수근부 결절종은 수근부에서 가장 흔한 양성 종양 질환으로 20대에서 40대, 활동이 많은 연령에서 많이 발생하며 배측이 약 70%, 장측이 약 30% 발생한다고 알려져 있다.1) 원인으로는 수근부 병변에 의한 관절막의 약화, 주변조직의 점액성 변성, 관절 내 중간엽 세포의 점액분비 증가 등에 의해 발생한다는 가설이 있으며, 주상월상간 인대에서 주로 발생하는 것으로 알려져 있다.2, 3, 4, 5) 이외에도 다른 수근부 인대와 관절막, 건막에서 발생하는 것으로 알려져 있다.6)

결절종의 치료는 경과관찰과 낭종흡인술을 이용한 보존적 치료와 개방절제술, 관절경 절제술과 같은 수술적 치료를 시행할 수 있다. 이 중 많은 장비를 요구하지 않고, 비숙련의도 시행 가능한 개방절제술이 많이 시행되고 있다.7, 8)

개방절제술은 합병증으로 감염, 신경종, 관절강직과 잔존통증, 수근부 불안정성 등이 발생한다고 알려져 있으며, 이 중 잔존통증은 8%에서 27%까지 보고되고 있다.9, 10, 11, 12, 13) 결절종이 있는 경우 수근부 내에 후골간신경을 압박하여 통증을 유발한다고는 알려져 있으나 결절종이 제거된 후에도 지속되는 잔존통증의 원인은 아직 밝혀지지 않은 상태이다.2, 14)

본 연구는 수근관절 불안정성과 전신이완증이 관절막 약화를 유발하는 수근부 병변으로서 결절종의 발생 원인이라고 가정하였고, 이들이 아직 원인이 명확히 밝혀지지 않는 결절종 수술 후 잔존통증과도 연관성이 있을 것으로 판단하였다. 이에 술 전 수근관절 불안정성과 전신이완증이 술 후 잔존통증 및 기능과의 연관성을 확인하기 위해 후향적 연구를 시행하였다.

본 연구는 명지병원 의학 연구 윤리 심의 위원회(Institutional Review Board, IRB)로부터 승인(MJH-15-096)을 받았으며, 2012년 3월부터 2015년 3월까지 정형외과에 내원하여 수근부 결절종으로 진단된 총 217명의 환자 중 개방절제술을 시행 받은 108명의 연속된 환자를 대상으로 후향적 연구를 진행하였다. 이 중 환자 의무기록이 충실하지 않은 환자 7명, 추시가 되지 않은 환자 5명, 설문을 원하지 않은 환자 3명, 수근부에 골절과 탈구의 명확한 외상의 과거력이 있는 환자와 결절종 치료 당시 다른 수근부 질환(수근관 증후군, 섬유삼각인대 손상 등)을 진단 받아 치료 중인 환자 29명을 제외하고 총 64명의 환자군을 대상으로 하였다(Fig. 1). 성비는 남자 32명, 여자 32명이었으며, 평균 나이는 38.1세였다. 환자군의 기본 연구학적 정보는 Table 1에 기술하였다.

Figure 1
Flowchart of patient enrollment.

• Click for larger image

Table 1
Demographics of the Cohort

• Click for larger image

본원의 1명의 수부외과 전문의가 수근부의 결절종이 있는 환자 중 통증이 심한 경우, 결절종으로 인해 일상 생활에서 기능성 장애가 있는 경우, 미용상 문제로 환자가 원하는 경우 수술을 시행하였다. 전신마취하 결절종의 위치를 확인한 후 장축을 따라 절개한 다음 결절종을 찾아 그 기시부까지 제거하였다. 제거 이후 관절막과 수근부 인대에 결절종 기시부로 판단되는 부위를 Rongeur 및 Bovie를 이용하여 추가적으로 제거하였다. 이때 수근부 인대 및 다른 조직의 손상이 없도록 하였다.

의무기록상 수술 당시 환자의 나이와 성별, 이전 병력 및 약 복용력, 우세수, 직업력, 결절종의 위치와 수술 전과 1년 후 통증(시각 통증 점수, visual analogue scale, VAS)을 확인하였다. 수술 전 수근부 X-선 검사상 측면 영상에서 주상월상간 각(scapholunate angle)이 60도 이상이면서 월상유두간 각(lunocapitate angle)이 20도 이상인 경우를 후방 개재 분절 불안정성(dorsal intercalated segmental instability, DISI), 주상월상간 각이 30도 이하인 경우를 전방 개재 분절 불안정성(volar intercalated segmental instability, VISI)으로 판단하여 방사선상 수근부 불안정성으로 분류하였다. 그리고 방사선상 수근부 불안정성을 보이는 환자 중 입원 당시 신체검사상 Watson scaphoid shift test 양성인 경우 주상월상간 불안정성으로 정의하였다. Watson scaphoid shift test는 주상월상간 인대 손상을 확인하는 하나의 검사법으로 원위 요골을 한손으로 잡아 안정시킨 상태에서 주상골의 수장측을 누르며 수근부를 척측에서 요측 부위로 변위시키면서 통증 및 아탈구 유발을 확인하게 된다.15, 16, 17) 전신이완증은 Beighton 과운동성 지표를 참고하여 총 9점 중 4점 이상인 경우로 정의하였다. Beighton 과운동성 지표는 제5 수지를 수동적으로 배측 굴곡하였을 때 90도 이상 꺾이는지(2점), 주관절을 완전히 폈을 때 10도 이상 과신전되는지(2점), 똑바로 서있을 때 무릎이 10도 이상 과신전되는지(2점), 엄지손가락의 끝이 구부렸을 때 전완부에 닫을 수 있는지(2점), 허리를 구부려 땅에 완전히 닫을 수 있는지(1점)에 대한 설문을 통해 전신이완증을 확인하는 설문 지표이다.18, 19) 또한 설문을 통해 상지 기능(quick disabilities of the arm, shoulder and hand, quick-DASH)을 확인하였으며,20) 잔존통증은 VAS가 1 이상인 경우로 정의하였다.14)

술 전 수근부 불안정성과 전신이완증 유무 등에 따라 환자군을 나눈 후 범주형 변수 간의 통계적 유의성 비교를 위해서 chi-square 검정과 Fisher exact test를 이용하여 측정하였다. 연속형 변수 간 차이를 확인하기 위해서 Student t-test 또는 Mann-Whitney U-test를 이용하여 유의성을 비교하였으며 통계를 위해 SPSS software ver. 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하였고 p<0.05를 통계적 유의 수준으로 평가하였다.

본 연구에서는 수근부 결절종의 개방성 절제술 시행 시 수술 전 통증(VAS) 및 기능 점수(quick-DASH)는 모두 수술 후 호전을 보였고 결절종의 재발은 3.1%에서만 발생하였으나 수술 후 잔존통증이 있는 경우는 전체의 62.5%에 해당할 정도로 호발하였다. 재발률은 기존 연구와 큰 차이가 없었으나 수술 후 잔존통증은 62.5%로 기존 연구(8%-27%)보다 유병률이 높았다.9, 10, 11, 12, 13) 이는 잔존통증의 기준을 VAS 점수 1 이상으로 정의하여 경미한 통증이 있는 환자도 포함하였기 때문으로 판단된다.

또한 수술 후 잔존통증은 술 전 단순 방사선 및 이학적 검사에서 증명된 수근부 불안정성이 있는 경우 술 후 VAS가 높은 것을 확인할 수 있었다.

잔존통증과 관련하여 Kim 등14)의 연구에 따르면 여성에서 수근부 결절종 수술 후 잔존통증이 더 발생할 수 있으나 통증의 정확한 원인은 밝혀지지 않은 상태라고 하였다. 반면 Kang 등21)의 연구에서는 관절경으로 결절종 수술 시 동반된 수근부 질환을 같이 치료해 주었을 때 잔존통증이 유의하게 감소하는 것을 확인하였고 이를 통해 수근부 내 질환과 잔존통증이 서로 연관성이 있음을 보여주었다. 본 연구에서도 Kang 등21)의 연구와 같이 수술 전 방사선상 수근부 불안정성과 잔존통증과 서로 연관성이 있는 것을 확인할 수 있었다. 다만 수근부 불안정성을 단순 X-선 검사상 이상으로만 진단하여 다양한 정도의 수근부 불안정성에 대한 정확한 진단을 하지 못했다는 단점은 있으나 수술 전 존재하는 수근부 질환이 결절종 수술 후 잔존통증을 일으키는 주요한 요인이 될 수 있음을 확인하였다는 데 의의가 있겠다.

그동안 배측 수근부 결절종의 수술 후의 주상월상간 불안정성과 관련된 연구는 이루어졌다. Mehdian과 McKee22)의 연구에서는 배측 수근부 결절종 수술 후 주상월상간 불안정성이 생겼다고 보고하였으며, Rizzo 등23)과 Kivett 등24)의 연구에서는 수근부 결절종 수술 후에 주상월상간 불안정성이 나타나지 않았다고 보고하였다.

하지만 수술 전 주상월상간 불안정성 또는 수근부 불안정성과 수근부 결절종의 증상에 대한 연구는 많이 이루어지지 않았었다. Povlsen과 Peckett25)의 연구에서 16명의 통증을 동반한 등측 수근부 결절종 환자를 수술 전 관절경을 이용하여 관찰하였을 때 이 중 10명에서 주상월상간 관절에 이상이 있었다고 보고하고 있으나 아직 이와 관련된 연구는 많이 부족한 상태이다.

본 연구에서는 수술 후 발생한 수근부 질환이 아닌 수술 전부터 있던 수근부 질환과 수술 후 잔존통증과 연관성을 확인하였으며, 방사선상 DISI를 보이면서 Watson scaphoid shift test 양성인 경우, 즉 수근부 불안정증이 있는 경우, 술 후 통증 VAS가 유의하게 높은 것을 확인하였다. 그러나 Watson scaphoid shift test는 특이도가 낮고, 위양성의 가능성이 높은 검사이며 방사선상으로의 수근부 불안정성도 단순방사선 검사를 통한 것이기 때문에 이번 연구에서 정확한 수근부 불안정성 유무를 판단하는 데 제한적이었다고 생각된다.

한편 Watson scaphoid shift test와 관련된 기존 연구에서 수근부 배측 결절종을 가지고 있는 환자군에서 수술 전 Watson scaphoid shift 검사상 양성인 경우 38%의 환자에서 평상시 수근부의 동적인 움직임과 동반된 통증이 존재하였고 수술 후 부목고정을 2주간 시행한 후 통증이 호전되는 것을 관찰할 수 있었다.6)

위의 연구결과를 토대로 술 전 검사에서 수근부 불안정증의 증상이 있는 경우 술 후 추가적인 부목 고정 등의 조치로 잔존통증을 감소시킬 수 있음을 고려해 볼 수 있겠다.

McKeon 등26)의 연구에서는 증상을 동반한 배측 수근부 결절종 환자에서 전신이완증 발생률(28%)이 일반 환자의 전신이완증 발생률(13%)보다 높아 전신이완증이 증상을 동반한 수근부 결절종과 연관이 있음을 보여주었다. 그러나 본 연구에서는 전신이완증과 결절종의 잔존통증 간에 서로 연관성이 없음을 확인할 수 있었다. 이는 전신이완증이 결절종의 발생에는 일부 영향을 미칠 수 있으나 전신이완증 자체가 항상 병적인 수술 후 통증의 문제를 야기하는 것이 아니기 때문이라고 판단된다.

본 연구에는 제한점이 존재한다. 첫째, 수근부 불안정성의 진단을 단순 방사선 검사로만 시행하였고, 자기공명영상 검사 및 관절경 검사 등이 수반되지 않아 동반된 수근부 질환에 대한 진단과 평가가 미약했다는 점이다. 둘째, 표본의 수가 작고 후향적 연구를 시행하였다는 점이다.

수근부 결절종의 개방적 절제술에서 수술 전 수근부 불안정증이 있는 경우 술 후 잔존통증 정도가 심하였다. 이를 통해 수근부 결절종 수술 전 수근부 질환에 대한 세밀한 평가가 향후 수근부의 술 후 통증 개선에 도움이 되리라 판단된다.