다수 치아가 상실된 부분 무치악 환자의 구강 회복을 위해 임플란트 고정성 보철물 또는 가철성 국소의치를 이용한 전통적인 치료방법이 선택되어 왔다.1 이와 함께 근래에는 소수의 임플란트를 보조적으로 이용하여 부가적으로 유지와 지지를 얻는 임플란트 융합 국소의치(implant-assisted removable partial denture, IARPD)에 대한 관심이 증가하고 있다.2, 3, 4

임플란트 융합 국소의치는 골 결손부가 크거나 생역학적으로 불리한 경우, 임플란트에서 추가적인 지지와 유지를 얻어 환자가 좀 더 안정되고 편안함을 느낄 수 있게 하는 치료 방법으로 소개되고 있다.2 임플란트 융합 국소의치의 임상 적용 방식은 다음과 같다. 임플란트 지지 상부 보철물을 지대치로 활용하여 그 위에 통상적인 국소의치를 제작하는 -‘서베이드 금관 활용 술식’, 또는 임플란트를 의치 하방에 두고 부착 장치를 통해 이를 활용하는 -‘의치 하방 연결 술식’이 주로 사용된다.5 이 중 의치 하방연결 술식은 solitary 또는 bar type의 attachment를 이용하는 방법이다.6, 7 Solitary type attachment는 제작 과정이 간단하고, 경제적이며, bar type에 비해 적은 악간 공간이 필요하지만 상대적으로 지지와 안정이 부족하여 유지관리를 위해 잦은 내원이 요구된다.8 Bar type attachment는 임플란트간의 일차적인 스플린팅 효과에 의한 높은 의치 유지력과 안정성이 관찰되지만 기공 과정이 복잡하며, 제작을 위해 더 많은 악간 공간이 요구된다.9 이러한 단점에도 불구하고 식립된 임플란트간의 각도가 불량한 경우 bar type attachment를 이용하면 국소의치 삽입로에 대한 보상이 가능하여 치료방법으로 선택될 수 있다. 추가적으로 clip, magnet, O-ring, Locator 등을 bar type attachment에 연결하면 부가적인 유지를 얻고 의치의 유지력과 안정성 측면에서 유리해 질 수 있다.10

본 증례의 환자는 상악에서 다수 치아를 상실한 부분 무치악 환자로 초기에 임플란트 고정성 보철물로 치료 계획하였으나 보철물의 예후, 심미성, 구강위생과 같은 여러 요인에 의해 milled bar와 Locator attachment를 이용한 임플란트 융합 국소의치로 치료 계획을 변경하였다. 이를 통해 기능과 심미에서 만족할 만한 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.

본 증례의 환자는61세 남성으로, 20번대 고정성 보철물의 지대치 파절을 주소로 보철 상담을 위해 본과에 내원하였다. 전신병력 상 Hepatitis B virus (HBV)로 인해 약물복용 중이었다. 임상 검사 상 10년 이상 경과한 상악 좌측의 #22=26 고정성 보철물의 측절치(#22)에서 치관 및 치근의 파절이 관찰되었다. 이와 함께 2012년 발거된 상악 우측 제2대구치(#17)의 소실로 인해 하악 우측 제3대구치(#48)의 정출이 있고, 제1대구치(#26), 제2대구치(#27) 부위의 치주 질환 및 치아 동요도 관찰되었다. 방사선 검사상 상악 전치부를 제외한 나머지 부위에서 전반적으로 심한 치조골 소실이 나타났다 (Fig. 1).

Fig. 1
Initial panoramic radiograph.

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환자는 치료를 통해 심미성과 저작 기능을 회복하고 가철성 치료의 불편함이 없기를 희망하였다. 이에 임플란트 고정성 보철물 제작으로 치료를 계획하였다. 예후 불량한 #22,26,27 치아 및 매복된 #28 치아의 발거가 필요하였고, 이로 인해 좌측 전치부의 구순 지지와 구치부의 협측부 지지 부족이 발생할 수 있음을 설명하였다. 발거 후 구강의 심미와 기능적 안정화를 도모하기 위해서 최종 보철물 장착 전까지 임시 의치를 사용하기로 계획하였다.

알지네이트(Aroma Fine Plus, GC, Tokyo, Japan)를 이용하여 예비 인상 채득하고 진단 모형을 제작하였다. 진단 왁스업 과정에서 길어진 Crown height space (CHS)가 관찰되었고, 환자분께 고정성 보철물로 최종 보철물 제작이 어려울 수 있음을 고지하였다. 그러나 환자가 심미적인 요인과 더불어 의치 사용에 대한 거부감을 나타내었기에 임플란트 식립 후 고정성 보철물 형태의 임시 수복물을 제작하여 재 평가 시행하기로 하였다. 진단왁스업 된 모형을 복제하여 방사선 스탠트(radiographic stent)를 제작하였다. 이후, 임플란트 수술을 위해 파노라마와 치과용 컴퓨터 단층촬영(Dental Computered Tomography)을 통한 방사선학적 평가를 시행하였다.

본원 구강외과에서 #22,26,27,28 발거 후, #17,22,23,25,26 위치에 임플란트(#17i: Ø5.0 × 11.5 mm, #22i,23i,25i,26i: Ø4.0 × 11.5 mm, Osstem US II SA, Osstem, Seoul, Korea)를 식립하고 임시 의치 제작하여 장착하였다 (Fig. 2).

Fig. 2
(A) Panoramic radiograph and (B) intraoral photograph after implant surgery.

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6개월 간 임시 의치 사용을 통해 구강 안정화 도모하였다. 2차 수술 완료 후, 방사선학적 평가 및 Implant Stability Quotient(ISQ) 측정을 통해 임플란트의 안정화 확인하였다. 상악에 오픈형 개인트레이를 제작하고 실리콘 인상재(Imprint II, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA) 이용하여 implant level의 pick up 인상 채득 후 주 모형을 제작하였다. 상, 하악 모형을 마운팅하고 디지털왁스 업 과정을 통해 최종 보철물의 형태를 예상해 본 결과, 임플란트 식립 위치와 골량 부족 등의 문제로 인해 상부 보철물의 임상적 치관 길이가 비 이상적으로 길어져 심미성이 감소 될 것으로 예상되었다 (Fig. 3A, 3B, 3C). 환자분과 상의하에 고정성 보철물 형태의 임시 수복물을 제작하여 구강 내에서 사용 후, 재 평가 시행하기로 하였다. (Fig. 3D, 3E, 3F). Misch 등11에 따르면 임플란트 고정성 보철물의 이상적인 CHS는 구치부에서 8 – 12 mm이며, 15 mm 이상에서는 여러 가지 문제점이 야기되어 다른 형태의 보철 수복이 추천된다고 하였다. 상기 환자의 경우 구치부에서 15 mm이상의 CHS관찰되어 고정성 보철물의 형태로 최종 보철물을 제작하는 것이 역학적인 측면에서 불리할 것으로 판단되었다 (Fig. 3C).

Fig. 3
Fabrication for temporary fixed prosthesis. (A) Master cast, (B) Bite registration, (C) Predicted crown height space, Intraoral view after temporary fixed prosthesis try in, (D) Occlusal view of maxilla, (E) Frontal view, (F) Left view.

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1개월 간의 임시 보철물 사용 후, 환자와 최종 보철물 형태에 대한 재평가 시행하였다. 환자는 고정성 임시 보철물을 사용하면서 임시 의치 장착 시에 비해 구순과 협측부의 지지도가 감소하여 안모의 비심미성이 증가하는 것에 대한 불만족을 호소하였다. 또한 치은 경계부가 전정쪽에 위치하여 치실이나 치간 칫솔 등의 구강위생 용품을 쉽게 접근시킬 수 없어 구강 위생적인 측면에서 어려움이 있음 확인되었다. 그리고 처음 치료계획 시 우려했던 것과는 달리 환자가 임시 의치에 편안함을 느끼며 잘 적응 하였기에 역학적, 위생적인 부분과 더불어 심미적 만족도의 향상을 위해 환자와 상의하여 milled bar와 Locator를 이용한 임플란트 융합 국소의치로 치료계획을 변경하였다.

상악 자연치에 유도면과 rest를 형성하고 implant level의 pick up인상 채득하여 최종 모형을 제작하였다. Temporary cylinder로 bite table 제작하여 악간 관계를 채득하고 반 조절성 교합기(Hanau Modular Articulator, Whip Mix, Louisville, KY, USA)에 마운팅 시행하였다 (Fig. 4).

Fig. 4
Fabrication of milled bar and locator. (A) Final impression of maxilla, (B) Master cast, (C) Bite registration.

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임플란트의 식립 각도가 적절하지 않을 경우, 맞춤형 지대주(customized abutment) 제작을 통해 식립 각도를 보상 할 수 있다. 상기 환자의 경우 #22i의 labioversion한 식립으로 인해 milled bar 제작시 착탈의 어려움 예상되었다. 이에 장착 될 milled bar의 형태를 고려하여 내관으로써 식립 각도를 보상한 #22i 맞춤형 티타늄 지대주를 제작하였다. 또한 의치의 탈거 후에도 전치부의 심미성을 확보하기 위해 milled bar의 전치부 위치에 고정성 보철물 형태를 재현하기로 계획하였다. Gold cylinder를 이용하여 #22i,23i 위치에 맞춤형 지대주를 가진 milled bar를 제작하였다 (Fig. 5A, 5B, 5C). 구강 내에서 #22i 맞춤형 티타늄 지대주와 milled bar의 적합을 확인하고, 임플란트 보철물 합착용 레진계 시멘트(Premier implant cement, Premier Dental Products Company, Plymouth Meeting, PA, USA)로 임시 접착 시행하였다 (Fig. 5D). 레진 강화형 글래스 아이오노머 시멘트(Rely X Unicem, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA)를 이용하여 milled bar의 #22i,23i 맞춤형 지대주 위에 단일 구조 지르코니아(Luxen E2, DentalMax, Cheonan, Korea) 블록을 밀링하여 제작한 #22=23 splinted crowns을 접착하였다 (Fig. 5E). 국소의치의 부가적인 유지를 위해서 #17i와 bar 상부에 Locator를 연결하였다 (Fig. 5F, Fig. 6).

Fig. 5
Fabrication of milled bar and locator. (A) #22i customized titanium abutment, (B) Milled bar pattern, (C) Milled bar, (D) Intraoral photographs after milled bar delivery, (E) Cementation of milled bar and #22=23 splinted crowns, (F) Intraoral photographs after milled bar and locator delivery; #22i customized titanium abutment (Inner crown), milled bar (Outer crown).

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Fig. 6
Illustration of milled bar fabrication. (A) #22i customized titanium abutment, (B) Cementation of milled bar and #22i customized titanium abutment, (C) Cementation of milled bar and #22=23 splinted crowns; a. Inner crown, b. Outer crown, c. Locator.

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상기 환자의 milled bar는 #22i 외관과 #23i의 내관으로 작용하는 전방부의 지대주 부분과 후방부의 통상적인 milled bar 로 구성된다. 그리고 milled bar 의 전방 지대주 부분에 지르코니아로 제작된 splinted crowns를 접착함으로써 #22i는 삼중관, #23i는 이중관의 형태를 가지게 된다. 이러한 milled bar 설계를 통해 임플란트의 식립 각도를 보상하여 milled bar의 착탈을 용이하게 한다.

상기 환자의 경우 임플란트 식립 각도의 문제로 인해서 #22i, 23i에 일반적인 임플란트 상부 보철물을 제작하고 이를 지대치로 활용하는 국소의치를 제작할 경우 임플란트의 안정성이 문제가 될 수 있다. 또한 상부 보철물이 cement type으로 제작될 수 밖에 없어서 국소의치의 반복적인 착탈시 clasp에 의해 지대치로 사용된 임플란트의 지대주와 상부 보철물 간의 탈락 가능성이 증가한다. 그러므로 상악 좌측에 식립된 #23i,25i,26i를 milled bar로 연결하고, milled bar 상에서 고정성 보철물의 형태를 재현함으로써 의치 탈거 후에도 전치부의 심미성을 유지하고 스플린팅에 의한 임플란트의 예후 향상과 함께 추가적인 안정성을 확보하였다.

Milled bar와 Locator를 장착한 뒤, 최종 인상을 채득하고 최종 모형과 framework를 제작하였다. Locator만으로는 유지력이 불충분하고, 교합력이 Locator상에 집중되어 유지력 약화를 발생시키며 이로 인해 재료의 빠른 변형과 임플란트 약화가 예상되었기에 clasp 형성을 통해 추가적인 유지를 부여하였다. 악간 관계를 채득하고 인공치아 배열 후, 구강 내에서 납형의치를 시적하여 교합 관계와 심미성을 평가하였다. 이 후 통법에 따라 최종 의치를 제작하고 의치상 첨상재(Tokuso Rebase Normal-set, Tokuyama Corp., Tokyo, Japan) 이용하여 Laocator attachment를 부착하였다 (Fig. 7). 최종 보철물의 구강 내 장착 후, 자연치 교합에 따라 교합 조정을 시행하였다 (Fig. 8). 환자에게 잔존 자연치아와 임플란트 지대주에 대한 구강위생 관리 및 의치 관리에 대한 교육을 시행하였다.

Fig. 7
Definitive prosthesis delivery.

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Fig. 8
Intraoral photographs after definitive prosthesis delivery. (A), (D) Right view, (B), (C) Occlusal view of maxilla, (E) Frontal view, (F) Left view, (G) Occlusal view of Mandible.

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환자는 기능적, 심미적으로 만족하였으며, 의치 장착 후 1일, 2주, 1개월, 3개월, 6개월의 정기적인 재 내원을 통해 구강위생 관리의 정도, 의치 유지력, 교합 상태의 변화 유무를 평가하고, 잔존치와 임플란트에 대한 방사선 검사를 시행하였다 (Fig. 9).

Fig. 9
Panoramic radiograph after 6 month.

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본 증례의 환자는 상악에 다수의 치아 상실을 동반한 부분 무치악 환자로 초기에 임플란트 식립을 통한 고정성 보철로 치료계획하였으나 여러 요인에 의해 임플란트 융합 국소의치로 치료계획 변경되었다.

임플란트 고정성 보철물 제작에서 보철물 높이의 증가는 각 구성요소에서의 파절 가능성을 증가시켜 고정성 보철물 제작에 중요한 고려 요인이 된다.11 Bulaqi 등12은 임플란트의 CHS가 증가함에 따라 screw loosening과 임플란트 주변 골의 stress가 증가한다고 보고하였다. 상기 환자의 경우 구치부에서 15 mm 이상의 CHS를 가져 전체 보철물을 고정성 보철물로 제작하는 것이 불리할 것으로 판단되었다. Zitzmann과 Marinello7는 피개 의치가 고정성 보철물에 비해 유지관리가 용이하다고 하였고, Krennmair 등8은 milled bar 피개의치는 고정성 보철물에 상응하는 기능 및 가철성 보철물의 장점을 가진다고 하였다. 이러한 점을 고려하여 milled bar를 이용한 IARPD로 환자의 최종 치료 계획을 변경하였다.

IARPD는 임플란트를 이용한 피개의치의 한 형태로 높은 임플란트 성공률을 가지며, 전통적인 국소의치와 비교하여 높은 환자 만족도 보인다.4 또한 잔존치의 예후를 증가시키며, 클라스프의 생략을 통해 심미성을 향상 시킨다.2, 3, 4, 13 이런 이유로 부분 무치악 환자의 치료에서 IARPD의 치료 선택이 점차적으로 증가하고 있다. Chikunov 등14이 제시한 임플란트와 국소의치의 결합 적응증은 다음과 같다. 1) 편측으로 치아가 잔존하는 경우, 2) 전치가 존재하면서 하나 혹은 양측의 견치가 결손 된 경우, 3) 소수의 전치와 구치만 존재하는 경우이다. 이와 함께 IARPD의 제작시, 전통적인 국소의치에 준하여 치료를 계획하고 식립 할 임플란트의 수와 위치, 연결 형태 등을 고려해야 한다.

Milled bar attachment는 단일 임플란트간의 스플린팅에 의한 기계적인 이점을 가지며, 힘을 분산시켜 단일 임플란트에서 발생할 수 있는 잠재적인 과대 하중을 피할 수 있다. 또 국소의치 삽입로 대해 임플란트의 식립 각도 보상이 가능하며, 의치의 회전을 방지한다.9, 15 Milled bar의 사용시 의치는 bar와 의치 금속 구조물 사이의 마찰에서 의치 유지력이 얻어지는데 시간이 지나며 접촉면의 마모가 발생하여 유지력이 떨어진다. 이에 부가적인 유지 장치를 사용하기도 한다.16

임플란트 유지 장치의 한 종류인 Locator는 수직적인 탄성을 통해 응력을 완화시켜주고, 수직 평면과 회전축에서의 움직임을 허용한다.17 또 셀프 얼라이닝(self-aligning)을 통해 환자가 쉽고 정확하게 의치를 착탈 할 수 있다. 그러므로 bar에 Locator를 부착하면 임플란트의 스플린팅 효과와 함께 운동을 허용하는 등 각 각의 장점을 이용할 수 있다. 그러나 다른 유지 장치들처럼 반복적인 의치의 착탈과 기능 시 하중에 의해 유지 장치의 마모가 발생하게 된다. 그 결과, 유지력의 상실과 나일론 부품의 교체, 지대주 함요부의 치태 축적과 이로 인한 피개의치의 완전한 장착방해, 지대주의 풀림, 의치의 재이장, 인공치 또는 의치의 파절 등의 문제가 발생할 수 있다.18

국소의치에서 임플란트를 사용하는 방식이 임플란트의 생존률면에서 임상적으로 유용하다. 최근 들어 소수 잔존치에 bar와 Locator system을 이용한 임플란트 융합 국소의치의 제작 증례가 증가하고 있으나 제한적이며, 장기간의 관찰 연구가 부족한 실정이다. 이에 추가적인 연구가 필요하다.

본 증례의 환자는 치료가 완료된 이후 8개월 동안 경과 관찰을 시행하였으며 환자는 심미적, 기능적으로 만족하였다. 상기 환자의 경우 임플란트 식립을 통한 고정성 보철물로 치료 계획하였으나 최종 보철 치료는 IARPD 진행되었다. 이처럼 환자의 최종 보철에 대한 판단이 어려울 경우, 임시 보철물 제작을 통한 평가가 유용하게 사용될 수 있다. 이를 통해 술자는 임상적 평가를 시행할 수 있고, 더불어 환자의 평가를 보철 계획에 반영할 수 있어 최종 보철 계획의 확립에 더욱 유용 할 것이다.

중등도 이상의 골흡수와 잔존치를 가진 환자에서 임플란트 융합 국소의치 제작을 통한 치료방법은 의치의 유지와 지지를 증가시키고 잔존 지대치의 예후를 향상시켜 환자에게 기능적이며 심미적으로 안정된 치료 결과를 제공할 수 있다. 본 증례의 환자는 상악에서 다수 치아를 상실한 부분 무치악 환자로 초기에 임플란트 고정성 보철물로 치료 계획하였으나 여러 요인에 의해 milled bar와 Locator attachment를 이용한 IARPD로 치료 계획을 변경하였다. 이처럼 치료 계획의 변경이 요구되는 환자의 성공적인 치료를 위해서는 체계적인 진단 과정을 통한 치료 계획의 수립과 함께 중간 평가과정을 통해 다양한 요소가 고려된 최종 보철물을 결정하는 것이 필요하다. 그리고 주기적인 경과 관찰을 통해 국소의치와 임플란트의 평가 및 유지관리가 필요할 것으로 사료된다.