장요건 충돌(iliopsoas tendon impingement)은 고관절 전치환술 후 발생할 수 있는 합병증 중에 하나이며, 가장 흔한 발생 부위는 비구의 전방 가장자리이다.1) 고관절 전치환술 후 장요건 충돌은 인공물 자극 때문에 발생하고, 가장 흔한 원인은 비구삽입물의 돌출2) 때문이며, 또한 시멘트의 돌출, 비구치환물 위치 이상,3, 4) 돌출된 나사못5) 등이 원인으로 알려져 있다.

장요건 충돌이 있는 환자들은 서혜부 통증이 주된 증상으로, 특히 앉아있다가 일어날 때 혹은 계단 오르는 등의 동작에서 통증을 호소하며, 이 통증은 고관절을 굴곡 및 외회전된 상태에서 신전 및 내회전 상태로 움직일 때 발생하게 된다.6) 또한 저항에 대한 하지직거상검사에서 서혜부 통증이 유발되나 기립 및 단순 체중부하에서는 통증이 발생하지 않는다고 알려져 있다.2)

장요건 충돌에 대한 보존적 처치는 제한적인 성공률을 보인다. 보존적 처치 방법은 휴식, 약물치료, 장요건을 스트레칭하는 물리치료, 국소마취제와 스테로이드 주사요법 등이 있으며, 주사요법은 건초 내부로 시행하게 되며 치료 목적 및 진단 목적으로 매우 유용하다.7)

일정기간의 보존적 처치에도 반응이 없는 장요건 충돌 환자는 수술적 처치가 필요하게 되며, 장요건 건절단술, 돌출된 시멘트 혹은 나사못 제거술, 비구물 재치환술이 시행될 수 있다. 관혈적 유리술로 치료한 임상 연구들은 대부분 양호한 결과를 보였으나8, 9) 고관절 전치환술 후 관혈적 술식은 술자나 환자에게 부담이 될 수 있다. 비구삽입물 재치환술은 비교적 젊은 환자에서 상당한 비구삽입물 위치이상이 있는 경우에만 추천되고 있다.4, 10) 그에 비해 관절경하 장요건절단술은 비교적 비침습적이고 간단하게 시행할 수 있으며, 조절 가능한 시간 내에 술기를 종료할 수 있어 합병증 발생의 위험성을 좀더 줄일 수 있기 때문에 많은 수의 환자들에게 적용될 수 있다.

본 연구의 목적은 고관절 전치환술 후 발생한 장요건 충돌 환자들에서 관절경적 장요건 절단술의 임상 결과를 알아보기 위해 시행되었다.

전체 18명의 환자에서 관절경하 장요건 건절단술을 시행하였으며, 그 중 6명은 소전자부에서 시행하였고, 나머지는 모두 관절부에서 시행하였다(Table 1). 후향적 조사에서 전체 18명의 환자 중 13명(72.2%)은 고관절 전치환술 시에 직접전방접근법을 통하여 고관절 전치환술을 시행하였던 자로 더 많은 비중을 차지하고 있었다.

Table 1
All Patient Charateristics

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술 전 영상 검사상 시멘트 돌출, 비구삽입물 위치 이상, 돌출된 나사못 등은 관찰되지 않았으며, 비구삽입물은 평균 6.45 mm(범위, 0.87–12.35 mm)의 돌출을 보였다. 측방접근법을 통해 고관절 전치환술을 시행한 군(평균 9.67 mm)에 비하여 직접전방 접근법을 통해서 고관절 전치환술을 시행한 환자 군(평균 4.96 mm)에서 비구삽입물 돌출은 더 적었으며, 유의미한 차이가 관찰되었다(p<0.05).

환자들의 추시 기간은 평균 27개월(범위, 6–89개월)이었으며, 술 전, 술 후 및 6개월 추시 시기에 WOMAC 점수 및 시각통증 등급을 통하여 평가하였다. WOMAC 점수는 술 전 평균 58.4점(범위, 40–88점)에서 술 후 평균 35.0점(범위, 15–76점)으로 감소하였다(p<0.05). 술 후 6개월 추시에서도 평균 32.3점(범위, 13–72점)으로 술 전 및 술 후 3개월 추시의 WOMAC score와 비교 시 감소되었다(p<0.05). 시각통증등급도 마찬가지로 술 전 평균 4.0 (범위, 2–6)에서 술 후 평균 1.4 (범위, 0–4)로 감소하였다(p<0.05). 술 후 6개월 추시에서도 평균 0.9 (범위, 0–3)으로 술 전 및 술 후 3개월 추시의 시각통증등급보다 줄어드는 것을 확인하여(p<0.05) 술 전에 비교하여 수술 직후 및 수술 후 6개월 추시에서 의미 있는 통증 호전을 확인할 수 있었다.

관절부에서 건절단술을 시행한 모든 환자에서 복측 관절낭에는 장요건이 유착되어 있는 소견이 관찰되었으며, 전방관절절개창을 만들어서 장요건을 노출시켰다. 환자들은 이전의 기계적인 손상으로 인하여 다양한 정도의 부분적 파열 및 건염 소견이 관찰되었다. 관절부에서 시행한 모든 환자에서 관절경하 역동적 이학적 검사를 통하여 장요건 충돌을 관찰할 수 있었다.

술 후 16명에서는 통증 호전 및 하지직거상 검사상 통증 호전을 보였으며, 입원기간 안에 근력 약화의 호전 또한 관찰되어 건측과 비교하여 동일한 근력을 보였다. 2명에서는 통증이 잔존되었으며, 술 전에 비하여 환측 고관절 굴곡 근력이 근력 등급 4로 약화되었다. 이들 중 한 명에서 추시중에 증상 및 근력 약화는 호전되었다. 나머지 한 명에서는 증상이 호전되지 않았으며, 소전자부에서 관절경하 건절단술을 시행한 자로, 14개월 뒤에 관절부에서 관절경하 건절단술을 재시행하였다(Fig. 5, 6). 재수술 이후 입원기간 안에 통증 호전 및 근력 약화의 호전을 보였다. 모든 환자는 장요건 충돌과 관련된 증상이 모두 소실될 때까지 외래 추시하였으며, 술 후 추시 기간은 평균 27개월(범위, 6–89개월)이었다. 또한 모든 환자에서 신경혈관 합병증이나 관절경 술식과 관련된 여하의 다른 합병증 발생은 관찰되지 않았다.

Figure 5
(A) Arthroscopic tenotomy is done at the level of the lesser trochanter. (B) Under a C-arm intensifier guide, the hooked type coblation wand was in the proper lesser trochanter level position.

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Figure 6
(A) Arthroscopic tenotomy was done at the level of joint. (B) Under a C-arm intensifier guide, the hooked type coblation wand was in the proper joint level position.

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고관절 전치환술 후 발생한 장요건 충돌 환자에서 관절경적 장요건 절단술은 소전자부 및 관절부에서 시행할 수 있으며, 대부분 환자에서 통증 호전 및 근력 약화의 호전을 보였다.

소전자부에서의 건절단술 술식이 간편하기 때문에 초기의 6명의 환자는 소전자부에서 건절단술을 시행하였다. 그러나 술 후 증상호전이 적었던 2명 모두 소전자부에서 건절단술을 시행한자들이었으며 이들 중 한 명의 경우 추시 기간에 증상호전을 보였다.

Thaunat 등15)은 소전자부에서 건절단술을 시행한 후에 건 절단술이 불완전한 경우이거나 소전자부 이외의 근위부 건의 유착으로 인하여 장요건 충돌이 재발한다고 보고한 바 있다. 본 연구에서 18명 중 1명에서 재발이 관찰되었으며(재발률 5.5%) 관절부에서 건절단술을 재시행하였다. 관절부 건절단술은 직접 충돌을 확인할 수 있는 장점이 있어 초기 이후의 환자들 에서는 모두 관절부에서 건절단술을 시행하였으며, 성공적인 결과를 보였다.

고관절 전치환술 후 지속적인 고관절 통증은 드물며, 이런 경우 감염, 해리, 삽입물주변 골용해, 요추병변으로 인한 것이나 혈관 문제로 인한 것들에 대한 감별이 필요하다.5, 16) 장요건 충돌은 지속적인 고관절 통증의 감별진단 중 한 가지이며, Bricteux 등16)은 고관절 전치환술 후 지속적인 고관절 통증의 원인 중 4.3%를 차지한다고 보고한바 있다.

대부분의 환자들은 서혜부 통증을 호소하며, 능동적으로 완전 신전된 하지를 들어올리거나 앉아서 일어날 때에 통증이 증가하는 경향을 보였다.17, 18) 신체검진에서는 통증으로 인하여 고관절 굴곡력 감소를 보이며, 수동적 하지직거상검사에서 통증이 유발되었다.

기본적인 단순방사선검사에서는 비구삽입물 위치를 확인할 수 있으며, 컴퓨터 단층촬영을 통하여 비구삽입물 돌출 정도를 확인할 수 있다. 비구삽입물 돌출이 12 mm 이상에서 장요건 충돌의 경향을 가진다고 연구된 바 있으며12) 다른 연구에서는 8 mm 이상의 돌출을 보일 시에는 비구삽입물 재치환술이 추천되나 8 mm 미만의 경우에는 장요건 건절단술이 더 유익할 수 있다고 발표되었다.4, 10)

자기공명영상의 경우는 금속치환물 및 이로 인한 금속음영으로 인하여 진단에 도움이 되지 않는다. 초음파는 장요건의 위치를 확인하는 데 도움이 되며, 장요건은 비구삽입물의 복측 및 내측에 위치한다.15, 19) 또한 어려운 감별진단에 있어 초음파 유도하의 주사요법은 치료적 목적 및 진단적 목적에 매우 유용하다.15)

보존적 처치는 물리치료, 약물치료(non-steroidal anti-inflammatory drugs), 국소마취제와 스테로이드 주사요법이 시행되었으며, 장기 추시에서 좋은 결과를 보이지 못하였다. 보존적 처치에서 실패한 경우 수술적 처치를 시행하였으며, 이 중 관절경적 처치는 고식적인 관혈적 처치에 비하여 덜 침습적이며, 감염 등의 위험성을 줄일 수 있다는 점에서 유리한 점이 있다.20) 관혈적 술기는 여러 문헌에서 91.5%의 성공률을 보였고,3, 4, 7, 9, 12, 16, 19, 21, 22, 23, 24, 25) 관절경적 술기는 94.3%까지의 성공률이 보고되었으며, 또한 재치환술이나 관혈적 건절단술보다 관절경적 건 절단술에서 좀더 결과가 좋은 것을 보고하였다.26)

관절경적 장요건 건절단술은 관절부에서 비구삽입물의 돌출된 충돌점에서 시행할 수도 있으며, 소전자부에서도 시행이 가능하다. 해부학적 연구에서 관절부에서 장요건은 40%의 건과 60%의 근육으로 구성되며, 소전자부에서는 60%의 건과 40%의 근육으로 구성되어 있으며27) 이는 이론적으로 소전자부에서의 건절단술이 좀더 효과가 있다고 생각할 수 있으나 충돌점에서의 건절단술이 술후의 고관절 굴곡력 상실을 줄일 수 있다고도 연구되고 있다.26, 27, 28, 29)

본 연구의 제한점으로는 첫 번째로, 초기에 시행한 소전자부 건절단술 환자 숫자가 많지 않아 소전자부 및 관절부 건절단술의 차이에 통계적 유의함을 확인할 수 없었다

두번째로, 직접전방접근법을 통해서 고관절 전치환술을 시행한 환자에서 장요건 충돌이 더 많이 발생하는 것에 대한 정확한 원인을 규명할 수 없었다.

측방접근법을 통해 고관절 전치환술을 시행한 이후 발생한 장요건 충돌 환자들은 이전의 연구들과 마찬가지로 비구삽입물의 돌출이 좀더 큰 것으로 관찰되었다.4, 10, 12)

직접전방접근법을 통해 고관절 전치환술을 시행한 환자에서 비구삽입물 돌출이 비교적 적었으나 관절경하에 건염을 관찰할 수 있었으며 역동적 신체 검사에서 충돌이 일어남을 확인할 수 있었다.

비구삽입물 돌출이 좀더 적었으나 장요건 충돌이 발생하는 이유는 전방관절낭절제술을 좀더 많이 시행하기 때문이라고 생각된다. 하지만 고관절 전치환술 후 장요건 충돌이 정말 직접전방 접근법에서 더 많은 발생을 보이는지, 왜 더 많이 발생하는지에 대한 이전의 연구가 없었고, 이에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.

고관절 전치환술 후 지속적인 서혜부 통증이 발생하였을 때 장요건 충돌에 대한 정확한 감별진단이 필요하며, 고관절 전치환술 후 발생한 장요건 충돌에서 관절경적 장요건 절단술이 통증 호전에 양호한 결과를 보였다. 고관절 전치환술 후 장요건 충돌의 많은 경우가 직접전방접근법을 통한 경우였으며 직접전방접근법과 장요건 충돌의 관련에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.