주관절에 발생하는 골관절염의 원인은 주로 연령 증가와 과사용 등으로 발생하는 퇴행성 관절염과 골절 후에 발생하는 외상 후 관절염으로 나눌 수 있다. 주관절 골관절염의 경우 초기에는 통증이 없는 운동 제한을 시작으로 관절염이 진행됨에 따라 통증의 증가, 걸림, 강직, 관절 운동 범위(range of motion, ROM)의 제한이 발생하여 일상 생활의 기능성 장애를 일으킨다. 주관절의 원발성 골관절염의 발생률은 1%–2%이며 50세 이상의 남성에서 많이 발생하는 것으로 알려져 있으나, 최근 일본인의 대상으로 주관절 골관절염의 역학적 조사를 한 결과 40대 이상에서 약 55% 유병률을 보이며, 증상이 있는 주관절 골관절염은 22.6%로 예전보다 발병 나이는 낮아지고 빈도는 증가하는 경향을 보인다.1) 주관절 골관절염의 치료는 초기에 증상에 따른 보존적 치료를 먼저 시행하나 보존적 치료에 반응하지 않고 일상 생활에 지장을 주는 기능적 제한을 보일 경우 수술적 치료를 고려하여야 한다.2) 관절면 손상이 심하지 않은 경우에는 개방적 또는 관절경을 통한 변연 절제술 및 골극의 제거술을 시행하며, 관절면의 손상이 심한 경우 연령에 따라 관절 절제 성형술이나 인공관절 치환술을 시행할 수 있다.3)

관절면 손상이 심하지 않을 때 시행하는 개방적 또는 관절경적 변연 절제술은 모두 임상적 결과가 좋은 효과적인 수술적 치료로 알려져 있다.4) 최근 주관절의 퇴행성 관절염의 치료에서 널리 시행되고 있는 관절경적 변연 절제술은 개방적 술식보다 빠른 회복을 얻을 수 있으며 특히 비교적 경증의 관절염에서는 개방적 방법에 비견될 만한 좋은 임상적 결과가 보고되고 있다.5, 6) 하지만 척골 신경 손상의 위험 때문에 주관절 후내측으로의 접근이 다소 제한되며 숙련도가 필요하다는 단점이 있다.7) 이러한 단점을 극복하고자 전방 구획은 관절경으로 접근하고, 후방 구획은 최소 절개를 통해 개방적으로 접근하는 전방 구획 관절경적 변연 절제술 및 후방 구획 최소 절개 절제술이 보고된 바 있으며 우수한 임상적 결과와 높은 환자 만족도를 보였다.8)

하지만 관절경적 전방 구획 변연 절제술 및 후방 구획 최소 절개 절제술의 경우 환자 사례군 연구로 보고되었으나 다른 술식과의 비교된 연구 등은 아직 보고된 바가 없어 본 연구에서는 개방적 술식이 포함된 관절경적 전방 구획 변연 절제술 및 후방 구획 최소 절개 절제술이 경도 및 중등도의 주관절 일차성 골관절염 환자의 ROM 증가에 좀 더 효과적일 것이라는 가설하에 관절경적 전, 후방 변연 절제술과 임상적 결과를 비교하여 관절경적 전방 구획 변연 절제술 및 후방 구획 최소 절개 절제술의 유용성을 분석하고자 하였다.

평균 추시 기간은 21개월(15–32개월)이었고, 상기 연구 대상 선정 기준을 모두 만족한 환자는 총 27예로, 두 군에 속한 환자의 인구학적 특징의 통계적 차이는 없었다(Table 1).

Table 1
Patient Demographics

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관절경적 전방 구획 변연 절제술 및 후방 구획 최소 절개 절제술을 시행한 16명의 환자 1군에서 VAS 점수는 술 전 6.8±0.7, 술 후 1.4±0.8 (p=0.005), MEPS는 술 전 52.8±13.1, 술 후 88.1±10.3로 측정되었으며(p=0.014), ROM은 신전의 경우 술 전 15.9±6.4, 술 후 4.1±2.6 (p=0.004), 굴곡의 경우 술 전 116.6±8.2, 술 후 134.4±3.9 (p=0.022), 전체 ROM은 술 전 100.6±9.5, 술 후 130.3±5.7로 상승하였다(p=0.031).

관절경적 전·후방 구획 변연 절제술을 시행한 11명의 환자 2군에서 VAS 점수는 술 전 6.7±0.7, 술 후 2.1±0.9 (p<0.001), MEPS는 술 전 55.0±13.8, 술 후 84.1±11.0로 측정되었으며(p<0.001), ROM의 경우 신전의 경우 술 전 17.7±6.2, 술 후 9.1±4.2 (p=0.027), 굴곡의 경우 술 전 121.4±6.4, 술 후 132.3±3.9 (p=0.027), 전체 ROM은 술 전 103.6±9.6, 술 후 123.2±7.1로 상승하였다(p=0.030). 두 군 모두 술 전에 비해 VAS, MEPS, ROM 모두 술 후에 유의하게 향상되는 것을 확인할 수 있었다(Table 2).

Table 2
Clinical Outcomes of the Preoperative and Postoperative Value in Both Groups

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두 군의 수술 전, 후 각 임상적지표의 변화값을 비교해 보았을 때, ROM 중 굴곡(p=0.001) 및 전체 ROM (p=0.011)만 유의한 차이를 보였으며, 신전(p=0.134) 및 VAS (p=0.283), MEPS (p=0.515)는 두 군 간의 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Table 3, Fig. 4).

Figure 4
Preoperative and postoperative ROM in groups 1 and 2. Pre, preoperative; Post, postoperative; ROM, range of motion.

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Table 3
Clinical Outcomes of the Two Groups

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두 군에서 일상 생활로의 복귀 시점에 대한 분석은 이루어지지 않았지만 모든 환자에서 수술 후 약 3개월 이내에 일상 생활로의 복귀가 가능하였으며, 마지막 추시 때까지 척골 신경을 포함한 신경 손상 등의 합병증은 관찰되지 않았다.

본 연구에서 저자들은 중증도 이하의 주관절 일차성 골관절염 환자들을 대상으로 전, 후방 구획의 관절경적 변연 절제술과 관절경적 전방 구획 변연 절제술 및 후방 구획 최소절개 절제술을 시행한 군들의 임상 결과를 비교하여 두 군 모두 수술 후 통증의 감소, ROM의 증가 및 주관적, 객관적 지표를 이용한 MEPS 평가상 유의한 증가를 확인하였다. 또한 두 술식을 비교하였을 때 후방 최소 절개 절제술을 시행한 경우 ROM 증가에 좀 더 효과적임을 확인할 수 있었다.

보통 퇴행성 관절염의 증상을 일으키는 원인은 관절 연골의 퇴행성 변화로 인한 연골의 마모이지만, 주관절 골관절염은 축성 하중의 부담이 적기 때문에 다른 관절에서 발생하는 관절염과 다르게 관절 연골의 마모보다는 골극으로 인한 충돌이나 압박이 증상을 유발하는 가장 중요한 요인이다.2) 골극은 전방에서 주로 구상돌기의 첨부, 요골와 및 구상 돌기와에 형성되고 후방에서는 주두 첨부 및 주두와에 생긴다. 골극이 골절되어 부분적으로 붙어있거나 떨어져 나가 유리체를 형성하는 경우도 흔하며, 유리체가 관절낭에 붙어 있는 경우도 많다. 골관절염에 후내측 관절낭과 전방 관절낭 구축이 동반되는데 이는 관절 운동 제한의 중요 원인이고, 후내측 관절낭 구축은 주관절 굴곡을 제한하고 척골 신경을 압박하는 원인이다.10) 이러한 증상에 대한 치료를 위해 개방적 또는 관절경을 이용한 변연 절제술 및 유리체 제거술을 시행할 수 있으며 최대 신전, 굴곡 ROM에서만 통증을 호소하고, 중간 범위의 관절 운동에서는 통증을 호소하지 않는 비교적 젊은 환자에서 적응증이 된다.11) 주관절의 관절경적 변연 절제술은 비교적 안전하고 병변을 해결하는 데 효과적인 술식으로, 관절경 기술이 발달함에 따라 관절경을 이용한 수술이 점차 보편화되고 있는 추세이다. 특히 경증 혹은 중등도의 주관절 골관절염에서 관절경적 변연 절제술 및 관절낭 제거술이 개방적 방법에 비견할 만한 좋은 결과를 나타내고 있다.12, 13) 하지만, 관절 강직이 심하여 관절 내 기구 삽입이 힘들거나 국소적인 감염이 있어 신경이나 혈관 손상 가능성이 높은 경우, 이전에 척골 신경 전이술 등과 같이 척골 신경 손상이 우려되는 경우에는 관절경 수술의 금기가 되고 있다.7) 또한 후방구획의 접근 시 술기가 어렵고 관절 주위 신경 및 혈관 손상에 주의가 필요하여 관절경 술기에 숙련된 의사가 필요하다는 제한점이 있다. 이러한 술기의 어려움을 극복하고자 Kim 등8)은 관절경과 개방적 수술을 장점을 접목시킨 전방 관절경적 절제술 및 최소 후방 절제술 술식을 통해 유의한 통증 감소 및 관절운동의 회복을 보여 좋은 임상적 결과와 높은 만족도를 보고하였다. 후방 구획에 대한 최소 절개의 경우 관절경적 골극 절제술에 필요한 기구 삽입구의 절개와 비교 시 큰 차이가 없다는 장점도 가지고 있다. 관절경적 전방 구획 변연 절제술 시행하고 후방 구획의 과도한 골극과 유리체로 인한 관절경적 접근이 힘든 경우에 후방 최소 절개를 이용한 골극 절제술을 동시에 시행하는 이 술식은 수술로 인한 외상과 흉터가 적고, 술 후 통증이 감소되어 조기 재활 치료가 가능한 관절경적 술식의 장점과 후방 구획에 있어 관절경적 술식에 비해 척골 신경 손상의 가능성이 적고 골극 제거가 비교적 쉬운 개방적 수술의 장점을 동시에 가지고 있다.14)

주관절 후방 구획의 관절경적 접근은 척골신경 손상 위험성 및 시야 제한 등으로 인해 숙련 요구도가 높아 관절경적으로 시행 시에 후내측 유리술 및 후방 관절낭의 절제가 충분히 이루어지지 못할 가능성이 있으나, 이에 비해 개방적 최소 절개 절제술의 경우 안전한 시야 내에서 견인기를 이용하여 척골신경 등을 보호할 수 있어 후방 구획의 변연 절제술을 시행 시 충분한 절제술이 가능하다고 생각된다. 이러한 차이로 후방 구획에 대한 개방적 최소 절개 절제술이 굴곡 향상에 유의한 차이를 보였으며, 통계학적 유의성은 없었지만 후방 골극 제거에도 관절경적 시야보다 유리하게 작용하여 신전 향상에도 영향을 주었다고 생각한다. 본 연구의 집도의도 주관절 일차성 골관절염 환자에서 관절경적 수술을 시행한 초기에는 후방 구획에 대한 술기적 어려움을 고려하여 전방 구획의 관절경적 변연 절제술 및 후방 구획 최소 절개 절제술을 시행하였으며, 이후 술자의 수술 경험이 쌓인 뒤에 좀 더 술기가 까다로운 후방 구획도 관절경적 수술을 시도하였다. 실제로 술자의 경험상 두 술식을 비교하였을 때, 관절경적 후방 구획 접근은 좀 더 높은 숙련도의 요구와 신경 손상 등의 위험성이 커 술자에게 좀 더 부담스러운 면이 있으며 조심스러운 접근으로 인해 수술시간도 좀 더 길게 소요되는 경우가 많음을 경험하였다. 이러한 근거를 바탕으로 현재 본 저자는 중등도의 주관절 골관절염의 치료로 전방 구획은 관절경적 변연 절제술 및 후방 구획 최소 절개 절제술을 시행하고 있다.

Sochacki 등15)은 주관절 일차성 골관절염에서 관절경적 변연 절제술을 시행한 연구들을 종합해서 수술 전후 ROM 및 MEPS의 증가를 보고하였으며, 평균적으로 신전은 약 12.6도 굴곡은 12.8도 증가하였으며 전체 ROM는 약 17.1도 증가함을 기술하였다. 본 연구의 결과와 비교해 보았을 때, 전방 구획 관절경적 변연 절제술 및 후방 구획 최소 절제술의 경우 굴곡 운동은 좀 더 증가되었으며, 신전 운동은 기존 연구와 비슷한 결과를 보였고, 후방 구획에 대한 충분한 변연 절제술이 작용하였기에 굴곡 운동 및 전체 ROM 향상에도 유의한 차이를 보였다고 생각한다. 주관절의 ROM과 관련하여 Morrey 등16)은 주관절의 기능적 ROM을 100도 이상으로 보고하였지만, Sardelli 등17)은 최근 핸드폰 사용 등과 같이 현대사회에서 요구되는 주관절의 ROM은 27도에서 149도까지 필요함을 보고하였다. 또한 아직까지 관절경적 변연 절제술을 시행 후 ROM의 재감소와 관련하여 장기 추시와 관련한 연구 등은 보고되지 않았으나, Wada 등18)은 개방적 변연 절제술을 시행한 19예의 10년 이상 장기 추시를 통해 ROM 중 굴곡은 유지되지만 신전은 약 7도 정도 감소하는 등의 ROM의 재감소를 보고하였으며 후방 골극의 재발이 원인임을 설명하였다. 따라서 수술 이후 단기적 및 장기적 관점에서 수술 후 ROM을 조금이라도 더 확보하는 것은 의미가 있다고 판단한다.

본 연구의 경우 주관절 일차성 골관절염에서 동반될 수 있는 척골신경병증을 동반한 환자 중 개방적 변연 절제술을 시행하면서 감압수술 또는 이전술 등의 수술적 치료를 요하는 중등도 이상의 환자군은 본 연구 대상이 아니었으며 1군에서 2명, 2군에서 1명의 Mcgowan stage 1 정도의 증상이 동반된 환자는 있었으나 갑압술은 시행하지 않았다. 본 연구 대상환자들은 대부분 수술 전 신경학적 증상은 없었던 환자군으로 주관절 골 관절염에 대한 관절면 성형술 이후 발생할 수 있다고 알려진 지연성 척골 신경염(delayed-onset ulnar neuritis, DOUN)은 수술 후에 1예도 발생하지 않았다. DOUN의 경우 발생 빈도는 약 11% 정도이며, 수술 전 이소성 골화가 있거나 수술 전 신경학적 증상이 있는 경우 발생 위험도가 있으며 수술 중 술자의 과도한 관절수동술로 인해 발생이 된다고 알려져 있다.19) 본 연구의 경우 대상자 선정에 있어 주관절 골관절염에서 흔하게 동반되고 수술적 치료가 필요한 척골신경병증을 동반한 환자군은 포함되지 않아 연구의 제한점으로 생각되나, 후방 구획에 대한 술식의 차이로 주관절 골관절염의 증상 중 ROM 호전에 대한 분석은 의미가 있다고 생각한다.

본 연구의 제한점은 대상 환자의 숫자가 27예로 충분한 숫자의 환자가 확보되지 못한 후향적 연구로 그 분석 및 결과 신뢰도에 한계가 있을 수 있다. 향후 더 많은 환자군을 대상으로 수술 시간 등을 포함한 전향적 무작위 대조 연구가 필요할 것으로 생각된다. 또한 추시 기간이 평균 21개월로 비교적 짧다. 일반적으로 주관절 일차성 골관절염이 동반된 환자의 경우 골극의 재발 및 ROM 감소 등의 재발이 높다고 알려져 있어 이에 대하여 보다 장기적 추시가 필요하다. 따라서 본 연구에서 시행하지 못한 수술 후 방사선학적 분석도 장기 추시 연구에서는 필요할 것으로 생각된다. 하지만 모든 환자에서 최소 15개월 이상 추시하였고 두 군 사이의 최종 추시 기간에 차이가 없어 단기적 임상적 결과를 비교하는 데 무리는 없을 것으로 생각된다. 그리고 수술 전후에 시행한 임상적 결과에 대한 평가 시 다수의 관찰자가 시행하였기 때문에 관찰자 간 신뢰도가 다소 떨어질 수 있다. 마지막으로 수술 술기의 선정에 있어 집도의의 주관적인 선호도에 의해 일정 기간 동안 술기를 선정하여 선택 기준이 모호하다는 점이다. 하지만 실제 임상에서 느낄 수 있는 술기 선택의 변화 과정을 있는 그대로 기술하였다고 생각하며, 의의가 있는 분석이 동반되었다고 생각한다.

이러한 제한점에도 불구하고, 본 연구는 중등도 이하의 주관절 일차성 골관절염 환자 치료에서 관절경적 전방 구획 변연 절제술 및 후방 구획 최소 절개 절제술의 우수한 임상적 결과를 제시할 수 있으며, 술자들의 술기 선택에 도움이 될 수 있을 것으로 판단한다.

수술적 치료가 필요한 중등도 이하의 주관절 일차성 골관절염에서 두 술식 모두 우수한 결과를 보여주었으며, 관절경적 전방 구획 변연 절제술 및 후방 구획 최소 절개 절제술은 우수한 임상적 결과와 함께 굴곡 및 전체 ROM 향상에 도움이 되는 술식으로 생각된다.