Published online Oct 12, 2021.
https://doi.org/10.4055/jkoa.2021.56.5.391
초록
목적
트라넥삼산(tranexamic acid, TXA)은 하지 수술에서 출혈과 수혈 빈도를 줄이는 것으로 알려졌다. 본 연구에서는 역행성 견관절 전치환술 시에 출혈 및 수혈 요구에 대한 TXA의 효과를 평가하고자 하였다.
대상 및 방법
2009년 9월부터 2020년 7월까지 역행성 견관절 전치환술을 시행한 환자를 평가하였다. 수술 중 정맥로와 관절강내 도포를 시행한 군은 TXA 사용군, 시행하지 않은 군은 TXA 미사용군으로 분류하였다. 술 후 출혈량을 나타내는 배액관 배액량과 수혈 여부, 술 후 혈색소와 적혈구 용적률 수치를 분석하였다.
결과
TXA 사용군과 TXA 미사용군 간 연령(72.0±7.0 vs. 71.5±5.8, p=0.656) 및 남, 녀 성별 비율(28:65 vs. 23:61, p=0.689)은 유의한 차이가 없었다. 또한 고혈압, 당뇨병, 두 질환 모두를 가진 환자의 유병률(36:3:13 vs. 32:3:8, p=0.806)은 양 군 간 유의한 차이가 없었다. 수혈 기준에 따라 수혈을 시행한 수혈 환자 수(0 vs. 9, p=0.001)는 TXA 사용군에서 없었으며 TXA 미사용군에서 유의하게 더 많았다. 수술 1일째(98.8±61.2 ml vs. 162.7±98.8 ml, p<0.001) 및 제거 당시 배액관 배액량(73.8±48.4 ml vs. 91.5±54.5 ml, p=0.024)은 둘 다 TXA 사용군에서 유의하게 더 적었다. 수술 전 측정한 혈색소 수치(13.2±1.4 vs. 13.3±1.5, p=0.374)와 적혈구 용적률 수치(39.5±3.9 vs. 39.6±4.7, p=0.946)에서 양 군 간 유의한 차이가 없었다. 수술 1일째(11.7±1.2 g/dl vs. 11.2±1.4 g/dl, p=0.048), 3일째(10.9±1.2 g/dl vs. 10.2±1.2 g/dl, p<0.001), 6일째 혈색소(11.2±1.3 g/dl vs. 10.7±1.3 g/dl, p=0.020)는 TXA 사용군에서 유의하게 높았다. 수술 1일째(35.0%±3.6% vs. 32.5%±3.8%, p=0.001), 3일째(32.3%±5.0% vs. 29.8%±3.6%, p<0.001), 6일째 적혈구 용적률 수치(33.5%±3.8% vs. 31.5%±3.7%, p<0.001)에서도 TXA 사용군에서 유의하게 높았다.
결론
역행성 견관절 전치환술 시행 시 정맥로와 관절강 내 국소도포를 이용한 TXA의 사용은 수술 후 수혈의 필요성과 출혈량을 줄일 수 있다.
Abstract
Purpose
Tranexamic acid (TXA) can reduce perioperative blood loss and the frequency of blood transfusions in lower extremity surgery. On the other hand, the effects of TXA on reverse total shoulder arthroplasty (rTSA) remain undetermined. This study evaluated the efficacy of TXA on perioperative blood loss, transfusion requirements, and the change in the hemotologic index.
Materials and Methods
This study evaluated patients who underwent rTSA from September 2009 to July 2020. The patients were classified into two groups. The TXA group were administered TXA intravenously and topical TXA during surgery. The non-TXA group was not administered TXA. The quantity of hemovac drainage, which represented the postoperative blood loss, transfusion requirements, and postoperative change in hemoglobin and hematocrit level, were recorded.
Results
The TXA and non-TXA groups consisted of 93 and 84 patients, respectively. The preoperative demographics showed no significant differences in age (72.0±7.0 vs. 71.5±5.8, p=0.656), sex (male:female, 28:65 vs. 23:61, p=0.689) and the prevalence of hypertension and diabetes (hypertension:diabetes:both, 36:3:13 vs. 32:3:8, p=0.806) between the two groups. There were significant differences in the requirements of transfusion (0 vs. 9, p=0.001), hemovac drainage at the 1st (98.8±61.2 ml vs. 162.7±98.8 ml, p<0.001), the 2nd postoperative day (73.8±48.4 ml vs. 91.5±54.5 ml, p=0.024), hemoglobin level at the 1st (11.7±1.2 g/dl vs. 11.2±1.4 g/dl, p=0.048), 3rd (10.9±1.2 g/dl vs. 10.2±1.2 g/dl, p<0.001), and 6th (11.2±1.3 g/dl vs. 10.7±1.3 g/dl, p=0.020) postoperative day, and the hematocrit level at the 1st (35.0%±3.6% vs. 32.5%±3.8%, p=0.001), 3rd (32.3%±5.0% vs. 29.8%±3.6%, p<0.001), and 6th (33.5%±3.8% vs. 31.5%±3.7%, p<0.001) postoperative day between the two groups.
Conclusion
Intravenous and topical intra-articular TXA can reduce the transfusion requirement and blood loss in rTSA.
서론
인공관절 치환술은 퇴행성 관절염 환자에서 성공적인 결과를 가져오는 치료법이다.1) 그렇지만 인공관절 치환술은 항상 많은 출혈의 위험성이 있으며 출혈량을 줄이는 것이 성공적인 수술적 치료를 위해 중요하다고 할 수 있다. 트라넥삼산(tranexamic acid, TXA)은 정형외과 수술 시 출혈을 감소시켜 주며 술 후 수혈의 필요성을 줄여주는 것으로 알려져 있다.2) 여러 저자들이 인공 슬관절 치환술, 인공고관절 치환술시 TXA를 사용하고 있으며 출혈량의 감소를 보임과 동시에 혈전 색전증을 증가시키지 않는다고 하였다.3, 4) 수술 중 관절강 내 TXA의 주사를 시행한 경우에서는 출혈량의 감소와 더불어 술 후 부종을 줄여 줄 수 있다고 발표하기도 하였다.5) 그러나 역행성 견관절 전치환술(reverse total shoulder arthroplasty, rTSA) 시에 TXA의 사용이 출혈에 미치는 영향에 대한 연구는 많지 않다.
저자는 rTSA 시행에서 수술 시행 시 TXA의 사용을 하였을 때 수혈의 필요성과 출혈량을 줄여 줄 수 있을 것이라는 가설을 세웠다. 이에 저자들은 rTSA 시행 시에 TXA을 사용한 환자군과 사용하지 않은 환자군의 수혈 여부 및 술 후 배액관 배액량, 혈색소 및 적혈구 용적률 변화 등을 분석하여 rTSA에서 TXA의 사용시 수혈률 및 출혈 예방의 이점에 대하여 분석하고자 하였다.
대상 및 방법
1. 대상
본 연구는 본원 기관 생명 윤리위원회(Institutional Review Board)로부터 본 연구를 시작하기 앞서 승인을 받았으며(IRB no. 202010-BM-005) 2009년 9월부터 2020년 7월까지 본원에서 수술을 시행한 환자를 대상으로 하였다. 수술적 치료의 적응증이 되는 회전근개 파열 관절병증으로 rTSA를 시행받은 환자들을 대상으로 후향적 연구를 실시하였다. 인공 견관절 전치환술과 건 이전술(tendon transfer)을 함께 시행한 경우 또는 인공 견관절 재치환술(revision surgery)의 경우 본 연구 환자군에서 제외하였고, 관절와 골 결손이 심해 골 이식을 통한 재건술이 필요했던 경우도 연구에서 배제하였다. 혈액 응고 장애를 가진 환자, 심각한 심혈관 질환을 가진 환자 및 혈전 색전증의 과거력이 있거나 뇌출혈 또는 뇌경색을 가진 환자 등은 본 연구에서 적합하지 않아 제외하였다. 수술 전 단순 방사선 사진 및 전산화 단층 촬영, 자기 공명 영상 촬영을 통해 관절염의 진행 및 관절와의 크기, 회전근개 파열 동반여부 등을 검사하였고 수술 시 사용할 인공관절치환물에 대해 충분히 검토하여 수술을 시행하였다. 수술 전 항혈전제와 항응고제를 사용했던 환자에서는 약물 중단 지침에 맞춰 약제를 중단하고 수술을 진행하였다.
2. 수술방법
수술은 단일 기관에서 한 명의 의사에 의해 시행하였으며, 30도 각도의 해변 의자 자세(beach chair position)로 수술을 시행하였다. 마취는 팔신경얼기차단(interscalene brachial plexus block)을 시행하였으며 삼각대흉근간 도달법(deltopectoral approach)을 통해 수술 부위까지 접근하였으며 견갑하건을 절개하고 박리하여 관절막을 노출시켰다. 수술 중 액와신경을 촉지하여 신경 손상에 주의하며 진행하였다. 수술 시 Aequalis Reversed II and Aequalis Ascend Flex (Wright Medical Group N.V., Amsterdam, Netherlands) 인공관절을 사용하였다. 수술 시행 중 TXA를 사용한 환자에서는 절개 시작과 동시에 정맥로를 통해 1,000 mg/10 ml의 TXA (intravenous TXA)를 투여하였으며 기구 삽입 후 1,000 mg/10 ml의 TXA 관절강 내 도포(otpical intra-articular TXA)를 함께 시행하였다. 술 후 삼각대흉근 간격(deltopectoral interval)을 봉합하기 전에 배액관을 거치하였으며 수술 직후에는 배액관을 잠그고 2시간 이후 풀어서 음압 배액을 적용하였다. 배액관은 수술 2일째에 제거하였다. 수혈은 마취를 시행한 의사와 협의하여 회복실 내에서 수혈이 필요하다고 인정되는 경우에 한해서 시행하였으며 환자 기저질환 및 생체징후 등을 종합적으로 고려하여 시행하였다. 65세 이상 환자나 심폐기능의 문제가 있는 환자에서는 술 중 혈색소 10 g/dl 이하로 떨어졌을 때 수혈을 시행하였고 65세 이하의 환자에서는 심폐기능의 문제가 없으면 혈색소 8 g/dl 이하에서 수혈을 시행하였다. 수술 1일 이후 혈역학적 변화로 인해 추가적 수혈이 필요했던 사례는 없었다.
3. 수술 후 재활
술 후 외전 보조기(abduction brace)를 6주간 착용시켰으며 환자가 불편해하지 않는 한도 내에서의 자세 변화나 보행 등은 제한하지 않았다. 술 후 2일째 배액관을 제거하고 진자 운동(pendulum exercise)을 시행하였다. 6주 동안 통증이 없는 범위 내에서의 수동적 전방거상을 허용하였고 중립위까지 외회전을 제한한 채로 수동적 내회전 운동을 병행하였다. 수술 6주 이후 외전보조기를 제거하고 통증이 없는 범위 내에서의 능동적 관절운동 및 등척성 근력강화 운동을 서서히 시작하였다. 12주째에 관절운동 범위에 따라서 고무밴드를 사용한 근력 강화 운동을 시행하였으며 술 후 4개월에서 6개월 사이에 환자가 일상생활로 복귀하는 것을 목표로 하였다. 본 연구에 포함된 모든 환자에서 수술방법에 상관없이 동일한 재활 프로그램을 시행하였다.
4. 결과 평가 및 통계적 검정방법
TXA을 정맥로와 관절강 내 도포를 동시에 시행한 군(TXA group)과 시행하지 않은(non-TXA group) 두 군으로 분류를 한 후, 수혈 시행 여부 및 배액관을 통한 술 후 1일째 및 2일째 배액량 등을 조사하였으며 혈액 지표로써 수술 전과 술 후 1일째, 3일째, 6일째의 혈색소와 적혈구 용적률을 각각 조사하였다.
5. 통계적 분석
두 군 간 나이, 배액관 배액량, 혈색소 및 적혈구 용적률과 같은 연속 변수들(continuous variables)의 유의한 차이를 조사하기 위해서 독립적 t-검정(independent t-test)을 시행하였다. 두 군간 성별, 고혈압 및 당뇨병 유병률, 견관절 인공 관절 치환술의 종류 및 수혈 시행 여부와 같은 명목 변수들(nominal variables)의 유의한 차이를 조사하기 위해 카이 제곱 검정 혹은 피셔 정확한 검정(chi-square test or Fisher exact test)을 시행하였다. 모든 통계적 분석에는 SPSS software package (version 20.0; IBM Corp., Armonk, NY, USA)가 사용되었고, α level은 0.05로 설정하였다.
결과
1. 대상 환자 분류
연구 기간 중 rTSA을 받은 환자는 총 202예였다. 그 중 25예의 환자를 제외한 177예 환자가 본 연구에 포함되었다. 제외된 환자는 심각한 관절와 골결손으로 관절와 골이식을 시행한 5예, 건이전술을 시행한 12예, 감염으로 인해 2단계 치환술을 시행한 4예, 금속 삽입물 주위 골절 1예, 관절와 상완골 삽입물 해리의 진행으로 재치환술 시행한 2예, rTSA 시행 후 탈구로 인해 재수술 한 1예였다. 2016년 4월을 기준으로 그 이전에는 TXA을 사용하지 않았으며 그 이후로 사용하여, 전체적으로 93예에서 사용, 84예에서 사용하지 않았다. 수술 시, 수술 후 TXA으로 인한 혈전 색전증 같은 부작용을 경험했던 사례는 없었다.
TXA 사용군과 TXA 미사용군 간 연령(72.0±7.0 vs. 71.5±5.8, p=0.656) 및 남, 녀 성별 비율(28명:65명 vs. 23명:61명, p=0.689)은 유의한 차이가 없었다. 또한 고혈압, 당뇨병, 두 질환 모두를 가진 환자의 유병률(TXA group hypertension [HTN]: diabetes [DM]:both vs. non-TXA group HTN:DM:both, 36:3:13 vs. 32:3:8, p=0.806)은 양 군 간 유의한 차이가 없었다 (Table 1).
Table 1
Characteristics of the Study Population
2. 임상 결과
수혈 기준에 따라 수혈을 시행한 수혈 환자 수(0명 vs. 9명, p=0.001)는 TXA 사용군에서 없었으며 TXA 미사용군에서 유의하게 더 많았다. 수술 1일째 배액관 배액량(98.8±61.2 ml vs. 162.7±98.8 ml, p<0.001) 및 제거 당시 배액관 배액량(73.8±48.4 ml vs. 91.5±54.5 ml, p=0.024)은 둘 다 TXA 사용군에서 유의하게 더 적었다. 수술 전 측정한 혈색소 수치(13.2±1.4 vs. 13.3±1.5, p=0.374)와 적혈구 용적률 수치(39.5±3.9 vs. 39.6±4.7, p=0.946)에서 양 군 간 유의한 차이가 없었다. 수술 1일째 (11.7±1.2 g/dl vs. 11.2±1.4 g/dl, p=0.048), 3일째(10.9±1.2 g/dl vs. 10.2±1.2 g/dl, p<0.001), 6일째 혈색소(11.2±1.3 g/dl vs. 10.7±1.3 g/dl, p=0.020)는 TXA 사용군에서 유의하게 높았다. 수술 1일째(35.0%±3.6% vs. 32.5%±3.8%, p=0.001), 3일째(32.3%±5.0% vs. 29.8%±3.6%, p<0.001), 6일째 적혈구 용적률 수치(33.5%±3.8% vs. 31.5%±3.7%, p<0.001)에서도 TXA사용군에서 유의하게 높았다(Table 2). 수술 전 항혈전제와 항응 고제를 사용한 환자에서는 복용을 중단하고 수술을 시행하였으며 항혈전제와 항응고제를 사용한 군과 사용하지 않은 군을 비교하였을 때 유의한 차이는 보이지 않았다(Table 3).
Table 2
Comparison between the TXA Group and Non-TXA Group
Table 3
Comparison between Non-Anticoagulant Group and Anticoagulant Group
고찰
rTSA 시 TXA 사용군에서 비사용군에 비해 출혈량이 유의하게 더 적은 것을 확인할 수 있었다. 그 결과로 양 군 간 수혈 시행 및, 수술 1일째와 2일째 배액관의 배액량은 TXA 사용군에서 유의하게 적었으며, 수술 1일째, 3일째, 6일째의 혈색소, 적혈구 용적률 검사는 TXA 사용군에서 유의하게 높았다.
인구의 고령화와 기대 수명 증가에 따라 관절 치환술이 필요한 환자 수도 늘어나고 있으며 어깨 인공관절 치환 수술을 필요로 하는 환자의 수가 전 세계적으로 늘어나고 있다.6, 7) 그와 동시에 수술을 시행 받는 연령 또한 높아지고 있다.8) 인공 관절 수술은 출혈이 많이 발생할 수 있어 출혈 및 수혈에 의한 부작용을 줄이기 위해 수술 중 출혈량을 조절하는 것이 더욱 중요해지고 있다. 고령 환자에서는 특히 수술 후 합병증을 덜 발생시키기 위해 수혈을 줄이는 것이 중요하다 할 수 있다.9, 10) TXA은 플라스미노겐 (plasminogen)에 결합하여 섬유소의 활동을 유지하게 하며 혈액 손실을 줄이고 동종수혈에 대한 필요를 효과적으로 낮추는 것으로 알려져 있다.11, 12) 수술 시 TXA을 이용하여 출혈량을 줄이려는 시도는 그동안 많이 이루어져 왔다. 최근 인공 고관절 치환술이나 인공 슬관절 치환술 같은 하지 인공 관절 수술에 TXA의 사용은 일반적이며 많은 연구가 이루어져 있는 반면,3, 13) 견관절에서 인공관절치 환술 시 TXA을 사용하는 것에 대한 연구는 아직 많이 이루어지지 않은 상태이다. Yu 등14)은 인공 견관절 치환술시에 TXA의 사용이 출혈을 줄일 수 있다고 하였으며 Vara 등15)은 rTSA에서 정맥로를 통한 투여를 시행하였고 총 배액량 및 출혈량이 줄었으며 혈색소 감소를 줄이는데 효과가 있다고 보고하였다. 최근 Yoon 등16)은 역행적 견관절 인공관절 치환술 수술 시에 정맥로를 통한 투여(intravenous TXA), 국소 도포(topical TXA)및 두 가지를 함께 사용한 세 가지 방법으로 TXA을 사용하였으며 세 가지 방법에 따른 출혈량의 차이는 없었다고 발표하였다. 몇몇 저자들은 인공 슬관절 치환술 시 정맥로를 통한 투여(intravenous TXA)와 관절강 내 투여(intraarticular TXA)의 혼합 사용이 출혈량을 의미 있게 줄인다고 발표하였다.17, 18) Box 등19)은 체계적 문헌고찰과 메타분석을 통해 TXA 사용이 rTSA 시에 술후 출혈량 및 수혈을 줄여 준다고 보고하였다. 하지만 TXA을 투여하는 방법과 용량에 대한 제한점을 기술하였고 우리 연구에서도 투여한 방법과 용량 또한 표준화하기 어려운 부분이 있어 이에 대해서는 추후 연구가 필요할 것으로 생각된다.
TXA의 사용이 항섬유소제제 특성 때문에 심부 정맥 혈전증 또는 혈전 색전증의 위험도가 있으나 인공 관절 수술에서 사용하였을 때의 위험도에 대해서는 명확히 밝혀지지 않았다.20) 그러나 몇몇 연구에서 수술 시 정맥 내 TXA의 사용이 이러한 위험도를 증가시키지 않았던 것으로 발표되었다. Sukeik 등21)은 인공 고관절 전치환술 시행 시 정맥로를 통해 TXA을 사용하였으며 TXA을 사용하지 않은 군과 비교하여 심부 정맥 혈전증의 발생 빈도가 증가하지 않으면서 출혈량을 줄이고 수혈 빈도를 줄여 준다고 발표하였다. Yang 등13)은 인공 슬관절 전치환술 시행 시 정맥로를 통한 TXA을 사용하였으며 사용하지 않은 군과 비교해서 정맥혈전 색전증의 발생률을 높이지 않는다고 하였다. 최근 Carbone 등22)은 인공 견관절 전치환술 시에 TXA의 국소도포를 시행한 연구를 하였으며 혈전증 발생의 과거력이 없는 환자에서 사용시 그 합병증 발생률의 증가와 연관성이 없다고 발표하고 있다. 그러나 인공 견관절 전치환술 수술 시 TXA을 사용하여 급성 관상동맥 혈전증(acute coronary artery thrombus) 을 경험한 사례가 발표된 적이 있으며 TXA의 사용에 주의를 기울일 필요가 있다고 하였다.23)
Zohar 등2)이 인공 슬관절 전치환술 시 TXA의 경구 및 정맥로 투여를 시행한 환자군에서 배액량 감소 및 수혈률 감소, 적혈구 용적률의 감소가 줄어드는 결과를 발표하였고 이와 비슷하게 Fillingham 등24)은 인공 슬관절 전치환술 시에 경구와 정맥로로 TXA을 사용하여 혈색소의 감소를 줄이고 출혈량이 줄어드는 결과를 발표하였다. 본 연구에서도 술 후 혈색소와 적혈구 용적률 수치에서 TXA을 사용하지 않은 군에 비해 유의하게 높은 수치를 보였다.
본 연구에는 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 연구 대상 환자 수가 많았으나 후향적 증례연구로 인한 근거수준이 비교적 낮은 점이다. 두 번째로 오랜 기간 환자 증례 연구로 인한 술자의 수술 숙련도 차이 및 2009년부터 2016년 4월 이전까지 연구 전반기에는 TXA을 계속 사용하지 않다가 그 이후 기간에 시행된 수술에서만 사용을 하였기 때문에 출혈량의 차이가 발생했을 가능성 또한 배제할 수 없다. 세 번째 inlay, onlay 디자인의 차이로 인한 출혈량의 차이가 있다는 보고는 없었으나 rTSA 시행 시 삽입물의 변화로 인해 출혈량의 차이가 발생했을 가능성도 완전히 배제할 수없으며 이후 연구가 필요할 것으로 생각된다. 네 번째, 술 후의 혈역학적 변화를 주제로 시행한 연구 자체의 특성상 연구기간이 술 후 1주일 이내로 짧았으며 그로 인해 수술에 대한 임상결과를 분석하지 못하였다. 마지막으로 수혈을 시행한 사례가 9예밖에 되지 않았으며 협의하에 수혈을 시행하였으나 여러 명의 마취과 의사에 의해 수혈이 시행되었기에 명확히 일관된 기준대로 수혈이 시행되었다고 생각하기 어렵지만 TXA 사용군에서 수혈률에 대한 이점을 확인할 수 있었다. 여러 제한점들에도 불구하고 본 연구에는 비교적 증례의 수가 많은 점과 단일 기관에서 1인의 의사에게 수술이 시행되어 일관성이 있다는 강점이 있다.
결론
견관절 전치환술 시행 시 정맥로와 관절강 내 국소도포를 동시에 시행한 TXA의 사용은 수술 후 수혈의 필요성과 출혈량을 줄일 수 있다.
CONFLICTS OF INTEREST:The authors have nothing to disclose.
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