrome. JAMA 1993; 269: 1829-35.

38. Oberholzer A, Oberholzer C, Moldawer L. Cytoquine signaling-regulation of the immune in normal and critically ill states. Crit Care Med 2000; 28 (suppl) N3-N12.

39. Patel RT, Deen KI, Youngs D, Warwick J, Keighley MR. Interleukin 6 is a prognostic indicator of outcome in severe intra-abdominal sepsis. Br J Surg 1994; 81: 1306-8.

40. Ranieri VM, Suter PM, Tortorella C, De Tulio R, Dayer JM, Brienza A, et al. Effect of Mechanical Ventilation on inflammatory mediators in patients with Respiratory Distress Syndrome. A randomized controlled trial. JAMA 1999;282:54-61.