환자의 수명이 늘어남에 따라 고령에 시행하는 슬관절 전치환술이 점차 늘어나고 있고,1) 항 혈소판 제제를 복용하는 환자를 대상으로 하는 슬관절 전치환술의 수술 역시 점차 증가하는 추세이다. 술자는 슬관절 전치환술 시행 시 출혈 위험도와 해당질병의 악화 가능성을 고려한 이후 항 혈소판 제제의 복용지속 여부를 선택하여야 한다.2) 특히 2011년 미국정형외과협회(American Academy of Orthopaedic Surgeons)에서 예정된 수술로(elective) 진행되는 하지 관절의 전치환술의 경우 아스피린을 포함한 항 혈소판 제제에 대하여 술 전에 일시적인 복용중단을 권유하고 있다.3) 대구가톨릭대학교병원에서는 아스피린을 포함한 항 혈소판 제제의 경우 내과와 상의 이후 고 위험군이 아닌 경우에는 7일간의 중단 이후 하지의 인공관절 수술을 시행한다. 하지만 항 혈소판 제제의 술 전 일시적 중단이 슬관절 전치환술 후의 출혈량 및 수혈의 필요성을 감소시키는지에 대해서는 임상적인 연구결과가 드물어 논란의 여지가 있다. 이에 저자들은 2013년 1월부터 2016년 12월까지 동일 술자에 의해 시행된 일차성(primary) 슬관절 전치환술 환자들을 후향적으로 분석하여 항 혈소판 제제를 술 전에 일시적으로 중단한 환자와 항 혈소판 제제의 과거력이 없는 환자들의 수술 후의 출혈량과 수혈 여부에 대해 비교 조사하여 항 혈소판 제제의 술 전 일시적 중단이 슬관절 전치환술 이후의 초기 실혈량 및 동종수혈의 필요성을 증가시키지 않는 안전한 방법인지 알아보고자 한다.

본 저자들은 항 혈소판 제제를 수술 7일 전에 중지한 집단과 항 혈소판 제제를 사용한 경험이 없는 집단 간의 동종수혈의 빈도 차이는 없으나 실혈량을 나타내는 지표4)에는 차이가 있을 것으로 가정하였다.

2013년 1월부터 2016년 12월까지 대구가톨릭대학교병원에서 단일 술자에 의해서 연속적으로 시행된 일차 슬관절 전치환술을 시행 받은 환자를 대상으로 후향적 방식으로 자료를 분석하였다. 원인질환에 따른 배제는 없었으나 재치환술 환자는 제외하였다. 해당 기간 동안 시행된 일차 슬관절 전치환술 549건에서 술 전 혈색소 수치가 10 g/dl 미만인 33건과 한 번의 입원기간 동안 양측을 순차적으로 전치환술 시행한 102명에 대해서는 일차 수술 102건만 포함하고, 2주 뒤에 시행한 반대측 수술 102건을 제외하였다. 또한 출혈경향이 있는 과거력(간경화, 암)을 가진 19건, 그리고 조사 대상이 아닌 항 혈소판 제제와 항 응고제를 복용하는 15건과 함께 술 전 내과와 협진 결과 항 혈소판 제제의 복용 유지를 권유 받아 지속적으로 사용한 11건을 제외하기로 하였다. 총 369건의 환자가 포함되었으며 항 혈소판 복용 과거력이 없는 271명과 항 혈소판 제제를 술 전 7일간 일시적으로 복용 중지한 98명을 각각의 군으로 나눈 이후 두 군 간의 입원기간 동안 동종혈액 수혈 빈도와 함께 초기 실혈량을 비교하기 위하여 술 후 1일과 2일에 혈색소 수치 및 적혈구 용적률의 변화량에 대하여 비교 분석하였다.

본 연구는 대구가톨릭대학교병원 생명윤리위원회의 승인을 받았다(CR-17-157).

본 연구에서 저자들이 밝혀낸 가장 중요점은 항 혈소판 제제의 슬관절 전치환술 시행 7일 전의 일시적 중단은 항 혈소판이 가지고 있는 출혈의 위험성을 항 혈소판 제제의 복용 과거력이 없는 환자와 차이가 없도록 해준다는 점이다.

본 연구결과에서는 총 대상자의 40.37%에서 입원기간 동안 동종혈액을 수혈받았다. 슬관절 전치환술 시의 수혈의 빈도는 63%–94%까지 술자에 따라 다양하다.6, 7, 8) 문제는 전치환술 시에 시행한 동종 수혈이 술 후 감염을 비롯한 많은 부작용을 초래한다는 점이다.9, 10) 이에 따라 술자들은 수혈을 줄이려고 노력하고 있다.11) 하지만 슬관절 전치환술의 증가와 함께 심장질환의 재발을 방지하는 이차성 예방은 물론 발생 자체의 예방을 위한 항 혈소판 제제의 복용 인구 역시 늘어나고 있어 항 혈소판 제제 복용에 대한 일치된 의견이 필요하다. 하지만 이 문제에 대해서는 여전히 이견이 있으며, 아직도 많은 센터에서 항 혈소판 제제의 복용을 술 전에 일시적으로 중지하는 것을 권장하고 있다.12) 일반적으로 술 전 7일부터 복용을 중지하고 있으며, 그 이유는 혈소판의 평균수명이 7–10일에 해당하기 때문이다.13) 하지만 임상적으로 항 혈소판 제제를 일시적 복용 중지한 환자와 복용의 과거력이 없는 환자를 대상으로 수혈의 빈도 및 실혈량을 비교한 연구는 거의 없다.

본 연구에서 수혈의 빈도가 높았던 경우는 고령의 나이, 작은 키, 낮은 몸무게, 술 전의 낮은 혈색소 수치와 적혈구 용적률 수치를 보였다. 성별과 술 전에 검사한 ASA 등급, 수술 7일 전까지 항혈소판 제제의 복용 여부에 대해서는 두 군 간의 통계적으로 유의한 차이점은 없었다. 이 결과는 Mufarrih 등14)이 발표한 슬관절 전치환술 이후 시행된 남아시아인들의 동종혈액 수혈의 위험인자와 비슷한 결과이다.

본 연구에서 술자들은 369건의 슬관절 전치환술에 대하여 모두 내비게이션을 이용하여 시행하였다. 내비게이션은 대퇴부의 골수강내 지침자의 삽입이 필요가 없어 통상적인 수술보다 출혈량이 적다고 알려져 있다.15, 16) 하지만 본 연구에서 수혈을 시행한 경우가 40%이며, 다른 연구에서는 통상적인 수술과의 비교에서 차이가 없다고 알려져 있어,17) 이 부분에 대해서는 더 많은 연구가 필요할 것이다.

본 연구는 몇 가지의 제한점이 있다. 첫째, 후향적 연구로 시행 되었다는 점이다. 두 번째, 3가지 항 혈소판 제제(아스피린, 클로피도그렐, 실로스타졸)에 대하여 조사를 하였으나 대부분의 환자가 아스피린을 복용한 환자이며, 클로피도그렐와 실로스타졸의 복용 환자수가 많지 않아 약물별로 따로 조사를 진행하지는 못하였다. 특히 클로피도그렐의 경우 아스피린과는 달리 슬관절 전치환술 기간의 지속적인 사용 시 술 후 출혈량이 증가한다는 보고가 있어,18) 각 약물의 개별연구가 필요할 것이다. 셋째, 본 연구는 항 혈소판 제제의 복용을 일시적으로 중지한 환자를 대상으로 시행하였다. 항 혈소판 제제의 일시적 중지는 출혈의 감소라는 장점이 있으나 혈소판 반동 작용(platelet rebound effect)으로 인하여 자칫 혈전의 증가를 가져올 수 있어 심각한 부작용을 야기할 수 있다.19) 하지만 연구의 설계가 후향적 방식으로 이에 대한 자료의 수집자체가 부정확하다고 판단되어 여기에 대한 조사는 시행하지 않았다.

항 혈소판 제제의 술 전 7일간의 일시적 중단은 항 혈소판 제제의 복용 과거력이 없는 환자군에 비하여 슬관절 전치환술 이후의 출혈량 및 동종수혈의 필요성을 증가시키지 않는다.