Diskusjon
Raten av kvinner som behandles med brystbevarende kirurgi i Norge økte i perioden 1986 – 2007, mens raten for mastektomi ble tilsvarende redusert frem til 2007 – da den økte igjen. I 2005 fikk 69 % av alle kvinner diagnostisert med duktalt carcinoma in situ og 51 % av dem med brystkreft brystbevarende behandling. Siden 2005 har andelene falt. Det er til dels store fylkesvise variasjoner i andelen kvinner med duktalt carcinoma in situ eller brystkreft som får brystbevarende behandling.
Antall kvinner diagnostisert med duktalt carcinoma in situ eller brystkreft har økt siden Kreftregisterets første registreringer i 1952 (2, 13). Økningen har naturligvis ført til at flere kvinner gjennomgår kirurgisk behandling for sykdommen (e-tab 1). Den økte forekomsten kan skyldes innføring av organisert mammografiscreening for kvinner i alderen 50 – 69 år, bedre diagnostisk utstyr og økt oppmerksomhet omkring sykdommen. I denne studien hadde vi ikke til hensikt å analysere omfanget eller mulige årsaksfaktorer knyttet til den økte forekomsten.
Helt frem til 1998 fikk under 20 % av norske kvinner med brystkreft brystbevarende kirurgisk behandling (fig 1). Økningen som fulgte, kom senere i Norge enn i andre europeiske land (5, 14, 15). Først i 2005 gjennomgikk nær halvparten av de norske kvinnene brystbevarende behandling. Fenomenet er diskutert (14) – (16), og én mulig forklaring er at vi her i landet kom sent i gang med organisert screening.
Vår studie viser at det har vært en reduksjon i bruken av brystbevarende kirurgi etter 2005. Tilsvarende funn er vist i andre studier på data fra Kreftregisteret (5, 11). Én mulig årsak er metaanalysen utført av Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group, som antydet økt forekomst av lokalt residiv og høyere dødelighet etter brystbevarende kirurgi med påfølgende strålebehandling (8). Funnene er i strid med resultater fra andre studier og er omdiskutert (6, 7, 9, 17) – (19). Nye studier viser at den tilsynelatende overdødeligheten etter brystbevarende kirurgi ikke er reell (9) og at mastektomi muligens har dårligst resultater (10).
En annen forklaring på endringen etter 2005 kan være økt bruk av magnettomografi (MR) i utredning og diagnostikk av sykdommen. Det er vist at man ved hjelp av MR-undersøkelse avdekker flere multisentriske svulster enn ved mammografi og ultralydundersøkelse alene (20). Begrenset kapasitet for MR mamma i Norge gjør det lite trolig at bruk av slikt utstyr kan forklare den økte andelen mastektomier. På grunn av manglende dokumentasjon for at mastektomi fører til høyere overlevelse hos kvinner med multifokale svulster (17, 20, 21) endret Norsk Bryst Cancer Gruppe sine anbefalinger i juni 2012. Nå anbefales det at multisentriske svulster behandles med brystbevarende operasjon dersom svulstene ligger i en og samme kvadrant i brystet. Dette vil trolig bidra til å øke ratene av brystbevarende kirurgi.
I andre land har økt bruk av primær rekonstruksjon etter mastektomi vært lansert som forklaring på den økte bruken av mastektomi (22). Dette kan ikke forklare økningen i Norge, ettersom primær rekonstruksjon ble lite brukt frem til 2009. Det er vanskelig å vurdere om reduksjonen i brystbevarende kirurgi de siste årene har vært faglig velbegrunnet, og man kan spørre om denne endringen representerer en type overbehandling, spesielt for duktalt carcinoma in situ. For aldersgruppen 50 – 69 år er det spesielt grunn til å stille spørsmålet om hvorvidt nedgangen i andelen brystbevarende kirurgi er rasjonelt begrunnet, da det er rapportert lav frekvens av lokale tilbakefall i denne aldersgruppen (23). På den annen side er det i en norsk studie nylig vist at tilbakefall etter behandling av duktalt carcinoma in situ kan ha fatale konsekvenser (24).
Perioden 2007 – 09 gir «riktigst» grunnlag for sammenlikning av kirurgisk behandling mellom fylkesområdene. Da hadde alle fylkene innført mammografiprogrammet og gjennomført første screeningrunde. Av dem som var 45 – 89 år hadde Telemarks-kvinnene høyest sannsynlighet for å få brystbevarende kirurgi. Dette funnet er i samsvar med en tidligere studie som dekker perioden 1986 – 2004 (5). Den lave andelen i Sogn og Fjordane som fikk brystbevarende kirurgi, er også samsvarende med den andre studien (5). Derimot finner vi en høyere andel brystbevarende kirurgi i Hedmark og Vestfold enn det Kalager og medarbeidere gjorde (5).
Det er vist at det ved screeningoppdaget brystkreft er en høyere andel stadium 1-svulster og mer utbredt bruk av brystbevarende kirurgi enn ved klinisk oppdaget brystkreft (25). Hedmark og Vestfold var de to siste fylkene som ble implementert i mammografiprogrammet. At andelen brystbevarende operasjoner varierte også innenfor samme pT-gruppe synes påfallende. Særlig gjelder det pT3+-svulster, der Norsk Bryst Cancer Gruppes anbefalinger i perioden var mastektomi (3). Vi tror holdninger i behandlingsteamene kan forklare forskjellene i bruk av mastektomi i identiske pT-grupper. Siden våre opplysninger ikke går lenger enn til 2009, er det mulig at holdningsendringer allerede kan ha funnet sted. Det kan studeres når Kreftregisterets database er oppdatert med krefttilfeller utover 2009.
For den aktuelle aldersgruppen varierte fordelingen av svulststørrelse mellom fylkene i perioden 2007 – 09. Dette synes ikke å kunne forklare forskjellene i bruk av brystbevarende kirurgi. Forskjeller knyttet til målingsprosedyrer av svulster, rapportering og/eller koding av opplysningene kan derimot være av betydning. Det er også til dels store forskjeller når det gjelder andelen der man mangler informasjon om svulststørrelse. De nevnte faktorene representerer et kvalitetsproblem som bør studeres.
Høy forekomst av arvelig brystkreft, slik man observerer i Rogaland og Hordaland (26), kan forklare hyppigere bruk av mastektomi. Våre resultater støtter ikke den hypotesen, siden det i Rogaland er samme andel brystbevarende operasjoner som landsgjennomsnittet (tab 4). Lang reisevei til strålebehandling kan også være en mulig forklaring på den lave andelen brystbevarende operasjoner, men i Hordaland, der mange pasienter har kort reisevei, er også andelen lav. Pasientenes reisevei for å få stråleterapi er ikke endret etter 2005.
Siden dette er en registerstudie, vet vi ikke noe om begrunnelsen for å gjøre brystbevarende kirurgi på tross av Norsk Bryst Cancer Gruppes anbefalinger ved pT3-svulster. En annen svakhet ved studien er at det kan være underrapportering av påfølgende kirurgisk behandling (27). Reoperasjon representerer ikke noe nytt krefttilfelle og omfattes derfor ikke av meldeplikten for kreft. Alle meldte reoperasjoner er kodet i Kreftregisteret og sist rapporterte melding er brukt i vår studie, men begrenset rapportering kan føre til en underestimering av antall mastektomier.
Videre representerer brystkrefttilfellene der man står uten opplysninger om den kirurgiske behandlingen en svakhet, siden andelen varierer i de ulike periodene. Vi har ekskludert tilfeller der det mangler slike opplysninger i beregning av andeler, noe som fører til at andelene blir høyere enn om disse hadde vært inkludert. En styrke ved studien er at den inkluderer opplysninger om samtlige kvinner med duktalt carcinoma in situ og infiltrerende brystkreft. Kreftregisterets insidensdatabase er 99 % komplett når det gjelder brystkreft (12) og om lag 95 % komplett for kirurgisk behandling.
Brystbevarende behandling er å foretrekke fremfor mastektomi dersom svulstens størrelse tillater dette – både for kvinnene og for samfunnet. Det er fordi det kirurgiske inngrepet er mindre og fordi antall rekonstruktive inngrep blir lavere. På den annen side er det en ulempe at flere kvinner må gjennomgå strålebehandling. Individualisert behandling i form av for eksempel intraoperativ stråleterapi kan bidra til å redusere denne ulempen (28, 29). Årsakene til de fylkesvise forskjellene i bruk av brystbevarende teknikk bør identifiseres og følges opp i henhold til anbefalingene fra Norsk Bryst Cancer Gruppe.