37세 남자가 약 일주일 전부터 보행 시 갑자기 심해진 우측 슬관절 내측의 통증을 주소로 내원하였다. 내측 관절면에 심한 압통이 있었고, 국소적 통증은 휴식 시나 야간에도 있어 수면장애를 호소하였다. 병력상 약 8개월 전 운전자 교통사고 후 발생한 우측 슬관절 통증으로 타원에서 약물요법 후 일시적으로 통증의 감소는 있었으나, 증상은 지속되었고, 내원 약 5개월 전 촬영한 자기공명영상(magnetic resonance image) 검사에서 내측 반월연골판 낭종 진단하에 보존적 가료하였으나 호전이 없었다고 하였다. 이학적 검사상 슬관절 부종은 없었고 정상적 관절 운동을 보였으며 단순 방사선 검사나 혈액학적 소견에 특이 소견은 없었다(Fig. 1). 압통을 호소하는 슬관절 내측 부위의 초음파 검사상 내측 반월연골판과 연결된 저반향성(low echogenic)의 종물이 확인되었으나, 종물 내부의 에코 발생(echogenicity)이 일반 낭종에서 보이는 저반향성의 균일한(homogenous) 모양과 달랐고, 도플러 검사상 주변에 혈류의 증가가 관찰되었다(Fig. 2). 내원 약 5개월 전 시행한 자기공명영상 검사를 자세히 보니 내측 반월연골판 주변 종물의 형태가 분엽상(lobulating)이었고 T1-강조 영상에서 중간 신호 강도, T2에서도 고신호 강도를 보였다(Fig. 3).

Figure 1
Simple X-ray of the knee shows no abnormality.

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Figure 2
(A) Low echogenic solitary mass lesion adjacent to the medial meniscus. (B) Color Doppler ultrasonography shows rich blood flow around the mass. F, femur; M, medial meniscus; T, tibia.

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Figure 3
(A) In the T1-weighted coronal image, the parameniscal cyst (arrow) shows higher signal intensity than muscle and lower signal intensity than the subcutaneous fat. (B) In a fat-suppressed T2-weighted coronal image, the lesion (arrow) shows high signal intensity with a multilobular pattern. (C) In the T2-weighted axial image, similar signal intensity (arrow) to that of subcutaneous fat.

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초음파상 종물 주변 혈류의 증가가 있어 색소융모성 활액막염이나 혈관 유래의 종물을 의심할 수 있었고, 압통이 심한 점을 고려하여 확진을 위한 생검과 제거를 위한 수술을 결정하였다. 척추 마취하에 환자를 앙와위로 눕히고 관절경을 전외측 입구에 넣은 후 먼저 내측구획에서 내측 반월연골판의 파열 소견은 보이지 않았다. 탐침(probe)으로 종물을 촉지 시에 일반 낭종에서 보이는 전형적인 젤리 양상의 내용물은 나오지 않았고, 변연부에 국소적으로 충혈된 활막과 혈종이 관찰되었다(Fig. 4). 종물의 완전한 절제 및 생검을 위하여 관절경을 빼고 내측 관절면에 약 3 cm 피부 절개 박리하여 종물을 노출시켰다(Fig. 5). 낭종의 변연부를 따라 절제하였고, 절제 후 노출된 내측 반월연골판 변연부는 봉합사로 수직 봉합하여 결찰한 다음, 관절경을 넣어 봉합부위의 안정성을 확인하였다(Fig. 6). 술 후 2주에 석고부목 고정 후 관절 운동 및 체중 부하를 허용하였고, 수술 전 증상은 소실되었으며 병리조직 검사상 병리조직 검사상 종물은 해면(cavernous) 모양의 얇은 벽을 가진 확장된 혈관 내에 혈액이 차있는 활액막 혈관종으로 확진되었다(Fig. 7). 최종 1년 추시 시 수술 전 증상이나 압통은 없었고, 초음파 검사(Fig. 8)상 종물의 재발은 없었으며, 정상적 관절 기능을 보였다.

Figure 4
(A) Arthroscopic findings show pigmented hyperemic synovium under the medial meniscus. (B) When the lesion was punctured with the probe, the gelatinous material was not evacuated from the lesion. F, femur; M, medial meniscus; T, tibia.

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Figure 5
(A) A large bluish, well-defined soft mass expanded from the periphery of the medial meniscus. (B) A cherry-red soft nodule was excised, and the peripheral margin of the medial meniscus was exposed.

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Figure 6
After meniscal repair, an arthroscopic check-up of the meniscal repair site was performed.

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Figure 7
(A) The specimen of an excisional mass was a 1 cm×1.5 cm-sized synovial hemangioma. (B) Microscopic specimen showed thin-walled dilated vessels with a cavernous appearance (H&E, ×20). (C) At higher magnification, cavernous, dilated, blood-filled vessels are present (H&E, ×100).

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Figure 8
(A) Postoperative ultrasonography shows no signs of recurrence. (B) In color Doppler ultrasonography, there was no rich blood flow around the medial meniscus. F, femur; M, medial meniscus; T, tibia.

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활액막 혈관종은 드물지만 주로 젊은 연령의 슬관절에서 발견되고, 드물게 족관절, 턱관절, 주관절, 완관절에서도 보고된 바 있다.3, 4, 5) 혈관종은 관절의 위치에 따라 분류할 수 있는데 관절낭 외부이지만 관절낭에 연결되어 있는 관절곁(juxtaarticular) 혈관종, 관절낭 내에 위치한 관절 내(intraarticular) 혈관종, 그리고 두 가지 특징을 모두 갖는 중간형(intermediate-type) 혈관종으로 나눈다.6) 활액막 혈관종과 감별해야 할 대표적 질환으로는 색소융모성 활액막염이나 관절 내 낭종을 들 수 있는데, 색소융모성 활액막염은 국소형인 경우 임상적으로 혈슬관절증은 드물며, 미만형에서는 전체 관절을 침범하는 특징이 있다. 관절 내 낭종은 보통 통증이 심하지 않고 영상 소견에서 종물 내 내용물로 인해 비교적 쉽게 감별할 수 있으나, 본 증례의 경우 전형적인 내측 반월연골판 낭종의 위치와 같은 곳에 발생하여 초기에 반월연골판 낭종으로 오진되었던 경우로 문헌상 유사한 증례는 단 한 예가 보고된 바 있다.7) 특히 혈관종의 위치가 관절면에서 발생한 경우는 증상이 반월연골판 파열이나 낭종의 경우와 유사하여 증상만으로 감별이 어렵지만5) 영상 검사에서 도플러 초음파(Doppler ultrasonography) 소견이 특징적이다. 자기공명영상 검사에서 반월연골판 낭종은 단실(unilocular) 또는 분리된 다실(multilocular)의 낭종성 병변으로 보통 T1, T2-강조 영상에서 액상 신호 강도를 보이나8) 혈관종의 경우 다소엽(multilobulated) 형태를 보이고 T1-강조 영상에서 근육과 유사한 중등도 영상 강도를 보인다. 종물 내에 정체된 혈액이 있는 경우 T2-강조 영상과 지방-억제(fat-suppression) 신호 강도에서 고신호 강도를 보이는 경우가 있다.5) 컬러 도플러 초음파검사(color Doppler ultrasonography)는 병변 내부나 주위의 특징적인 혈류를 볼 수 있어 진단에 도움이 된다.9, 10) 본 증례의 경우, 병력상 시기적으로 교통사고 후 동일 부위의 통증을 호소하였으므로 종물의 경우 외상과의 관련성이 없다는 점 때문에 초기에 적극적 치료가 간과되었던 경우이다. 자기공명영상 촬영 후 5개월이 지난 시점에 장기적 보존적 가료에도 증상이 악화되어 전원되었는데, 증상이 일반 낭종과 다르게 압통이 심하였고, 내측 반월연골판 수평 파열 등과 연결된 병변이 없었으며, 초음파 검사상 종물의 저반향성이 저명하지 않고 주위의 혈류가 발달하여 단순 낭종보다 혈관인성 종물로 의심되어 종물의 생검 및 제거를 위하여 수술을 결정했던 경우이다. 임상 경과상 내원 일주일 전 갑자기 심해진 야간통과 국소적 압통은 보통 혈관종에서 볼 수 있는 병변 내부의 혈전(thrombus)에 의한 것으로 생각된다. 초기 자기공명영상에서 종물의 위치로 인해 반월연골판 낭종으로 오인하고 교통사고 관련 인과관계 문제로 상당기간 보존적 가료를 하였던 경우로 조기에 정확한 진단이 이루어졌다면 환자의 이환 기간을 줄일 수 있었을 것이다. 본 증례와 같이 활액막 혈관종이 반월연골판 주위에 발생된 경우에 임상증상과 영상소견상 반월연골판 낭종과 감별이 필요하므로 임상에서 교훈이 되는 중요한 증례라 사료된다. 수술 방법은 관절경 소견상 종물이 내측 반월연골판 변연부에 확장되어 있어 관절경만으로 제거가 어렵다고 판단되었고, 활액막 혈관종이 재발하지 않도록 완전 절제를 위해 단순 감압술보다는 관혈적 제거를 결정하였다. 관절경을 빼낸 후 내측에 종으로 약 3 cm 피부 절개하고 내측 반월연골판 변연부의 종물을 완전히 제거하였다. 종물 절제 후 노출된 내측 반월연골판의 변연부를 수직봉합법(vertical suture)으로 봉합 후 다시 관절경으로 확인하여 안정성을 확인할 수 있었고, 최종 추시 시 재발 없이 좋은 결과를 얻었다. 결론적으로 활액막 혈관종은 드물지만 슬관절 내 다른 이상과 쉽게 혼동될 수 있기 때문에 증상과 영상 소견의 차이점을 염두에 두어야 하고, 특히 초기 초음파 검사를 통해 감별 및 조기 진단이 가능할 것이라 사료된다.