쇄골 골절은 모든 골절의 2.6%를 차지하고 견관절 주위 골절의 44%를 점유할 정도로 인체의 골절 중 높은 빈도를 차지하고 있다.1, 2, 3) 이 중에서 80%는 쇄골 간부에서 발생한다.4)

쇄골 간부 골절의 치료는 8자 붕대 고정 등 보존적 치료와 관혈적 정복술 및 금속판고정술, 골수강내 금속핀 고정술 등 수술적 치료가 있다.5) 고 에너지 손상으로 인한 전위성 분쇄 골절에서 보존적 요법으로 치료한 경우 불유합의 가능성이 높고, 금속판 고정술은 적절한 고정을 위해서 긴 피부 절개가 필요하며 불완전 고정일 경우 불유합의 원인이 될 수도 있다. 골수강내 금속핀 고정술은 회전력에 대한 고정력이 약하고 핀의 전이, 핀 주위의 감염, 절개에 의한 미용적인 단점이 있다.6)

최근 골절 치료에서 생물학적 고정의 개념은 골절 부위의 생물학적 환경에 손상을 주지 않기 위해 골절 부위를 노출시키지 않고, 간접 정복과 최소 침습적 방법에 의한 유연성 고정(flexible fixation)을 함으로써 조기에 가골 형성과 골유합을 얻는 것이다.7, 8, 9)

저자들은 보존적 치료의 단점인 불유합과 수술적 치료 중 금속판 고정술의 피부 절개로 인한 미용적인 단점을 보완하기 위해 쇄골 간부 골절에 대해 피부 절개 없이 경피적으로 정복 및 금속핀 골수강 내고정술을 시행하여 보존적 치료의 장점인 골절부 연부조직 추가 손상의 최소화, 피부 절개가 없다는 미용적 장점과 수술적 치료의 장점인 골절 정복과 고정, 유지로 부정유합 방지 및 골유합을 얻을 수 있었다. 이 수술 방법의 정확한 수기와 장단점을 보고하고 치료 결과를 분석하여 보고하고자 한다.

평균 추시 기간은 15개월(12-24개월)이었고 방사선적 골유합 기간은 평균 11.6주(8-16주)였다. 금속핀 제거 시기는 평균 20주(16-23주)였으며 국소 마취하에 제거하였다.

기능적 결과에서 DASH score 11.8점, Constant score는 91.2점이었다(Fig. 5). 임상적 결과에서 수술 시간은 평균 18분(10-35분), 수술 반흔의 길이는 평균 1.2 cm (0.7-1.5 cm)였다. Kang's criteria를 기준으로 한 임상적 치료 결과는 최우수가 80예, 우수가 51예, 양호가 2예였고 불량은 2예였으며 우수 이상이 총 131예로 수술 환자의 97.0%에서 만족할 만한 치료 결과를 보였다(Table 1).13)

Figure 5
In the functional assessment, postoperative Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) score (A) and Constant score (B) change.

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Table 1
Evaluation of Results for Fractures and Clinical Scoring System by Kang et al.

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골유합 후 측정한 방사선 촬영 결과 type 2A2는 평균 2.5 mm(-0.5-6.0 mm), 2B1는 4.2 mm (-1.2-14.0 mm), 2B2는 4.8 mm (0-18 mm)의 단축이 있었다.

합병증으로는 수술 후 조기에 직장 생활을 무리하게 했던 2예와 골다공증이 있던 고령 환자 1예에서 핀의 전이가 발생하였으며 그 중 2예에서 불유합이 관찰되었으며, 1예에서 핀 주위 자극 증상이 있었으나, 핀 제거시기까지 일상생활에는 지장이 없었다. 그리고 수술 후 추가적인 낙상으로 인한 금속핀의 변형이 2예 있었다.

쇄골은 내측 1/3은 삼각형 모양이며, 외측 1/3은 편평한 모양으로 전체적으로 S자 모양의 이중 곡선으로 구성되어 있다. Neer2)와 Rowe5)는 쇄골 중간 1/3 부위가 비교적 근육 및 인대의 부착이 적으면서도 외측의 전단력을 받기 쉬운 가장 약한 부위로서 골절이 쉽게 일어난다고 하였다.

일반적으로 쇄골 간부 골절은 8자 붕대 등 보존적 치료로 대부분 합병증 없이 좋은 결과를 얻을 수 있다고 알려져 왔다.2, 13) 그러나 오랜 고정 기간이 필요하고, 동통 및 운동 장애, 부정유합, 외형상의 변형을 초래할 수 있다.5, 14, 15) 또한 고 에너지 손상 등으로 인한 2 cm 이상의 단축, 고령, 여성, 분쇄 골절, 전위된 경우에서 불유합이 증가되었으며16) 보존적 치료 결과 Hill 등6)은 15%에서 불유합을 보고하였고, 31%에서 치료 결과에 불만족하였으며 동통과 미용적 불만을 호소한다고 하였다. 이에 쇄골 골절의 전위, 분쇄, 단축이 심한 경우 보존적 치료는 높은 불유합과 불량한 임상결과를 보여 적극적인 수술적 치료를 권장하고 있다.17)

수술적 치료의 방법으로는 크게 관혈적 정복술 후 금속판 내고정술과 골수강내 금속핀 고정술로 나눌 수 있다. 금속판 고정술은 해부학적 정복, 골절부에 대한 직접 압박, 회전력에 대해 잘 저항하는 장점이 있으나 감염, 내고정물의 변형 및 파손, 이완, 재골절, 지연유합, 불유합 등의 단점이 보고되었다.18) 또한 과도한 연부조직의 박리, 수술 부위의 반흔으로 인한 미용상의 문제, 내고정물 제거를 위한 이차적인 수술이 필요하다는 단점이 있다.19)

골수강내 금속핀 고정술은 Paffen과 Jansen,3) Neviaser 등20)에 따르면 비교적 양호한 골유합을 보였다고 하였다. 그러나 표피감염, 핀 제거 후 재골절, 지연유합, 접형 골편이 있는 경우 추가적인 금속 강선의 사용, 골이식 등을 요하며 감염과 불유합의 원인이 되기도 하였다.

저자들이 사용한 피부를 절개하지 않고 시행하는 경피적 금속핀 고정술은 수술적 치료의 단점인 골절부의 노출로 인한 연부조직의 손상과 심한 골막 박리를 피하며 비교적 견고한 골절의 안정성을 얻어 보존적 치료 방법과 기존의 금속판을 이용한 수술적 치료 방법의 단점을 보완하기 위해 시도되었다. 저자들의 술기는 기존 금속핀 고정술과 달리 역행적으로 시행하여 피부 절개가 없이 시도되었으며 쇄골 간부 골절의 내, 외측 골편들이 피부에 가깝게 위치하고 촉지가 가능하기 때문에 경피적으로 겸자(towel clip이나 bone reposition clamp)를 이용하여 쉽게 직접 골편을 잡은 상태에서 골절 정복을 할 수 있다. 또한 단순히 금속핀으로 고정하는 식의 술기가 아닌 수술 시 적당한 굵기의 핀(직경 2.4-2.8 mm)을 선택한 후 골수강 내로 최대한 길게 넣으려고 하였으며 이는 단순히 고정하였을 때보다 굽힘력과 회전력에 대해 더 좋은 정복과 고정력을 얻을 수 있다. 수술 시 사용한 Steinmann pin은 직경이 2.4-2.8 mm인 것을 사용하였는데 너무 굵은 핀을 사용할 경우 S자형인 쇄골의 골수강 내를 통과하는 길이가 짧아지게 되고 이때 핀과 피질 사이의 저항이 증가하여 핀의 와해(loosening)와 고정 실패를 초래할 수 있다. 따라서 수술 시 C자형 영상 증폭 장치하에 환자의 체격을 고려하여 2.4-2.8 mm의 Steinmann pin을 대어 보고 적당한 굵기의 핀을 선택한 후 골수강 내로 최대한 길게 넣을수록 더 좋은 정복과 고정력을 얻을 수 있다.21) 정복 시에는 겸자로 골편을 잡은 상태에서 수술 보조자가 환측 팔을 위로 받쳐 올려 주면 골절 부위를 전위시키는 힘이 상쇄되어 더욱 쉽게 골절 부위를 정복할 수 있다. 하지만 수상 후 2주 이상 지난 경우에는 경피적 조작이 쉽지 않아 가능한 한 2주 내에 수술을 시행하는 것이 좋다.

골수강내 금속핀 삽입술은 쇄골의 단축 및 회전에 취약할 수 있으며 Hill 등6)은 20 mm 이상 전위를 보이는 경우 수술적인 치료가 필요하다고 하였으며 Eskola 등14)은 15 mm 이상 단축된 경우 견관절 운동 시 통증이 발생할 수 있다고 하였다. 이에 반해 이러한 변형이 발생하였다 하더라고 척추부수신경(spinal accessary nerve)과 같은 신경적 손상이 없다면 기능적으로는 큰 문제가 없다는 주장도 있으며22) 또한 Wood22)는 쇄골을 외과적으로 절제하여도 기능적인 면에서는 비교적 양호한 결과를 보였다고 하였다. 이에 저자들은 쇄골 골절 분류상 분절 골절을 제외한 Robinson classification type 2A2는 물론, 심한 전위와 여러 개의 분쇄 골편이 있는 Robinson classification type 2B2 예에서도 양호한 골유합 및 골재형성을 경험하였다(Fig. 6). 저자들의 경우 골절 분류에 따라 단축 정도의 차이는 있으나 모든 수술에서 단축의 정도가 20 mm 이하였으며 기능적인 문제는 없었다. 그러나 Robinson classification type 2B2 중 2예에서 15 mm 이상의 단축을 경험하였다. 심한 전위와 여러 개의 분쇄 골편이 있는 경우에서는 주의가 필요할 것으로 생각된다. Boehm 등12)은 골수강내 금속핀 고정술은 금속판 고정보다 회전력에는 약하지만 수술 후 90도 이상의 외전만 제한하면 이러한 문제는 걱정할 필요가 없다고 보고하였다. 분절 골절의 경우 시도는 하였으나 저자들의 술기대로 피부 절개 없이 경피적으로만 시행하기 쉽지 않으며 또한 사례에 맞게 금속판 고정술 및 추가 금속핀 고정술 등을 시행하는 것이 좋을 것이라 생각된다.

Figure 6
(A) Preoperative three-dimensional computed tomographic image showing a displaced clavicle shaft fracture with a double-butterfly fragment classified as Robinson type 2B2. (B) Immediate postoperative radiograph showing a well-reducted clavicle with double butterfly fragments with Steinmann pin fixation. (C) Radiograph from postoperative 12 weeks shows complete bone union with butterfly fragments and complete remodeling of the clavicle fractures.

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저자들이 시행한 경피적 골수강내 금속핀 삽입술은 금속판 고정술에 비하여 수술시간이 짧고 간단하였으며 연부조직 손상이 적어 통증, 불유합이 적고 수술 창상이 없어 수술 후 반흔이 거의 남지 않아 미용상의 이점이 있었으며(Fig. 7), 골유합 후 국소 마취하에 간단하게 금속핀을 제거할 수 있었다. 겸자나 핀에 의한 신경, 혈관 손상은 없었으며, 내측 쇄골 골편이 흉쇄유돌근에 의해 상부로 견인되어 신경, 혈관과 오히려 멀어지기 때문에 안전하게 겸자나 핀으로 조작할 수 있었다. 또한 최소 침습적인 수술로 수술 후 동통이 적고 상처 회복이 빨라서 동반 손상이 없는 경우 수술 후 재원 기간이 짧았으며 이는 경제적 이점으로도 작용할 수 있다.

Figure 7
Photograph showing surgical wound after percutaneous Steinmann pin fixation.

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단점으로는 수술 과정 중 방사선 노출량이 많다는 것과 핀의 변형, 특히 회전력에 대한 저항이 다소 약하여 금속핀의 전이가 있을 수 있으며 쇄골의 단축 및 회전 변형이 발생할 수 있어 이를 방지하기 위해 저자들은 수술 후 약 3주간 multi sling으로 고정하고 이후 관절 운동을 시작하였으나 약 8주간까지 90도 이상의 외전을 제한하였다. 이후 어깨 관절 운동을 모두 허용하였으며 저자들의 증례에서는 관절 강직은 없었으며 연부조직의 손상이 거의 없어 관절 운동 시 통증도 적었다. 몇몇 보고에 의하면 술 후 견관절 운동 범위의 제한 및 통증의 잔존이 수술적 방법의 문제점이라고 할 수 있으나 물리치료 및 정확한 통증평가를 통해 충분히 극복할 수 있는 합병증이라고 생각한다.23, 24) 합병증으로 추가적인 낙상에 의한 핀의 변형이 있었고(Fig. 8) 활동적인 사람이나 골다공증 환자의 경우에 핀의 전이가 있었으며 그 중 전이가 심하여 골절 부위의 고정이 무너졌던 2예에서 불유합이 있었다.

Figure 8
(A) Radiograph showing the bended Steinmann pin due to slip down. (B) Radiograph from postoperative 12 weeks shows bone union and remodeling without any other procedure.

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이 연구의 한계점은 합병증 중 하나인 골유합 후 쇄골의 굴곡 및 회전 정도와 기능적 결과를 연관시키지 못했던 것, 같은 의미의 최소 침습적 수술인 minimally invasive plate osteosynthesis(MIPO) 술기를 이용한 고정술과의 객관적 비교 자료가 없다는 것이다. 저자들은 향후 골유합 이후 3차원 전산화 단층 촬영을 시행하여 쇄골의 굴곡 및 회전 정도를 분석하는 연구는 물론 MIPO 술기를 이용한 고정술과 경피적 골수강내 금속핀 고정술을 비교하는 연구가 필요할 것으로 생각된다.

저자들이 쇄골 간부 골절에서 피부 절개 없이 시도한 경피적 정복 및 경피적 골수강내 금속핀 고정술은 양호한 골유합을 이루었고 수술 반흔이 적고 재원 일수가 짧으며 좋은 기능적, 임상적 결과를 얻을 수 있었다. 수술 후 약 3주간 multi sling으로 고정하고 약 8주간까지 90도 이상의 외전을 제한하는 의사의 지시에 대해 환자의 순응도가 좋다는 전제하에 술자마다 숙련도의 차이는 있겠으나 쇄골 골절 분류상 분절 골절을 제외한 모든 경우 시도해볼 만하다고 생각된다. 그러나 심한 전위와 여러 개의 분쇄 골편이 있는 경우에서는 단축, 회전 변형 등의 합병증에 대한 주의가 필요하며 환자에게 수술 전 충분한 설명이 필요할 것으로 생각된다. 쇄골 간부 골절의 수술적 치료에 있어 기존의 보존적 치료법의 단점인 불유합과 수술적 치료 중 금속판 고정술의 피부 절개로 인한 미용적인 단점을 보완하고 보존적 치료의 장점인 골절부위 연부 조직 추가 손상의 최소화, 피부 절개가 없다는 미용적 장점과 금속판 고정술 치료의 장점인 골절 정복과 고정, 유지로 부정유합 방지 및 골유합을 얻을 수 있는 장점은 살릴 수 있어 추천될 만한 수술 방법으로 생각된다.