임플란트를 이용한 무치악 환자의 보철 치료는 크게 고정성 임플란트 보철물과 가철성 임플란트 피개의치로 나눌 수 있으며 무치악 환자에게 유용한 치료방법으로 널리 사용되고 있다.1 하지만, 임플란트의 사용기간이 길어지면서 구강위생관리에 소홀해지게 될 경우 합병증이 발생하여 임플란트 실패가 일어날 수 있으며 특히, 구강위생이 불량한 환자의 임플란트 주변 골 소실이 더 많다고 보고하고 있다.2, 3, 4 특히, Tang 등5은 임플란트 주변의 점막 염증과 골 소실 사이에 유의미한 양의 상관관계가 있음을 확인했고 임플란트 주변의 치조골 손실의 원인 중 치면 세균막과 관련된 염증이 생길 수 있다고 보고하였다. 따라서, 적절한 진단과 평가하지 않고 임플란트를 이용한 치료를 무리하게 진행할 경우 여러가지 심미적인 문제, 보철적인 문제 등과 같은 합병증 발생 가능성이 높아진다.6

다수의 임플란트가 식립돼 있는 경우에는 실패한 임플란트는 제거하고 실패하지 않은 임플란트는 구강 내에 잔존할 수 있다. 이럴 경우 추가적인 임플란트 식립을 통해 고정성 임플란트 보철물로 진행하거나 남아있는 기존 임플란트를 이용한 가철성 임플란트 피개의치를 제작할 수 있다. 전통적인 총의치와 비교했을 때 임플란트 피개의치는 보철물의 유지력 향상, 저작효율 증가, 보철물의 안정 및 정신 건강에도 도움을 주는 등 여러 장점을 갖고 있다.7 임플란트 피개의치의 안정성 및 유지의 향상을 위해 주로 부착장치가 사용될 수 있으며 부착장치는 크게 solitary type과 bar type으로 분류한다.8, 9 Bar type의 부착장치를 이용하여 제작한 임플란트 피개의치는 높은 안정성과 견고함을 보여준다. 하지만, 균등하고 정확한 마찰 결합을 얻기에 어려움이 있으며 반복 착탈에 의한 유지력 감소가 생길 수 있다. 따라서, bar의 상방에 부가적인 유지 장치를 장착하게 된다면 피개의치는 추가적으로 유지력을 얻을 수 있다는 보고가 있다.10

최근에는 bar 부착장치와 함께 사용할 수 있는 새로운 부가적인 유지장치인 ADD-TOC® abutment (ADD-TOC, PNUADD, Busan, Korea)가 개발되었다. ADD-TOC® abutment는 탄성 스프링과 zirconia ball을 이용한 matrix로 구성되어 있는 구조이며 유사한 타제품의 유지력을 비교한 연구들에서도 기능적으로 만족스러운 결과를 나타냈다.11, 12, 13, 14

이에 본 증례에서는 상악 무치악부에 구강위생관리가 되지 않는 고정성 임플란트 보철물로 수복하여 임플란트 주변부 염증이 발생한 환자에서 잔존 임플란트의 지대주에 부가적인 유지 장치를 장착한 바를 접착하여 보다 나은 구강위생관리가 가능해진 가철성 임플란트 피개의치 전환 증례를 보고하고자 한다.

본 증례의 환자는 74세 남성으로, 상, 하악 임플란트 식립부의 통증과 저작 회복을 주소로 본과에 내원하였다. 환자는 5년 전 개인치과의원에서 상악은 상악 우측 제1대구치(#16), 제 2대구치(#17)와 상악 좌측 제1대구치(#26), 제 2대구치(#27)의 임플란트 식립하여 고정성 보철물로 치료하였고, 하악은 하악 좌측 중절치(#31), 측절치(#32)와 하악 우측 중절치(#41), 측절치(#42)에 임플란트 식립하여 제작한 피개의치로 치료받았다. 초진 당시 환자는 상, 하악의 임플란트 식립부의 불편감이 있었으며 상악의 경우 4개의 임플란트 지대주를 이용하여 상악 치조제를 덮어 있는 고정성 보철물로 인해 구강위생관리가 전혀 이루어지지 않은 상태였다. 방사선 사진 촬영 결과 하악의 모든 임플란트는 임플란트 주위염이 있었고 하악의 임플란트의 동요도가 있었으며 상, 하악 전반적인 심한 치조골 소실이 나타났다 (Fig. 1). 상악의 고정성 임플란트를 제거하였을 때 전반적인 점막 염증이 관찰되었다 (Fig. 2). 치과용 컴퓨터 단층촬영(dental computed tomography) 분석 결과 상, 하악의 추가적인 임플란트 식립이 어려웠으며 환자 또한 실패 가능성으로 인하여 식립을 원하지 않았다.

Fig. 1
Initial panoramic radiograph.

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Fig. 2
(A) Diagnostic model of maxilla at first visit, (B) Occlusal view of maxilla after prior fixed implant prosthesis removal.

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하악의 식립된 임플란트의 경우 예후가 불량하여 제거하기로 결정하였다. 상악의 경우 임상적, 방사선학적 평가 시 지대주의 동요도가 없으며 임플란트 주변부 염증이 없는 것으로 확인하여 고정체의 예후가 양호하다고 판단 하에 기존의 지대주를 그대로 이용하기로 결정하였다. 알지네이트(Aroma Fine Plus, GC, Tokyo, Japan)를 이용하여 인상 채득하였고 진단 모형 제작을 실시하였다. 환자의 중심 위 상태로 진단모형을 교합기에 부착하여 악간관계를 평가해보았다. 환자는 실패의 위험성으로 인하여 임플란트 식립을 원하지 않았고 잔존 치조제의 전반적인 흡수로 구강위생관리 및 심미적으로 불량할 것으로 예상하여 고정성 보철물로 치료하지 않기로 결정하였다. 상악 기존의 맞춤형 지대주에 바를 연결하여 임플란트 피개의치를 제작할 경우 임플란트 플랫폼에서부터 대합치까지 약 14 mm, 바에서 대합치까지는 약 5 mm 이상의 공간이 필요하였으나 진단 납형 확인 시 맞춤형 지대주 상방에서 대합치까지 약 3 mm로 측정되어 지대주 상방을 추가 삭제하여 공간을 확보하고 바를 이용하여 잔존 임플란트를 연결 고정하여 고정체를 안정화하고 피개의치를 통해 구강위생관리의 효율성 및 심미적인 결과를 위해 바를 이용한 임플란트 피개의치로 치료 계획을 세웠다. 하악의 경우 추가적인 임플란트 식립이 불가하여 총의치로 제작하기로 하였다.

하악의 예후가 불량한 임플란트를 모두 제거하고 인상 채득하여 상, 하악 모형 제작 후 중심위 상태의 악간관계를 채득하여 상, 하악 즉시의치를 제작하였다. 그리고 상악의 임플란트 피개의치의 공간을 부여하기 위해 기존 지대주의 상방을 삭제하였다 (Fig. 3). 즉시의치를 장착 후 환자의 저작, 발음, 심미 기능을 보조하고 의치에 대한 적응도를 일정기간 평가하였다.

Fig. 3
Panoramic radiograph after mandibular implant removal and maxillary implant abutment occlusal reduction.

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상악 임플란트 피개의치, 하악의 총의치 제작을 위한 개인 트레이를 제작하고 상악은 지대주 상에 실리콘 인상재(Imprin II, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA)를 이용하여 인상 채득하였다 (Fig. 4). 상악 임플란트 피개의치의 유지 요소는 좌우측 milled bar의 상방의 ADD-TOC® abutment (ADD-TOC, PNUADD, Busan, Korea)를 통해서 얻을 수 있도록 하였고 안정요소는 milled bar의 측면 및 양측성 균형교합으로 최대한 얻을 수 있도록 계획하였다. 미리 제작된 기록상과 왁스 교합제로 임시의치를 기준으로 수평 및 수직 악간관계를 기록하였다. 채득한 악간관계대로 주모형을 반조절성 교합기(Hanau Modular Articulator, WhipMix, Louisville, KY, USA)에 부착하고 납의치를 제작하였다. 납의치를 구강 내에 시적하여 연조적 지지와 교합을 확인하여 기능적 및 심미적으로 만족하는 지를 평가하였다. Bar의 제작할 수 있는 수직공간과 수평공간 평가에 이용될 수 있는 putty index를 제작했다. 공간을 확인 후 제작할 bar를 아크릴 레진(Pattern resin, GC Corp., Tokyo, Japan) 원형으로 제작하였다. 교합평면과 평행하도록 bar의 윗면을 형성하여 임플란트 피개의치를 이용한 교합 시에 교합력이 수직으로 받을 수 있도록 하였다 (Fig. 5, Fig. 6). 맞춤형 지대주에 바 원형을 구강내에 시적해 보고 Co-Cr 합금으로 주조하였다.

Fig. 4
(A, B) Adjusting the height of the remaining implant abutments in the maxilla, (C, D) Fabrication of definitive cast.

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Fig. 5
(A) Fabrication of wax denture, (B, C) Evaluatation of a vertical and horizontal space between the dentures and bar pattern.

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Fig. 6
(A, B) Check the space for oral hygiene management and the inter-arch space.

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주조 후 완성된 milled bar는 구강 내에서 적절하게 적합됨을 확인하였다 (Fig. 7). 최종 의치 온성 후, 기공실 재부착 및 양측성 균형교합으로 교합 조정을 시행하였고 연마 및 마무리과정을 거친 후 의치를 완성하였다 (Fig. 8). 맞춤형 지대주에 바는 자가 접착 레진시멘트(G-cem LinkAce, GC Corporation, Tokyo, Japan)으로 접착하였다. 그리고 임플란트 피개의치를 구강 내 시적하고 교합 조정 후 ADD-TOC®을 피개의치에 부착하는 것은 맞춤형 지대주에 부착한 것과 동일하게 자가 접착 레진 시멘트(G-cem LinkAce, GC Corporation, Tokyo, Japan)로 접착진행하였다.

Fig. 7
(A) Fabrication of milled bar, (B, C) Evaluatation of a vertical and horizontal space between the dentures and bar pattern.

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Fig. 8
(A) Definitive prosthesis without milled bar, (B) Definitive prosthesis with milled bar, (C) Definitive prosthesis.

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임플란트 피개의치의 착탈이 용이하여 접착 후 구외에서 잉여 접착제를 제거하였으며 pressure indicating paste (Mizzy Inc., Cherry Hill, NJ, USA)와 Fit-checker (FIT Checkeradvanced, GC, Tokyo, Japan)을 이용해 최종 의치의 내면 및 변인 적합을 확인하고 환자 구강 내에 재장착 하였다 (Fig. 9).

Fig. 9
Intraoral photographs after definitive prosthesis delivery. (A) Occlusal view of maxilla, (B) Right view, (C) Frontal view, (D) Left view, (E) Occlusal view of mandible.

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임플란트 피개의치 장착 완료 후 다음 날 내원 검사 시에 임플란트 피개의치의 교합, 내면 및 변연 확인한 결과 이상소견이 관찰되지 않았다. 이후 정기검진을 실시하였고 특히 기존의 구강위생관리가 되지 않은 부분을 중점적으로 확인하여 교육을 실시하였으며 방사선 사진 촬영을 통한 방사선 검사를 지속적으로 시행하였다 (Fig. 10). 환자는 기존의 의치에 비해 새 의치는 구강위생관리가 잘되어 불편감이 없어 하였고 기능적 및 심미적으로 높은 만족도를 보여주었다.

Fig. 10
Panoramic radiograph after 6 month.

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본 증례의 환자는 상악의 고정성 임플란트 보철물의 실패로 고정성 보철물을 제거 후 기존의 임플란트 맞춤형 지대주를 이용하여 milled bar에 부가적인 유지장치인 ADD-TOC을 추가하여 임플란트 피개의치로 치료한 증례이다.

임플란트의 실패를 환자의 부적응, 의원성 실패, 생물학적 실패 및 기계적 실패로 분류할 수 있다.15 Kent 등16은 임플란트 주변의 부족한 각화 치은과 불량한 구강위생이 임플란트 실패의 가장 흔한 원인 중 하나임을 보고하였고 Mardinger 등17은 임플란트 지지 고정성 보철물이 지연 실패와 관련된 가장 흔한 유형의 보철물이라고 보고했다. 본 증례의 환자는 약 5년 전 임플란트 최종 수복 후 수년 동안 유지관리를 위해 병원을 내원하지 않았고 구강위생관리에도 소홀하여 하악의 임플란트 주위 골을 모두 흡수되어 동요도를 나타냈다. 특히, 구강위생관리가 되지 않는 상악 구치부 고정성 임플란트 보철물로 인하여 생긴 염증 및 통증으로 결국 기존의 보철물을 제거하고 새로운 보철물을 제작을 결정하였다.

Oh 등18에 의하면 기존의 임플란트 실패를 야기하였던 원인들에 대해 수정하고 보완하여 치료를 하게 된다면 높은 성공률을 기대할 수 있다고 보고하였다. 본 환자의 경우, 기존 상악 의치는 구치부 위치에 임플란트가 식립이 되어 있었으며 하악은 전치부 위치에 임플란트가 식립되어 있었다. 이러한 보철물의 디자인의 경우 상, 하악 의치에 교합력이 작용할 시에 상악은 교합력에 대해 임플란트를 통한 구치부의 지지를 받을 수 있으나 하악은 교합력에 대한 임플란트를 통한 구치부 지지를 받을 수 없을 뿐 아니라 하악 의치의 변연이 짧아 지지영역 또한 협소하여 상악에 비해 예후가 불량했다. 따라서, 하악 의치 재제작시 이를 고려하여 충분한 하악 지지영역을 확보할 수 있도록 의치 변연을 설정하고 양측성 균형교합을 통해 가능한 넓은 면적의 하중을 분산시키게 재제작하였다. 상악은 부가적인 유지장치를 장착한 bar를 이용한 임플란트 피개의치로 기존의 전악 고정성 보철물보다 구강위생관리가 유리하도록 하였다. 그리고 환자에게 구강위생의 중요성을 강조하였고 임플란트와 의치의 관리방법에 대해 재교육을 실시하고 주기적인 내원을 통해 정기 점검을 받도록 안내하였다.

임플란트 피개의치에 사용할 수 있는 부착장치 중 bar type의 장점은 우선 측방력에 대해 저항하여 안정을 제공할 수 있고 응력을 분산할 수 있다는 점이다.19 특히, 골량이나 골질이 불량할 경우에 ADD-TOC과 같은 solitary type을 부가적인 유지장치로 bar와 함께 사용하면 임플란트 간에 스플린팅 효과로 힘의 분산이 용이해질 뿐아니라 추가적인 유지력도 기대할 수 있다.20 따라서, 본 증례에서는 상악의 기존의 임플란트 지대주에 milled bar를 장착하여 일차적인 스플링팅 효과를 얻어 측방력이나 회전에 저항할 수 있도록 하였고 부가적인 유지력을 부여하기 위해 ADD-TOC 부착장치를 사용하였다.

본 증례의 환자는 치료가 완료된 이후 6개월 동안 경과 관찰을 시행하였다. 의치상의 파절이나 유지력의 상실, 바 주위로 연조직의 증식이 발견되지 않았으며 방사선학적 평가에서도 초진시와 유사한 임플란트 주위 골상태를 보였다. 특히, 환자는 심미적, 기능적으로 보철물에 대해 만족하였다. 이처럼 환자의 임플란트 실패가 발생한 경우 적절한 진단 및 평가가 이루어져야 하며 구강 내에 잔존하고 있는 임플란트를 이용하여 보철을 진행할 경우 임플란트 피개의치는 하나의 선택이 될 수 있을 것이다.

본 증례는 상악 완전 무치악부를 고정성 임플란트 보철물로 치료한 후 보철적으로 실패한 환자에서 milled bar 및 부가적인 유지장치인 ADD-TOC을 이용한 임플란트 피개의치로 수복하였다. 추가적인 임플란트의 식립 없이 기존 임플란트를 활용하여 기존의 고정성 임플란트 보철물에 비해 구강위생관리가 용이한 치료 방법을 선택하여 심미적 기능적으로 만족스러운 결과를 얻었다. 이전의 임플란트 실패 원인을 재치료시 그 부분을 수정 및 보완하고 치주적, 보철적인 정기점검 및 관리를 병행하여 환자의 철저한 구강위생 관리가 이루어진다면 장기적으로 좋은 보철물의 사용이 가능할 것으로 사료된다.